Бесплатный фрагмент - Лечение гриппа А, вызванного пандемическим штаммом H1N1, и его осложнений

1. Общие положения

Острая ре­спи­ра­тор­ная ин­фек­ция — это за­бо­ле­ва­ние, ко­то­рое ха­рак­те­ри­зу­ет­ся вне­зап­ным на­ча­лом и по­яв­ле­ни­ем, по крайней ме­ре, од­но­го из четырех ре­спи­ра­тор­ных симп­то­мов (ка­шель, бо­ли в гор­ле, одыш­ка, острый на­смор­к) при на­личии дан­ных, сви­де­тель­ству­ю­щих об ин­фек­ци­он­ной при­ро­де за­бо­ле­ва­ния (мо­жет про­те­кать с по­вы­ше­ни­ем или без по­вы­ше­ния тем­пе­ра­ту­ры).

Грипп — острое ин­фек­ци­онное за­бо­ле­ва­ние с воз­душ­но–капель­ным ме­ха­низ­мом пере­да­чи воз­бу­ди­те­ля, про­те­каю­щее с симп­то­ма­ми об­щей ин­ток­си­ка­ции, вы­со­кой ли­хо­рад­кой (вы­ше 38°С), бо­ля­ми в гор­ле и, ча­сто, яв­ле­ни­я­ми тра­хе­и­та.

Спектр кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний за­бо­ле­ва­ния, вы­зы­ва­е­мо­го ви­ру­са­ми грип­па, в том чис­ле, пан­де­ми­че­ско­го грип­па А (H1N1), вклю­ча­ет в се­бя лег­кие, сред­не­тя­же­лые и тя­же­лые фор­мы за­бо­ле­ва­ния. Большинство слу­ча­ев про­те­кают без ослож­не­ний и за­кан­чи­ва­ют­ся спонтан­ным вы­здо­ров­ле­ни­ем с фор­миро­ва­ни­ем им­му­ни­те­та. Ле­че­ние обыч­но осу­ще­ствляет­ся в ам­бу­ла­тор­ных учре­жде­ни­ях си­сте­мы здра­во­охра­не­ния.

Симп­то­ма­ти­ка пан­де­ми­че­ско­го грип­па А (H1N1), в це­лом, не име­ет су­ще­ствен­ных кли­ни­че­ских от­ли­чий от обыч­но­го се­зонно­го грип­па. Од­на­ко, для не­го ха­рак­тер­ны — во­вле­че­ние в про­цесс всех воз­раст­ных групп на­се­ле­ния, в том чис­ле лиц мо­ло­до­го и сред­не­го воз­рас­та, а так­же бо­лее ча­стые ослож­не­ния со сто­ро­ны лег­ких, в осо­бен­но­сти у па­ци­ен­тов, от­но­ся­щих­ся к груп­пе рис­ка.

2. Группа риска тяжелого и осложненного течения гриппа

■ Бе­ре­мен­ные жен­щи­ны.

■ Па­ци­ен­ты с из­бы­точ­ным ве­сом.

■ Па­ци­ен­ты с хро­ни­че­ской об­струк­тив­ной бо­лез­нью лег­ких и брон­хи­аль­ной аст­мой.

■ Па­ци­ен­ты с ка­хек­си­я­ми.

■ Па­ци­ен­ты с суб­компен­си­ро­ван­ным и де­компен­си­ро­ван­ным са­хар­ным диа­бе­том.

■ Па­ци­ен­ты с хро­ни­че­ской сер­деч­но–со­су­ди­стой па­то­ло­ги­ей (за ис­клю­че­ни­ем изо­ли­ро­ван­ной ар­те­ри­аль­ной ги­пер­тен­зи­и).

■ Па­ци­ен­ты с им­му­но­де­фи­цит­ны­ми со­сто­я­ни­я­ми (в­ро­жден­ные им­му­но­де­фи­ци­ты, ВИЧ–ин­фек­ция в ста­дии СПИД).

■ Де­ти в воз­расте до двух лет.

На­и­большая ле­таль­ность ха­рак­тер­на для па­ци­ен­тов лю­бо­го воз­рас­та, от­но­ся­щих­ся к груп­пе рис­ка.

