Бесплатный фрагмент - Ингаляционная терапия заболеваний респираторной системы у детей

Под редакцией

Геппе Натальи Анатольевны — заведующей кафедрой детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н. Ф. Филатова Сеченовского Университета, Заслуженного врач РФ, профессора, д.м.н.

При участии:

Геппе Наталья Анатольевна — д.м.н., профессор, (Москва)

Колосова Наталья Георгиевна — доцент, к.м.н. (Москва)

Кондратьева Елена Ивановна — профессор, д.м.н. (Москва)

Кондюрина Елена Геннадьевна — профессор, д.м.н.

(Новосибирск)

Павлинова Елена Борисовна — д.м.н., профессор (Омск)

Шаталина Светлана Игоревна — к.м.н., ассистент

(Москва)

Ревякина Вера Афанасьевна — д.м.н., профессор (Москва)

Фарбер Ирина Михайловна — к.м.н., ассистент (Москва)

Малахов Александр Борисович — д.м.н., профессор

(Москва)

Озерская Ирина Владимировна — к.м.н., доцент (Москва)

Денисова Анита Робертовна — ассистент, к.м.н. (Москва)

Титова Елена Леонидовна — к.м.н. (Москва)

Шахназарова Марина Далгатовна — к.м.н., доцент

(Москва)

Денисова Вероника Дмитриевна — к.м.н. (Москва)

Зеленская Вера Викторовна — профессор, д.м.н.

(Новосибирск)

Машукова Наталия Геннадиевна — к.м.н. (Москва)

Малышев Владимир Серафимович — д.б.н., к.т.н.,

профессор (Москва)

Малахова-Капанадзе Мария Александровна —

врач-пульмонолог (Моск. область)

Одинаева Нуринисо Джумаевна — д.м.н., профессор

(Моск. область)

Османов Исмаил Магомедтагироваич — д.м.н., профессор

(Москва)

Саввина Надежда Васильевна — д.м.н., профессор

(Якутск, Республика Саха Якутия)

Чепурная Мария Михайловна — д.м.н., профессор,

Заслуженный врач РФ (Ростов)

Чеботарева Татьяна Александровна — д.м.н., профессор

(Москва)

Хачатрян Лусине Грачиковна — д.м.н., профессор (Москва)

Бухаров Дмитрий Гермагенович — к.т.н. (Москва)

Полянская Ангелина Валерьевна — к.м.н., доцент (Москва)

Стройкова Татьяна Равильевна — к.м.н., доцент

(Астрахань)

Шамсиев Фуркат Мухитдинович — д.м.н., профессор

(Узбекистан)

Файзуллина Резеда Мансафовна — д.м.н., профессор

(Уфа, Республика Башкортостан)

Абдрахманова Сагира Токсанбаевна — д.м.н., профессор

(г. Нур-Султан, Казахстан)

Стома Игорь Олегович — Ректор ГомГМУ, д.м.н. (Беларусь)

Анджель Андрей Евгеньевич — зам. гл. врача по

медицинской части ГБУЗ Морозовская ДГКБ (Москва)

Глава 1. Понятие об ингаляционной терапии

Ингаляционная/аэрозольная терапия является основой приема лекарств при лечении заболеваний дыхательных путей как в домашних, так и в клинических условиях.

Разнообразные технологии генерации аэрозолей для доставки лекарства в легкие применяются у пациентов разных возрастных групп, включая неонатальный период.

Успешное проведение ингаляционной терапии зависит не только от правильного выбора препарата, но и способа доставки лекарства в дыхательные пути и от физиологического состояния дыхательных путей.

Существуют естественные, природного происхождения аэрозоли (хвойные посадки, пещеры, морской воздух и т.д.) и создаваемые искусственно аэрозоли, например галокамеры, а также аэрозоли, доставляемые с помощью специальных устройств с использованием препаратов, действующих в различных отделах и на различные составляющие патологического процесса в респираторном тракте.

Аэрозоль представляет собой особый тип смеси жидкости или твердого тела и газа, в рамках которой небольшие частицы жидкости или твердого тела равномерно распределены в объеме газа. К характерным свойствам аэрозолей относятся их способность сохранять взвешенное состояние, высокая подвижность молекул и частиц взвешенной жидкой или твердой фазы в объеме (за счет интенсивного броуновского движения), а также низкая вязкость подобной системы. Кроме того, частицы аэрозолей всегда оседают на поверхности при столкновении с ней (стенки воздухоносных путей).

1.1. История ингаляционной техники

С давних времен для лечения и профилактики заболеваний респираторного тракта люди применяли естественные аэрозоли, такие как морской воздух, частицы поваренной соли в соляных пещерах (рис. 1). Эти знания впоследствии послужили основой для создания целого направления в восстановительной медицине.

Другие лечебные аэрозоли также были известны с давних пор: семена белладонны и плоды облепихи сушили и поджигали, а дым применяли в качестве лечебного аэрозоля. До 60-х годов XX века применялся в своем роде оригинальный, но весьма спорный вариант аэрозольной терапии: дым «астма-сигарет» с белладонной и облепихой крушиновидной, содержащих атропин.

XIX столетие ознаменовалось развитием небулайзерной терапии. В первых небулайзерах использовались пары травяных отваров, широко применявшиеся в течение многих веков в традиционной медицине, эфирные масла, частицы которых, однако, были слишком велики, чтобы достичь нижних отделов респираторного тракта. Более поздние модели небулайзеров также продуцировали аэрозоли с довольно крупными частицами и до сих пор применяются в клинической практике для лечения заболеваний верхних отделов респираторного тракта.

Первые компрессорные небулайзеры появились в первой половине XX века, и на их основе были созданы современные эффективные компрессорные ингаляционные системы, которые также продолжают совершенствоваться (рис. 2). Аэрозольная терапия была разработана и применяется до настоящего времени исключительно для местного (топического) лечения заболеваний респираторного тракта [1, 2]. В то же время известно, что лёгкие обладают огромной резорбционной поверхностью, которая может рассматриваться в качестве «входных ворот» и для системной медикаментозной терапии [3].

Развитие ингаляционных систем значительно продвинулось за последние несколько лет. Научные исследования концентрируются большей частью на взаимодействии молекулы лекарственного вещества и прибора, генерирующего и доставляющего аэрозоль [4]. Результативность ингаляционной терапии зависит от количества лекарственного вещества, которое попадает в отделы дыхательных путей, участвующие в патологическом процессе.

В случае применения ингаляционных препаратов для местного лечения:

✓ концентрация лекарств в легких зависит от взаимодействия между различными легочными кинетическими процессами;

✓ кинетические процессы, в свою очередь, напрямую зависят от физико-химических характеристик лекарства, от устройства для ингаляции, физиологических параметров пациента;

✓ личностные характеристики пациента, такие как компетентность в технике ингаляции, могут существенно влиять на эффективность лечения.

Важные этапы, влияющие на результат терапии после вдыхания лекарственного средства:

(1) Осаждение частиц или капель лекарственного средства в разных отделах респираторного тракта: размер частиц определяет место осаждения лекарства.

Аэродинамический размер частиц от 1 до 5 мкм определяет характер осаждения в дыхательных путях человека (рис. 3).

Вдыхаемый поток и скорость, с которой частицы аэрозоля вылетают из устройства и перемещаются по дыхательным путям, также оказывают сильное влияние на область осаждения в легких.

Как правило, более быстрое вдыхание приводит к увеличению осаждения в центральной и глоточной областях, тогда как более медленное вдыхание способствует более глубокому проникновению в дистальные, периферические отделы респираторного тракта.

Ингаляционное устройство, которое производит медленно движущийся аэрозоль с более мелкими частицами лекарственного средства, считается наиболее эффективным для осаждения в легких и проникновения в дистальные дыхательные пути.

Осаждение вдыхаемых частиц лекарственного средства в здоровых легких по сравнению с больными отличается, так как аэрозоль может накапливаться на уровне измененных стенок крупных и средних бронхов, препятствуя его проникновению на периферию.

(2) Растворение лекарства в жидкостях легких

Частицы лекарства, которые успешно достигли легких, должны растворяться в жидкостях эпителиальной выстилки. Этот процесс во многом зависит от физико-химических свойств лекарства и физиологических факторов.

