Бесплатный фрагмент - Оптимальная психотерапевтическая коррекция внутренней картины болезни и внутренней картины здоровья у зависимых от психоактивных веществ

Введение

Актуальность исследования

Решение проблемы немедицинского потребления психоактивных веществ входит в разряд первоочередных задач, стоящих перед государством. По данным многоуровневого исследования, 1,7% населения имеют устойчивую зависимость от наркотических веществ, 3,1% — от алкоголя.

По данным официальной статистики, с 1990 по 2002 год наблюдается тенденция роста болезненности более чем в 9 раз; рост первичной заболеваемости за аналогичный период в 19,7 раза.

Ощущения и представления пациентов о своем здоровье, заболевании изучаются с тех пор, когда было выяснено единство биологического и психологического в человеке. Изучение взаимодействия данных компонентов является основой для правильной оценки роли личности в болезни.

Широкое признание получило позитивное определение здоровья, данное ВОЗ: «Состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов» (Устав ВОЗ, 1946). Таким образом, здоровье складывается из трех компонентов: физического, психического и социального. Однако это понятие скорее представляет собой противоположность понятию «плохое самочувствие» — то есть оно определяет «хорошее самочувствие». И в настоящее время здоровье трактуется как способ­ность к адаптации, способность сопротивляться и приспосабливать­ся, способность к самосохранению и саморазвитию, ко все более содержательной жизни во все более разнообразной среде обитания (В. А. Лищук 1994).

Представляется очевидным, что внутренняя картина здоровья является перспективным и развивающимся научным понятием; таким образом, данная проблема обладает большим эвристическим потенциалом и поэтому нуждается в, возможно, более всестороннем рассмотрении. Семантический анализ показывает, что в отечественных толковых и этимологических словарях со словом «болезнь» связано значительно больше смысловых оттенков, чем с понятием «здоровье». Оказывается, что здоровье менее дифференцировано, но представлено в традиционном общественном сознании по сравнению с болезнью, и это различие зафиксировано в словарном составе. Обращение к социальной психологии выявляет более ценностное отношение к состоянию болезни по сравнению с состоянием здоровья. Так, в сфере производственных отношений часто болеющего человека освобождают от нагрузок, отправляют в отпуск в лучшее время года, в первую очередь выделяют путевки в дома отдыха, на курорты и в санатории. В процессе интерперсонального общения не принято говорить о своем хорошем самочувствии, а более уместными и одобряемыми являются темы недомогания и неблагополучия. Демонстрация здоровья вызывает зависть, а болезненность — сочувствие. Как это ни парадоксально, но в нашем менталитете поощряется болезнь; болеть выгоднее, чем быть здоровым.

При обследовании пациентов с зависимостью от психоактивных веществ выясняется, что представление ими своего заболевания в большинстве случаев сильно отличается от медицинского представления внутренней картины болезни. Также недостаточно объективно пациенты осознают внутреннюю картину здоровья, которая является неотъемлемой частью внутренней картины болезни. Неверная оценка своего состояния становится существенной помехой для проведения терапии и реабилитации пациентов с наркологическими заболеваниями.

Внутренняя картина болезни при соматических заболеваниях хорошо изучена и уже является объектом воздействия для психотерапии. Концепция патологического личностного статуса наркозависимых достаточно разработана, но эти разработки теоретического направления и не дают существенной помощи в лечебных и реабилитационных процессах. Таким образом, настоящее исследование, устраняющее вышеназванный дефицит, является весьма актуальным.

Несмотря на то, что констатация нарушения сознания болезни у больных алкоголизмом и наркоманией уже давно стала хрестоматийной (Е. И. Цилли, 1993; Л. П. Яцков, 1995), до настоящего времени не изучены до конца феноменологическое содержание и эволюция этого сложного клинического явления. Практически не освещен клинико-динамический аспект «внутренней картины болезни». Не выработаны и методологические подходы к построению медицинской тактики, направленной на коррекцию нарушенного сонания болезни и формирование лечебной установки. Указанные обстоятельства свидетельствуют об актуальности более глубокого исследования феноменологии и динамики отношения больных алкоголизмом и наркоманией к своей болезни и лечению.

Внутренняя картина болезни — совокупность представлений человека о своем заболевании, результат творческой активности, которую проделывает пациент на пути осознания своей болезни. Термин введен Р. А. Лурией в 1935 году.

