Бесплатный фрагмент - Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с хроническими вирусными гепатитами B и C

По­ста­нов­ле­ние Мин­здрав РБ №19 19.03.2019 Об утвер­жде­нии кли­ни­че­ско­го про­то­ко­ла

По­ста­нов­ле­ние Ми­ни­стер­ства здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Бе­ла­русь 19 мар­та 2019 г. №19

Об утвер­жде­нии кли­ни­че­ско­го про­то­ко­ла

На осно­ва­нии аб­за­ца седь­мо­го ча­сти пер­вой ста­тьи 1 За­ко­на Рес­пуб­ли­ки Бе­ла­русь от 18 июня 1993 г. «О здравоохранении», под­пунк­та 8.3 пунк­та 8 и под­пунк­та 9.1 пунк­та 9 По­ло­же­ния о Ми­ни­стер­стве здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Бе­ла­русь, утвер­жден­но­го по­ста­нов­ле­ни­ем Со­ве­та Ми­ни­стров Рес­пуб­ли­ки Бе­ла­русь от 28 октя­бря 2011 г. №1446, Ми­ни­стер­ство здра­во­охра­не­ния Рес­пуб­ли­ки Бе­ла­русь ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить кли­ни­че­ский про­то­кол «Диагностика и ле­че­ние па­ци­ен­тов (взрос­лое на­се­ле­ни­е) с хро­ни­че­ски­ми ви­рус­ны­ми ге­па­ти­та­ми B и С» (при­ла­га­ет­ся).

2. На­сто­я­щее по­ста­нов­ле­ние всту­па­ет в си­лу по­сле его офи­ци­аль­но­го опуб­ли­ко­ва­ния.

Глава 1. Общие положения

1. На­сто­я­щий кли­ни­че­ский про­то­кол уста­нав­ли­ва­ет об­щие тре­бо­ва­ния к диа­гно­сти­ке и ле­че­нию па­ци­ен­тов в воз­расте стар­ше 18 лет с хро­ни­че­ски­ми ви­рус­ны­ми ге­па­ти­та­ми:

■ хро­ни­че­ский ви­рус­ный ге­па­тит В с дельта–аген­том (шифр по Ме­ж­ду­на­род­ной ста­ти­сти­че­ской клас­си­фи­ка­ции бо­лез­ней и проблем, свя­зан­ных со здо­ро­вьем, де­ся­то­го пере­смот­ра — B18.0).

■ хро­ни­че­ский ви­рус­ный ге­па­тит В без дельта–аген­та шифр по Ме­ж­ду­на­род­ной ста­ти­сти­че­ской клас­си­фи­ка­ции бо­лез­ней и проблем, свя­зан­ных со здо­ро­вьем, де­ся­то­го пере­смот­ра — B18.1).

■ хро­ни­че­ский ви­рус­ный ге­па­тит С шифр по Ме­ж­ду­на­род­ной ста­ти­сти­че­ской клас­си­фи­ка­ции бо­лез­ней и проблем, свя­зан­ных со здо­ро­вьем, де­ся­то­го пере­смот­ра — B18.2).

2. Тре­бо­ва­ния на­сто­я­ще­го кли­ни­че­ско­го про­то­ко­ла яв­ляют­ся обя­за­тель­ны­ми для юри­ди­че­ских лиц и ин­ди­ви­ду­аль­ных пред­при­ни­ма­телей, осу­ще­ствляю­щих ме­ди­цинскую де­я­тель­ность в по­ряд­ке, уста­нов­лен­ном за­ко­но­да­тель­ством.

3. Для це­лей на­сто­я­ще­го кли­ни­че­ско­го про­то­ко­ла ис­поль­зу­ют­ся основ­ные тер­ми­ны и их опре­де­ле­ния в зна­че­ни­ях, уста­нов­лен­ных За­ко­ном Рес­пуб­ли­ки Бе­ла­русь от 18 июня 1993 г. №2435–XII «О здравоохранении», а так­же сле­ду­ю­щие тер­ми­ны, их опре­де­ле­ния, со­кра­ще­ния тер­ми­нов:

■ ви­рус ге­па­ти­та В (да­лее — ВГВ)

■ ви­рус ге­па­ти­та С (да­лее — ВГС)

■ ви­рус ге­па­ти­та D (да­лее — ВГD).