(3) Преодоление процессов выведения и поглощения макрофагами

Естественные защитные механизмы, такие как мукоцилиарный клиренс в дыхательных путях и клиренс макрофагов в альвеолярном пространстве, могут способствовать удалению частиц медикаментов [6]. Биодоступность осажденных частиц лекарственного средства зависит не только от количества доставленного вещества, но и от процессов выведения, которые включаются сразу после ингаляции. То есть частицы лекарства попросту будут выводиться из респираторного тракта благодаря мукоцилиарному клиренсу. При этом частицы лекарства, попавшие в глотку изначально или через мукоцилиарный клиренс, впоследствии проглатываются и попадают в желудочно-кишечный тракт. Поэтому периферическое осаждение аэрозоля так важно для эффективности лечения.

Удаление частиц также может происходить и из альвеол, где осевшие частицы могут фагоцитироваться альвеолярными макрофагами и выводиться путем транспорта в лимфатические узлы, дренирующие легкие.

(4) Абсорбция (растворенного лекарства) тканью легких

Частицы лекарства, которые успешно преодолевают механизмы легочного клиренса и успевают растворяться в жидкости эпителиальной выстилки бронхов, затем могут абсорбироваться в легочную ткань.

Сегодня используются специально созданные для ингаляционной терапии фармацевтические препараты, что позволяет, с одной стороны, достигать максимального эффекта у каждого конкретного пациента и, с другой, избегать или максимально уменьшить возможные побочные эффекты.

Преимущества ингаляционной терапии

Ингаляционная терапия получила широкое развитие с середины XX века, что было обусловлено значительными преимуществами подобного средства доставки медикаментов, а именно:

• при ингаляции препарат поступает непосредственно в дыхательную систему, являющуюся органом-мишенью при различных острых и хронических бронхолегочных заболеваниях;

• некоторые лекарственные вещества в форме аэрозолей приобретают более высокий терапевтический индекс (т.е. оптимальное отношение благоприятного эффекта к побочному действию);

• можно использовать различные формы препаратов: растворы и их комбинации, порошки, суспензии;

• возможно одновременное проведение ингаляции и физиотерапии (например, с помощью устройств, создающих постоянное или переменное сопротивление выдоху);

• быстрый лечебный эффект;

• при доставке непосредственно в дыхательные пути для наступления лечебного эффекта требуется меньшая доза медикамента по сравнению с другими способами лечения;

• уменьшение побочных эффектов системного характера.

1.2. Виды ингаляционных средств доставки и принципы генерации аэрозоля

Для доставки жидких и порошковых лекарственных форм существуют различные типы ингаляторов:

— дозирующие аэрозольные ингаляторы (баллонные спреи) — ДАИ;

— дозирующие порошковые ингаляторы — ДПИ;

— небулайзеры.

Ранее хлорфлюорокарбон (CFC-фреон) использовался как главный носитель в дозирующих аэрозольных ингаляторах (ДАИ). В 1987 г. проведено совещание с участием 24 стран, где были согласованы главные направления прекращения выпуска продукции с использованием CFC-фреона. Это соглашение было определено как «Монреальский протокол». В настоящее время во всех европейских странах и в России исключено использование фреоновых носителей. Альтернативными CFC пропеллентами являются гидрофлюорокарбоны HFA134а и HFC227 (также известные как гидрофлюороалканы HFA134а и HFC227). Альтернативой дозированным аэрозольным ингаляторам с пропеллентом являются ингаляционные техники без пропеллентов, в том числе небулайзерная технология с использованием растворов и суспензий лекарственных веществ, а также порошковые ингаляторы.

Техника ингаляций с использованием ДАИ

В дозирующих аэрозольных ингаляторах образуется аэрозоль с высокой начальной скоростью (30–50 м/с) и капли с начальным диаметром около 30 мкм [7] (рис. 10).

У многих детей и взрослых бывают трудности с выполнением всех рекомендаций по использованию ингалятора. В результате неправильной техники ингаляции лекарство не попадает в дыхательные пути и ожидаемого улучшения не наступает. Это может усилить беспокойство и страх ребенка и родителей, повлиять на приверженность пациента к лечению. Неправильная техника ингаляции может быть причиной плохого контроля над симптомами БА [8]. Поэтому очень важно неоднократно продемонстрировать пациенту правильную технику ингаляции при использовании ДАИ (это касается также и других средств доставки лекарств) и убедиться, что пациент ее освоил.

В отечественных и международных клинических рекомендациях отмечается важность проверки техники ингаляции при каждом визите пациента к врачу [8].

Для оптимизации доставки аэрозоля в дыхательные пути рекомендуется использовать ДАИ со спейсером [9]. По данным недавно проведенного исследования среди детей 6–18 лет с БА все этапы правильной техники ингаляции ДАИ выполняют только 60% пациентов [10].

Особенно сложным для детей является необходимость встряхнуть некоторые ингаляторы перед использованием (по крайней мере 3 раза), выдохнуть перед использованием ингалятора, а также выполнить медленный и глубокий вдох при распылении лекарства и затем задержать дыхание, досчитав до 5 [10].

Дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) могут оказаться менее эффективными при низких температурах. При охлаждении баллончика рекомендуется достать его из пластикового футляра и погреть руками в течение нескольких минут. При отсутствии счетчика доз существуют методы определения примерного остатка лекарственного препарата в ДАИ (рис. 4).

Доставка в ДАИ используется как для монопрепаратов (бронхолитики, ингаляционные глюкокортикостероиды), так и для двукомпонентных препаратов (ингаляционные глюкокортикостероиды+бронхолитики — РАПИХАЛЕР).

Для доставки тиотропия бромида (пролонгированный бронхолитик, м-холиноблокатор) создан специальный аэрозольный ингалятор многоразового использования Респимат. В этих устройствах жидкая форма лекарственного вещества выбрасывается через множество узких отверстий, размеры и геометрия которых позволяют образовывать респирабельные частицы с высокой точностью доставки. Пропелленты в таких ингаляторах не используются.

При проведении ингаляции пациент обучается правильной технике: обхватить мундштук ингалятора плотно губами — - — синхронно с началом вдоха нажать на баллончик ингалятора — — — задержать дыхание на несколько секунд — — плавно выдохнуть.

Для пациентов со среднетяжелой и тяжелой БА, с ослабленной силой вдоха или предпочитающих ДАИ создан Рапихалер — ДАИ (Симбикорт®) со счетчиком доз.

Ингаляции с использованием ДАИ со спейсером

Для многих пациентов, особенно раннего, дошкольного возраста, в период обострения выполнить правильный маневр техники ингаляции не представляется возможным. В этих ситуациях ДАИ используется со спейсером, при необходимости дополняется лицевой маской. ДАИ соединяется со спейсером, пациент помещает в рот мундштук или к лицу плотно прикладывается лицевая маска, и производится впрыск одной дозы препарата. Пациент делает несколько спокойных вдохов в течение 10–15 секунд, затем при необходимости ингаляция повторяется.

Существуют спейсеры различной формы и размеров. Предпочтение следует отдавать большим клапанным спейсерам. Клапан находится перед мундштуком. На вдохе клапан открывается, и лекарство поступает в дыхательные пути; на выдохе клапан закрывается, и лекарство сохраняется в баллоне спейсера. Эти спейсеры разборные, их легко мыть (рис. 5, 6).

При использовании спейсера значительно упрощается техника ингаляций, так как отпадает необходимость синхронизировать вдох с моментом доставки препарата, что детям выполнять особенно сложно; меньше лекарства оседает в полости рта и глотке; лекарство глубже проникает в дыхательные пути. Для детей до 5 лет больше всего подходят спейсеры, имеющие специальные маски, закрывающие нос и рот ребенка (ОптиЧамбер, Vortex, Бэбихалер). Использование таких спейсеров, как Volumatic, открытый спейсер-синхронер, одинаково эффективно у взрослых и у детей.

Систематические обзоры показали, что при правильной технике ингаляции ДАИ со спейсером сравнимы по эффективности, как небулайзер [13, 14]. GINA рекомендует использовать у детей до 3 лет с БА ДАИ со спейсером и лицевой маской, а у детей 4–5 лет — ДАИ со спейсером [9, 15].