3. Клинические проявления гриппа

Кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния не­ослож­нен­но­го грип­па:

■ острое на­ча­ло за­бо­ле­ва­ния.

■ по­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры (38–39 °С).

■ сла­бость.

■ го­лов­ные бо­ли.

■ ми­ал­гии.

■ глазные симп­то­мы (фото­фо­бия, сле­зо­тече­ние, боль в глазных ябло­ках).

■ су­хой ка­шель, на­сморк.

■ мо­гут быть бо­ли в жи­во­те, рво­та и диа­рея.

У большинства па­ци­ен­тов за­бо­ле­ва­ние за­кан­чи­ва­ет­ся пол­ным вы­здо­ров­ле­ни­ем в тече­ние 7–10 дней, хо­тя ка­шель и сла­бость мо­гут сохра­нять­ся на про­тя­же­нии двух не­дель и бо­лее.

У ря­да па­ци­ен­тов раз­ви­ва­ет­ся об­остре­ние со­пут­ству­ю­щей со­ма­ти­че­ской па­то­ло­гии, в пер­вую оче­редь, со сто­ро­ны ды­ха­тель­ной и сер­деч­но–со­су­ди­стой си­стем.

4. Особенности клинического течения пандемического гриппа А (H1N1)

Ха­рак­тер­ны:

■ бо­ли в гор­ле при гло­та­нии

■ дис­пеп­ти­че­ский син­дром у 10–12% па­ци­ен­тов.

■ бо­лее ча­стое раз­ви­тие ви­рус­ной пнев­мо­нии с по­яв­ле­ни­ем ды­ха­тель­ной недо­ста­точно­сти (в сред­нем на 5–6 день от мо­мен­та воз­ник­но­ве­ния пер­вых кли­ни­че­ских симп­то­мов за­бо­ле­ва­ни­я).

■ раз­ви­тие ви­рус­ной пнев­мо­нии у па­ци­ен­тов с из­бы­точ­ной массой те­ла (ин­декс мас­сы те­ла 30 и бо­ле­е).

■ бы­строе раз­ви­тие остро­го ре­спи­ра­тор­но­го дис­тресс–син­дро­ма, ко­то­ро­му пред­ше­ству­ет вы­ра­жен­ная одыш­ка и упор­ный, пло­хо под­да­ю­щий­ся ле­че­нию ка­шель, а так­же кро­во­хар­ка­нье.

■ при ла­бо­ра­тор­ном ис­сле­до­ва­нии в об­щем ана­ли­зе кро­ви ча­ще преоб­ла­да­ет лей­ко­пе­ния.

■ в не­ко­то­рых слу­ча­ях раз­ви­тие по­лиор­ган­ной недо­ста­точно­сти.

■ из­ме­не­ния при рент­ге­но­гра­фи­че­ском ис­сле­до­ва­нии лег­ких по­яв­ляют­ся поз­же раз­ви­тия кли­ни­че­ских при­зна­ков пнев­мо­нии (о­ни за­ча­стую ин­тер­пре­ти­ру­ют­ся как «застой в ма­лом круге», «усиление со­су­ди­сто­го рисунка», «пневмосклероз»).

■ раз­ви­тие тя­же­лых форм за­бо­ле­ва­ния у па­ци­ен­тов мо­ло­до­го и сред­не­го воз­рас­та.

5. Клинические признаки высокого риска развития осложнений

Вра­чи и ли­ца, осу­ще­ствляю­щие уход в до­маш­них усло­ви­ях за па­ци­ен­том с грип­пом, долж­ны быть бди­тель­ны в от­но­ше­нии при­зна­ков, ко­то­рые мо­гут сиг­на­ли­зи­ро­вать о рис­ке раз­ви­тия ослож­не­ний.

Раз­ви­тие ослож­не­ний грип­па мо­жет быть очень бы­стрым, и тре­бу­ю­щим не­медлен­ной ме­ди­цинской по­мо­щи в сле­ду­ю­щих слу­ча­ях:

■ одыш­ка при не­большой фи­зи­че­ской ак­тив­но­сти или в по­кое.