В качестве одного из аспектов валеопсихологии предлагается «внутренняя картина здоровья» (ВКЗ). Это понятие начинает вводиться в научный язык медицинской психологии и клиники пограничных состояний (Ю. М. Губачев, 1990; В. Е. Каган, 1986, 1993; А. Б. Орлов, 1991). Будучи этимологически связанным с «внутренней картиной болезни», ВКЗ определяется то как антоним ВКБ (А. Б. Орлов), то в более широком плане как «культура здоровья», «семиотическое пространство в групповом и массовом сознании» (В. Е. Каган).

Внутренняя картина здоровья — составная часть самосознания, представление о своем физическом состоянии, сопровождающееся своеобразным эмоциональным, чувственным фоном.

Основная цель исследования:

Обоснование и дифференцированная, комплексная оценка сравнительной эффективности полимодального подхода в психотерапевтической коррекции внутренней картины болезни и здоровья у зависимых от психоактивных веществ. (F 10 -F19 по МКБ 10 — психические и поведенческие расстройства в результате употребления психоактивных веществ).

Задачи исследования:

Исследование особенностей репрезентации внутренней картины болезни и здоровья у пациентов, зависимых от психоактивных веществ.

Разработка методики диагностики внутренней картины болезни и здоровья у пациентов, зависимых от психоактивных веществ.

Разработка методов психотерапевтической коррекции внутренней картины болезни и внутренней картины здоровья у пациентов, зависимых от психоактивных веществ.

Экспериментальная апробация и изучение сравнительной эффективности методов коррекции внутренней картины болезни и здоровья у пациентов, зависимых от психоактивных веществ.

Разработка методических рекомендаций по методам психотерапевтической коррекции внутренней картины болезни и здоровья у пациентов, зависимых от психоактивных веществ.

Научная новизна

Впервые:

Представляются особенности репрезентации внутренней картины болезни и здоровья у пациентов, зависимых от психоактивных веществ.

Разрабатывается оригинальная методика диагностики внутренней картины болезни и здоровья у пациентов, зависимых от психоактивных веществ.

Изучается эффективность методов психотерапевтической коррекции внутренней картины болезни и внутренней картины здоровья у пациентов, зависимых от психоактивных веществ.

Разрабатываются методические рекомендации по методам психотерапевтической коррекции внутренней картины болезни и внутренней картины здоровья у пациентов, зависимых от психоактивных веществ.

Практическая значимость

Полученные данные восполняют дефицит представлений о структурных составляющих здоровья и болезни у пациентов, зависимых от психоактивных веществ.

Выверенная диагностика образов здоровья и болезни, создающихся у пациентов, позволяет найти точки приложения для воздействия на эти образы.

Разработанная программа психотерапевтической коррекции внутренней картины болезни и здоровья позволяет эффективно воздействовать на длительность, социальные и психологические характеристики ремиссий пациентов, зависимых от психоактивных веществ.

Результаты данной работы служат методологической основой для совершенствования программ реабилитации по профилю химической зависимости.

Гипотетические положения, доказываемые данным исследованием

Представление пациентов с зависимостью от психоактивных веществ о внутренней картине болезни и здоровья имеет свои специфические особенности.

Диагностика внутренней картины болезни и здоровья позволяет более точно определить мишени психотерапии и противорецидивной работы с зависимыми пациентами.

Результатом эффективной психотерапевтической коррекции внутренней картины болезни и здоровья является повышение успешности лечения и реабилитации зависимых пациентов.

Эффективная психотерапевтическая коррекция внутренней картины болезни и здоровья является обязательным и важным компонентом программ медико-социальной реабилитации лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами.

Глава 1. Внутренняя картина здоровья и внутренняя картина болезни

1.1. Эпидемиологический аспект

Распространенность злоупотребления наркотическими веществами, как природными так и синтетическими, возросла за последние два десятилетия настолько резко, в таких масштабах и такими высокими темпами, что в настоящее время представляет собой угрозу для всех стран мира в разных отношениях (Е. А. Кошкина, 2002).