ДАИ, активируемые вдохом

Такие ингаляторы подходят пациентам, которые предпочитают аэрозольную форму лекарства, но испытывают трудности с применением обычного дозирующего аэрозольного ингалятора. Поступление лекарства активизируется только после начала вдоха. Преимущества этой группы устройств — в отсутствии необходимости координирования вдоха и нажатия на баллончик ингалятора: доза лекарства проникает в дыхательные пути при начале вдоха пациента из ингалятора, что увеличивает эффект от лечения, облегчает обучение пациентов технике ингаляции. В отличие от дозированных порошковых ингаляторов требуется в 2–3 раза меньшее усилие при вдохе лекарства.

Однако после ингаляции препарата большая часть дозы может задерживаться в ротоглотке или в ингаляционном устройстве и только около 25% от введенной дозы попадает в дыхательные пути и может абсорбироваться в легких.

Порошковые дозирующие ингаляторы (ПДИ)

Ингаляторы, содержащие лекарственное вещество в порошке, разделяются по способам использования:

• лекарство встроено в ингалятор;

• к ингалятору прилагается лекарственная форма в виде капсулы с порошком.

Применение порошковых ингаляторов основано на создании турбулентных потоков, когда сильная струя воздуха разбивает крупные частицы лекарственного вещества, в результате чего они проникают в нижние отделы дыхательных путей. Многие пациенты предпочитают ДПИ. Ингалятор удобен, прост в использовании, что положительно сказывается на приверженности к лечению [10]. Несмотря на простоту использования, ДПИ требуют определенной кооперации и скорости воздушного потока на вдохе. Дети могут успешно использовать ДПИ, как правило, начиная с возраста 4–6 лет.

Первым в форме сухого вещества был создан кромогликат натрия. Использовалась капсула с препаратом, который ингалировался через специальное устройство — Спинхалер. Затем были созданы Дискхалеры, в которых 4–8 доз глюкокортикостероида находятся в блистере, позже — мультидозовые средства доставки, среди которых Мультидиск и контейнерные (Турбухалер). В ДПИ новолайзер реализован тройной контроль техники ингаляции («вижу, слышу, ощущаю»). Правильное использование ингалятора Турбухалер среди детей 6–18 лет достигает 80%, а порошковых ингаляторов с прокалываемой капсулой — лишь 58% [10].

Очень важный аспект при использовании ДПИ — влажность окружающей среды или влага, попадающая от пациента. Возможна агрегация сухой пудры в гранулы, что снижает эффективность ингаляции. ДПИ обеспечивают эффективный, дружественный к окружающей среде контроль астмы.

Статистически установлена эквивалентность препаратов ДПИ и ДАИ (Симбикорт®Турбухалер® и Симбикорт® Рапихалер) 80 мкг +4,5 мкг/доза или 160 мкг +4,5 мкг/доза.

Небулайзеры

Важное место в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» [16] уделяется небулайзерной терапии как эффективному методу доставки лекарственных веществ у детей. Небулайзерами называют ингаляционные устройства для распыления раствора или суспензии до аэрозоля с мелкодисперсными частицами.

---

У каких категорий пациентов чаще встречается ограничение скорости вдоха и которым может больше подойти ингаляция через ДАИ или небулайзер?

• Дети младшего возраста с БА [17];

• Дети c тяжелой БА [18];

• Дети с БА и ожирением [19].

Преимуществом небулайзера является возможность доставки лечебной дозы лекарственного вещества в легкие, а также возможность одновременного использования нескольких лекарственных веществ. Небулайзеры требуют очистки и дезинфекции. Небулайзеры различаются по дизайну и принципу действия. Различают три основные группы небулайзеров: струйные, ультразвуковые и мембранные.

Модификации компрессорных (струйных)

небулайзеров

Струйный небулайзер. В компрессорном (струйном) небулайзере поток сжатого воздуха, проходящий через узкое отверстие, создает отрицательное давление (принцип Вентури), что в свою очередь приводит к абсорбированию жидкости через специальные каналы в системе небулайзера. Высокая скорость воздушного потока прерывает поток жидкости и формирует частицы аэрозоля так называемого «первично генерированного аэрозоля», разделяя более крупные частицы путем импакции и возвращения их в лекарственный резервуар. Принцип генерации аэрозоля в струйных небулайзерах компрессорного типа показан на рис. 7.

Струйные небулайзеры могут быть использованы для ингалирования почти всех растворов, включая суспензии (например, глюкокортикостероиды (ГКС), муколитики, антибиотики, белки/пептиды [20]). Большинство небулайзеров продуцируют аэрозоль в постоянном режиме: во время вдоха и во время выдоха. Аэрозоль, продуцируемый в фазе выдоха, не поступает в дыхательные пути пациента. Небулайзеры непрерывного типа действия имеют существенный недостаток — потери аэрозоля в окружающую среду.

Конструктивные различия струйных небулайзеров могут влиять на доставленную дозу медикамента в процессе ингаляции. Несмотря на то, что для получения аэрозоля в струйном небулайзере заложен единый принцип Вентури, благодаря упомянутым выше конструктивным различиям, разные модели имеют те или иные преимущества и недостатки, что может быть важно для индивидуального подбора устройства. Так, в струйном небулайзере открытого типа с непрерывной подачей аэрозоля во время вдоха происходит смешивание аэрозоля с воздухом, поступающим через Т-образный переходник, при этом уменьшается концентрация медикамента, доставляемого в легкие, а во время выдоха, учитывая непрерывную работу небулайзера, часть аэрозоля теряется в окружающую среду, в результате доставленная доза существенно снижается (рис. 7а).

Небулайзеры, управляемые дыханием, продуцируют большее количество аэрозоля во время вдоха, чем во время выдоха (рис. 7б). Это легко достигается путем использования дополнительного воздушного потока, создаваемого при вдохе, благодаря системе клапанов небулайзера. В фазе выдоха дополнительное увеличение потока воздуха не происходит и поэтому выход аэрозоля уменьшается. Создают аэрозоль, смешивая в распылительной камере поток сжатого газа (воздуха или кислорода), подаваемый компрессором, с лекарственным средством.

Ингаляционное устройство, которое производит медленно движущийся аэрозоль с более мелкими частицами лекарственного средства, считается наиболее эффективным для осаждения в легких и проникновения в дистальные дыхательные пути. Такие небулайзеры работают на основе низкопоточных компрессоров от 6 л/мин (в детских небулайзерах поток от 4 л/мин), тем самым увеличивается доставленная доза, достигается лучшее распределение в дыхательных путях и снижаются потери медикамента. В эту группу входит сравнительно ограниченное число небулайзеров.

Модификация струйного небулайзера (LC Sprint SINUS) с функцией пульсирующей подачи аэрозоля, благодаря специальной конструкции компрессора, создает условия для проникновения аэрозоля в придаточные пазухи носа. Небулайзеры, управляемые дыханием с прерыванием подачи воздуха от компрессора, имеют не только систему клапанов вдоха и вдоха, но и прерыватель (экономайзер) потока воздуха от компрессора, позволяющий полностью прекратить выработку аэрозоля во время выдоха пациента (рис. 7в). При интервальной ингаляции с экономайзером депозиция препарата в дыхательной системе оптимальна, а потери аэрозоля минимальны [21].

Ультразвуковой небулайзер генерирует аэрозоль путем вибрации пьезоэлектрического кристалла, в результате чего ультразвуковые волны продуцируют гетеродисперсный первичный аэрозоль над поверхностью жидкости (рис. 8).

После отделения более крупных частиц только респирабельные частицы вдыхаются пациентом через загубник. Дробление аэрозольных частиц происходит путем возрастания частоты вибраций пьезоэлектрического кристалла [22]. Для распыления суспензий и жидкостей, содержащих хрупкие молекулы (протеины), метод небулизации с помощью ультразвукового прибора не подходит, так как существует вероятность разрушения активного вещества. Ингалируемый раствор нагревается в ходе небулизации, что может привести к денатурации белков и ферментов (например, интерферона и инсулина).

Электронно-сетчатые (mesh) небулайзеры

• Электронно-сетчатый небулайзер создан на основе технологии вибрирующей мембраны без нагрева раствора.

