Бесплатный фрагмент - Здоровый дошкольник. Оздоровительно–воспитательная работа в условиях санаторного детского сада

ЕГОРОВ Баатр Борисович
ЗДОРОВЫЙ ДОШКОЛЬНИК. ОЗДОРОВИТЕЛЬНО–ВОСПИТАТЕЛЬНАЯ РАБОТА В УСЛОВИЯХ САНАТОРНОГО ДЕТСКОГО САДА

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

Проблема состояния физического и психического здоровья подрастающих поколений является сегодня поистине глобальной проблемой. Особую остроту она приобретает в современных российских условиях, где высокие показатели детской заболеваемости и смертности приобрели характер устойчивой и прогрессирующей тенденции.

На этом фоне наблюдается резкий всплеск заболеваний, во многом имеющих социальную этиологию. К их числу принадлежит туберкулез.

Снижение уровня жизни, социальные потрясения, падение качества медицинского обслуживания, ухудшение экологической ситуации привело к критическому росту взрослой и детской заболеваемости туберкулезом. Есть основания полагать, что и в будущем, если не будут предприняты радикальные меры, эта негативная ситуация не только сохранится, но и примет необратимый характер. Уже сейчас она несет в себе реальную угрозу здоровью народов России. По понятным причинам, основной группой риска здесь являются дети младенческого, раннего и дошкольного возраста.

В существующих санаторных детских садах лечебно-профилактическая работа проводится исключительно медиками, а образовательно-воспитательная работа — педагогами и, в основном, по программам, рассчитанным на здорового ребенка. Нередко эти линии работы осуществляются параллельно, и содержательно никак не связаны друг с другом. Вместе с тем речь, на наш взгляд, должна идти не о комплексировании «post factum» этих исходно изолированных линий.

Стремление к комплексности оправданно и понятно, тем более — в таком деле, как оздоровительная работа. Следует отметить, что в русле оздоровительной работы в детских садах санаторного типа традиционно решаются не только лечебно-профилактические, но и воспитательно-образовательные задачи. Это определяется спецификой предмета данной работы — детского здоровья. Ведь здоровье — это основание жизненной целостности организма, а болезнь — источник ее распада на локальном или глобальном уровне.

В настоящей работе представлена целостная модель ОВР с ослабленными детьми в санаторном туберкулезном детском саду. Практическая реализация ОВР проходила в середине девяностых годов в санаторном туберкулезном детском саду №17 «Золотая рыбка» города Элисты Республики Калмыкия (заведующая Шарманджиева Нелли Адьяевна).

Отличительными чертами этой модели явились: полидисциплинарность на теоретическом уровне и комплексность — на экспериментальном и практическом; следование системе определенных принципов построения и развертывания ОВР (приоритетность ее развивающих форм; развитие двигательной активности детей на основе преобладания циклических упражнений; формирование навыков рационального дыхания и правильной осанки; использование системы эффективного закаливания; организация оздоровительного режима с учетом состояния здоровья ослабленного ребенка; обеспечение полноценного лечебного питания; применение психогигиенических и психопрофилактических методов и средств), выведение из этих принципов конкретики многообразных условий оздоровления и развития ослабленных детей.

Оздоровление и развитие ослабленного

туберкулезной интоксикацией ребенка как комплексная проблема

Значение проблематики здоровья детей, которое является своеобразным «генофондом» здоровья нации в целом, сегодня едва ли требует специального обоснования. В условиях сложившейся природно- и социально-экологической ситуации эта «комплексная проблематика приобретает глобальный характер (В.А.Аксенова, К.Г.Пучков, 1993). Разнообразные медицинские, социологические, демографические и др. данные, полученные на больших выборках и отражающие динамику состояния здоровья российских детей в последние годы, свидетельствуют о том, что так называемая „гуманитарная катастрофа“ — уже не тревожащая перспектива, которая маячит где-то в неопределенном „завтра“, а суровая реальность наших дней. Некоторую надежду вселяет лишь то, что социум пока переживает раннюю стадию „гуманитарной катастрофы“, а значит, еще располагает известными ресурсами для ее преодоления» (В.Т.Кудрявцев, 1997б., С. 113). По данным НИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н. А. Семашко, в России лишь около 40% детей можно считать условно здоровыми (А.В.Васильев, 1995, С.3).

Следует подчеркнуть, что проблема здоровья детей — лишь отражение, следствие глобальных социально-экономических, экологических и медицинских проблем взрослого населения. Невозможно создать полноценные условия для нормального развития детского организма в больном (в прямом и переносном смысле) обществе, где не может быть обеспечена в первую очередь охрана здоровья женщины-матери и новорожденного. В начале 90-х годов отмечен заметный рост младенческой смертности, причем наибольший прирост пришелся на инфекционные и паразитарные заболевания (Положение детей…, 1993).

Одна из важнейших особенностей растущего организма — наличие критических периодов развития, когда диапазон адаптационных реакций ограничивается, а чувствительность к экзогенным воздействиям повышается. В настоящее время ни закон, ни перестраивающаяся система здравоохранения в этом плане не могут обеспечить надежную защиту ребенка. На сегодняшний день в России можно с полным основанием говорить о распространении 12—15 эпидемий среди детей (дифтерия, коклюш, корь, гепатит и др.) (А.В.Васильев, 1995, С. 4). Наряду с этим у детей наблюдается массовый всплеск нарушений сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной, кровеносной, нервной и др. систем.

Но даже на этом фоне современная ситуация с заболеваемостью туберкулезом в детской популяции видится катастрофической.

В нынешних условиях заметно снижается и эффективность применяемых к больным и ослабленным детям лечебно-профилактических мер — таких, как своевременное и систематическое лечение, создание благоприятных условий жизни (свежий воздух, рациональное питание, правильный режим). В упадочном состоянии находится система дошкольных учреждений санаторного типа и санаториев для детей, перенесших туберкулезную интоксикацию, больничных учреждений, куда помещают детей, страдающих локальными формами туберкулеза.

К сожалению, признание приоритетности борьбы с некогда побежденным в массовых масштабах недугом — детским туберкулезом, не подкрепляется необходимыми государственными инициативами на финансово-экономическом, материально-техническом и организационно-правовом уровне.

Наша работа нацелена на выработку новых подходов к построению ОВР с ослабленными туберкулезной интоксикацией детьми. Однако эта задача может решаться лишь с опорой на накопленные сведения об особенностях детской заболеваемости туберкулезом, ее причинах, факторах и следствиях, и состоянии (соматическом и психическом) ослабленного ребенка.

Общая картина детской заболеваемости туберкулезом

В апреле 1993 года ВОЗ объявила туберкулез проблемой безотлагательных действий в глобальных масштабах. По данным ВОЗ, только за 1994 год в Восточной Европе и странах бывшего СССР от туберкулеза погибли около 29 тыс. человек. По прогнозам ВОЗ до 2000 года, почти 2.000.000 жителей Восточной Европы подвергнуться риску инфицирования. В ближайшие 10 лет в мире заразятся туберкулезом 300.000.000 человек, из них 90.000.000 заболеют и 30.000.000 умрут (М.А.Карачунский, 1996, С. 11).

За 1991—97 гг. заболеваемость туберкулёзом в России выросла на 117,4%, достигнув 73,9 на 100 тыс. населения, что соответствует 1970 г. Смертность в 1996г. достигла уровня 1977 г. — 17,0 на 100 тыс., а в 1997 г. составила 16,7 на 100 тыс. Заболеваемость туберкулёзом детей в России за 5 лет возросла более чем на 60%. По данным ВОЗ, в России ежегодно заболевают 145 600 граждан.

На эпидемиологическую ситуацию в России большое влияние оказали политические перемены, приведшие к локальным конфликтам и росту миграции населения. Среди мигрантов туберкулёз встречают в 8—20 раз чаще, чем у оседлых людей из «спокойных» регионов. Невиданная со времен войны волна беженцев и мигрантов, которые сами подвержены заболеванию, разносит туберкулез из регионов, где он широко распространен, по всей территории России.