■ за­труд­не­ние ды­ха­ния.

■ ци­а­ноз.

■ кро­вя­ни­стая или окра­шен­ная мо­кро­та

■ бо­ли в гру­ди.

■ из­ме­не­ние пси­хи­че­ско­го со­сто­я­ния (воз­бу­жде­ние, сон­ли­вость)

■ вы­со­кая тем­пе­ра­ту­ра те­ла на про­тя­же­нии бо­лее 3 дней, пло­хо ку­пи­ру­ю­ща­я­ся стан­дарт­ны­ми до­за­ми жа­ро­по­ни­жа­ю­щих ле­кар­ствен­ных средств.

■ му­чи­тель­ный ка­шель, мас­ки­ру­ю­щий на­чи­на­ю­щу­ю­ся у па­ци­ен­та одыш­ку

■ низ­кое ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние.

5.1. Осложнения со стороны органов дыхания

При се­зон­ном подъ­еме за­бо­ле­ва­е­мо­сти, в пе­ри­од эпи­де­мии и пан­де­мии зна­чи­тель­но уве­ли­чи­ва­ет­ся чис­ло па­ци­ен­тов с ослож­нен­ны­ми фор­ма­ми грип­па.

При лег­ком тече­нии грип­па вос­па­ли­тель­ный про­цесс огра­ни­чи­ва­ет­ся сли­зи­стой обо­лоч­кой но­са, зе­ва, гор­та­ни и тра­хеи.

При грип­пе сред­ней тя­же­сти по­ра­жа­ют­ся тра­хея, брон­хи, что при­во­дит к ослож­не­ни­ям со сто­ро­ны ды­ха­тель­ных пу­тей в ви­де остро­го ла­рин­го­тра­хео­брон­хи­та.

При тя­же­лом тече­нии грип­па раз­ви­ва­ет­ся ви­рус­ная пнев­мо­ния с острым ре­спи­ра­тор­ным дис­тресс–син­дро­мом (да­лее — ОРДС), воз­мож­но раз­ви­тие по­лиор­ган­ной недо­ста­точно­сти. Се­рьезным ослож­не­ни­ем тя­же­ло­го грип­па яв­ляет­ся так­же раз­ви­тие ток­си­че­ской эн­це­фа­ло­па­тии.

5.1.1. Первичная вирусная (гриппозная) пневмония

Раз­ви­ва­ет­ся в пер­вые 24–72 ча­са от на­ча­ла бо­лез­ни (в 1–3 сут­ки про­те­кает как острый ге­мор­ра­ги­че­ский ток­си­че­ский отек лег­ких, с 4–6 дня как по­ли­сег­мен­тар­ная, за­ча­стую двух­сто­рон­няя пнев­мо­ния, в осно­ве ко­то­рой ле­жит ОРДС).

Ча­ще всего бо­ле­ют па­ци­ен­ты из груп­пы рис­ка, од­на­ко у ря­да па­ци­ен­тов фак­то­ры рис­ка не вы­яв­ляют­ся.

Кли­ни­че­ская кар­ти­на: острое на­ча­ло с озно­бом, бы­стрым по­вы­ше­ни­ем тем­пе­ра­ту­ры те­ла, на­рас­та­ни­ем ин­ток­си­ка­ции и одыш­ки. Ка­шель, как пра­ви­ло, не­про­дук­тив­ный, ино­гда со скуд­ным ко­ли­че­ством мо­кро­ты и про­жил­ка­ми кро­ви. По­яв­ле­ние каш­ля усу­губ­ля­ет тя­гостное чув­ство одыш­ки, на­рас­та­ет ци­а­ноз.

Аускульта­тив­ная кар­ти­на ме­ня­ет­ся по ме­ре про­грес­си­ро­ва­ния бо­лез­ни: на на­чаль­ных эта­пах — ды­ха­ние ослаб­ле­но, воз­мож­на кре­пи­та­ция или рас­се­ян­ные су­хие хри­пы. За­тем хри­пы рас­про­стра­ня­ют­ся на все отде­лы лег­ких, в тер­ми­наль­ной ста­дии — хри­пы прак­ти­че­ски не вы­слу­ши­ва­ют­ся, ды­ха­ние зна­чи­тель­но ослаб­ле­но при вы­ра­жен­ном та­хип­ноэ.