• Аэрозоль генерируется посредством вибрации перфорированной мембраны и прохождения через нее раствора медикамента, преобразующегося в результате в аэрозоль.

• Принципиальной особенностью меш-небулайзеров является то, что энергия колебаний пьезокристалла направлена не на лекарственный раствор, а на вибрирующую пластину, поэтому основное вещество не подвергается структурному разрушению или согреванию.

• Аэрозоль от генератора поступает в накопитель (спейсер), в результате — потери в окружающую среду минимальны (Velox).

В результате изменяющегося давления ингаляционный раствор «просеивается» через микроскопические отверстия в мембране, образуя аэрозоль. Эта система генерации аэрозоля с низкой частотой колебаний пьезоэлемента (117 кГц), в сравнении с высокой частотой колебаний в ультразвуковом небулайзере (1–2 мГц), имеет преимущества при распылении химически или физически хрупких субстанций (суспензий, белковых молекул) [23].

Преимуществами mesh-небулайзеров являются портативность (удобно взять с собой), тихая работа, возможность ингаляции в положении лежа. При использовании mesh-небулайзеров пациентам проще придерживаться правильной техники ингаляции [24].

К таким приборам относятся Aeroneb® Go (для индивидуального использования — не подлежит стерилизации) и Aeroneb® Pro (для использования с аппаратом искусственной вентиляции легких (ИВЛ), eFlow®rapid (рис. 9а)). Основными преимуществами приборов являются безопасность, возможность использования несколькими пациентами, низкие потери аэрозоля в окружающую среду, благодаря системе клапанов вдоха и выдоха, спейсеру (небольшой резервуар, где циркулирует аэрозоль), возможности стерилизации частей небулайзера в автоклаве [25].

К современным mesh-небулайзерам относится электронно-сетчатый небулайзер Velox (рис. 9б). Наряду с мембраной для продукции аэрозоля в него встроен спейсер, который работает от батареек, что позволяет использовать прибор как в домашних условиях, так и вне дома, например, в путешествиях.

1.3. Факторы, влияющие на поступление лекарственного препарата при ингаляционной терапии

Депозиция аэрозоля

Количество лекарственного препарата, поступающего в легкие, зависит в первую очередь от размера образующихся частиц аэрозоля и от скорости поступления препарата (в мг/мин).

• 10 мкм — носоглотка;

— <10 мкм — трахея;

— <5 мкм — бронхи;

— <1 мкм — альвеолы;

— <0,5 мкм остаются взвешенными в воздухе и выходят при выдохе.

Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что частицы аэрозоля менее 4,7 мкм наиболее вероятно оседают в мелких бронхах и альвеолах, частицы размером 4,7–10 мкм — в крупных бронхах (рис. 10).

С увеличением размера частиц увеличивается вероятность оседания их в бронхах, трахее и ротоглотке. В целом аэрозоли, у которых размер частиц лежит в диапазоне 2–5 мкм, являются оптимальными для попадания в дыхательные пути и используются для доставки препарата в мелкие бронхи. Более мелкие частицы (менее 0,5–0,8 мкм) выдыхаются, не задерживаясь в дыхательных путях, и не дают терапевтического эффекта [26].

Депозиция аэрозоля в дыхательных путях предопределяется большей частью такими процессами, как импакция, седиментация и диффузия — механизмами, которые напрямую зависят от размера и скорости потока частиц аэрозоля.

✓ Импакция — проникновение частиц аэрозоля в дыхательные пути в результате собственной инерции частиц. Аэрозольные частицы более 3 мкм депонируются именно в результате импакции.

---

✓ Седиментация — оседание частиц размером от 0,5 до 4 мкм под действием силы тяжести.

✓ Диффузия — проникновение частиц менее 1 мкм, которые не были удалены из бронхов во время выдоха, в стенку бронхов в результате движения, подобного Броуновскому.

На депозицию аэрозоля в легких влияют самые различные факторы, которые зависят от используемых приборов, медикаментов и индивидуальных особенностей пациентов (рис. 11):

• Прибор (особенности прибора определяют):

— принцип генерации аэрозоля;

— объем аэрозоля;

— размер частиц;

— конфигурация частиц;

— электрический заряд.

---

• Характеристика частиц

На конечную эффективность лечения оказывает влияние такой фактор, как характеристика частиц аэрозоля, в первую очередь их респирабельность (рис. 12).

— Дыхательные (респирабельные) — частицы менее 5 мкм в диаметре.

— Дыхательная (респирабельная) фракция — масса дыхательных частиц, выраженная в процентах от аэрозольной мощности.

• Медикаменты имеют различные показатели:

— стабильности;

— вязкости;

— концентрации;

— гигроскопичности.

Аэрозоли представляют собой твердые или жидкие частицы, взвешенные в газах (воздухе), и имеют диаметр между 0,1 и 10,0 мкм. Спектр частиц аэрозолей, применяющихся для лечения заболеваний верхних дыхательных путей, представлен очень крупными частицами (≥8 мкм), а для заболеваний нижних дыхательных путей — более мелкими частицами (<5 мкм). Частицы аэрозоля наименьшего размера (<0,5 мкм) неэффективны при небулайзерной терапии. Это связано с тем, что более легкая частица аэрозоля не способна транспортировать молекулу лекарственного вещества. Жидкие системы для небулайзерной терапии подразделяются на растворы, эмульсии, суспензии и коллоидные системы.

При распылении водных растворов имеет значение вязкость и поверхностное натяжение, которые влияют на размер частиц, время лечения, остаточный объем. При этом эффект вспенивания может повышать остаточный объем в небулайзере.

• Пациент

Со стороны пациента на депозицию аэрозоля могут оказывать влияние:

— индивидуальные особенности дыхания (объем и мощность вдоха, перерывы и задержки дыхания, слабость дыхательной мускулатуры);

— индивидуальные особенности архитектоники (анатомии и геометрии) дыхательных путей;

— изменения архитектоники дыхательных путей вследствие заболевания.

Для адекватной региональной аэрозольной депозиции в верхних отделах респираторного тракта, например в назофарингеальной зоне, необходимо выбрать небулайзер, который генерирует аэрозоль с размером частиц от 8 до 10 мкм, а частота вдоха пациента должна быть максимально возможной. Важным преимуществом современной ингаляционной терапии является возможность использования специальных небулайзеров для лечения синуситов (таких, например, как PARI SINUS).

Для депозиции аэрозоля в нижних дыхательных путях частицы должны иметь размер от 2 до 5 мкм. При этом пациент должен вдыхать медленно для минимизации осаждения лекарственного аэрозоля в ротоглотке. Для достижения аэрозолем уровня альвеол частицы должны быть от 2 до 4 мкм. Оптимальная альвеолярная депозиция поддерживается, если пациент делает паузы в дыхании после вдоха [27, 28].

Наиболее эффективными являются небулайзеры, которые производят высокий процент частиц размером менее 5 мкм. Эффективность лечения при аэрозольтерапии зависит от дозы поступающего в легкие аэрозоля и которая, в свою очередь, определяется умножением общего количества попавшего в дыхательные пути аэрозоля на процент частиц менее 5 мкм. Таким образом, попадание препарата в легкие лишь частично зависит от размера частиц; не менее важно и общее количество поступившего со вдохом аэрозоля и проникновение в периферические дыхательные пути. При работе большинства небулайзеров часть аэрозоля может теряться в окружающую среду. Эти потери следует учитывать вместе с остаточным количеством и сравнивать с начальным объемом, так как малый остаточный объем косвенно является показателем эффективности.

Продолжительность каждой ингаляции и в конечном итоге курса лечения может иметь важное экономическое значение для амбулаторного, стационарного этапа лечения, отделений неотложной помощи. Необходимо стремиться к созданию условий для наиболее производительной работы приборов и медицинского персонала, а это означает, что время каждой индивидуальной ингаляции должно быть по возможности наиболее коротким, а распределение лекарственного вещества и, соответственно, результаты лечения — максимально эффективными. Сокращение времени индивидуальной ингаляции при эффективной депозиции препарата и адекватном клиническом эффекте способствует выполнению рекомендаций врача, улучшению качества жизни пациента, что, в свою очередь, снижает количество госпитализаций, длительность пребывания в стационаре и дает хороший экономический эффект.