■ по­верх­ност­ный ан­тиген ВГВ (HBsAg Hepatitis B virus) (да­лее — HbsAg)

■ ан­тиген ВГВ (HBeAg Hepatitis B virus) (да­лее — HbeAg)

■ ан­ти­те­ла к HBeAg (да­лее — anti–HBe)

■ ан­ти­те­ла к HBsAg (да­лее — anti–HBs).

■ ан­ти­те­ла к ядер­но­му ан­тиге­ну ВГВ (HBcAg Hepatitis B virus) (да­лее — anti–HBc)

■ ан­ти­те­ла к ВГС (да­лее — anti–HCV)

■ ала­ни­на­ми­но­трансфе­ра­за (да­лее — АЛТ)

■ ас­пар­та­та­мио­тра­трансфе­ра­за (да­лее — АСТ).

■ ви­рус­ная на­груз­ка (да­лее — ВН) — кон­цен­тра­ция РНК (ДНК) ви­ру­са в плаз­ме кро­ви

■ гам­ма–глю­та­мил­транспе­ти­да­за (да­лее — ГГТП)

■ ге­па­то­цел­лю­ляр­ная кар­ци­но­ма (да­лее — ГЦК)

■ ле­кар­ствен­ное сред­ство (да­лее — ЛС).

■ ЛС пря­мо­го про­ти­во­ви­рус­но­го дей­ствия (да­лее — ЛС ППД)

■ меж­ду­на­род­ное нор­ма­ли­зо­ван­ное от­но­ше­ние (да­лее — МНО)

■ мо­дель ко­неч­ной ста­дии за­бо­ле­ва­ния пе­че­ни (Model for End–Stage Liver Disease) (да­лее — MELD).

■ не­по­сред­ствен­ный ви­ру­со­ло­ги­че­ский от­вет (да­лее — НВО) — от­сут­ствие РНК ВГС по ре­зульта­там мо­ле­ку­ляр­но–био­ло­ги­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния кро­ви на ви­рус­ный ге­па­тит C на мо­мент окон­ча­ния про­ти­во­ви­рус­но­го ле­че­ния.

■ ну­клеоз (т) ид­ные ана­ло­ги (да­лее — НА).

■ при­вер­жен­ность ле­че­нию — по­ве­де­ние па­ци­ен­та, про­яв­ляю­ще­е­ся стро­гим соблю­де­ни­ем ре­ко­мен­да­ций вра­ча по при­е­му на­зна­чен­ных ЛС

■ ско­рость клу­боч­ко­вой фильтра­ции, (да­лее — СКФ)

■ те­но­фо­вир ди­зо­прок­сил (да­лее — те­но­фо­вир)

■ хро­ни­че­ский ви­рус­ный ге­па­тит В (да­лее — ХВГВ).

■ HBeAg–по­зи­тив­ный ХВГВ — когда по ре­зульта­там им­му­но­фер­мент­но­го ана­ли­за (да­лее — ИФА) об­на­ру­жи­ва­ет­ся HBe–ан­тиген ви­ру­са.

■ HBeAg–не­га­тив­ный ХВГВ — когда по ре­зульта­там ИФА не об­на­ру­жи­ва­ет­ся HBe–ан­тиген ви­ру­са

■ хро­ни­че­ский ви­рус­ный ге­па­тит, вы­зван­ный со­че­та­ни­ем ВГВ и ВГD (да­лее — ХВГВ+D)

■ хро­ни­че­ский ви­рус­ный ге­па­тит, вы­зван­ный со­че­та­ни­ем ВГВ и ВГС (да­лее — ХВГВ+C)

■ хро­ни­че­ский ви­рус­ный ге­па­тит С (да­лее — ХВГС).