В начале 80-х годов была сделана попытка оценить число наркоманов в мире, по данным ООН, полученным из 146 стран (A. F. Brunswick, P. A. Messeri, 1986). По данным ВОЗ, в 1986 г. злоупотребляли наркотиками и близкими к ним по опасности психотропными средствами 47,2 миллионов человек, из них около 3 млн — опиатами; около 6 млн — кокаином и листьями коки; 29,7 млн — препаратами конопли; 2,3 млн — стимуляторами группы амфетамина; 2 млн — галлюциногенами; 4,2 млн человек злоупотребляли транквилизаторами, барбитуратами и седативными средствами, которые тоже находятся под контролем Комиссии по наркотикам ООН в соответствии с Конвенцией по психотропным средствам 1971 года. Приведенные данные свидетельствуют о том, что в начале 80-х годов около 1% населения в мире было причастно к злоупотреблению наркотиками. При этом 84,3% от общего числа потребителей наркотиков в мире приходилось на США, на Европу — 1,6%, на страны Юго-Восточной Азии — 8,3%, Восточного Средиземноморья — 2,4%, Африки — 1,7% (В. В. Дунаевский, В. Д. Стяжкин, 1991; В. Я. Семке, О. К. Галактионов, 1993).

N. Miller (1990) представил исследование о распространенности наркоманий в США, которое показало, что у 1/3 людей, подвергшихся тестированию на наркотики при трудоустройстве, обнаружены положительные результаты. Установлен еще один важный факт: среди больных алкоголизмом в возрасте до 30 лет 80% в добавление к алкоголю употребляют наркотики (M. L. Desland, R. G. Batey, 1992).

В отношении распространения наркомании в европейских государствах, по литературным данным, были представлены некоторые цифры (данные ВОЗ), отражающие ситуацию в конце 80-х — начале 90-х годов (K. Bernstein, 1982), которые выглядят следующим образом. В Чехословакии было зарегистрировано в 1989—90 годы до 8500 потребителей наркотических веществ (население в 15,4 млн); в Болгарии — 1276 потребителей (население — 8,9 млн); во Франции при численности населения 55 млн человек зарегистрировано 120000 — 150000 потребителей; в Германии — 60000—80000 потребителей (население — 61 млн человек без Восточной Германии); в Италии 60000 человек подверглись лечению (население — 56,8 млн чел.).

В Польше в этот период времени насчитывалось до 30000 больных наркоманиями, при этом в 70% случаев после внутривенного введения наркотиков было выявлено ВИЧ-инфицирование. В Чехословакии — 10000—15000 потребителей наркотиков, ВИЧ-инфицированных — 118 случаев. В Югославии — 1830 наркоманов, у 402 человек выявлено ВИЧ-инфицирование. В Венгрии из 12000 потребителей 10% случаев связано с ВИЧ-инфицированием.

По данным 1992 г., только на территории ФРГ было зарегистрировано 100000 человек с явлениями зависимости от наркотических средств. Смертность, связанная с наркотиками, увеличилась следующим образом: в 1990 г. — 1491 случай, в 1991 г. — 2125. Число лиц, начавших употреблять наркотики, в 1990 г. — 10013, в 1991 г. — 13426 чел. После 1988 года увеличился поток наркотиков в страны Западной Европы и возможности ввоза химических соединений для нелегального производства наркотиков. Авторы считают невозможным осуществление контроля за производством и системой распространения наркотиков (J. M. Golding, M. A. Burnam, K. B. Wells, 1990).

По данным обзора ситуации в деятельности по сокращению спроса на наркотики в странах Центральной Азии, проблема злоупотребления наркотиками и связанные с ней другие проблемы, такие как эпидемия ВИЧ/СПИДа, оцениваются как серьезные. Казахстан, как и все государства Центральной Азии, несмотря на богатство природными ресурсами и удобное географическое положение, переживает последствия серьезного экономического и политического кризиса, что, по мнению авторов, может объяснить причину распространения наркомании в Казахстане (Ф. Кумпл, С. Франке, 2002).

1.2. Определение здоровья

Широкое признание получило позитивное определение здоро­вья, данное ВОЗ: «Состояние полного физического, душевного и со­циального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов» (Устав ВОЗ, 1946). Таким образом, здоровье складывается из трех компонентов: физического, психического и социального. Однако это понятие скорее представляет собой противоположность понятию «плохое самочувствие» — то есть оно определяет «хорошее самочувствие». И в настоящее время здоровье трактуется как способ­ность к адаптации, способность сопротивляться и приспосабливать­ся, способность к самосохранению и саморазвитию, ко все более содержательной жизни во все более разнообразной среде обитания (В. А. Лищук, 1994).