При этом, если раньше эпидемическая обстановка была напряженнее в сельской местности, то теперь концентрация мигрантов и асоциальных лиц накаляет ее в крупных городах.

Только в Москве при сравнении данных за 1988 и 1996 гг. среди больных туберкулёзом удельный вес неработающих увеличился с 30 до 59%, медицинских работников — с 1,5 до 3,5%, служащих — с 8 до 12% за счёт молодых женщин.

Неконтролируемый рост распространенности туберкулезной инфекции в России — факт, уже никем не оспаривается. Опережающий по сравнению с заболеваемостью рост смертности, деструктивного, фиброзно-кавернозного туберкулеза свидетельствует о значительно большем резервуаре инфекции. Вследствие этого инфицированность детей в России в 10 раз выше, чем в развитых странах. Динамика заболеваемости детей, которые могут служить индикатором экзогенного заражения, обнаруживает выраженную корреляцию с нарастанием смертности (А.В.Васильев, 1995, С.3).

Смертность от туберкулеза в ряде областей России за 1993 г. повысилась на 8,5 процента. В Западной Сибири за последние 5 лет число умерших от туберкулеза, диагностированного только после смерти, возросло в 3 раза. В целом по России заболеваемость туберкулезом в 1994 г. возросла по сравнению с 1991 г. взрослых на 42 процента, а у детей на 62,2 процента. Смертность за этот же период увеличилась на 87 процентов. Особенно тяжелая ситуация сложилась на Дальнем Востоке, в Сибири, а также в Туве, Дагестане, Калмыкии, Чечне, Ингушетии и среди малых народов Севера. В некоторых из этих регионов детская заболеваемость превышала среднероссийский уровень в 50 раз. (М.А.Карачунский, 1996, С. 9).

Туберкулез — болезнь, безусловно, социальная, но повторение этой аксиомы стало давать обратный эффект. Обращение к людям, действительно относящимся к социальным группам риска, не встречает отклика, так как у них слишком много неразрешимых проблем и без туберкулеза. Материально обеспеченные люди не могут поверить, что у них и их детей может развиться туберкулез, хотя, например, для бизнесменов факторы хронического стресса и злоупотребления алкоголем весьма характерны. Среди лиц, занятых в частных коммерческих структурах, весьма распространены самолечение, отказы от стационарного обследования и лечения. В результате — диагностика процесса в запущенной стадии. Все это поддерживает негативное отношение населения к проверочным обследованиям под предлогом их опасности. Число выявленных профилактических осмотрах больных за 5 лет сократилось более чем на 20%, охват населения ими уменьшился на треть. И конечно же ухудшение эпидемиологической обстановки по туберкулезу наиболее сильно отражается на детях (А.В.Васильев, 1995, С.3).

В последнее время этой проблеме уделяется внимание на самом высоком федеральном уровне — вышло несколько постановлений правительства РФ, Решение Межведомственной комиссии Совета Безопасности РФ по охране здоровья населения, соответствующие приказы Министерства здравоохранения РФ (Справочник по противотуберкулезной работе, 1998. С. 5). Однако приходится констатировать не только не улучшение, но и ухудшение положения с заболеваемостью туберкулезом среди детей и подростков.

Так, например, не только сохраняется, но и обостряется тяжелое положение в Республике Калмыкия. Интенсивные показатели заболеваемости и распространенности у детей и подростков по РК остаются высокими в сравнении с РФ на 100 тыс. населения.

Таблица 1.

Инфицированность по Республике Калмыкия: у детей — 38,0%, у подростков 63,5%.; по РФ соответственно — 16,5% и 32%.

В последние годы возросла инфицированность в дошкольном возрасте Рост заболеваемости отмечается в г. Элиста на 27,7 процента, в районах: Лаганском — 34,4 процента, Малодербетовском — 30,5 процента, Приютненском — 30,5 процента, Целинном -17,9 процента, Яшкульском — 57,3 процента. (С.Э.Басангова, Справка о состоянии противотуберкулезной помощи…1998, С. 1).

По мнению главного фтизиатра Министерства здравоохранения РК С.Э.Басанговой, основной причиной заболеваемости среди подростков и детей, в первую очередь, является: увеличение резерва больных туберкулезом среди взрослого населения, рост хронических форм; снижение объема и качества мероприятий по профилактике и раннему выявлению туберкулеза — флюрографически; неудовлетворительные местные бытовые условия в семье, нарушение санитарных норм; несвоевременное лечение «виража» у детей, т.к. родители часто отказываются от госпитализации в больницу, и недостаточно четко выполняют указания врача по лечению; отсутствие финансов и т. д.

Чаще болеют дети и подростки из очага туберкулезной инфекции и группы риска — «виражные» и инфицирование с высокой чувствительностью к туберкулезу (С.Э.Басангова, Справка о состоянии противотуберкулезной помощи…1998, С. 2).

По медико-демографическим показателям Республика Калмыкия относится к зонам экологического бедствия. Этому способствует ряд климатогеографических и антропогенных факторов, в числе которых: наличие самого первого в стране ракетно-ядерного полигона на севере Астраханской области, граничащей с РК; последствия технической деятельности ракетных войск в одном из районов на юго-востоке РК; осуществление радиоактивных разработок на западе Казахстана вблизи границ республики при преобладающих ветрах с востока на запад и юг; техногенное воздействие в виде газовых выбросов Астраханского газоперерабатывающего комплекса (АГК) — одного из главных источников загрязнения окружающей среды в регионе (объем выбросов вредных веществ в 1994 г. составил 57 525, 881 тыс. т.); локализация в ближайших районах к г. Элиста заброшенных урановых разработок; повышение уровня Каспийского моря, подтопление сел, засоление почвы и вымывания из нее радионуклидных осадков, в частности, после подземных ядерных взрывов на АГК; тепловая неустойчивость режима испарения моря, нестационарный прогрев вод, нелинейная зависимость насыщающих водных паров от температуры, ведущие к повышению влажности воздуха и др.

Указанные факторы существуют ряд лет и их комбинированное воздействие имеет характер неаддитивного сложения (Л.А.Винник, 1997, С. 27).

Таким образом, перед нами возникает общая и хорошо известная проблема влияния климатогеографических и экологических факторов на заболеваемость туберкулезом.

Установлены географически детерминированные нормы иммунологических показателей у здорового населения для различных регионов. Если же в регионе увеличивается число лиц с «выскакивающими» иммунологическими параметрами, можно говорить об экологическом неблагополучии в регионе (Р.В.Петров, Н.И.Орадовская, Б.В.Пинегин, 1990).

Воздействие неблагоприятных экологических факторов на различные звенья иммунной системы проявляется в особенностях структуры заболеваемости, течения заболеваний взрослого и детского населения.

На территориях с жарким климатом в нашей стране до настоящего времени эпидемиологическая ситуация по туберкулезу остается напряженной. Республика Калмыкия относится к таким территориям. Причины этого большинство авторов справедливо усматривают в организационных упущениях и объективных трудностях проведения полноценных противотуберкулезных мероприятий. Реже анализируются иные аспекты данной проблемы, в частности влияние климатогеографических, этнических и социальных особенностей проживающего там населения.

Между тем от других регионов страны аридные территории, т.е. пустыни с жарким климатом, отличаются, прежде всего, экстремальными климатическими и своеобразными социальными условиями, влияние которых на клинические проявления туберкулеза освещено в единичных публикациях таких авторов как, Л.П.Федоров (1991), И.А.Кассирский (1935).

Проведенный под руководством М.Н.Алиева (1984) сравнительный анализ двигательной активности у детей 3—7 лет, проживающих в разных климатогеографических условиях, выявил разный уровень объемов основных локомоций. Так, были выявлены более низкие показатели среднесуточной двигательной активности особенно в летний период у детей проживающих жарких климатических условиях (в сравнении г. г. Москва, Махачкала и г. г. Ашхабад, Кушка). Высокая температура в 40—45 градусов оказывает отрицательное влияние на организм ребенка, вызывая вялость и уменьшая их подвижность и активность.