■ цир­роз пе­че­ни (да­лее — ЦП), вы­зван­ный ВГВ (да­лее — ЦП (ВГВ))

■ ЦП, вы­зван­ный ВГС (да­лее — ЦП (ВГС)).

■ ЦП, вы­зван­ный со­че­та­ни­ем ВГВ и ВГD (да­лее — ЦП (ВГВ+ВТО))

■ ЦП, вы­зван­ный со­че­та­ни­ем ВГВ и ВГС (да­лее — ЦП (ВГВ+ВГС)).

■ устой­чи­вый ви­ру­со­ло­ги­че­ский от­вет (да­лее — УВО) — от­сут­ствие РНК ВГС по ре­зульта­там мо­ле­ку­ляр­но–био­ло­ги­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния кро­ви на ви­рус­ный ге­па­тит С че­рез 12 не­дель (да­лее — УВО12) или 24 не­де­ли (да­лее — УВО24) по­сле окон­ча­ния про­ти­во­ви­рус­но­го ле­че­ния.

■ ультра­зву­ко­вое ис­сле­до­ва­ние (да­лее — УЗИ)

■ ще­лоч­ная фос­фа­та­за (да­лее — ЩФ).

4. Оцен­ку ста­дии за­бо­ле­ва­ния у па­ци­ен­тов с хро­ни­че­ским ви­рус­ным по­ра­же­ни­ем пе­че­ни осу­ще­ствляют пу­тем опре­де­ле­ния вы­ра­жен­но­сти фи­бро­за (F0–F4) со­глас­но шка­ле METAVIR (Meta–analysis of Histological Data in Viral Hepatitis, 1996 г.).

5. Класс тя­же­сти ЦП (А, В, С) опре­де­ля­ют со­глас­но клас­си­фи­ка­ции Чайлд–Пью.

6. Фар­ма­ко­терапию на­зна­ча­ют в со­от­вет­ствии с на­сто­я­щим кли­ни­че­ским про­то­ко­лом, с уче­том всех ин­ди­ви­ду­аль­ных осо­бен­но­стей па­ци­ен­та, тя­же­сти за­бо­ле­ва­ния, на­личия со­пут­ству­ю­щей па­то­ло­гии и кли­ни­ко–фар­ма­ко­ло­ги­че­ской ха­рак­те­ри­сти­ки ЛС. При этом необ­хо­ди­мо учи­ты­вать на­личие ин­ди­ви­ду­аль­ных про­ти­во­по­ка­за­ний, ал­лер­го­ло­ги­че­ский и фар­ма­ко­ло­ги­че­ский ана­мнез.

До­за, способ вве­де­ния и крат­ность при­мене­ния ЛС опре­де­ля­ет­ся инструк­ци­ей по ме­ди­цинско­му при­мене­нию ЛС.

Глава 2. Диагностика и лечение пациентов с ХВГВ

7. Це­лью ле­че­ния па­ци­ен­тов с ХВГВ яв­ляет­ся предот­вра­ще­ние смерт­но­сти и улуч­ше­ние ка­че­ства жиз­ни па­ци­ен­тов за счет сни­же­ния ве­ро­ят­но­сти про­грес­си­ро­ва­ния за­бо­ле­ва­ния и раз­ви­тия ГЦК, раз­ви­тия вне­пе­че­ноч­ных про­яв­ле­ний ХВГВ и пере­да­чи ВГВ от ма­те­ри ре­бен­ку.

8. По­ка­за­ния для на­зна­че­ния про­ти­во­ви­рус­но­го ле­че­ния па­ци­ен­там с HBeAg–по­зи­тив­ным и HBeAg–не­га­тив­ным ХВГВ и ЦП (ВГВ) опре­де­ля­ют­ся:

■ уров­нем ви­рус­ной на­груз­ки ДНК ВГВ

■ уров­нем АЛТ.