Здоровье понимается прежде все­го как отсутствие болезни, следовательно, отсутствие отклонений в биологических структурах или процессах в организме. Ягода (Jahoda, 1958) в этом смысле пошел го­раздо дальше, попытавшись дать позитивное определение mental health (психическое здоровье). Согласно Парсонсу (Parsons, 1976), здоровье можно в конечном итоге «…определить как состояние оптимальной работо­способности индивида в смысле эффективного исполнения ролей и задач, соответству­ющих его социальному статусу». Таким образом, здоровым является работоспособный человек, который оптимально соответствует «нормальным» ролевым ожиданиям и который в состоянии справиться с повседневными требованиями (Becker, 1995), в результате чего нет нужды приписывать ему особую роль больного.

1.2.1. Физическое здоровье

Считается, что определить степень физического здоровья че­ловека достаточно просто — здоровый человек удовлетворен функционированием своего организма. Эту степень здоровья достоверно устанавливает медицина, используя соответствую­щие методики осмотра, лабораторные исследования.

---

1.2.2. Психическое здоровье

Сложнее оценить психическое состояние человека, найти критерии пси­хического и социального благополучия человека. В частности, одним из центральных в психологии здоровья является понятие о норме психического развития, которое позволяет говорить о со­ответствии биологического и психологического возрастов человека. Думается, что психолог и врач, которые работают с показателями здоровья человека, должны исходить из того, что у любого человека на уровне житейской психологии присутствуют свои представления о нормальности человека в любой конкрет­ный период его жизни.

1.2.2.1. Со­стояние здоровья и самочувствие

При оценке психологии здоровья важно различать понятия «состояние здоровья» и «самочувствие». Состояние здоровья — истинное положение дел в организме по данным врачебного осмотра. Са­мочувствие же субъективно и не всегда точно отражает объективное состояние здоровья. Неполнота и искажения внутренней картины болезни возможны у маленьких детей (Д. Н. Исаев, 1996), а также в силу своеобразия структуры личности — нестабильности само­оценки «Я-образа» в целом и физического «Я», зависимости собственной самооценки от оценок других людей.

Иногда возникали дискуссии, не рациональнее ли определять «больной» и «здоровый» как две незави­симые величины (Lutz & Mark, 1995). Что касается «хорошего самочувствия», то здесь подобное упорядочение невоз­можно, поскольку, как уже отмечалось, невозможно говорить о «различных формах здоровья». Отсюда и множество попыток прийти к какому-нибудь позитивному определению «хорошего самочувствия» на основе придуманных признаков, например, вы­шеупомянутое определение понятия полного благополучия ВОЗ. Другие признаки так или иначе допустимы: ощущение счастья, удовлетворенность, уравновешенный темперамент, интеллектуальность и «примерное» социальное поведение (Menninger, 1946). Ягода (Jahoda, 1958) выдвигает шесть критериев психологического здоровья:

1) позитивная установка по отношению к собственной личности;

2) духовный рост и самореализация;

3) интегрированная личность;

4) автономия, самодостаточность;

5) адекватность восприятия реальности;

6) компетентность в преодолении требо­ваний окружающего мира.

Основываясь на обширном анализе опросников, Беккер (Becker, 1982, 1995) фор­мулирует три главных компонента (факторы второго порядка) душевного здоровья: душевное и физическое хорошее самочувствие (с первичными факторами: полнота чувств, альтруизм и отсутствие жалоб), самоактуализация (развитие, автономия) и уважение к себе и другим (чувство собственной ценности, способность любить). Обзор других попыток определения предпринимает Шорр (Schorr, 1995).

Состояние плохого или хорошего (психического) самочувствия предполагает некое ценностное суждение, основанное на «нормативных представле­ниях о человеческом бытии и сосуществовании» (Brandtstadter, 1982).

Вышеупомянутые критерии психического хорошего самочувствия, которые вы­двинули Меннингер, Ягода и Беккер, отчетливо показывают, что таким способом ед­ва ли можно определить «среднее состояние», а только некое идеальное состояние.

Брандштеттер (Brandstadter, 1982) говорит о «концепциях оптимального развития». Между этим идеальным состоянием психического хорошего самочувствия в смысле оптимального развития (или «полностью функционирующей личности») (Rogers, 1973) с одной стороны и экстремальным случаем психического плохого самочувствия (или формой проявления отдельных психических болезней) с другой стороны мож­но предположить наличие нейтральной области усредненного нормального состояния (Schorr, 1995).