---

Качество ингаляционных приборов

В настоящее время существует много разных небулайзеров для детей. Анатомические и физиологические различия между респираторным трактом детей и взрослых, а также способность к координации и сотрудничеству не позволяют экстраполировать рекомендации по небулайзерной терапии у взрослых на детский возраст. При использовании генераторов аэрозоля для лечения заболеваний респираторного тракта должны соблюдаться международные стандарты тестирования для приборов ISO 27427. Приборы проходят обязательный объем тестирования с применением специальных измерительных приборов для генераторов аэрозоля [29].

1.4. Анатомо-физиологические особенности респираторного тракта у детей и выбор ингаляционного прибора

Респираторный тракт выстлан мерцательным (реснитчатым) эпителием, обеспечивающим мукоцилиарный клиренс и очищение дыхательных путей. На поверхности каждой реснитчатой клетки находится около 250 ресничек. Реснички движутся координированно, в одном направлении и с одинаковой скоростью. Эффективность мукоцилиарного клиренса зависит как от работы ресничек эпителия (скорость биения, координированность с другими клетками), так и от состава и количества покрывающей респираторный тракт слизи [30].

При развитии воспалительного процесса происходит повреждение и слущивание ресничек, меняется объем и вязкость слизи, что может нарушить мукоцилиарный клиренс и еще больше усугубить патологические процессы в дыхательной системе [31].

У детей грудного и раннего возраста имеются анатомо-физиологические особенности респираторного тракта, определяющие вариабельность уровня депозиции медикамента в дыхательных путях и как следствие — различную эффективность ингаляционной терапии: малый объем полости носа, недостаточно развитые придаточные пазухи, хорошо развитые носовые раковины, узкий просвет дыхательных путей, склонность слизистой оболочки к отеку [32]. Кроме того, отмечается высокая частота дыхательных движений, слабость дыхательной мускулатуры, поверхностный характер дыхания, преимущественное дыхание через нос.

Для детей раннего возраста характерно высокое сопротивление периферических дыхательных путей, снижение коллатеральной вентиляции, повышенная утомляемость диафрагмы, недостаточное развитие гладкой мускулатуры в периферических дыхательных путях. Гиперинфляция, ателектазы, выраженная одышка, тяжелая обструкция у детей могут быстро прогрессировать, увеличивая риск дыхательной недостаточности [33].

Также необходимо учитывать поведенческие и эмоциональные факторы, которые могут играть неблагоприятную роль в ингаляционной терапии, особенно у детей младшего возраста (рис. 13).

Относительные пропорции дыхательных путей, анатомия и структура верхних и нижних дыхательных путей и функции дыхания изменяются в процессе роста ребенка.

Депозиция аэрозоля в легких у детей в целом ниже, чем у взрослых, причем у детей до 1,5 лет доза попавшего в периферические дыхательные пути аэрозоля существенно меньше, чем у детей более старшего возраста. У детей грудного возраста большая часть ингалированного лекарства оседает на верхних дыхательных путях [34].

Дети младшего возраста обычно дышат поверхностно, что может уменьшить попадание лекарства в нижние дыхательные пути. Кроме того, нижние дыхательные пути у детей узкие, что создает повышенное сопротивление потоку воздуха, приводит к турбуленции и осаждению аэрозоля в центральных отделах респираторного тракта. Бронхоспазм и повышенная секреция слизи могут существенно уменьшать просвет бронха и увеличивать резистентность дыхательных путей, что также способствует оседанию аэрозоля в центральных дыхательных путях.

Поток воздуха при вдохе у детей различный и меняется в зависимости от возраста и типа дыхания. Только совсем маленькие дети имеют инспираторный поток меньше, чем генерирует небулайзер. По мере роста дети начинают вдыхать аэрозоль так же, как взрослые, и тогда получаемая доза зависит от роста и веса ребенка [35].

На распределение аэрозоля в дыхательных путях ребенка влияют следующие факторы:

• во время плача уменьшается доставка аэрозоля в дыхательные пути [36];

• у детей с удлиненным выдохом вследствие бронхиальной обструкции будет снижена доставка аэрозоля;

• возникают трудности с кооперацией во время ингаляционной терапии, особенно у детей первых месяцев жизни (рис. 14).

На депозицию аэрозоля в дыхательных путях могут влиять особенности дыхания ребенка [16, 38]:

• быстрый вдох способствует инерционной задержке частиц медикамента в верхних дыхательных путях и оседанию в крупных дыхательных путях;

• медленный вдох увеличивает депозицию в легких;

• задержка дыхания в конце вдоха повышает депозицию за счет увеличения времени для оседания частиц аэрозоля под действием гравитации.

Использование плотно прилегающей маски уменьшает потери аэрозоля у маленьких детей (рис. 13). Если ребенок старше 3 лет, лучше использовать мундштук, а не маску. Дыхание через нос уменьшает попадание аэрозоля в легкие на 40–50%.

Некоторые авторы рекомендуют количество медикамента, помещаемого в небулайзер, корректировать в соответствии с возрастом, весом и поверхностью тела, что особенно важно в течение первых месяцев жизни. Исследования доз доставляемого будесонида из различных небулайзерных систем у детей в возрасте 5–15 лет показали, что наиболее высокая доза была получена при использовании небулайзеров с мундштуком, системой клапанов вдоха и выдоха [39, 40]. Ребенок получал 50% оптимальной лечебной дозы, вырабатываемой небулайзером, синхронизированным с дыханием. Доза возрастала, если детей обучали плотно обхватывать губами мундштук. У детей грудного и младшего возраста (до 4 лет) при ингаляции может быть использована лицевая маска. Однако следует иметь в виду, что при использовании маски большая часть аэрозоля оседает в верхних дыхательных путях. У большинства масок сбоку имеются отверстия для выдыхаемого воздуха. Во время вдоха через эти отверстия поступает окружающий воздух, что приводит к разбавлению аэрозоля. При использовании обычного небулайзера с неплотно прилегающей лицевой маской доставляется около 25% лечебной дозы. Ингаляция через маску, находящуюся на расстоянии 2–3 см от лица, уменьшает доставку медикамента по меньшей мере на 50%. Несмотря на потенциальную потерю лекарственного средства из-за плохо прилегающей маски, использование лицевой маски в небулайзерной терапии обеспечивает гибкость доставки лекарственного средства, которое не может быть достигнуто при использовании карманного дозирующего ингалятора со спейсером. При использовании небулайзера даже с негерметичной, но плотно прилегающей маской пациент в любом случае получит лекарство, так как создается поток воздуха, который активно нагнетает аэрозоль в маску. При использовании спейсера с плохо прилегающей лицевой маской ребенок может не получить лекарства, так как при этом вдыхается практически атмосферный воздух. На сегодняшний день у детей рекомендуется по возможности использовать небулайзеры с мундштуком или плотно прилегающей лицевой маской.

При использовании различных комбинаций компрессора и небулайзера достаточно сложно оценить точное количество поступающего в легкие медикамента. Разные небулайзеры имеют различные емкости для лекарств, размеры отверстий сопла, поэтому для каждой комбинации рекомендованы свои показатели потока и давления. На размер частиц и общее количество инспирированного аэрозоля влияет рабочее давление компрессора и поток воздуха, проходящего через сопло небулайзера (не только поток, создаваемый компрессором!).

Данное обстоятельство особенно важно для детей, объем дыхательных путей которых меньше, чем у взрослых, и поэтому потери аэрозоля имеют место и во время вдоха, и во время выдоха. Чем меньше возраст ребенка, тем более существенным является указанное различие.

Уменьшение количества депонированного препарата с уменьшением объема дыхательных путей особенно очевидно для небулайзеров открытого типа, эффективность которых падает при малых объемах дыхательных путей. Это явление обусловлено высоким уровнем выхода аэрозоля у небулайзеров по сравнению с малым объемом инспирируемого аэрозоля. Небулайзеры с высоким уровнем потока нецелесообразно применять у детей раннего возраста, так как они не способны усвоить все количество аэрозоля.

Максимально эффективна ингаляция с использованием небулайзера с системой клапанов, оснащенного мундштуком или маской. Минимальная координация, необходимая при использовании небулайзера, делает эту технологию особенно удобной у детей.