Тя­жесть тече­ния обу­слов­ле­на раз­ви­ти­ем острой ды­ха­тель­ной недо­ста­точно­сти (чис­ло ды­ха­тель­ных экс­кур­сий пре­вы­ша­ет 30 и бо­лее в од­ну ми­ну­ту у взрос­лых, в ак­те ды­ха­ния участ­ву­ет вспо­мо­га­тель­ная му­ску­ла­ту­ра груд­ной клет­ки и брюш­но­го прес­са, са­ту­ра­ция кис­ло­ро­да ни­же 90%), и воз­мож­ным присо­еди­не­ни­ем по­лиор­ган­ной недо­ста­точно­сти.

Осо­бен­но­сти рент­ге­но­ло­ги­че­ской кар­ти­ны:

■ в ран­ние сро­ки за­бо­ле­ва­ния на­блю­да­ет­ся уси­ле­ние ле­гоч­но­го ри­сун­ка без при­зна­ков оча­го­вых ин­фильтра­тив­ных из­ме­не­ний, ха­рак­тер­ных для бак­те­ри­аль­ной пнев­мо­нии;

■ при про­грес­си­ро­ва­нии бо­лез­ни на 4–6 день вид­ны двух­сто­ронние слив­ные ин­фильтра­тив­ные из­ме­не­ния.

При­мер фор­му­ли­ров­ки диа­гно­за: Грипп (у­ка­зать штамм, если он опре­де­лен). Пер­вич­ная ви­рус­ная пнев­мо­ния, ослож­нен­ная ОРДС. По­лиор­ган­ная недо­ста­точность (расшиф­ро­вать — ды­ха­тель­ная недо­ста­точность, ток­си­че­ская эн­це­фа­ло­па­тия, ге­па­то­па­тия, не­фро­па­тия и др.).

5.1.2. Поздняя вирусно–бактериальная пневмония

При дан­ном ти­пе пнев­мо­нии ин­тер­вал меж­ду пер­вы­ми ре­спи­ра­тор­ны­ми симп­то­ма­ми и при­зна­ка­ми во­вле­че­ния в про­цесс па­рен­хи­мы лег­ких со­став­ляет бо­лее 5–6 су­ток. По­ня­тие «ви­рус­но–бактериальная» до из­вест­ной сте­пе­ни услов­но и подра­зу­ме­ва­ет воз­рас­та­ние зна­че­ния бак­те­ри­аль­но­го компо­нен­та по ме­ре уве­ли­че­ния сро­ков раз­ви­тия пнев­мо­нии от мо­мен­та по­яв­ле­ния пер­вых ка­та­раль­ных симп­то­мов. В осно­ве ле­че­ния та­кой пнев­мо­нии так­же ле­жит про­ти­во­ви­рус­ная терапия. Од­на­ко, при яв­ле­ни­ях грип­поз­ной пнев­мо­нии и ОРДС в лю­бом сро­ке, большинство совре­мен­ных ру­ко­водств ре­ко­мен­ду­ет и ан­ти­бак­те­ри­аль­ную терапию. Ос­нов­ные бак­те­ри­аль­ные па­то­ге­ны — Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae. В 50% слу­ча­ев при ви­рус­но–бак­те­ри­аль­ных пнев­мо­ни­ях преоб­ла­да­ю­щим па­то­ге­ном яв­ляет­ся Staphylococcus aureus.

Кли­ни­че­ская кар­ти­на: от­ме­ча­ет­ся про­гре­ди­ент­ное тече­ние грип­па, по­вы­шен­ная тем­пе­ра­ту­ра те­ла, при­зна­ки ин­ток­си­ка­ции, ка­шель уси­ли­ва­ет­ся, ста­но­вит­ся му­чи­тель­ным, мо­кро­та скуд­ная, ино­гда с при­ме­сью кро­ви, по­яв­ляет­ся одыш­ка, мо­гут быть плев­раль­ные бо­ли. При аускульта­ции лег­ких вы­слу­ши­ва­ют­ся как су­хие рас­се­ян­ные, так и влаж­ные хри­пы. Вы­ра­же­на та­хи­кар­дия.