1.2.2.2. Показатели психического здоровья

Рядом отечественных авторов (А. М. Громбах, 1988; А. Ш. Тхостов, 1993; В. В. Лебединский, 1994; Б. Д. Карвасарский, 1982 и др.) представлены показатели психического здоровья, причем по этому пара­метру (с учетом жалоб на здоровье самого человека) выделяются четыре группы людей:

— 1-я группа — совершенно здоровые, жалоб нет;

— 2-я группа — легкие функциональные нарушения, эпизоди­ческие жалобы астено-невротического характера, связанные с конкретными психотравмирующими событиями, напряжение адаптационных механизмов под влиянием отрицательных микро­социальных факторов;

— 3-я группа — лица с доклиническими состояниями и клиническими формами в стадии компенсации, стойкие астено-невротические жалобы вне рамок трудных ситуаций, перенапряжение механизмов адаптации (в анамнезе у таких лиц неблагополучие беременности, родов, диатезы, травмы головы и хронические инфекции);

— 4-я группа — клинические формы заболевания в стадии субкомпенсации, недостаточность или поломка адаптационных механизмов.

---

1.2.2.3. Критерии психического здоровья

Критерии психического здоровья основываются на понятиях «адаптация», «социализация» и «индивидуализация» (Г. С. Абрамова, Ю. А. Юдчиц, 1998).

Понятие «адаптация" включает способность человека осоз­нанно относиться к функциям своего организма (пищеварения, выделения и др.), а также его способность регулировать свои пси­хические процессы (управлять своими мыслями, чувствами, же­ланиями).

Социализация определяется по трем критериям, связанным со здоровьем человека. Первый критерий связан со способностью человека реагировать на другого человека как на равного себе («дру­гой такой же живой, как и Я»). Второй критерий определен как реакция на факт существования определенных норм в отношениях с другими и как стремление следовать им. Третий критерий — как человек переживает свою относительную зависимость от других людей. Существует для каждого человека необходимая мера одиночества, и если человек эту меру переступает, то он чувствует себя плохо. Мера одиночества — это своеобразная соотнесенность необходимости в независимости, уединенности от других и своего места среди своего окружения.

Индивидуализация, по К. Г. Юнгу, позволяет описывать ста­новление отношения человека к самому себе. Способность признавать и сохранять индивиду­альность в себе и других — один из важнейших параметров психи­ческого здоровья.

1.2.2.4. Духовное здоровье человека

Существенной особенностью рефлексивных переживаний является то, что они возникают помимо воли и индивидуальных усилий. Они являются предпосылками духовной жизни человека, в которой, в отличие от психической жизни, результатом является переживание жизни как ценности. Духовное здоровье человека, как подчеркивают многие психологи (А. Маслоу, К. Роджерс и др), проявляется прежде всего в связи человека со всем миром. Это может проявляться разнообразно — в религиозности, в чув­ствах красоты и гармонии, восхищения перед самой жизнью, ра­дости от жизни. Переживания, в которых осуществляется связь с другими людьми, соответствие конкретному идеалу человека и составляют содержание внутренней картины здоровья как транс­цендентального целостного представления о жизни.

1.2.3. Социальное здоровье человека

В. Н. Максимова предлагает проектировать на основе акмеологического подхода валеологическое образование, рассматривая здоровую личность как цель и результат образования. При этом автор определяет здоровье как «интегральную целостность человека, которая проявляется в оптимальном единстве социального и биологического аспектов развития индивидуальности в конкретных условиях жизнедеятельности на основе приоритета духовно-нравственных ценностей» [120, с. 34]. В качестве компонентов здоровья автор выделяет: духовно-нравственный компонент (гуманистические ценностные ориентации человека, которые имеют для него жизненный смысл); физический (соматический); репродуктивный; эмоциональный; умственный; личностный. Под личностным здоровьем автор понимает мотивационно-волевой аспект психики, который проявляется в мотивации сохранения здоровья, что связано со смыслом жизни человека, его духовно-нравственными ценностями. Наконец, важным компонентом здоровья, по мнению автора, является социальное здоровье человека, которое проявляется как способность личности к творческой самореализации в обществе, к сложнейшим преобразованиям самой себя в целях самосохранения и продления своей работоспособности [120, с.35].