Эффективность небулайзерной терапии у детей обсуждалась на страницах отечественных медицинских журналов [41, 42]. Этот способ ингаляционной доставки лекарственных препаратов имеет преимущества в сравнении с использованием ДАИ в сочетании со спейсером. При доставке препарата через небулайзер применяются более высокие дозы по сравнению с ДПИ и ДАИ. Назначение высоких доз лекарственных средств и проведение непрерывных ингаляций особенно актуально в случаях купирования обострения заболевания. Использование более высоких доз ингаляционных ГКС через небулайзер не ведет к увеличению риска развития системных побочных эффектов, так как в целом эффективность легочной доставки при применении небулайзерной терапии составляет 10–15%, что несколько ниже таковой порошкового ингалятора. При этом до 75% номинальной дозы остается в пределах самого небулайзера (на стенках камеры, мундштука), благодаря чему проглоченная фракция не превышает 10–15%, что ведет к снижению суммарной системной биодоступности [43]. При использовании ДАИ и ДПИ 70–90% номинальной дозы оседает в ротоглотке, впоследствии проглатывается и вследствие метаболизма при первом прохождении через печень может оказывать системный эффект.

Многие дети раннего возраста при первых ингаляциях негативно относятся к плотно прилегающей лицевой маске. Поэтому при первом использовании небулайзера и маски для предотвращения негативной реакции со стороны ребенка нужно дать ему время, чтобы визуально и тактильно познакомиться с устройством и проводить ингаляцию на расстоянии 2–3 см от лица, постепенно приближая и прислоняя маску. При проведении ингаляции через маску следует контролировать дыхательные движения ребенка и прекратить ингаляцию при сильном беспокойстве или задержке дыхания.

Маска должна подходить по размеру и во время ингаляции плотно прилегать к лицу, закрывать рот и нос, не следует проводить ингаляцию во время плача или сна ребенка.

Преимуществом небулайзерной терапии перед ДАИ со спейсером является отсутствие стартовой необходимости плотного прилегания лицевой маски при проведении ингаляции у детей младшей возрастной группы. Это связано с тем, что в небулайзере создается поток аэрозоля, отсутствующий в спейсере. Плотное прилегание лицевой маски при использовании ДАИ со спейсером требует определенного уровня согласия и понимания процедуры со стороны ребенка, добиться которого часто бывает невозможно. Кроме того, при небулайзерной терапии существует реальная возможность использования смеси нескольких препаратов, например ингаляционного глюкокортикостероида будесонида и бронхолитика, что может быть особенно важным при терапии острой бронхиальной обструкции [44, 45].

Выбор ингаляционного прибора

Выбор систем доставки аэрозоля зависит от многих факторов и прежде всего от индивидуальных особенностей дыхания пациента, таких как объем и мощность вдоха, частота дыхания, наличие перерывов и задержек дыхания, затруднения выдоха. Оценка изменений архитектоники дыхательных путей вследствие того или иного заболевания (эмфизема, ателектазы, бронхоэктазы, ограничение подвижности грудной клетки в результате изменений мышечно-суставного аппарата и деформаций) и способности к координации движений помогает правильно выбрать способ доставки медикамента.

Немаловажной для принятия решения о доставке медикамента в респираторный тракт является оценка свойств медикамента, таких как вязкость, концентрация, стабильность, объем доставляемой дозы медикамента. Эффективность ингаляции будет определять выраженность, быстроту наступления эффекта, минимизацию системных эффектов. Уменьшение потерь лекарства вне легких также имеет очень большое значение.

У 30% взрослых и 70–90% детей отмечаются трудности в использовании дозирующих ингаляторов, особенно это касается детей раннего возраста. Достаточно сложно координировать активацию ингалятора нажатием и начало медленного вдоха. Неправильная техника ингаляции может быть причиной недостаточного эффекта терапии [46, 47].

Для облегчения проведения ингаляции и повышения эффективности терапии у детей до 5 лет среди ингаляционных устройств рекомендуются дозирующий аэрозольный ингалятор со спейсером или спейсером и маской у самых маленьких, а также небулайзерная терапия (табл. 1).

Таблица 1. Выбор ингаляционного устройства

в зависимости от возраста ребенка

1.5. Медикаменты для небулайзерной терапии и возможные комбинации

Для небулайзерной терапии могут применяться растворы бронхолитиков (сальбутамол, ипратропиума бромид, ипратропия бромид/фенотерол и др.), растворы и суспензии противовоспалительных лекарственных препаратов (иГКС), антибиотиков (тобрамицин и др.), мукоактивных препаратов и других лекарственных веществ (см. Приложение, табл. 1).

Совместимость лекарственных препаратов позволяет при необходимости одновременно назначить несколько лекарственных средств [48, 49]. Это уменьшает время подготовки и продолжительность ингаляции, в отличие от раздельного назначения препаратов (табл. 2).

Таблица 2. Совместимость медикаментов

для небулайзерной терапии

Изучение совместимости суспензии Пульмикорта® с другими растворами для небулайзера показало, что она может быть назначена с другими препаратами для небулайзера. Изучена стабильность суспензии Пульмикорта® при использовании четырех наиболее часто применяемых препаратов для небулайзера [51]:

• Ипратропиума бромида (Атровент®);

• Фенотерола гидробромида (Беротек®);

• Комбинации ипратропиума бромида и фенотерола гидробромида (Беродуал®, Астмасол®);

• Ацетилцистеина.

Суспензия Пульмикорта® 0,5 мг/мл была смешана с другими препаратами в соотношении 2:3 и 8:1. Смесь была проанализирована при помощи жидкостной хроматографии сразу же и через 18 ч. хранения. Никаких изменений в концентрации будесонида и других активных веществ, примесей или продуктов разложения не было выявлено после смешивания препаратов. Также обзор клинических испытаний препаратов для небулайзера показал, что суспензия Пульмикорта совместима с другими лекарственными препаратами для небулайзера, включая ипратропиума бромид, сальбутамол [49, 50].

По данным исследования, проведенного у детей первых лет жизни, показано, что возможно совместное использование в одной ингаляции комбинации фенотерол + ипратропиума бромид + амброксол (Беродуал + Лазолван) при обструктивных бронхитах и обострении бронхиальной астмы на фоне ОРЗ, что позволяет быстрее ликвидировать проявления бронхиальной обструкции [52].

В мультицентровых исследованиях совместимости (2:3, 8:1) суспензии будесонида с другими растворами (Атровент®, Беротек®, и др.) установлено отсутствие возникновения нежелательных явлений и ухудшения терапевтического эффекта при совместном введении препаратов (Ипратропиум бромид + Лазолван®, Ипратропиум бромид + Фенотерол + Лазолван®), а также потенцирование регресса симптомов бронхиальной обструкции [53, 54].

В Рекомендациях Международной педиатрической группы по астме, Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» 2021 г. отмечается целесообразность использования небулайзера у детей первых лет жизни, а также у детей более старшего возраста, которые не могут пользоваться другими устройствами доставки, как при купировании обострения, так и при осуществлении базисной терапии бронхиальной астмы [16].

1.6. Гигиена небулайзера

Регулярная очистка небулайзера важна для правильного и долгосрочного функционирования прибора прежде всего потому, что после каждой ингаляции в небулайзере остается определенное количество медикамента, который постепенно может блокировать сопло и снижать продукцию аэрозоля. Кроме того, остатки раствора медикамента могут контаминировать последующий раствор, помещаемый в небулайзер. В процессе использования происходит обсеменение частей небулайзера микрофлорой от пациента, рук персонала, окружающих предметов.

Во время ингаляции в верхнюю часть небулайзера попадает не только выдыхаемый пациентом воздух, но и частицы мокроты, появляющиеся во время кашля. Поэтому необходимо тщательно после каждой ингаляции очищать небулайзерную камеру. При использовании небулайзера должен соблюдаться принцип «один пациент — одна камера небулайзера». В случае использования небулайзера в стационаре требуется не только очищать, но и дезинфицировать и стерилизовать распылитель после каждого пациента. В стационарах необходимо иметь достаточное количество сменных распылителей, соответствующее числу пациентов, получающих ингаляции. Наиболее целесообразно в стационарах придерживаться схемы многократного циклического использования небулайзеров (рис. 15).