Из­ме­не­ния в пе­ри­фе­ри­че­ской кро­ви мо­гут быть раз­но­направ­лен­ны­ми и не име­ют диа­гно­сти­че­ско­го зна­че­ния. В но­со­гло­точ­ных смы­вах и мо­кро­те та­ких па­ци­ен­тов об­на­ру­жи­ва­ют как ви­ру­сы (ме­то­дом по­ли­ме­раз­ной цеп­ной ре­ак­ции — ПЦР)), так и бак­те­рии.

Тя­жесть тече­ния так­же обу­слов­ле­на на­рас­та­ни­ем ды­ха­тель­ной недо­ста­точно­сти и присо­еди­не­ни­ем по­лиор­ган­ной недо­ста­точно­сти. Пнев­мо­ния с пре­иму­ще­ствен­но бак­те­ри­аль­ным компо­нен­том раз­ви­ва­ет­ся у па­ци­ен­тов на вто­рой не­де­ле бо­лез­ни. При этом на фо­не ре­грес­сии симп­то­мов грип­па и улуч­ше­ния об­ще­го само­чув­ствия, присо­еди­ня­ет­ся вто­рич­ная бак­те­ри­аль­ная ми­кро­фло­ра и раз­ви­ва­ет­ся «вторая волна» за­бо­ле­ва­ния.

При­мер фор­му­ли­ров­ки диа­гно­за: Грипп. Ви­рус­но–бак­те­ри­аль­ная пнев­мо­ния, ослож­нен­ная ОРДС. По­лиор­ган­ная недо­ста­точность (расшиф­ро­вать — ды­ха­тель­ная недо­ста­точность, ток­си­че­ская эн­це­фа­ло­па­тия, ге­па­то­па­тия, не­фро­па­ти­я).

5.1.3. Острый ларинготрахеит со стенозом гортани

Име­ет кон­ку­ри­ру­ю­щее на­зва­ние — син­дром кру­па и подра­зу­ме­ва­ет бы­стро раз­ви­ва­ю­ще­е­ся (в тече­ние ча­сов или дней) за­труд­не­ние ды­ха­ния, свя­зан­ное с су­же­ни­ем про­све­та гор­та­ни.

Ха­рак­тер­ны три ве­ду­щих симп­то­ма:

■ из­ме­не­ние тем­бра го­ло­са.

■ гру­бый «лающий кашель».

■ звуч­ный за­труд­нен­ный вдох (сте­но­ти­че­ское ды­ха­ни­е).

Вы­де­ля­ют четыре сте­пе­ни сте­но­за гор­та­ни, при этом ве­ду­щим кри­те­ри­ем в оцен­ке тя­же­сти сте­но­за яв­ляет­ся ды­ха­тель­ная недо­ста­точность.

5.2. Внелегочные осложнения гриппа

■ мио­зит — от­но­си­тель­но ча­ще встре­ча­ет­ся у де­тей при грип­пе ти­па В, од­на­ко ред­кие слу­чаи раз­ви­тия раб­до­мио­ли­за мо­гут при­ве­сти к раз­ви­тию острой по­чеч­ной недо­ста­точно­сти и у взрос­лых. С этих по­зи­ций рез­кие мы­шеч­ные бо­ли у па­ци­ен­та с грип­пом долж­ны на­сто­ро­жить вра­ча (необ­хо­ди­мо диф­фе­рен­ци­ро­вать с остры­ми мы­шеч­ны­ми бо­ля­ми при ста­фи­ло­кок­ко­вом сеп­си­се).

■ кар­диаль­ные ослож­не­ния — мио­кар­дит, а так­же пе­ри­кар­дит у ра­нее здо­ро­вых па­ци­ен­тов. У па­ци­ен­тов с хро­ни­че­ской сер­деч­ной па­то­ло­ги­ей мо­гут быть на­ру­ше­ния рит­ма и про­грес­си­ро­ва­ние за­стой­ной сер­деч­ной недо­ста­точно­сти.