Реже анализируются социальные факторы заболеваемости туберкулезом, хотя их значение является сейчас общепризнанным. Более того, их действие в значительной степени опосредствует действие других факторов (М.А.Карачунский, 1996, А.В.Васильев, 1995, А.А.Визель, М.Э.Гурылева,!999).

Парциальное или совокупное действие этих факторов обусловливает и особенности физического и психического состояния ослабленного ребенка.

Состояние ребенка, перенесшего туберкулезную интоксикацию

Туберкулез у детей рассматривается как хроническое инфекционное заболевание, течение и исход которого в большой степени зависит от сопротивляемости детского организма.

Туберкулез вызывается особыми микробами, так называемой палочкой Коха (по имени открывшего ее в 1882 г. известного микробиолога Р. Коха). Позднее Основной источник заболевания — человек, больной открытой формой туберкулеза, т.е. выделяющий возбудителя в окружающую среду, а также больные коровы, молоко которых содержит туберкулезные палочки.

Попадая в организм человека, туберкулезные микробы не всегда вызывают заболевание. Если организм ребенка крепкий, здоровый, то микробы могут погибнуть или вызовут настолько слабый процесс, что с ним организм легко справляется без лечения.

Наличие в организме туберкулезной палочки можно выявить только с помощью туберкулезной пробы (реакция Манту). Чем младше ребенок, тем ниже у него сопротивляемость к туберкулезу. Такие болезни, как корь, грипп, коклюш, ослабляют детский организм, и, тем самым, еще более снижают его сопротивляемость к заболеванию. Попав в ослабленный организм ребенка, туберкулезные микробы могут вызвать процесс в любом органе: легких, костях, суставах и т. д.

Мы приведем несколько описаний физического состояния ребенка перенесшего туберкулезную интоксикацию:

Первое описание дано А.П.Чабовской: «Ядовитые вещества (токсины), вырабатываемые туберкулезной палочкой, а также продукты ее распада всасываются в кровь и отравляют организм ребенка, вызывая у него первичную туберкулезную интоксикацию. У ребенка обычно появляются вялость, повышенная утомляемость, он теряет аппетит, худеет. Температура тела нередко повышается до 37–37,5 {}, ребенок покашливает, усиленно потеет, лимфатические железы на шее и в подмышечной области припухают. У большинства детей через 3—4 месяца состояние приходит к норме; у других, более ослабленных, функциональные расстройства принимают затяжной характер, и переходят в хроническую туберкулезную интоксикацию; могут появиться локальные специфические изменения в различных органах: легких, костях, суставах, почках и т.д.» (А.П.Чабовская, 1980, С. 145).

Второе описание принадлежит М.А.Карачунскому (1996), который отмечает, что при проникновении первичной инфекции через легкие в классических случаях возникает так называемый «первичный туберкулезный комплекс». Он включает три компонента: небольшой туберкулезный очаг в легком, значительно более широкое специфическое поражение регионарных к этому очагу внутригрудных лимфоузлов и тонкую «дорожку» воспалительно-измененных лимфатических сосудов между ними. У заболевшего ребенка ухудшается самочувствие, появляются жалобы на общее недомогание, слабость, повышение температуры. Но в подавляющем большинстве случаев этот период остается незамеченным. Туберкулезный очаг в легком может рассосаться или осумковаться, а казеозные изменения в нем со временем обызвествляются. Формируется так называемый «очаг Гона», видимый на рентгенограммах у лиц, даже не подозревавших о перенесенном в детстве туберкулезе.

Изменения в регионарных лимфатических узлах при первичном туберкулезе называют туберкулезным бронхаденитом. Туберкулезное воспаление распространяется на окружающие ткани и прилегающие к ним бронхи, которые могут сдавливаться. У ребенка появляется характерный «лающий» кашель, иногда затрудняется дыхание.

При гематогенном и лимфогенном распространении туберкулезных микробактерий на плевру, появляется туберкулезный плеврит, который нередко становится первым клинически выраженным проявлением заболевания. Ребенок ощущает постепенно нарастающие боли в боку и затруднение дыхания.

Распространение инфекции по лимфатическим путям приводит к поражению лимфатических узлов шеи, подмышечных ямок и других областей. Это туберкулез периферических лимфоузлов. При вовлечении в воспалительный процесс окружающих тканей лимфоузлы становятся малоподвижными, кожа над ними краснеет, истончается, а затем прорывается с образованием долго незаживающих свищей.

Если первичное заражение произошло через пищу, то инфекция обычно оседает в лимфатических узлах брюшной полости, где развивается туберкулезный мезаденит. При распространении воспаления на окружающие ткани, прежде всего на брюшину, начинают проявляться симптомы туберкулезного перитонита. Больные жалуются на частые боли в животе, в последующем может нарушиться проходимость кишечника (М.А.Карачунский, 1996, С. 22).

Третье описание можно найти в работах Е.А.Аркина (1948, С.296). Он указывал, что туберкулезная интоксикация представляет собой частую форму заболевания детей туберкулезом. Этот вид интоксикации характеризуется целым рядом проявлений, которые в дошкольные годы складываются в определенную клиническую картину. Основные черты этой картины составляют: 1) отставание в росте и в весе; 2) упадок питания; 3) длинная, узкая, плоская грудь; 4) увеличение и уплотнение лимфатических желез, 5) нервная возбудимость, чувствительность, быстрая утомляемость, головные боли; 6) плохой аппетит, 7) небольшие повышения температуры 37—37,4 градусов; 8) положительные туберкулезные реакции; 9) уменьшенное количество гемоглобина и красных кровяных шариков.

В связи с этим описанием Е.А.Аркин сделал также ряд обобщающих заключений относительно заболеваемости туберкулезом в дошкольном возрасте:

1) Значительное количество детей-дошкольников являются носителями туберкулезной инфекции.

2) Туберкулезный процесс в этом возрасте носит сравнительно доброкачественный характер, так как он чаще всего локализуется в органах, не имеющих решающего значения для жизни (лимфатические, бронхиальные железы, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки).

3) У детей-дошкольников туберкулезная интоксикация в большинстве случаев протекает в мягкой форме, и лишь не большой процент дает тяжелые прогрессирующие местные поражения.

4) Туберкулез легких с явлениями острого прогрессирующего процесса в этом возрасте — редкое явление.

5) Многие болезненные формы, специфичные для данного возраста и известные под названием золотухи, а также различные виды малокровия и часто повторяющиеся бронхиты при тщательном исследовании обнаруживают туберкулезное происхождение (Е.А.Аркин, 1948, С.297.).

Спецификой обладает и психическое состояние (в широком смысле слова) ослабленного туберкулезной интоксикацией ребенка. Эмпирические наблюдения показывают, что детям данной категории свойственны капризность, подавленность, заторможенность, аутизм и др. При этом многие эффекты туберкулезной интоксикации имеют психосоматическую природу. Это важно учитывать, поскольку исследователями традиционно отмечается значение взаимосвязи психического и соматического в выздоровлении человека (ребенка) (И.М.Сеченов, Н.И.Пирогов, Е.А.Аркин,1968, И.В.Давидовский, М.В.Виноградов, 1977, И.Т.Курцин, 1973, В.Д.Тополянский, М.В.Струковская, 1986, Ю.Е.Лукоянов и др.).

Психосоматическая проблематика, бывшая запретной на протяжении многих десятилетий (со времен публикации работ Д.Д.Плетнева, т.е. с конца 1920-х гг.), сейчас переживает в России второе рождение. Ей посвящены исследования таких авторов, как М.В.Виноградов, 1977, И.Т.Курцин, 1973, В.Д.Тополянский, М.В.Струковская, 1986 и др. В ряде работ этого направления освещаются различные стороны взаимного влияния психической и соматической патологии, анализируется механизм возникновения соматизированных депрессий и приводятся критерии для их дифференциальной диагностики (М.В.Виноградов, 1977, И.Е.Романова и др., 1988)

Закономерно, и то, что туберкулез и психические расстройства уже почти в течение столетия рассматриваются исследованиями в тесной взаимосвязи (Р.Ш.Валиев, 1989, Л.Э.Панкратова, 1988, Д.Д.Плетнев, 1927, И.Д.Серегин и др., 1990).

