Все книги Импринты Бестселлеры Бесплатные Скидки Подборки Книги людям

18+

Бесплатный фрагмент - Рабочая тетрадь

Name: Рабочая тетрадь
Author: Под редакцией Ковальцовой Р.С.

Специалистов в сфере сексологии/сексопатологии

Под редакцией Ковальцовой Р.С.

Электронная книга - 2 000 ₽

Объем: 106 бумажных стр.

Формат: epub, fb2, pdfRead, mobi

Подробнее

0.00 Оценить

О книге отзывыОглавлениеЧитать фрагмент

⠀

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

Ковальцова Рада Сергеевна

Кандидат медицинских наук, врач-психиатр, сексолог. Супервизор, руководитель отдела научно-организационной и учебной работы, председатель этического комитета Ассоциации сексологов. Автор курса по клинической сексологии, автор и редактор учебного пособия для вузов «Общая сексология», автор научных публикаций в области психиатрии, психологии и сексологии, эксперт федеральных СМИ. Член Российского общества психиатров.

Пронин Андрей Анатольевич

Клинический психолог. Директор АНО ДПО «Международная академия сексологии». Председатель президиума Ассоциации сексологов. Член Российского общества психологов. Член Российского общества психиатров.

Малышева Ирина Юрьевна

Клинический психолог. Председатель Ассоциации сексологов.

ДОГОВОР № ___________

об оказании услуг психолога от «___» ________ 202___ года

________________________________________________________________________

(квалификация), на основании диплома № ______, выданного «___» _________ «_____» года, далее именуемый «Специалист» («Исполнитель»), с одной стороны, и Физическое лицо

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________,

именуемое в дальнейшем «Клиент» («Заказчик»), заключили настоящий Договор о нижеследующем.

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1 Специалист обязуется оказать Заказчику услуги в рамках индивидуальной психологической работы, а Заказчик обязуется принять и оплатить Услуги.

1.2 Под Услугами в настоящем Договоре понимается участие клиента в психологических мероприятиях:

— индивидуальное консультирование,

— психологическая терапия,

— психологическая коррекция.

Работа Специалиста с Заказчиком включает в себя:

— проведение диагностики состояния Заказчика в объеме _____ часов,

— разработка консультационно-психологической программы,

— проведение индивидуальных коррекционных консультаций в объеме ______ часов.

1.3 Общая продолжительность оказания услуг — ______ часов.

В соответствии с рекомендациями Специалиста и по соглашению Сторон общий объем оказания услуг может быть увеличен.

1.4 Услуги оказываются в соответствии с графиком оказания услуг, являющимся неотъемлемой частью настоящего Договора и разработанным на основании пожеланий Заказчика и возможностей Специалиста.

1.5 Подписание настоящего Договора является согласием законных представителей несовершеннолетнего согласно ст. 26, 28 ГК РФ.

2. ПОРЯДОК ОПЛАТЫ УСЛУГ

2.1 Оплата Услуг осуществляется наличным или безналичным платежом путем внесения денежных средств в кассу или на расчетный счет Исполнителя.

2.2 Оплата наличным или безналичным платежом должна быть внесена по окончании каждой встречи индивидуального консультирования или психологической терапии.

2.3 Стоимость первой встречи «___» минут: консультация, диагностика, анализ происходящего, — составляет _______ (сумма прописью) рублей 00 копеек.

2.4 Последующие встречи оплачиваются согласно договору в зависимости от выбранного Клиентом времени:

• Взрослый прием:

Время сеанса ____ минут, стоимость ______ (сумма прописью) рублей 00 копеек.

• Семейный прием:

Время сеанса ____ минут, стоимость ______ (сумма прописью) рублей 00 копеек.

2.5 В случае неявки или несвоевременной отмены Клиентом занятия в назначенный день для получения Услуги в согласованное время Клиент уплачивает неустойку в размере 100% от стоимости одного часа работы Специалиста.