Для дезинфекции небулайзера подходит большинство современных дезинфекционных средств, при выборе которых предпочтение отдается средствам, не содержащим хлор, аммиак, формальдегид, перекись водорода [55]. Режимы химической дезинфекции и стерилизации приведены в табл. 3. Большинство из дезинфекционных средств активны в отношении широкого спектра патогенных возбудителей, включая Pseudomonas aeruginosae и возбудителя туберкулеза (табл. 4). Очистка небулайзеров с применением дезинфекционных средств, не содержащих хлор, перекись водорода, аммиак, и последующая термическая стерилизация являются достаточной для профилактики инфицирования при ингаляционной терапии [55].

При использовании небулайзера в домашних условиях можно применять термическую дезинфекцию (например, кипячение) или дезинфицировать с помощью прибора для паровой стерилизации бутылочек для детского питания.

Прибор для паровой стерилизации бутылочек для детского питания применяется, когда необходимо соблюдение особых ежедневных гигиенических требований для ухода и лечения в домашних условиях, включая регулярные ингаляции с помощью небулайзера.

Паровая дезинфекция — известный метод защиты от инфицирования, используемый в быту и для лечения в домашних условиях. Этот метод достаточно эффективен и безопасен. При использовании паровой дезинфекции не требуется применение специальных химических веществ. Термодезинфектор не только термически обеззараживает, но и тщательно высушивает, его можно использовать для хранения небулайзера до следующего использования. Полный цикл дезинфекции (термическая обработка и высушивание) продолжается всего 30 мин. Важным моментом для сохранения стерильности небулайзера до следующего использования является его высушивание после обработки и хранение в условиях низкой влажности [55] (рис. 16).

Таблица 3. Рекомендации по дезинфекции

и стерилизации небулайзеров

Таблица 4. Спектр действия основных дезинфектантов

1.7. Обучение пациентов и сотрудничество при проведении ингаляционной терапии

Участие пациентов и их родителей в лечении — очень важный аспект для эффективной терапии. Готовность, умение и также возможность выполнять врачебные рекомендации зависят от возраста, интеллектуальных способностей, физических возможностей выполнения врачебных назначений, в том числе ингаляций (координация движений, умение концентрировать внимание и пр.). Существенным моментом является положительное эмоциональное восприятие медикамента и способа лечения.

Эти задачи могут быть успешно решены в процессе обучения пациентов индивидуально или в группах астма-школ, на занятиях по физиотерапии, в ассоциациях пациентов и их родителей.

У детей, которым приходится проводить долгосрочную ингаляционную терапию (бронхиальная астма, муковисцидоз, хронический бронхит), степень комплаентности может быть напрямую связана с количеством ингаляций и может увеличиваться с 19 до 73% при уменьшении их частоты с 4 до 2 раз в день. Кроме того, причиной снижения мотивации к выполнению назначений может служить ощущение недостаточной эффективности лечения. Для того чтобы избежать подобных затруднений, врачу и медицинскому персоналу необходимо обратить внимание на некоторые препятствия для эффективной ингаляции.

Большое количество мокроты, выраженная бронхиальная обструкция, непродуктивный кашель, вздутие грудной клетки могут снижать эффективность ингаляций медикамента, поэтому необходимо соблюдать последовательность ингаляций. Например, при бронхиальной астме бронхолитик — кортикостероид, при необходимости муколитик или антибиотик, при выраженном кашле — физиологический раствор — муколитик, при необходимости бронхолитик — кортикостероид. Целесообразно дополнять процедуру ингаляции приемами кинезитерапии и обучить пациента правильному дыхательному маневру. Ингаляционная терапия начинается с объяснения техники ингаляций. При проведении ингаляции контролируется правильность ее выполнения.

При ингаляционной терапии:

✓ доставка медикамента осуществляется непосредственно в пораженный орган; доставляемая доза лекарства меньше, а, следовательно, уменьшается общее воздействие на организм ребенка;

✓ действие лекарства наступает быстрее.

Также с пациентом и родителями обсуждается целый ряд вопросов, связанных с заболеванием и с показаниями к ингаляционной терапии:

✓ Анатомия и физиология дыхательных путей.

✓ Изменения в дыхательных путях при заболевании, по поводу которого назначены ингаляции (бронхиальная астма, хронический бронхит, муковисцидоз)?

✓ Какой эффект ожидается от ингаляции: местное и общее воздействие на организм ребенка?

✓ Предполагаемая продолжительность терапии?

✓ Какие бывают приборы для ингаляционной терапии и как ими пользоваться?

Выбор прибора зависит от характера заболевания, возраста и назначенного медикамента. Это может быть дозирующий аэрозольный ингалятор (ДАИ), дозирующий порошковый ингалятор (ДПИ) или небулайзер (компрессорный, mesh-небулайзер).

Дозирующий аэрозольный ингалятор

Если ребенку впервые назначен ДАИ, целесообразно не только разъяснить правильную технику ингаляции и успешное осуществление вдыхания лекарства, но и провести по возможности тренировку на специальных приборах для тренировки и контроля: аэрозольмонитор Bambini (Fa. Vitalograph), тренажер вдоха ThresholdI MT (Respironics), Flowcheck Pulverund Aerosole (Deal) для ингалирования порошков и аэрозолей.

Правила использования ДАИ

1. Спокойный выдох.

2. Плотно обхватить губами мундштук ингалятора.

3. Слегка приподнять подбородок.

4. В момент начала вдоха нажать на дно баллончика.

5. Спокойно продолжить вдох, насколько это возможно.

6. Задержать дыхание до 10 с.

7. Медленно выдохнуть.

Частые ошибки при использовании ДАИ

1. Слишком раннее (до начала вдоха) нажатие на дно баллончика.

2. Мундштук баллончика расположен перед зубами.

3. Слишком позднее нажатие на дно баллончика.

4. Слишком быстрый вдох.

5. Слишком медленный вдох.

6. Вдох через нос.

ДАИ со спейсером

Спейсер — специальная камера для оптимизации использования ДАИ, существенно упрощает процедуру ингаляции из ДАИ. Рекомендуется использовать спейсер у маленьких детей и новорожденных (кроме того, им потребуется спейсер со специальной маской) и у более старших пациентов с нарушенной координацией и неврологическими заболеваниями.

При ингаляции кортикостероидов у детей первых 5 лет жизни использование спейсера обязательно. Размер спейсера должен теоретически соответствовать объему вдоха пациента. Если спейсер слишком большой, ребенок не может сразу вдохнуть весь объем лекарства, а мелкие и средние частицы аэрозоля могут оседать на стенках спейсера. Слишком маленький спейсер должен немедленно после распыления лекарства опорожняться (вдох). Таким образом, оптимальный объем спейсера для детей 180–200 мл.

Дозирующий порошковый ингалятор

Используется у детей с 4–5 лет, так как требует активного участия ребенка при вдыхании сухой пудры медикамента и достаточной силы вдоха, и вдыхание сухого порошка может провоцировать кашель у некоторых пациентов.

Правила использования ДПИ

1. Спокойно и полностью выдохнуть.

2. Обхватить мундштук губами.

3. Слегка запрокинуть голову.

4. Быстро и глубоко вдохнуть (возможно использовать назальную клемму).

5. Задержать дыхание на 10 с.

Частые ошибки при использовании ДПИ

1. Недостаточная мощность вдоха.

2. Вдох через нос.

3. Нет паузы после вдыхания медикамента.

Недостатки ДПИ

1. Склеивание порошка при повышенной влажности.

2. Мокрые капсулы невозможно открыть.

3. Затупление перфоратора.

Небулайзерные ингаляции

Небулайзер позволяет превращать раствор или суспензию медикамента в аэрозоль для ингаляции с размерами частиц, в зависимости от локализации процесса. Небулайзерные ингаляции имеют ряд существенных преимуществ и позволяют доставить в легкие необходимую дозу лекарства за короткое время.

Каковы же эти преимущества?

✓ При ингалировании медикамента через небулайзер часть попадает в периферические отделы дыхательных путей, а осаждение в ротоглотке незначительно по сравнению с вдыханием порошков или аэрозоля из баллончика.

✓ Во время ингаляции пациенты концентрируются на равномерном и глубоком дыхании, что положительно влияет на психологическое состояние.