Так, установлено, что психические расстройства тяжело переносятся больными туберкулезом, а это существенно осложняет лечение основного заболевания (М.В.Виноградов, И.И.Черкашина, М.И.Перельман, 1991). Этими исследователями была выявлена закономерность: чем тяжелее соматическое заболевание и более выражены его признаки, тем меньше значение имеют проявления психических реакций, и наоборот, чем менее выражена соматическая патология, тем существеннее ее отягощают психические изменения. В связи с этим изучение психического состояния больных с ограниченными формами туберкулеза легких приобретает особое значение.

Особую проблему создает применение психофармакологических и фармакологических препаратов, ряд которых негативно влияет на эмоциональное состояние пациентов (И.И.Сергеев, 1969).

Е.А.Аркин неоднократно отмечал огромное влияние психического фактора на здоровье ослабленного туберкулезной интоксикацией ребенка–дошкольника. В частности, он писал о том, что причиной благотворного влияния чувства жизнерадостности и бодрости на физическое здоровье организма, является то, что эти личные (субъективные) душевные чувства сопровождаются известным напряжением высших нервных клеток коры мозга. Вот это напряжение, или, выражаясь иначе, этот тонус, передаваясь по нервным связям, держат в здоровом напряжении и все важнейшие для жизни органы и ткани нашего тела. Таким путем получается определенная устойчивость и мобилизованность сил, дающая возможность организму защищаться от вредных влияний и преодолевать препятствия на его пути (Е.А.Аркин, 1968, С. 365, С. 374).

Обобщая результаты своих наблюдений за детьми в санаторном детском саду, Е.А.Аркин пришел к заключению, что психика является более тонким и чувствительным барометром здоровья, чем физическое состояние. «Еще в физическом облике детей не обнаруживалось заметных изменений, как тематика игр стала постепенно обогащаться, усложняться и разнообразиться; увеличивалась длительность и устойчивость игр. Пассивность некоторых детей уступала место пробуждающейся активности, инициативе и уверенности. Удивительная пластичность и богатая одаренность наших детей, подавленные сначала общей слабостью, уже через короткое время с большой яркостью и наглядностью проявлялись в той находчивости, быстрой приспособляемости, с которыми они легко и искусно использовали всякого рода перемену в ситуации. Так, в одном случае обычная игра в доктора легко и естественно превратилась в игру в больницу, в другом случае игра в домики — в инсценировку сказки „Теремок“ и т. п. Свободная творческая игра является целебным фактором, дети стали заметно крепнуть и физически и духовно» (Е.А.Аркин, 1968, С. 373).

Правило медицины о том, что страдая одинаковой болезнью, каждый болен по своему, применимо и к ослабленному ребенку, поэтому можно сделать вывод, что индивидуальные различия между детьми, посещающими санаторный детский сад более выражены, чем между здоровыми детьми.

Ослабленный туберкулезной интоксикацией ребенок сохраняет свойственную дошкольному возрасту податливость своей психофизической организации всякого рода воздействиям. Поэтому важно не только правильно организовать воспитательную и развивающую среду, но и сделать ее психологически благоприятной.

Основные направления физкультурно-оздоровительной работы

в обычном и санаторном детском саду: общее и особенное

Сделанный выше обзор позволяет говорить о комплексном характере причин и факторов заболеваемости туберкулезом, эффектов туберкулезной интоксикации и связанных с нею феноменов. Вместе с тем такая комплексность практически не учитывается в ходе лечебно-профилактической и особенно воспитательной работы с ослабленными детьми.

Проблема оздоровления и развития ослабленного ребенка нашла свое разностороннее отражение в литературе (Е.А.Аркин, М.Н.Алиев, В.К.Велитченко (1989), С.М.Иванов (1968), С.П.Кожин (1952), К.Н.Способина (1948), В.Л.Страковская (1972), М.И.Фонарев, Т.А.Фонарева (1977), Т.Л.Богина (1988), А.А.Усоап, (1994), в том числе применительно к различным типам патологий — дыхательных путей (М.Н.Алябьева, 1984, Н.Д.Горелик, 1986, Т.В.Карачевцева, 1989, Г.А.Разумцева, 1978, Б.С.Толкачев, 1989), зрения, слуха и речи (Э.С.Аветисов, Е.И.Ливадо, Ю.И.Курпан, 1984, А.Е.Гусарова, 1989, Л.Н.Мещерская), опорно-двигательного аппарата (Л.А.Бородич, Р.Д.Назарова, 1988, В.М.Виленский, 1990, И.И.Кон, 1984, Г.В.Полеся, Г.Г.Петренко, 1980, М.С.Ришнер, 1974), эндокринной системы (И.И.Анникова, 1975) и др. Однако вопросы построения ОВР в условиях санаторного туберкулезного детского сада оказалась охвачены лишь фрагментарно (соответствующие специальные исследования будут рассмотрены нами ниже).

В нашей стране впервые общие принципы работы в санаторных (в частности — туберкулезных) детских садах сформулировал Е.А.Аркин (1946). К числу этих принципов выдающийся ученый-педиатр и педагог относил: (1) учет влияния психологических факторов на здоровье ослабленного ребенка; (2) пристальное изучение детской индивидуальности, т.к. индивидуальные различия среди ослабленных детей более выражены, чем среди здоровых; (3) организация отдыха и деятельности (включая двигательную); (4) культивирование специфических для детей дошкольного возраста форм деятельности; (5) выделение активизации положительных эмоций, формирования здоровой осанки и правильного дыхания в качестве приоритетов физического воспитания; (6) обеспечение хорошего в количественном и качественном отношении питания; (7) осуществление закаливания с постепенностью и осмотрительностью, при активном участии врача.

Эти принципы не только провозглашались, но и реализовывались Е.А.Аркиным и его сотрудниками в оздоровительной практике на базе дошкольных учреждений (1934, 1968). К сожалению, после работ Е.А.Аркина огромная часть исследований затрагивала лишь отдельные аспекты ОВР с ослабленными детьми — такие, как организация физкультурных занятий, проведение лечебно-профилактических мероприятий и т. д. Это привело к снижению потенциальных эффектов ОВР на практике.

В такой ситуации практики нередко предпринимают самостоятельные поиски построения органичной, внутренне завершенной системы ОВР с ослабленными детьми.

Так, в Республике Калмыкия создана сеть оздоровительно-образовательных учреждений, в которую входят: санаторная школа п. Верхний Яшкуль, Целинного района, школа в п. Цаган-Аман, Юстинского района, детские сады-ясли №17 и №29 г. Элисты. Задачей этих учреждений являются оказание помощи семье в воспитании и получении образования, обеспечение лечебных мероприятий, направленных на предупреждение развития локального туберкулеза у детей и подростков и предупреждения их в семьях инфицирования от больных активной формой туберкулеза.

Указанные учреждения находятся в непосредственном ведении Министерства образования РК. Контроль над организацией и проведением комплекса реабилитационных и лечебно-оздоровительных мероприятий в учреждении осуществляется органами здравоохранения. Комплектование и отбор детей и подростков в санаторные учреждения проводится санаторно-курортной комиссией Республиканского тубдиспансера с участием Министерства образования с согласия родителей.

Лечащий врач больного ребенка, который находится на учете у фтизиатра, с согласия родителей представляет в отобранную комиссию подсобную выписку из истории болезни или амбулаторной карты ребенка с данными о характере туберкулиновых проб, рентгенологического обследования органов грудной клетки, анализов, сведений о перенесенных инфекционных заболеваниях, контакта с больным туберкулезом и профилактических прививках. В выписках указывается план оздоровительных мероприятий для данного ребенка. На основании этих документов производится зачисление ребенка в санаторные учреждения.