2.6 Отменить свое присутствие на индивидуальной консультации или коррекции необходимо за сутки (24 часа) до назначенного времени. В этом случае оплата пропущенной встречи не взимается.

2.7 Опоздание Клиента сокращает время приема, но прием оплачивается полностью.

2.8 Если пропущены 2–3 занятия подряд (без обозначения причины: командировка, госпитализация, отпуск, каникулы), то значимость терапии ставится под сомнение и у Исполнителя (Специалиста) есть право использовать назначенное время приема для передачи его другому клиенту. Болезнь рассматривается как психосоматическое сопротивление терапии и берется в работу как симптом.

2.9 В случае изменения времени назначенной психологической Услуги Исполнитель обязан уведомить об этом Клиента не позднее, чем за 10–12 часов до начала назначенного времени. Если Исполнитель по каким-либо причинам не явился на встречу, то следующая встреча стоит на 50% меньше, а пропущенная встреча компенсируется бесплатно.

2.10 Исполнитель имеет право раз в год менять стоимость в одностороннем порядке не более чем на 10% и не чаще 1 раза в год путем соответствующего уведомления Заказчика.

3. СУЩНОСТЬ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГИ

3.1 Исполнитель оказывает Услуги в кабинете психолога либо с применением дистанционных технологий, за исключением e-mail, SMS, через социальные сети, на дому у клиента, посредством телефонного разговора.

3.2 Оказание психологических Услуг происходит с частотой раз в неделю / раз в две недели при индивидуальных встречах. Более редкие встречи не обеспечивают достаточной интенсивности процессов самопознания у Клиента, которые могут помочь желанным изменениям.

3.3 После окончания срока психологической Услуги стороны обсуждают результаты психологического взаимодействия и принимают решение либо о прекращении, либо о продолжении психологической Услуги. В случае принятия решения о продолжении психологической Услуги стороны заключают новый договор или подписывают дополнительное соглашение к настоящему Договору.

4. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ

4.1 Исполнитель обязуется:

4.1.1 Организовать и обеспечить надлежащее исполнение Услуг, предусмотренных настоящим Договором.

4.1.2 Оказывать Услуги, являющиеся предметом настоящего Договора, лично.

4.1.3 Во время оказания Услуг проявлять уважение к Клиенту, оберегать его от всех форм физического и психологического насилия, обеспечить условия укрепления его эмоционального благополучия с учетом индивидуальных и психологических особенностей.

4.1.4 Создать комфортные условия для Клиента в процессе психологической и психотерапевтической работы.

4.1.5 Обеспечить Клиента материалами и средствами, необходимыми для предоставления услуг.

4.1.6 Прекратить свое вмешательство, если станет очевидным, что дальнейшее оказание услуг может нанести вред Клиенту.

4.1.7 Не разглашать данные о Клиенте или о результатах консультирования и не предоставлять третьим лицам доступ к этой информации без согласия Клиента, в том числе и представителям несовершеннолетних детей без их согласия. Кроме случаев, в которых совершены или могли быть совершены преступления, или в случаях, направленных на защиту Клиента.

4.2 Исполнитель вправе:

4.2.1 По своему усмотрению, исходя из потребностей и целей Клиента, корректировать форму оказания Услуг и их сопровождение.

4.2.2 Отказать в предоставлении Услуг Клиенту в случае, если:

— Клиент наблюдается в психоневрологическом диспансере (ПНД);

— нарушаются уголовные и этические нормы; конфликт интересов;

— присутствуют временные организационные причины; запрос Клиента не соответствует реально исполнимому при взаимной работе с данным конкретным Специалистом, относится к категории жалоб на жизнь или магических желаний, вне зоны реального влияния самого Клиента либо в зоне влияния Клиента, но при его отказе что-либо менять, думать/действовать иначе;

— Клиент приходит на консультации в алкогольном, наркотическом или ином опьянении;

— Клиентом не соблюдаются любые пункты настоящего Договора, не выполняются рекомендации Специалиста без прояснения причин отказа и без работы с сопротивлением и подбором альтернативных вариантов.