✓ Регулярные небулайзерные ингаляции при хронических заболеваниях легких оказывают тренирующее действие на дыхательные мышцы.

Как правильно выбрать небулайзер?

Для пациента с бронхиальной астмой лучше всего подойдет ингаляционный прибор, состоящий из компрессора, создающего средний воздушный поток, так как во время приступа уменьшается мощность вдоха, а значит, с более мощным компрессором часть лекарства будет распыляться в окружающую среду, а не в респираторный тракт. Ингаляционный прибор должен продуцировать достаточное количество (не менее 60–70%) мелких частиц раствора медикамента диаметром от 2,5 до 5 мкм. Именно такие частицы являются респирабельной частью потока аэрозоля для осаждения в бронхах среднего и мелкого калибра.

Если небулайзер оснащен системой клапанов вдоха и выдоха или прерывателем воздушного потока, продукция аэрозоля увеличивается во время вдоха и снижается или прекращается во время выдоха. Это уменьшает потери медикамента, и позволяет более точно дозировать лекарства.

Использование небулайзера с лицевой маской

У детей до 4–5-летнего возраста необходимо использовать небулайзер с лицевой маской. Существуют различные типы масок для небулайзера:

• твердые маски с боковыми отверстиями без клапана;

• твердые маски с клапаном выдоха;

• мягкие маски из силикона без клапана 4 размеров для младенцев и детей до 3 лет;

• мягкая маска из силикона с клапаном выдоха для детей старше 5 лет.

Следует обратить внимание, что во время ингаляции маска должна покрывать нос и рот ребенка и плотно прилегать к лицу. При неплотном прилегании маски к лицу существенно возрастают потери медикамента. Так, при расстоянии от маски до лица 1 см потери составляют до 50%, а при расстоянии от маски до лица 2 см потери достигают 80% и более. При использовании маски с отверстиями клапан вдоха небулайзера убирается, а при использовании маски с клапаном выдоха крышка небулайзера с клапаном вдоха остается.

Ингаляции через небулайзер

1. Вымыть руки.

2. Использовать чистый сухой небулайзер.

3. Поместить в камеру небулайзера назначенный врачом медикамент.

4. Присоединить мундштук или маску.

5. Включить компрессор.

6. Распыление длится 4–15 мин, в зависимости от объема медикамента и мощности вдоха пациента. При использовании всего объема лекарства прибор может быть выключен.

Основной ошибкой при использовании небулайзера является форсированное дыхание, приводящее к гипервентиляции.

Гигиена и очистка небулайзера

После проведения ингаляции в домашних условиях требуется отсоединить небулайзерную камеру от воздуховодной трубки, разобрать, прополоскать все части камеры в теплой воде, при необходимости продезинфицировать кипячением или в паровом стерилизаторе, высушить при комнатной температуре или с помощью бытового фена. Хранить в разобранном виде до следующей ингаляции в сухом месте. При использовании небулайзера в условиях стационара необходимо проводить дезинфекцию и стерилизацию согласно существующим требованиям и стандартам для использования изделий медицинского назначения из пластмассы.

Почему необходимо очищать небулайзер после каждого использования?

• В резервуаре небулайзера остается небольшое количество медикамента, который необходимо удалить

• Во время ингаляции выдыхаемый воздух попадает в верхнюю часть камеры небулайзера.

---

• При кашле во время ингаляции в верхнюю часть камеры небулайзера попадают частицы мокроты.

• Технические причины (требуется очистка сопла небулайзера).

Как можно контролировать эффективность ингаляции?

Эффективность ингаляционной терапии оценивается по субъективному ощущению ребенка (облегчение дыхания, уменьшение одышки, отхождение мокроты и т.д.), динамике физикальных данных, с помощью измерения и оценки функции внешнего дыхания. Наиболее доступным и простым методом для оценки бронхиальной проходимости является измерение пиковой скорости выдоха, с помощью пикфлоуметра (см. раздел «Пикфлоуметрия»).

Особенности проведения ингаляций у детей раннего возраста

✓ Задача семьи с помощью врача настроить позитивное отношение ребенка к лечению и мотивировать его к регулярному выполнению процедур (рис.17).

✓ Процедура должна занимать немного времени (3–5 минут), следовательно, объем раствора медикамента должен быть не более 1,5–2,5 мл у детей, 3–4 мл у подростков

✓ Компрессор следует включить заранее, чтобы ребенок адаптировался к его звуку.

✓ Лучше располагать компрессор на отдалении от ребенка. Для этого ингаляционная система для детей снабжена удлиненной трубкой-воздуховодом (2 м 20 см).

✓ Не следует проводить ингаляцию во время сильного беспокойства или во сне.

✓ Необходимо контролировать дыхательные движения ребенка во время ингаляции.

✓ Детям до 3–4 лет небулайзерные ингаляции проводятся с маской.

Техника дыхания и игра помогает в лечении

Правильная техника дыхания тем не менее важна, потому что только в этом случае будет достигнут оптимальный уровень лечебного эффекта за счет высокого уровня осаждения медикаментов в бронхах во время ингаляции. Детям, как правило, требуется определенное время, чтобы привыкнуть к правильному выполнению ингаляции.

Обучение правильной технике дыхания особенно актуально для детей. Основная «учебная» цель при этом — обучить пациента делать глубокий вдох и выдох сознательно. При этом концентрироваться на том, как он это делает: глубокий спокойный вдох (через нос или рот с открытой или закрытой голосовой щелью) — короткая пауза — длинный выдох без усилия — короткая пауза. Схема выглядит несложной, но зачастую ее не так просто реализовать не только детям, но и взрослым пациентам. Поэтому следует повторять и тренировать последовательность «осознанных» вдохов и выдохов, когда внимание переключается исключительно на дыхание. Игровые методики могут быть очень полезными в таких тренировках.

Ребенок должен принять правильное положение: сесть ровно и удобно, мундштук зажат между зубами, губы должны быть сомкнуты. Вдох и выдох осуществляются только через рот.

Учите ребенка медленно вдыхать и выдыхать. Важно, чтобы он делал это без каких-либо усилий. Давайте ребенку отдыхать.

Как играть?

1. Расскажите ребенку историю о Гусенице, которая потеряла ножки и хочет получить новые.

2. С каждым вдохом ребенка рисуйте одну ногу Гусеницы. Глубокий вдох — длинная нога, короткий — короткая нога. Чем эффективнее ребенок вдыхает, тем длиннее становится нога. Скорее всего, сначала ноги будут разной длины (рис.18).

Отметьте ориентир — точку, до которой вдыхает ребенок. По мере улучшения состояния ноги могут становиться длиннее. В конце игры у гусеницы должны получиться разноцветные ноги. Хвалите ребенка, даже если не все они одинаковы. После нескольких вдохов покажите ребенку картинку. Поясните ему, что у Гусеницы ноги разной длины, например, сказав: «Смотри! Ноги совсем не одинаковой длины. Гусенице будет неудобно ходить. Давай попробуем сделать их одинаковыми».

ИГРА «ГОРЫ» (материал с сайта http://www.pari.com/de)

Для игры вам понадобятся следующие материалы:

1. Ингаляционное устройство и ингаляционный раствор.

2. Чистый лист бумаги, лучше всего в формате A4.

3. Карандаши, можно цветные.

Как происходит игра?

✓ Сначала обсудите с ребенком, что он хочет. Что ему больше нравится? Ваш ребенок предпочитает кататься на санях (см. вариант А) или парк аттракционов (см. вариант Б)? Спросите об этом.

✓ Необходимо принять правильное положение. Ваш ребенок должен сидеть прямо и удобно. Небулайзер необходимо держать перед собой, мундштук плотно обхватить губами. Если ингаляция проводится с помощью маски, она должна быть плотно прижата. Дыхание осуществляется исключительно через рот.

✓ Начинаем ингаляцию: попросите своего ребенка медленно, глубоко вдохнуть и расслабленно выдохнуть.

Рисование гор (Вариант А)

Если ребенок выбрал гору, на вдохе рисуйте линию по диагонали вверх, на выдохе — рисуем линию вниз, чтобы получилась гора. Рисуйте несколько вдохов и выдохов ребенка.

Возможно, горы заострены и стоят рядом или с одной стороны они короче, чем с другой (рис.19).