Отборочная комиссия направляет списки и документы в отдел образования, где на основании их выдается родителям ребенка направление в санаторные детские сады и санаторные школы интернаты. Ежегодно отборочная комиссия МЗ и МО выезжает в эти учреждения и производит отбор детей и подростков по данным медицинских документов, принимает решение о выводе или дальнейшем пребывании ребенка по состоянию здоровья. По окончании сроков пребывания ребенка в противотуберкулезном учреждении выписки из истории его болезни направляются в тубдиспансеры (кабинеты) по месту жительства, или детскую поликлинику.

При необходимости продления сроков пребывания ребенка в данном учреждении его документы вновь представляются в отборочную комиссию. В первую очередь в туберкулезные учреждения направляются дети из контакта с больными активной формой туберкулеза, а также из неблагополучных социально-бытовых условий.

Образовательный процесс в учреждениях осуществляется на основе учебного плана, разрабатываемого и утвержденного учреждением самостоятельно, регламентируется расписанием занятий, составленным с учетом лечебно-оздоровительного режима.

В целом же, работа в санаторном детском саду базируется на тех же принципах и методах, что и работа в обычном ДОУ и проводится по типовым программам, индифферентным к специфике названного детского контингента. Различия между обычным и санаторным детским садом наблюдаются лишь в организационном плане (особенности режима, характер лечебно-профилактических процедур и т.д.). Было бы ошибочно отрицать необходимость соблюдения общности в работе ДОУ обычного типа и санаторного туберкулезного профиля. Однако специфика контингента последних предполагает внесение определенных корректив уже в основные линии ОВР, намеченные применительно к обычным ДОУ.

Одну из немногочисленных попыток исправить такое положение, правда, применительно к сфере физкультурно-оздоровительной работы с ослабленными (в том числе — туберкулезной интоксикацией) дошкольниками, мы находим в исследованиях и практических рекомендациях М.Н.Алиева (1986). Автор выдвинул основные условия построения физкультурной работы с ослабленными дошкольниками: индивидуально-дифференцированный подход к каждому ребенку с учетом его физических и психологических особенностей; постепенное повышение физических нагрузок и нарастание трудностей в выполняемых учебных заданиях.

По мнению М.Н.Алиева (1984), эффективность физкультурной работы может быть достигнута при реализации следующих условий: оптимизация режима двигательной активности с комплексным использованием различных средств, форм и методов физического воспитания в сочетании с закаливающими процедурами; гигиеническое нормирование физических нагрузок для детей с ослабленным здоровьем; использование доступных физических упражнений, направленных на устранение имеющихся отклонений в развитии моторики; применение посильных учебных заданий, адекватных методов обучения и воспитания; предъявление доступных требований к ребенку в процессе учебной и игровой деятельности; разработка дифференцированной программы по физической культуре и методики коррекционно-педагогической работы.

Методика проведения занятий по физической культуре с ослабленными дошкольниками значительно отличается от методики проведения занятий со здоровыми детьми. В процессе физкультурных занятий дети с ослабленным здоровьем быстро устают, легко утомляются. Учитывая затруднения, которые испытывают ослабленные дошкольники в усвоении учебного материала, а также неустойчивость и рассеянность их внимания в процессе обучения их физическим упражнениям весь педагогический процесс должен предусматривать максимальное использование наглядных средств обучения, систематическое применение элементов дидактических игр, более частое повторение и подробное объяснение учебного материала. Для школьников с ослабленным здоровьем учебный материал в процессе занятий следует разучивать и повторять на большем числе занятий, чем для здоровых детей (М.Н.Алиев, А.М.Шаниязов, В.И.Морозова, 1986).

Особого подхода требуют дети с заболеваниями органов дыхания и кровообращения, а также дошкольники с функциональными отклонениями со стороны нервной системы, т.е. в психоневрологическом статусе. Учитывая их слабую физическую подготовленность и сниженные функциональные возможности, при организации двигательного режима для них необходимо определить оптимальные пределы физических нагрузок, позволяющие без ущерба здоровью улучшить их физическую подготовленность и повысить функциональные возможности этих детей (М.Н.Алиев, 1984, И.Н.Иваницкая, О.В.Зиброва, 1977 и др.).

Наблюдения показывают, что ослабленные дошкольники во время учебных занятий стеснительны, малоактивны, нерешительны, медлительны. Им присущи неустойчивость внимания, низкая физическая работоспособность. Имеются случаи, когда ослабленные дошкольники отказываются выполнять задания из-за отсутствия двигательного умения и навыка. Поэтому на занятиях ослабленным дошкольникам необходимо помочь выполнять упражнения, требующие проявления решительности, смелости и координации движений. Для ослабленных детей следует давать облегченные задания, помогая выполнять более трудные упражнения, сокращая их объем, интенсивность, а также более часто используя паузы отдыха между повторениями заданий. В работе с такими детьми необходимо использовать методы поощрения, отмечая их даже самые незначительные успехи и удачи (Е.А.Аркин,1948, М.Н.Алиев, 1984 и др.).

В процессе занятий по физической культуре особое внимание следует уделять дозировке физической нагрузки. Используя дозированные по объему и интенсивности физические упражнения (бег, ходьба, метания, лазания, эстафеты и подвижные игры), надо соблюдать большую осторожность, строго обеспечивая индивидуально-дифференцированный подход, систематически осуществляя врачебно-педагогический контроль над влиянием этих упражнений на их организм. Такая методика проведения занятий по физической культуре целесообразна и эффективна в плане предупреждения утомления и перегрузки организма ослабленных детей (М.Н.Алиев, А.М.Шаниязов, В.И.Морозова, 1986).

Особенно большое значение приобретает организация двигательной активности с использованием специально подобранных упражнений при различных заболеваниях и при нарушениях нормального хода развития у детей дошкольного возраста. Физические упражнения при этом могут способствовать быстрейшей ликвидации не только вызванного заболеванием отставания в морфологическом и функциональном развитии ребенка, но и патологических изменений в тех или иных органах (В.Л.Страковская, 1972 и др.).

Вместе с тем в санаторных детских садах ОВР, как правило, сводится к физкультурно-оздоровительной работе (очевидно, что второе понятие уже первого), а эта последняя — к набору локальных «мероприятий», преследующих цели развития двигательной активности, формирования навыков правильного дыхания и осанки на специальных занятиях и вне их.

Следует отметить, что все эти направления работы были обозначены еще Е.А.Аркиным (1948), который в то же время рассматривал их в целостном контексте приоритетов психосоматического развития ослабленного ребенка. Сами по себе эти направления не утратили своей актуальности и сегодня, но на практике (отчасти — и в теории) они реализуются, как правило, вне указанного контекста. Их разработке посвящена обширная литература. Рассмотрим данные направления подробнее.

Развитие двигательной активности

В исследованиях И.С.Собельмана (1938), А.Е.Рабухина (1957), М.П.Похитоновой (1959) и др. показано, что изнеживающий режим для больных туберкулезом легких и особенно лечение длительным покоем оказывают неблагоприятное воздействие. Многие специалисты считают, что наиболее сильно страдает от отсутствия или дефицита движений детский организм, поскольку двигательная активность стимулирует рост и развитие не только здорового, но и больного ребенка (А.А.Кисель, 1924, Е.Г.Леви-Гориневская, 1946, О.Н.Булычева, 1948, В. Л. Страковская, 1954, Д.Д.Асеев, М.Д.Розанова, 1962, М. Мачек, И. Штефанова, Б. Швейцарова, 1964, и др.).

По мнению П.Ф.Лесгафта (1888), в организме человека, в том числе и ребенка, нет ни одного органа, ни одной системы, деятельность которых не активизировалась бы под влиянием движений. П.Ф.Лесгафт придавал огромное значение движениям не только в физическом, но и умственном и нравственном воспитании детей.