4.2.3 Отказаться от последующих сеансов в случае:

— если случай Заказчика потребует участия специалиста другого профиля;

— неоднократного невыполнения Клиентом рекомендации Специалиста.

4.2.4 Приостановить оказание психологических Услуг в случае болезни, переезда и других причин, о чем заранее предупреждает Клиента.

4.2.5 Использовать материалы психологических консультаций в методических целях, на профессиональных супервизиях или интервизиях, в качестве примеров психологической работы без указания персональных данных Клиента.

4.2.6 С согласия Клиента привлекать сторонних специалистов.

4.3 Клиент обязан:

4.3.1 Самостоятельно принять решение о получении Услуги Специалиста, определить и озвучить свои жалобы и совместно со Специалистом сформулировать цели работы.

4.3.2 Принимать и оплачивать оказываемые Исполнителем Услуги в порядке и в сроки, указанные в настоящем Договоре.

4.3.3 Приходить на прием в строго назначенное время, а в случае невозможности — заранее предупредить Исполнителя.

4.3.4 Выполнять рекомендации Исполнителя в соответствии с условиями работы Исполнителя.

Условия работы Исполнителя предполагают со стороны Клиента:

— подробное, детальное описание ситуации, обстоятельств, своего состояния, ощущений, переживаний;

— ясные, прямые и искренние ответы на задаваемые Специалистом вопросы;

— выполнение домашних заданий, связанных с решением проблемной ситуации Клиента.

4.3.5 Незамедлительно сообщить Исполнителю, если в процессе сеанса Клиент почувствует любой психологический или физический дискомфорт.

4.3.6 В случае необходимости завершения психологической работы нужно известить Исполнителя об этом заранее (минимум за одну встречу до завершения курса) и провести завершающую встречу для подведения итогов работы.

4.3.7 Сохранить конфиденциальность всех проводимых сеансов.

4.3.8 Использовать полученные Услуги конструктивно, ответственно и себе на благо; своевременно и полностью информировать Исполнителя обо всех аспектах своего состояния, жизненных событий, мыслей, желаний и пр.

4.3.9 Сообщать Специалисту об участии в работе терапевтических или иных групп, тренингах и так далее.

4.4 Клиент вправе:

4.4.1 Получать значимую информацию относительно всех психологических Услуг (методов, упражнений и пр.), оказываемых Специалистом в процессе работы с Клиентом.

4.4.2 Выносить на обсуждение со Специалистом любую волнующую его проблему.

4.4.3 В случае неудовлетворения тем, как оказывается психологическая Услуга, обсудить это со Специалистом.

4.4.4 Прекратить пользование Услугой, если не удовлетворен ее качеством, содержанием или условиями, и расторгнуть Договор.

5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

5.1 Исполнитель не несет ответственности как перед Клиентом, так и перед третьими лицами за качество и последствия оказанных Клиенту услуг и не возвращает внесенной оплаты в случае, если Клиент скрыл от Исполнителя то, что он обращался в ПНД за помощью или состоит там под наблюдением, а также скрыл или исказил иную информацию, необходимую Исполнителю для качественного оказания психологических Услуг.

5.2 Исполнитель не несет ответственности как перед Клиентом, так и перед третьими лицами за качество и последствия оказанных Клиенту Услуг и не возвращает внесенной оплаты в случае, если Клиент не выполнял условия Договора.

5.3 Все разногласия по настоящему Договору Стороны регулируют путем переговоров. По всем вопросам, не урегулированным настоящим Договором, стороны руководствуются действующим законодательством РФ.

6. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

6.1 Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания Сторонами.

6.2 Во всем остальном, что не предусмотрено настоящим Договором, подлежит применению действующее гражданское законодательство Российской Федерации.

6.3 Настоящий Договор может быть расторгнут досрочно по основаниям, предусмотренным Гражданским кодексом Российской Федерации.

6.4 Все изменения или дополнения к настоящему Договору действительны, если они подписаны уполномоченными лицами обеих Сторон.

6.5 Договор составлен в 2 экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.