■ ста­ди­ей фи­бро­за пе­че­ни (д­ля опре­де­ле­ния ста­дии фи­бро­за мож­но ис­поль­зо­вать неин­ва­зив­ные ме­то­ды ис­сле­до­ва­ни­я).

9. По­ка­за­ния для на­зна­че­ния про­ти­во­ви­рус­но­го ле­че­ния:

9.1. уро­вень ДНК ВГВ бо­лее 2000 МЕ/мл, АЛТ вы­ше верх­ней гра­ни­цы нор­мы, фи­броз пе­че­ни F2 и вы­ше по шка­ле METAVIR.

9.2. уро­вень ДНК ВГВ бо­лее 20 000 МЕ/мл, АЛТ пре­вы­ша­ю­щий верх­нюю гра­ни­цу нор­мы в 2 и бо­лее ра­за вне за­ви­си­мо­сти от ста­дии фи­бро­за.

9.3. се­мей­ный ана­мнез ГЦК или вне­пе­че­ноч­ные про­яв­ле­ния ХВГВ (ле­че­ние на­зна­ча­ют не­за­ви­си­мо от уров­ня ДНК ВГВ, АЛТ и ста­дии фи­бро­за пе­че­ни).

9.4. у па­ци­ен­тов с ЦП (ВГВ) при лю­бом опре­де­ля­е­мом уров­не ДНК ВГВ и не­за­ви­си­мо от уров­ня АЛТ.

10. Консульта­ция вра­ча–транс­план­то­ло­га с це­лью на­блю­де­ния, фор­миро­ва­ния про­грам­мы ле­че­ния в ожи­да­нии транс­план­та­ции пе­че­ни и своевре­мен­но­го вы­пол­не­ния хи­рур­ги­че­ско­го вме­ша­тель­ства по­ка­за­на па­ци­ен­там с ЦП (ВГВ) в сле­ду­ю­щих слу­ча­ях:

■ на­личие лю­бо­го оча­го­во­го или оча­го­во–подоб­но­го об­разо­ва­ния в пе­че­ни по дан­ным УЗИ ор­га­нов брюш­ной по­ло­сти (комплекс­но­го), компью­тер­ной то­мо­гра­фии или маг­нит­но–ре­зо­нанс­ной то­мо­гра­фии ор­га­нов брюш­ной по­ло­сти.

■ на­личие дан­ных за ГЦК (в том чис­ле и у па­ци­ен­тов с ХВГВ).

■ ухуд­ше­ние функ­ции пе­че­ни до клас­са тя­же­сти B и С или MELD бо­лее 12 бал­лов

■ на­личие ас­ци­та, ге­па­то­ре­наль­но­го син­дро­ма или эпи­зо­да спонтан­но­го бак­те­ри­аль­но­го пе­ри­то­ни­та.

■ на­личие в ана­мне­зе кро­во­тече­ния из ва­ри­козных вен пи­ще­во­да и же­луд­ка

■ на­личие пе­че­ноч­ной эн­це­фа­ло­па­тии или ге­па­то­пуль­мо­наль­но­го син­дро­ма.

11. Па­ци­ен­там с HBeAg–по­зи­тив­ным и HBeAg–не­га­тив­ным ХВГВ на­зна­ча­ют:

■ НА — ла­ми­ву­дин, эн­те­ка­вир, те­но­фо­вир

■ пе­гин­тер­фе­рон аль­фа–2а.

12. Ле­че­ние па­ци­ен­тов с ХВГВ и ЦП (ВГВ) НА.

12.1. Це­лью ле­че­ния яв­ляет­ся до­сти­же­ние неопре­де­ля­е­мой ДНК ВГВ и дли­тель­ное по­дав­ле­ние ви­рус­ной ре­пли­ка­ции до под­по­ро­го­во­го уров­ня по ре­зульта­там мо­ле­ку­ляр­но–био­ло­ги­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния кро­ви на ДНК ВГВ.