В работах И.М.Сеченова (1947), И.П.Павлова (1949), П.Ф.Лесгафта (1951), В.М.Бехтерева (1954), Е.А.Аркина (1968), К.М.Смирнова (1965), М.И.Фонарева (1977) и др. установлено, что полноценное развитие движений с самого раннего возраста способствует формированию нервной системы, строения и функций опорно-двигательного аппарата и внутренних органов.

В ряде экспериментальных работ обнаружено, что движения детерминируют развитие и нормальное функционирование таких важнейших систем организма ребенка-дошкольника, как костно-мышечная (Е.А.Клебанова, 1964, Т.В.Панасюк, 1984), дыхательная (Ц.В.Какабадзе, 1968, В.И.Козлова, 1969), сердечно-сосудистая, терморегуляционная (Э.И.Аршавская, 1969, В. Я. Еремеева, 1969, Т.О.Чернякина, 1984, Г. П. Юрко, 1985).

Особый интерес представляют исследования, в которых раскрывается значение двигательной активности для развития центральной нервной системы в онтогенезе. Еще И. М. Сеченов (1947), указывал на ключевую роль движений человека в формировании и функционировании нейродинамических структур. Положение о том, что в процессе движений развиваются, в ряде случаев заново порождаются функциональные мозговые системы («органы», по терминологии А.А.Ухтомского, 1977) затем проводилось в исследованиях Ч. Шеррингтона (1969), Н.А.Бернштейна (1966), А.Н.Леонтьева (1981), А.Р.Лурия, Д.Е.Розенблюма (1968), М.Р.Могендовича (1969), А.А.Маркосяна (1972), М.М.Кольцовой (1973), Т.П.Хризман (1973), В.М.Бехтерев (1909), Н.М.Щелованов (1925) и их сотрудники усматривали в движении источник становления всего спектра нейрофизиологических и психических функций ребенка.

В работах Н.М.Щелованова, Н.М.Аксариной (1949), М.Ю.Кистяковской (1970) сформированность моторики ребенка рассматривается как один из важнейших показателей развития этих функций. Перечисленные авторы выдвинули идею активного воздействия на развитие движений и функций организма путем соответствующей организации целостной деятельности ребенка раннего возраста. Эта идея распространима и на область работы с дошкольниками.

В медико-биологических исследованиях экспериментально доказано влияние двигательной активности на физическое развитие и физическую подготовленность дошкольников (Г.П.Юрко, 1980, О.В.Силина, 1980, В.Г.Фролов, 1980 и др.). В.А.Кривошей, Т.С.Некрасова, А.Н.Ромаева (1984) выявили положительную динамику показателей окружности грудной клетки, мышечной силы рук, массы тела у детей в условиях экспериментального двигательного режима.

Результаты ряда исследований свидетельствуют о значительном улучшении качественных и количественных показателей основных движений детей, занимающихся по усовершенствованным двигательным режимам (Ю.Ф.Змановский, 1988, С.П.Громова, 1995, Г.В.Сендек, 1970, Л.В.Карманова, 1971, Г.В.Шалыгина, 1977, Ю.Ю.Рауцкис, 1976, В.А.Шишкина, 1978, В.Г.Фролов, 1980, Е.Н.Вавилова, 1980, Т.И.Дмитриенко, 1982; Н.Т.Терехова, 1989; Т.Л.Богина, Н.Т.Терехова, 1987 и др.).

Благодаря организации двигательного режима, обеспечивающего оптимальный уровень двигательной активности, снижается число острых респираторных заболеваний, а контингент часто болеющих детей сокращается в два раза. Приступая к его организации следует учитывать также индивидуальный биоритмологический профиль ребенка (Ю.Ф.Змановский, 1980).

Исследования последних лет показывают, что существующий двигательный режим в дошкольных учреждениях не обеспечивает в полной мере достаточный уровень двигательной активности детей. Причинами гиподинамии являются неправильная организация быта, низкая моторная плотность физкультурных мероприятий, недостаточное использование подвижных игр, спортивных упражнений и других форм физического воспитания. Отрицательно сказывается и неумение воспитателей осуществлять целесообразное руководство самостоятельной деятельностью детей (М.А.Рунова, 1988).

Однако негативные следствия может иметь односторонний взгляд на проблему двигательной активности в дошкольном возрасте. Специалисты справедливо предостерегают от чрезмерной двигательной активности — гипердинамии, которая, как и гиподинамия, неблагоприятна для здоровья и развития детей (А.Г.Сухарев 1976). Поиски объема, содержания, форм оптимального двигательного режима представляет собой особую задачу организации жизни и воспитания детей в ДОУ.

Двигательный режим в детском саду включает все виды организованной и самостоятельной деятельности. Он в большей мере определяется длительностью, содержанием и методикой разных форм физической культуры. При этом, чем менее благоприятные условия (климатические, погодные) для разнообразной самостоятельной двигательной деятельности детей в естественных природных условиях, тем большее значение приобретают организованные формы физической культуры.

Большинство исследователей считают совершенно необходимым, начиная с дошкольного возраста, максимально обогащать двигательный опыт детей. Однако, несмотря на большие возможности дошкольников в освоении движений, анализ практики работы в ДОУ показывает, что они реализуются далеко не полностью. Следствием неполного и непрочного овладения детьми разнообразными движениями является низкий процент их использования в самостоятельной деятельности. Это в свою очередь в определенной степени обусловливает недостаточную двигательную активность детей, которая отмечается рядом авторов (Н.Т.Лебедева, 1969; А.М.Нерсесян, 1968; К.В.Сендек, 1971; О.Г.Силина, 1980 и др.)

О.Г.Силина (1980), формулируя критерии комплексной оценки двигательных режимов старших дошкольников в детском саду, подчеркивает, что в дневном бюджете времени на организованные формы занятий физическими упражнениями отводится 8—14 времени дневного пребывания. С учетом самостоятельной двигательной деятельности двигательная активность детей не превышает 30% общего времени пребывания в детском саду, а в суточном режиме дня двигательная деятельность составляет примерно 50% периода бодрствования.

Разработке оптимального, соответствующего функциональным возможностям детского организма, двигательного режима придается большое значение, как в практике дошкольных учреждений, так и в научных исследованиях. Ряд из них свидетельствует о том, что функциональные возможности детского организма значительно выше, чем та нагрузка, которая предлагается детям на физкультурных занятиях в детском саду. Это необходимо учитывать, чтобы искусственно не задерживать дальнейшее развитие детей (С.М.Громбах, Т.П.Юрко, 1976, 1978 и др.). С целью создания оптимального двигательного режима предлагаются разнообразные пути повышения двигательной активности в течение дня. Некоторые авторы указывают на необходимость увеличения числа и продолжительности организованных физкультурных мероприятий, совершенствования их содержания и методов (О.Г.Аракелян, 1971; М.П.Голощекина, 1970; Г.В.Сендек, 1971; З.И.Ермаковой, 1974; Н.Г.Шишниашвили, 1969; Т.Х.Мустафакулов, 1977; Ю.Ю.Рауцкис, 1976).

Наибольшее влияние на физическое развитие детей, повышение их работоспособности и закаливание организма (как в дошкольном, так и в школьном возрасте) оказывает сочетание активных движений с пребыванием на воздухе (А.А.Гужаловский, 1978; Р.В.Силла, 1968; Л.В.Карманова, 1975; В.Г.Фролов, 1977; Н.Т.Лебедева, 1979 и др.). Очевидно, что это условие имеет особое значение при работе с ослабленными туберкулезной интоксикацией детьми.

Так, Л.В.Кармановой (1975) разработано содержание и методика проведения ежедневных занятий по физической культуре для детей 5—7 лет на прогулке. Круглогодичное проведение таких занятий позволило обеспечить достаточный уровень двигательной активности детей старшего дошкольного возраста. В содержание занятий включены разнообразные спортивные упражнения и элементы спортивных игр (ходьба на лыжах, езда на велосипеде, баскетбол, бадминтон, настольный теннис и др.).