7. ПОДПИСИ СТОРОН

Специалист ______________________/____________________/

Подпись ⠀⠀⠀⠀⠀⠀Ф. И. О.

Клиент _________________________/____________________/

Подпись ⠀⠀⠀⠀⠀⠀Ф. И. О.

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

является документом ограниченного доступа и распространения,

требующим обеспечения конфиденциальности.

Хранится у специалиста.

Экземпляр единственный.

Я, ______________________________________________________ (Ф. И. О. полностью) подтверждаю добровольность участия в психологическом консультировании, психотерапевтической помощи, психоаналитической работе, исследовательской деятельности, проводимой специалистом

_________________________________________________________ (Ф. И. О. специалиста полностью).

Ознакомлен с правилами анонимности и конфиденциальности в психологическом консультировании, психотерапевтической помощи, психоаналитической работе, супервизии и использовании предоставляемых мной материалов.

Добровольно и осознанно даю разрешение на (ненужное зачеркнуть):

1. Супервизию моего случая в профессиональной среде с целью повышения качества проводимой работы.

2. Аудио- и (или) видеозапись супервизии.

3. Аудио- и (или) видеозапись терапевтического процесса.

4. Использование предоставленных мной материалов с целью обучения студентов.

5. Публикацию случая нашей совместной работы в профессиональной литературе.

ПОДПИСИ СТОРОН

Специалист______________________/____________________/

Подпись⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀ Ф. И. О.

Клиент_________________________/____________________/

Подпись ⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀ Ф. И. О.

Дата «___» ________ 202__ год

ОСНОВНОЙ ЗАПРОС

•

ПЕРВИЧНАЯ ВСТРЕЧА

«____» _______ 202__ г.

ВРЕМЯ: ___________

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ:

Фамилия_________________________________________________________________

Имя ______________________________________________________________________

Отчество _________________________________________________________________

Дата рождения «___» ____________ ________ г.

Образование_____________________________________________________________

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ ЖЕНЩИНЫ

(со слов и по данным документации)

1. Родилась ____ по счету ребенком.

Родилась естественным путем / иное: _________________________________

Матери тогда было ______ лет, отцу _______ лет.

2. Мать по характеру ____________________________________________________

3. Отец по характеру_____________________________________________________

4. ______ братьев, _______ сестер.

5. Другие значимые родственники:_____________________________________

6. Воспитывалась в полной/неполной семье (ненужное зачеркнуть).

7. Опционально (ненужное зачеркнуть):

Отец ушел, когда было ______ лет.

В семье появился отчим, когда было ______ лет.

8. До школы воспитывалась дома (кем?) ______________________________,

в яслях с _____ лет, в детском саду с _________ лет.

9. До школы предпочитала играть:

▢ с девочками

▢ с мальчиками

▢ со взрослыми

▢ одна

10. Любимые игры: ______________________________________________________

____________________________________________________________________________

11. В школу пошла в _______ лет.

Если рано/поздно, заполнить, с чем связано: ________________________

____________________________________________________________________________

12. Как училась? Какие предметы давались легко, какие

вызывали затруднения, и описать возможные причины:

____________________________________________________________________________

13. Окончила __________ классов.

14. В школе в 1–4-м классах предпочитала дружить:

▢ с девочками

▢ с мальчиками

▢ был (а) близкая (-ий) подруга (друг)

▢ друзей не было

▢ была одинока

15. В школе в 5–8-м классах дружила:

▢ с девочками

▢ с мальчиками

▢ был (а) близкая (-ий) подруга (друг)

▢ друзей не было

▢ была одинока

16. В старших классах (техникуме, колледже) дружила с ________________________________________________________________________

17. Одежду мужского кроя (брюки, куртку, шорты, майки):

▢ никогда не надевала

▢ надевала иногда

▢ носила часто

▢ постоянно (в каком возрасте) _______________________________________

18. Предпочитала прическу:

▢ чаще встречающуюся у девочек

▢ чаще встречающуюся у мальчиков

▢ было безразлично (в каком возрасте) _______________________________

19. Декоративную косметику стала применять с ______ лет.