12.2. ЛС вы­бо­ра для ле­че­ния па­ци­ен­тов с ХВГВ яв­ляют­ся НА при лю­бом ге­но­ти­пе ВГВ.

Те­но­фо­вир и эн­те­ка­вир об­ла­да­ют вы­ра­жен­ным про­ти­во­ви­рус­ным дей­стви­ем, ха­рак­те­ри­зу­ют­ся низ­кой ча­сто­той фор­миро­ва­ния му­та­ций ре­зи­стент­но­сти ВГВ, яв­ляют­ся ЛС вы­бо­ра для мо­но­терапии.

Ла­ми­ву­дин в ви­де мо­но­терапии на­зна­ча­ют при на­личии про­ти­во­по­ка­за­ний к на­зна­че­нию те­но­фо­ви­ра или эн­те­ка­ви­ра. Ла­ми­ву­дин ха­рак­те­ри­зу­ет­ся вы­со­кой ча­сто­той фор­миро­ва­ния му­та­ций ре­зи­стент­но­сти ВГВ (о­со­бен­но при опре­де­ля­е­мой ВН).

Па­ци­ен­там с ХВГВ и ЦП (ВГВ), ра­нее не по­лу­чав­шим про­ти­во­ви­рус­ное ле­че­ние, не на­зна­ча­ют эн­те­ка­вир в со­че­та­нии с те­но­фо­ви­ром.

У па­ци­ен­тов с рис­ком раз­ви­тия кост­ной или по­чеч­ной па­то­ло­гии ЛС вы­бо­ра яв­ляет­ся эн­те­ка­вир. При раз­ви­тии кост­ной или по­чеч­ной па­то­ло­гии на фо­не при­е­ма те­но­фо­ви­ра, по­след­ний от­ме­ня­ют и на­зна­ча­ют эн­те­ка­вир.

У па­ци­ен­тов с не­пол­ным по­дав­ле­ни­ем ви­рус­ной ре­пли­ка­ции оце­ни­ва­ют при­вер­жен­ность к ле­че­нию НА. При уста­нов­ле­нии фак­та не­эф­фек­тив­но­сти про­во­ди­мо­го про­ти­во­ви­рус­но­го ле­че­ния (те­но­фо­ви­ром или эн­те­ка­ви­ром) и вы­со­кой при­вер­жен­но­сти па­ци­ен­та к ле­че­нию осу­ще­ствляют кор­рек­цию те­ку­щей схе­мы ле­че­ния: за­ме­ну од­но­го ЛС на дру­гое (эн­те­ка­вир на те­но­фо­вир или те­но­фо­вир на эн­те­ка­вир), или на­зна­че­ние двух ЛС (эн­те­ка­вир и те­но­фо­вир) од­новре­мен­но.

12.3. Па­ци­ен­ты с ХВГВ и ЦП (ВГВ) на­хо­дят­ся на дис­пан­сер­ном уче­те по­жиз­нен­но.

12.4. Па­ци­ен­там с ХВГВ и ЦП (ВГВ) 1 раз в 6 ме­ся­цев вы­пол­ня­ют скри­нинг на ГЦК (ис­сле­до­ва­ние уров­ня аль­фа–фе­то­про­те­и­на в сы­во­ротке кро­ви и УЗИ ор­га­нов брюш­ной по­ло­сти (комплекс­ное)). Па­ци­ен­там с ЦП (ВГВ) скри­нинг ГЦК про­во­дят да­же по­сле до­сти­же­ния УВО и ис­чез­но­ве­ния HBsAg.

12.5. Па­ци­ен­там с ХВГВ НА на­зна­ча­ют на дли­тель­ный пе­ри­од.