1.3 Внутренняя картина здоровья как медико-социальная проблема

В современной теоретической медицине прослеживается тенденция перехода с патоцентрической ориентации на саноцентрическую. Подобная смена медицинской парадигмы реализуется в процессе выявления новых подходов к решению известных проблем, поиска новых взаимосвязей и формулирования новых концепций.

1.3.1 Понятие о валеопсихологии

Такова разрабатываемая в НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН концепция новой отрасли научных знаний — валеопсихологии. Методоло­гический анализ этой новой научной дисциплины даст основание считать, что валеопсихология может стать теоретической базой для клинической психиатрии, а концепция психического здоровья человека и общества служить исходной точкой ее развития (В. Я. Семке, 1995).

В качестве одного из аспектов валеопсихологии предлагается «внутренняя картина здоровья» (ВКЗ). Это понятие начинает вводиться в научный язык медицинской психологии и клиники пограничных состояний (Ю. М. Губачев, 1990; В. Е. Каган, 1986, 1993; А. Б. Орлов, 1991). Будучи этимологически связанным с «внутренней картиной болезни», ВКЗ определяется то как антоним ВКБ (А. Б. Орлов), то в более широком плане как «культура здоровья», «семиотическое пространство в групповом и массовом сознании» (В. Е. Каган).

1.3.2 Понятие о внутренней картине здоровья

Бытовое представление человека о возрасте, о возможностях возраста — чувствования, действия, самоотношения — является тем конкретным материа­лом, который определяет содержание внутренней картины здоровья (Г. С. Абрамова, Ю. А. Юдчиц, 1998).

Как человек относится к своему здоровью, т.е. без понимания его внутренней картины здоровья, невозможно понять внутреннюю картину болезни, которая, как полагают, является лишь частным случаем первой (В. Е. Каган, 1986). Переживание чувства здоровья связа­но не только с отсутствием болезни и инвалидности, но и с наличием полноценного физического, психического и нравственного состоя­ния, которое позволяет оптимально, без всяких ограничений осуще­ствлять общественную и прежде всего трудовую деятельность (Б. В. Пет­ровский, 1973). Внутренняя картина здоровья — составная часть самосознания, представление о своем физическом состоянии, со­провождающееся своеобразным эмоциональным, чувственным фоном.

1.3.3. Этапы формирования внутренней картины здоровья

Формирование психофизиологического базиса самочувствия начинает формироваться в период внутриутробного развития и в раннем детстве. В основе этого процесса лежат проприоцептивиые, кинестетические, вестибулярные, тактильные с последующим присоединением аудиальных и визуальных воздействий. Позднее огромное влияние начинают оказывать социальные факторы, прежде всего семейные. В семье человек усваивает и формирует свою концепцию здоровья и болезни, ценностное значение различных функций и систем организма, в том числе так называемую «висцеральную этику» (Н. Камерон, 1965). Причем, начиная с первых лет жизни, человека и в семье преимущественно обучают болезни, фиксируя внимание на тех или иных патологических отклонениях при заболевании, а не на проявлениях здоровья. ВКБ И ВКЗ являются существенными частями самосознания, основанными на самоприятии и самопознании. Болезнь не воспринимается сама по себе, а в контексте соотнесения со здоровьем. Человек начинает считать себя больным тогда, когда переживания своего состояния вписываются в его ВКЗ. Следовательно, ВКБ можно считать эквивалентом ВКЗ в условиях болезни (К. В. Каган, 1993).

1.3.4. Функциональная структура внутренней картины здоровья

В функциональной структуре ВКЗ выделяют следующие аспекты.

1.3.4.1. Рационально-когнитивный компонент

Рационально-когнитивный компонент (фиксирующий как личностный опыт заболевания и выздоровления, так и определенные теоретические представления). Наличие этого аспекта проявляется в сформированной субъективной модели здоровья. При чрезмерной выраженности этой функциональной подструктуры возможна тенденция к «ипохондрии здоровья», в противоположном случае — саморазрушающееся поведение.

1.3.4.2. Эмоционально-чувственный компонент

Эмоционально-чувственный компонент характеризуется эмоциональным реагированием на проявление здоровья, его можно назвать эстетикой здоровья. Сенсорный компонент внутренней картины здоровья представлен различными сенсорными сигналами организма. Складываясь преимущественно на оси «схемы тела», сенсорный компонент дополняется аудиальными и визуальными сигналами. Человек не только чувствует, но «видит» и «слышит» свое здоровье.