20. Декоративную косметику (макияж) применяет сейчас:

▢ редко

▢ часто

▢ постоянно

▢ никогда

21. Учеба после школы: _________________________________________________________________________

22. Специальность: _________________________________________________________________________

23. Место работы (род деятельности), причины смены мест работы: _________________________________________________________________________

24. Своей работой сейчас:

▢ удовлетворена

▢ не удовлетворена

Если нет, то почему? ____________________________________________________.

25. Где и в каких условиях проживает (свое жилье / аренда,

количество метров на человека, есть ли отдельная

комната)? ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

26. С кем проживает (члены семьи, соседи, кошка (одна-две

или более))? Каких домашних животных предпочитает?

Взаимоотношения с ними. _____________________________________________

____________________________________________________________________________

27. Основные черты характера, начиная с детства:

____________________________________________________________________________

28.

29. Оволосение по ____________________ типу, с_________ лет,

степень __________, наличие гирсутизма, гипертрихоза,

алопеции (да/нет).

30. Наличие/отсутствие стрий с ____ возраста, по причине

_____________________________________________________________________________.

31. Менструации с _____ лет, по сколько ________ и через

сколько ______ дней:

▢ регулярные

▢ нерегулярные

▢ умеренные

▢ обильные

▢ скудные

▢ болезненные

▢ безболезненные

32. К началу менструаций была:

▢ не подготовлена

▢ подготовлена

▢ от матери

▢ от подруги

▢ отнеслась спокойно

▢ испугалась

▢ было неприятно

_____________________________________________________________________________.

33. Последняя менструация была

_____________________________________________________________________________.

34. Перед менструациями:

▢ изменение фона настроения

▢ слезливость

▢ раздражительность

▢ повышение влечения

другие ощущения

_____________________________________________________________________________.

35. Менопауза наступила (в каком возрасте и причина) / не наступила:

_____________________________________________________________________________.

36. Молочные железы стали увеличиваться с _____ лет.

Степень развития молочных желез:

_____________________________________________________________________________.

Отнеслась к этому:

▢ с радостью

▢ безразлично

▢ было неприятно

37. Либидо.

Воспитание в семье: ______________________________________________________.

Сексуальные игры (возраст, варианты, участники):

_______________________________________________________________________________

Платоническое либидо (возраст, особенности):

_______________________________________________________________________________

Эротическое либидо (возраст, особенности):

_______________________________________________________________________________

Сексуальное либидо и половая осведомленность до первой

близости (возраст, особенности):

_______________________________________________________________________________

38. Мастурбация с ___ лет.

Источник информации:

_______________________________________________________________________________

Частота:

_______________________________________________________________________________

Динамика с возрастом:

_______________________________________________________________________________

В какой форме?

_______________________________________________________________________________

Сопровождается оргазмом, фантазированием?

_______________________________________________________________________________

В настоящее время (частота, разрядка):

_______________________________________________________________________________

Отношение к мастурбации:

_______________________________________________________________________________

39. Половая жизнь с _______ лет (что испытывала перед

первой близостью и при ней, как проходила дефлорация,

как развивались и чем кончились первые половые

отношения):

_______________________________________________________________________________

40. Представление о сексуальной норме:

_______________________________________________________________________________

Факторы, ее формирующие: личный опыт, разговоры

с подругами/родственниками, партнером, литература,

фильмы:

_______________________________________________________________________________

41. Отношение к половому акту (влечение, равнодушна,

не противен, в тягость, отвращение):

_______________________________________________________________________________

42. Потребность в сексуальной близости:

Первые годы:

_______________________________________________________________________________

Последний год:

_______________________________________________________________________________

43. Когда сама стала проявлять инициативу для сближения

и в какой форме?

_______________________________________________________________________________

44. Ласки перед актом, продолжительность, какие ласки

предпочтительны?