В работе В.Г.Фролова (1977), где изучались особенности развития выносливости у детей дошкольного возраста, помимо включения дополнительных физкультурных занятий в часы прогулки, увеличение физической нагрузки было достигнуто благодаря постепенному увеличению продолжительности бега. Эффективность этих занятий возросла в связи с проведением их на свежем воздухе. При этом улучшилась физическая подготовленность детей, повысилась их сопротивляемость простудным заболеваниям.

Резервы активизации двигательных возможностей ребенка на прогулках раскрыты в исследованиях Т.И.Осокиной (1973), Т.И.Осокиной и Е.А.Тимофеевой (1969, 1971), Г.В.Шалыгина (1977), Л.Н.Пустынникова (1977), В.Г.Фролова (1977).

В частности, развивающая и оздоровительная эффективность прогулок с повышенной двигательная активность доказана в работе Г.В,Шалыгиной (1977). Ею разработаны содержание и методика проведения физических упражнений на прогулке в природных условиях летнего периода.

А.И.Нефедова, М.Н.Павлова, Г.И.Тихомирова (1971), Е.А.Тимофеева (1976) подчеркивают, что двигательная активность детей в подвижных играх на прогулке значительно выше, чем во время их пребывания в группе.

В ряде работ рассматривается роль двигательной активности в оздоровительной работе с больными и ослабленными туберкулезной интоксикацией детьми, в частности — в рамках ЛФК (лечебной физкультуры).

Настойчивые требования к применению режима активных движений при начальных формах туберкулеза легких предъявляют А.А.Кисель (1924), В.И.Молчанов и другие видные представители отечественной педиатрии и фтизиатрии. Положительное влияние физических упражнений, используемых в лечебной работе с больными туберкулезом легких детьми, отмечено Е.Г.Леви-Гориневской (1948), О.Н.Булычевой (1948), В.Л.Страковской (1954), Д.Д.Асеевым (1962) и др.

Особый интерес представляет исследование Е.Г.Леви-Гориневской (1948), которое проводилось с детьми, страдающими начальными формами легочного туберкулеза в условиях санаторного детского сада. В этом исследовании выявлена значительная эффективность занятий физическими упражнениями по специальной методике. Вопрос о подборе и дозировке физических упражнений решался путем постепенного повышения сниженной вначале нагрузки.

В первые дни пребывания в санаторном саду с ними проводились подвижные игры, с малой нагрузкой на 4—5 день добавлялось применение утренней гимнастики (4—5 минут для средней и 8—10 минут для старшей групп), через 1—2 недели, когда дети адаптировались к новым условиям, включались организованные занятия гимнастикой и подвижными играми.

В вводной части этих занятий применялись упражнения, мобилизующие внимание детей, подготавливающие их организм к повышенным требованиям в предстоящей нагрузке, организовавшие детей. В основной части, продолжительностью 9—10 минут, включая один вид основного движения (например, добиться мягкого приземления в прыжках в глубину с высоты 30 см) и одна игра с умеренной физической нагрузкой.

В заключительной части нагрузка постепенно снижалась, занятия заканчивались спокойной ходьбой.

К особенностям применявшейся методики относились продолжительность занятий гимнастикой и подвижными играми — 18—20 минут для средней, 20—25 минут для старшей групп; учет большая утомляемость детей при проведении занятий, темп упражнений медленный и средний, дозировка нагрузки уменьшенная — например, бег для средней группы — 20—25 секунд, для старшей — 30—35 секунд, прыжки, метание — по 4—5 попыток; последовательное «ступенчатое» повышение общей нагрузки в занятиях; больший удельный вес упражнений (4—5) выравнивающего характера; строгий индивидуальный подход к детям, с учетом медицинских и педагогических показаний; проведения большей части занятий на воздух, независимо от времени года.

В целях прослеживания влияния занятий на развитие моторики детей автором были выделены показатели выполнения детьми движений, требующие силы, быстроты, ловкости и т. д.

Результаты исследования показали, что целенаправленные занятия физическими упражнениями способствовали увеличению веса ослабленных детей, в 2—3 раза превышающее среднее нормальное увеличение за три месяца, окружности грудной клетки, снижение частоты дыхания, пульса и максимального кровяного давления.

Одновременно зафиксировано улучшение результатов в беге, прыжках и метании. В отдельных случаях отмечалось даже превышение этих результатов по сравнению с данными здоровых сверстников. Все эти положительные сдвиги автор считает результатом правильной методики занятий, основанной на знании особенностей состояния здоровья и физического развития детей.

Д.Д.Асеев, М.Д.Розанова (1962) и другие обосновали положительное влияние раннего применения лечебной физкультуры на течение инфильтративных форм туберкулеза у подростков. Они наблюдали две группы больных: одним назначалась лечебная физкультура в виде утренней гимнастики и тренировочных занятий с элементами спорта, продолжительностью от 20 минут до одного часа, а другие 27 больных служили контролем. Благоприятное влияние раннего включения лечебной физкультуры в режим проявилось особенно четко у больных с острым началом инфильтративного процесса. Больные контрольной группы оставались вялыми, адинамичными, мало прибавляли в весе. На основании своих наблюдений авторы считают показанным назначение лечебной физкультуры при затихании вспышки.

И.И.Воробьева (1964) применяла физические упражнения с постепенно нарастающей физической нагрузкой, исследуя детей старшего дошкольного возраста с малыми, не осложненными формами туберкулеза легких Наряду с упражнениями для развития различных групп мышц автор большое внимание уделяет воспитанию правильного дыхания и осанки детей. Автор рекомендует проводить эти упражнения в утренней гимнастике (продолжительность — 10 минут) на специальных физкультурных занятиях, в играх, спортивных занятиях, которые занимали 30—45 минут.

М. Мачек, И. Штефанова и Б. Швейцарова (1964), характеризуя методику ЛФК для детей старшего дошкольного возраста с туберкулезом легких рекомендуют двухразовые занятия в день. Дети должны играть в мяч, ходить на прогулки по слегка пересеченной местности. Во время игр с мячом дети становятся в круг и передают друг другу мяч (маленький и большой мячи — соревнуясь). Затем они учатся правильно бросать мяч вверх по дуге, ловить его обеими руками, бросать мяч левой рукой, далеко вперед, вверх по дуге — броски все дети делают одновременно по команде инструктора, бегут за мячом также одновременно.

С выводами из этих физиологических, психофизиологических, медико-педагогических работ согласуются положения современной детской психологии и дошкольной педагогики. В психологических исследованиях А.Н.Леонтьева, А.Р.Лурия, П.Я.Гальперина, Д.Б.Эльконина, А.В.Запорожца, Э.В.Ильенкова, А.И.Мещерякова, В.В.Давыдова, В.П.Зинченко, Л.А.Венгера, Н.Н.Поддъякова и др. движение и действие интерпретируется как фундаментальное основание развивающейся психики ребенка, ее когнитивной и эмоционально-волевой сферы. Психологами приоткрыт отнюдь не метафорический смысл таких выражений, как «ручное мышление» (А.Н.Леонтьев, 1981, А.В.Запорожец, 1960, В.В.Давыдов, 1996, Н.Н.Поддъяков, 1977, С.Л.Новоселова, 1978), «двигательное воображение» (В.Т.Кудрявцев, 1995, 1998б, 1999а).

Порождающие функции в организации субъективного мира ребенка присущи, прежде всего, произвольным движениям, для которых характерна осмысленность (А.В.Запорожец, 1960). В процессе их формирования происходит развитие волевого поведения ребенка и его мотивов (А.В.Запорожец, 1960, 1948, В.К.Котырло, 1971). Специальному изучению связи двигательной активности с развитием некоторых волевых качеств в дошкольном возрасте посвящены исследования Э.А.Александрян, 1956, С.И.Хусанходжаевой, 1969, Е.А.Сагайдачной, 1988. Авторами определены методы оценки и воспитания целенаправленности, настойчивости, решительности, смелости и т.д., разработаны приемы, способствующие формированию этих качеств на физкультурных занятиях.