Кри­те­рии для от­ме­ны НА у па­ци­ен­тов с ХВГВ:

■ у па­ци­ен­тов с HBe–по­зи­тив­ным ХВГВ — до­сти­же­ние HBe–се­ро­кон­вер­сии и от­сут­ствие ДНК ВГВ в кро­ви на про­тя­же­нии 12 ме­ся­цев с мо­мен­та до­сти­же­ния HBe–се­ро­кон­вер­сии. Па­ци­ен­ты дан­ной ка­те­го­рии на­хо­дят­ся в дис­пан­сер­ной груп­пе уче­та. По­сле до­сти­же­ния НВе–се­ро­кон­вер­сии каж­дые 12 ме­ся­цев опре­де­ля­ют HBsAg в кро­ви. HBe–се­ро­кон­вер­сия в даль­ней­шем мо­жет иметь обра­ти­мый ха­рак­тер.

■ у па­ци­ен­тов с HBeAg–не­га­тив­ным ХВГВ — от­сут­ствие в кро­ви ДНК ВГВ не ме­нее 3 лет на фо­не про­во­ди­мо­го про­ти­во­ви­рус­но­го ле­че­ния НА. Па­ци­ен­ты дан­ной ка­те­го­рии на­хо­дят­ся в дис­пан­сер­ной груп­пе уче­та

■ у па­ци­ен­тов с HBeAg–по­зи­тив­ным и HBeAg–не­га­тив­ным ХВГВ — ис­чез­но­ве­ние HBsAg в кро­ви (не­за­ви­си­мо от на­личия или от­сут­ствия anti–HBs).

12.6. Па­ци­ен­там с ЦП (ВГВ) НА на­зна­ча­ют по­жиз­нен­но.

12.7. Контроль эф­фек­тив­но­сти и без­опас­но­сти ле­че­ния НА:

■ фи­зи­каль­ные ис­сле­до­ва­ния — не ре­же 1 ра­за в 3 ме­ся­ца

■ об­щий (кли­ни­че­ский) ана­лиз кро­ви раз­вер­ну­тый с ис­сле­до­ва­ни­ем уров­ня тром­бо­ци­тов в кро­ви — не ре­же 1 ра­за в 3 ме­ся­ца

■ ана­лиз мо­чи об­щий — не ре­же 1 ра­за в 3 ме­ся­ца.

■ ана­лиз кро­ви био­хи­ми­че­ский (ис­сле­до­ва­ние уров­ня об­ще­го би­ли­ру­би­на в кро­ви (фрак­ций би­ли­ру­би­на), кре­а­ти­ни­на, мо­че­ви­ны, глю­ко­зы, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП) — не ре­же 1 ра­за в 3 ме­ся­ца

■ у па­ци­ен­тов с хро­ни­че­ской па­то­ло­ги­ей по­чек ис­сле­до­ва­ние уров­ня кре­а­ти­ни­на, мо­че­ви­ны, а так­же ис­сле­до­ва­ние функ­ции не­фро­нов (кли­ренс кре­а­ти­ни­на, СКФ) вы­пол­ня­ют не ре­же 1 ра­за в 2 ме­ся­ца

■ мо­ле­ку­ляр­но–био­ло­ги­че­ское ис­сле­до­ва­ние кро­ви на ДНК ВГВ, по­сле до­сти­же­ния от­ри­ца­тель­но­го ре­зульта­та ис­сле­до­ва­ние кро­ви вы­пол­ня­ют не ре­же 1 ра­за в 6 ме­ся­цев

■ у па­ци­ен­тов, по­лу­ча­ю­щих те­но­фо­вир, опре­де­ле­ние СКФ — не ре­же 1 ра­за в 3 ме­ся­ца

■ се­ро­ло­ги­че­ские ис­сле­до­ва­ния:

• у па­ци­ен­тов с HBeAg–по­зи­тив­ным ХВГВ — опре­де­ле­ние HBsAg в кро­ви 1 раз в 6 ме­ся­цев

• опре­де­ле­ние HBeAg в кро­ви, при до­сти­же­нии от­сут­ствия HBeAg — опре­де­ле­ние anti–HBe в кро­ви (1 раз в 6 ме­ся­цев)

• у па­ци­ен­тов с HBeAg–не­га­тив­ным ХВГВ и ЦП (ВГВ) — опре­де­ле­ние HBsAg в кро­ви — 1 раз в 6 ме­ся­цев.