_______________________________________________________________________________

45. Эрогенные зоны (см. схему), отметить способы

стимуляции, ощущения, интенсивность:

_______________________________________________________________________________

ЭРОГЕННЫЕ ЗОНЫ ЖЕНЩИНЫ

(учебное пособие «Общая сексология», ред. Ковальцова Р. С.)

1 — клитор; 2 — отверстие мочеиспускательного канала; 3 — шейка матки; 4 — низ живота; 5 — пупок; 6 — пальцы и осязание; 7 — грудь; 8 — сосок; 9 — язык и вкус; 10 — рот; 11 — нос и обоняние; 12 — веки и зрение; 13 — ухо и слух; 14 — шея; 15 — «кошачье место»; 16 — поясница; 17 — крестец; 18 — ягодицы; 19 — задний свод; 20 — вход во влагалище; 21 — заднепроходное отверстие; 22 — внутренняя поверхность бедер; 23 — внешняя поверхность бедер; 24 — подколенная ямка; 25 — голень; 26 — стопа; 27 — пальцы ног

46. Позы, предпочитаемые при половом акте, и позы,

которые избегаются (причины):

_______________________________________________________________________________

47. Продолжительность полового акта:

_______________________________________________________________________________

48. Ритм половой жизни (его соответствие потребностям):

_______________________________________________________________________________

49. Во время полового акта активна/пассивна:

_______________________________________________________________________________

50. Когда появилась потребность в корректировке

интимной близости:

_______________________________________________________________________________

51. Потребность в ласках после ПА:

_______________________________________________________________________________

52. Впервые испытала оргазм:

_______________________________________________________________________________

53. Источники (причины) возникновения оргазма в течение

жизни (зоны / способы стимуляции, обстоятельства,

партнеры):

_______________________________________________________________________________

54. Характер оргазма (пилообразный, повторный,

волнообразный, яркий, бледный, продолжительность):

_______________________________________________________________________________

55. Зависимость способности переживать оргазм от фазы

менструального цикла:

_______________________________________________________________________________

56. Процент оргастичности:

максимальный:

_______________________________________________________________________________

в настоящее время:

_______________________________________________________________________________

57. Влияние переутомления и неурядиц бытового характера

на способность переживать оргазм:

_______________________________________________________________________________

58. Эротические сновидения, фантазии:

_______________________________________________________________________________

59. Неотреагированные сексуальные желания:

_______________________________________________________________________________

60. Вариативные, девиантные, парафилические тенденции:

_______________________________________________________________________________

61. Переносимость отсутствия половой жизни:

_______________________________________________________________________________

62. Первая беременность в _______ лет, закончилась родами,

абортом, выкидышем.

Как это отразилось на половой жизни?

_______________________________________________________________________________

63. Результат последующих беременностей:

_______________________________________________________________________________

64. Прохождение протоколов ЭКО/ВРТ: причина,

результаты:

_______________________________________________________________________________

65. Всего было: родов ______, абортов _______,

самопроизвольных выкидышей ______.

66. Последняя беременность в _______ году.

67. Планируется ли беременность ближайший год / иной

промежуток времени?

_______________________________________________________________________________

68. Беременности влечение:

▢ повышают

▢ понижают

▢ не изменяют

69. После ____ родов сексуальность:

▢ повысилась

▢ снизилась

▢ не изменилась

70. Гинекологические дополнительные сведения

(желательно по результатам обследования у гинеколога).

Наружные половые органы (особенности):

_______________________________________________________________________________

Расстояние от клитора до наружного отверстия уретры

(см): _____________________

Высота промежности (расстояние между нижней точкой

лобкового симфиза и верхушкой копчика) (см):

_______________________________________________________________________________

Влагалище (особенности):

_______________________________________________________________________________

Мышцы промежности (уровень тонуса, иные данные):

_______________________________________________________________________________

Шейка матки (особенности):

_______________________________________________________________________________

Матка (особенности):

_______________________________________________________________________________

Придатки матки (особенности):

_______________________________________________________________________________

71. Урологические особенности (при необходимости —

заключение уролога):