Амплифицирующе функции движений по отношению к психической сфере ребенка имеют принципиальное значение в работе с ослабленными детьми, учитывая особую роль «психологического» фактора в их развитии и оздоровлении (см. выше).

В последние годы общеразвивающий потенциал двигательной активности становится предметом проектирования в русле ряда образовательных проектов. Среди них — программы «Старт», «Театр физического воспитания», программа развития двигательной активности и оздоровительной работы с дошкольниками В.Т.Кудрявцева и др. Этот опыт необходимо использовать в ходе разработки содержания и форм ОВР с ослабленными детьми.

Формирование навыков рационального дыхания

Еще в 1891 г. Ю.Т.Чудновский писал о благотворном влиянии дыхательных упражнений на больных туберкулезом легких. Он отметил их благоприятное влияние, проявившееся в нормализации сна, уменьшении одышки, улучшении отхождения мокроты, увеличении подвижности грудной клетки и мышечного тонуса. Автор считал, что положительный терапевтический эффект обоснован применением дыхательной гимнастики, которая способствовала улучшению кровообращения в легких.

В медицинской литературе различные аспекты влияния движений на пораженный туберкулезом организм анализировались в работах Д.А.Можаева (1932), Н.Н.Гертеля (1928), О.М.Клочкова (1926), И.П.Смирнова (1928), А.И.Якимовой (1937), И.С.Собельмана (1938), В.Р.Марьина, И.Г.Фуксмана (1938), Л.И.Моделя (1944), Ю.Ф.Филимонова (1964), К.М.Смирнова (1963), E. Ede (1910) и др. В этих работах обсуждался терапевтический эффект дыхательных упражнений, результативность их различных форм, дозировки и т.д., раскрывался комплексный характер воздействия таких упражнений на организм. Показано, что они способствуют улучшению кровообращения в легких, увеличению подвижности суставов грудной клетки и эластичности легочной ткани, повышению мышечного тонуса, восстановлению рефлекторных связей, обеспечивающих газообмен.

И. Иде при туберкулезе легких рекомендовал применение дыхательных упражнений, совершаемых за счет изолированного сокращения дыхательных мышц. Все остальные мышцы в это время должны находиться в расслабленном состоянии. По мнению автора, это создает наилучшие условия для укрепления мышц дыхательного аппарата и улучшения функции дыхания (E. Ede, 1910).

Дыхательной гимнастикой при лечении туберкулеза легких широко пользовались О.М.Клочкова (1926), И.П.Смирнов (1928) и др. Они рекомендуют обучать больных полному и диафрагмальному дыханию через нос при произвольном изменении частоты и глубины на более редкое и глубокое. Глубокое дыхание, отмечают эти авторы, улучшает вентиляционную функцию легких, содействует полному кровенаполнению легочной сети сосудов и создает неблагоприятные условия для развития туберкулезной палочки.

Система общеразвивающих дыхательных упражнений для ослабленных детей была предложена в свое время еще Е.А.Аркиным (1968). Позднее дыхательные упражнения применялись преимущественно в целях лечения и профилактики различных заболеваний в условиях различных медицинских учреждений.

В последние годы наблюдается всплеск интереса к дыхательной гимнастике в теории и практике физкультурно-оздоровительной работы в ДОУ (А.А.Баранов, 1985, В.Д.Овсянников, 1986 и др.). Комплексы такой гимнастики обычно создаются применительно к контингенту здоровых детей, однако они активно используются и в работе с ослабленными (в том числе — туберкулезной интоксикацией) детьми.

В ДОУ применяются и модифицированные варианты комплексов дыхательной гимнастики, разработанных для взрослых (С. Гроф, А. Бутейко, Г. Стрельникова и др.).

При этом развитие навыков рационального дыхания выступает как особая задача, предполагающая осмысленное освоение ребенком специфических инструментов саморегуляции витальных процессов, ее оптимального ритмического оформления. Поэтому многие дыхательные упражнения выполняют психокоррекционные функции (С. Гроф, М.И.Чистякова, К.В.Динейка, 1986).

Одна из немногочисленных систематических работ, выполненных на материале санаторного туберкулезного детского сада, принадлежит П.П.Болдурчиди (1968). В ней обучение правильному дыханию стало своеобразным стрежнем, пронизывающим собой отдельные формы организации физического воспитания ослабленных детей.

Так, при подборе упражнений утренней гимнастики акцент делался на сочетании «статических» и «динамических» дыхательных упражнений наряду с упражнениями на развитие и укрепление осанки. В физкультурную паузу включалось по одному упражнению в потягивании или статическом дыхании и два упражнения для ног и туловища. На организованных занятиях физическими упражнениями овладение двигательными умениями протекало в контексте формирования навыков рациональной регуляции внешнего дыхания и т. д. Это проводилось в активной занимательной, игровой форме под музыкальное сопровождение, включало элементы самостоятельного поиска вариантов движений и их оценки детьми.

Вместе с тем в литературе указывается на необходимость разумного и острожного дозирования активности при обучении ослабленных детей правильному дыханию. Выделяется ряд требований к такому обучению: терпеливая демонстрация, повторное напоминание, выполнение дыхательных упражнений после других упражнений, связанных с большой тратой энергии (бега, продолжительной маршировки, прыжков и т.д.). Подчеркивается, что особое внимание следует обращать на выдох, который должен быть медленным, продолжительным. Отмечается, что более 2—3 раз подряд такие упражнения производить не следует (Е.А.Аркин, 1948).

Для нас эти рекомендации имеют большое значение, поскольку в нашей экспериментальной практике использовались, прежде всего, активные формы ОВР с ослабленными детьми. Вместе с тем детям старшего дошкольного возраста с начальными формами туберкулеза легких свойственна высокая утомляемость центральной нервной системы и др. систем организма (А.А.Кисель, 1924, М.П.Похитонова, 1959 и др.). Рациональная же регуляция внешнего дыхания, по данным Г.И.Осмирко, В.В.Гневушева, 1966, является эффективной формой активного отдыха.

Развитие осанки

Формирование правильной осанки имеет жизненно большое значение для детей, ослабленных туберкулезной интоксикацией, т.к. составляет определяющее условие нормализации дыхательных функций.

Задача развития осанки относится к числу традиционных приоритетов физкультурно-оздоровительной работы в ДОУ (Е.А.Аркин, 1948, Н.Г.Иванникова, 1972, А.И.Казьмин, И.И.Кон, В.Е.Беленький, 1983 и др.), предложены и нетрадиционные подходы к ее решению (Ю.Г.Антипкин, Н.Н.Ефименко, 1987, В.Т.Кудрявцев, Т.В.Нестерюк, 1998б). Упражнения на развитие и укрепление осанки представлены и в ряде лечебно-физкультурных комплексов (И.Д.Ловейко, М.И.Фонарев, 1988, Т.А.Швалева, 1996, В.Л.Страковская, 1972 и др.). Вместе с тем специфическая система аналогичных упражнений для ослабленных детей еще ожидает своего создания (ее наметки мы находим в уже упоминавшейся выше работе П.П.Болдурчиди, 1968).

Все выделенные выше направления исследований и практических разработок несут в себе существенную предпосылку для построения ОВР в санаторном туберкулезном детском саду. Однако в свете решения последней задачи они нуждаются не только в конкретизации, но и в частичном переосмыслении. Такое переосмысление может быть осуществлено в рамках целостной модели ОВР с ослабленными туберкулезной интоксикацией детьми, которая на данный момент отсутствует в теории и практике дошкольного воспитания. Обоснованию этой модели посвящена следующая глава нашей работы.

Первым шагом к этому явилось представление проблемы оздоровления и развития ослабленного ребенка в качестве комплексной — как по ее содержательно-предметному составу, так и по способам ее решения.

Перспективы разработки проблемы в свете идей

педагогики оздоровления

Сложившиеся «ведомственные» — узко-медицинские и узко-методические (педагогические) подходы к определению стратегии построения ОВР не отвечают подлинной сложности и масштабам соответствующих задач.