13. Пе­гин­тер­фе­рон аль­фа–2а при ле­че­нии па­ци­ен­тов с ХВГВ и ЦП (ВГВ) клас­са тя­же­сти А.

13.1. Пе­гин­тер­фе­рон аль­фа–2а не яв­ляет­ся ЛС вы­бо­ра при ле­че­нии па­ци­ен­тов с ХВГВ и ЦП (ВГВ), а яв­ляет­ся аль­тер­на­тив­ным ЛС. Од­на­ко мо­жет быть на­зна­чен при необ­хо­ди­мо­сти про­ве­де­ния ко­ротко­го кур­са про­ти­во­ви­рус­но­го ле­че­ния у па­ци­ен­тов с HBeAg–по­зи­тив­ным с низ­кой или уме­рен­ной сте­пе­нью кли­ни­ко–био­хи­ми­че­ской ак­тив­но­сти и HBeAg–не­га­тив­ным ХВГВ или ЦП (ВГВ) клас­са тя­же­сти А (напри­мер, жен­щи­нам, пла­ни­ру­ю­щим бе­ре­мен­ность в бли­жайшие 5 лет, но не ра­нее 12 ме­ся­цев).

13.2. Про­ти­во­по­ка­за­ния к на­зна­че­нию пе­гин­тер­фе­рон аль­фа–2а.

13.2.1. Аб­со­лют­ные про­ти­во­по­ка­за­ния к на­зна­че­нию пе­гин­тер­фе­рон аль­фа–2а:

■ по­вы­ше­ние уров­ня АЛТ в 5 раз и бо­лее от верх­ней гра­ни­цы нор­мы до на­ча­ла ле­че­ния. В та­ких слу­ча­ях па­ци­ен­там на­зна­ча­ют про­ти­во­ви­рус­ное ле­че­ние НА

■ бе­ре­мен­ность, в том чис­ле бе­ре­мен­ность у жен­щи­ны–парт­не­ра муж­чи­ны, ко­то­ро­му пред­по­ла­га­ет­ся на­зна­чить ле­че­ние.

■ тя­же­лое пси­хи­че­ское за­бо­ле­ва­ние или вы­ра­жен­ные пси­хи­че­ские на­ру­ше­ния, в частно­сти тя­же­лая де­прес­сия, су­и­ци­даль­ные мыс­ли или по­пыт­ки само­убий­ства, в том чис­ле в ана­мне­зе

■ об­остре­ние ауто­им­мун­ных за­бо­ле­ва­ний

■ СКФ ме­нее 50 мл/мин.

■ тя­же­лые со­пут­ству­ю­щие за­бо­ле­ва­ния

■ ЦП (ВГВ) клас­са тя­же­сти В и С.

■ низ­кая при­вер­жен­ность па­ци­ен­та ле­че­нию (не­же­ла­ние или не­воз­мож­ность соблю­дать на­зна­че­ния вра­ча).

13.2.2. От­но­си­тель­ные про­ти­во­по­ка­за­ния к на­зна­че­нию пе­гин­тер­фе­рон аль­фа–2а:

■ уро­вень ге­мо­гло­би­на ме­нее 130 г/л у муж­чин (120 г/л у жен­щин)

■ ко­ли­че­ство ней­тро­фи­лов ме­нее 1,5·109/л

■ ко­ли­че­ство тром­бо­ци­тов ме­нее 90·109/л.

■ тя­же­лые за­бо­ле­ва­ния сер­деч­но–со­су­ди­стой си­сте­мы в ана­мне­зе, не­ста­биль­ные или не­контро­ли­ру­е­мые сер­деч­но–со­су­ди­стые за­бо­ле­ва­ния в пред­ше­ству­ю­щие 6 ме­ся­цев

■ за­бо­ле­ва­ния щи­то­вид­ной же­ле­зы.