_______________________________________________________________________________

72. Перенесенные в течение жизни (с указанием года

начала и продолжительности, а также результатов

лечения):

a. Острые и хронические заболевания:

_______________________________________________________________________________

b. Травмы:

_______________________________________________________________________________

c. Операции:

_______________________________________________________________________________

d. ЧМТ:

_______________________________________________________________________________

e. Ангины (в частности, стрептококковая):

_______________________________________________________________________________

f. Корь:

_______________________________________________________________________________

g. Ветрянка (вирус ветряной оспы):

_______________________________________________________________________________

73. Эпидемиологический анамнез:

a. Вирусные гепатиты (ABCDEFG):

_______________________________________________________________________________

b. ВИЧ/СПИД:

_______________________________________________________________________________

c. Дизентерия:

_______________________________________________________________________________

d. Дифтерия:

_______________________________________________________________________________

e. Туберкулез:

_______________________________________________________________________________

f. Малярия:

_______________________________________________________________________________

g. Заболевания, передающиеся преимущественно половым

путем:

вирусные (герпес, ВПЧ и т. д.):

_______________________________________________________________________________

бактериальные (гонорея, хламидиоз, сифилис и др.):

_______________________________________________________________________________

паразитарные (лобковые вши):

_______________________________________________________________________________

грибковые («молочница», или кандидоз):

_______________________________________________________________________________

h. Контакт с инфекционными больными за последние 14 дней:

_______________________________________________________________________________

74. Аллергологический анамнез.

Предрасположенность к аллергическим реакциям, а также

перенесенные аллергические заболевания и реакции

на различные вещества. Наличие аллергии у клиентки/

пациентки и ее родственников. А также факторы, которые

могли спровоцировать развитие аллергии:

_______________________________________________________________________________

75. Неврологические особенности (боли, нарушения

чувствительности, двигательные расстройства и т. д., при

необходимости — заключение невролога):

_______________________________________________________________________________

76. Эндокринологические особенности (состояние желез,

гормональный фон, препараты для коррекции и т. д., при

необходимости — заключение эндокринолога):

_______________________________________________________________________________

77. Генетические особенности (консультация генетика при

необходимости):

_______________________________________________________________________________

78. Проходила лечение в психиатрических больницах:

▢ да

▢ нет

79. Нахожусь под наблюдением психоневрологическом

диспансере:

▢ да (какая группа наблюдения: Д-1, Д-2, Д-3, Д-4, Д-5)

▢ нет

80. Заключение психиатра (при наличии предыдущего

опыта лечения):

_______________________________________________________________________________

81. Профессиональные вредности:

_______________________________________________________________________________

82. Употребление ПАВ (психоактивных веществ, включая

алкоголь, сигареты, вейпы, препараты с наркогенным

потенциалом и т. д.), регулярность, наличие осложнений,

считает ли себя зависимой?

_______________________________________________________________________________

83. Спорт (виды, которыми регулярно занимается

в настоящее время; разряды):

_______________________________________________________________________________

84. Свободное от работы время:

в рабочие дни:

_______________________________________________________________________________

в выходные дни:

_______________________________________________________________________________

в период отпусков:

_______________________________________________________________________________

85. Семейный статус:

_______________________________________________________________________________

86. Приоритизация указанных ниже понятий в жизни

в настоящее время (укажите место 1–6):

▢ здоровье

▢ профессиональные интересы

▢ быт

▢ культурные интересы

▢ сексуальная сфера

▢ хобби (укажите какое: ______________________________________________)

87. Причина расстройства по предположению клиентки/

пациентки:

_______________________________________________________________________________

88. Муж / половой партнер о сексуальном расстройстве:

▢ знает

▢ не знает

89. Муж / половой партнер о том, что есть обращение

к специалисту:

▢ знает

▢ не знает

Если знает, как относится к этому?

_______________________________________________________________________________

18+

Книга предназначена
для читателей старше 18 лет

Бесплатный фрагмент закончился.

Купите книгу, чтобы продолжить чтение.