1.3.4.3. Мотивационный компонент

Мотивационный аспект отражает потребность (далеко не во всем осознаваемую) быть здоровым, степень ответственности за свое здоровье, готовность к определенным самоограничениям для сохранения и развития здоровья. Это этическая сторона здоровья. Из предшествующего изложения следует, что внутренняя картина здоровья — статическое фиксированное состояние, динамическая модель, отражающая процесс диалога человека в самосознании со своим «Я» и своим организмом.

1.3.5. Моделирование внутренней картины здоровья

Выявление внутренней картины здоровья в процессе психотерапии оказалось близким к формированию «желаемого результата» по технологии нейролингвистического программирования. Исследование внутренней картины здоровья начиналось с определения ранга здоровья среди других личностных ценностей пациента в различные возрастные периоды. Оказалось, что в школьные годы обычно здоровье стояло на одном из последних мест либо совершенно не учитывалось как личностная ценность. В последующие годы ценностный ранг здоровья возрастал и на момент лечения занимал у больных с пограничными расстройствами ведущее место. Другой аспект внутренней картины здоровья заключался в определении самим пациентом субъективной стоимости своего здоровья в денежном выражении (определенный процент от бюджета) и по среднесуточным тратам времени (в часах и минутах), кото­рые выделяются пациентом специально на сохранение и развитие своего здоровья. При структурирова­нии внутренней картины здоровья выявлялись все функциональные подструктуры, причем важно было сохранить индивидуальный язык и стиль описания здоровья данного больного с включением их в контекст психотерапевтического воздействия. Успешно проведенное моделирование внутренней картины здоровья можно определить как «программирование здоровья», которое применялось в различных фор­мах индивидуальной и групповой психотерапии.

1.4. Определение болезни

Со времен Гиппократа врачи пытались определить, что же такое болезнь (Roth­schuh, 1975). Точки зрения на этот вопрос отличались большим разнообразием.

Римский врач Гален (200) определил болезнь как некое отклонение praeter, или contra naturam. Похожее определение дает Хуфеланд (Hufeland, 1795): болезнь существует настолько, «насколько она воспринимается именно как отклонение или нарушает функции человека». Для Дитриха Георга Кизера (Kieser, 1817) бо­лезнь есть «отклонение жизни от нормальной, то есть необхо­димой для жизни жизненной формы, в результате чего… негатив (жизни) начинает подавляюще преобладать». В определении Виктора Вейцзеккера центральное место занимает субъективный взгляд больного: «Сущность болезни есть некая необходимость и выражается как просьба о помощи». Субъективную, или «клиническую», потребность в помощи использует для разграничения и Ротшу (Rothschuh, 1976), а Верховный федеральный суд смотрит на это с точки зрения излечимости (цит. по: Becker, 1982): «Болезнь есть всякое нарушение нор­мального состояния или нормальной деятельности тела, которое может быть вылечено, то есть устранено или смягчено».

1.4.1. Структура болезни в клинической психологии

Предметная область клинической психологии — так же, как и психиатрии — очень многогранна, и ее нелегко определить. В обыденном лексиконе есть множество поня­тий, которые принято употреблять для характеристики непостижимого и странного поведения некоторых людей: смешной, нервный, странный, зажатый, взбалмошный, свихнувшийся, сдвинутый, нервнобольной, дурак, идиот, слабоумный, душевноболь­ной, помешанный, сумасшедший и многие другие.

1.4.1.1. Психологический аспект

В обыденном употреблении эти понятия не являются синонимами. Согласно ис­следованиям Штумме (Stumme, 1975), они обнаруживают в приведенной последова­тельности усугубление психического отклонения. Непрофессионалам было предло­жено оценить незначительные психические расстройства (например, неврозы) на основании их описаний в некоторых историях болезней, и эти отклонения были рас­ценены ими как еще вполне допустимые варианты нормального поведения.

1.4.1.2. Телесно-биологический аспект

Нечто по­добное можно сказать и о физических «симптомах». Понятие «болезнь» используется для характеристики только таких состояний, которые уже не выглядят нормальными, а потому нуждаются в особом объяснении. Это могут быть уже заметные или тревож­ные изменения в самочувствии (в первую очередь боли), в поведении и работоспособ­ности какого-то человека, которые не характерны для него обычно. В норме они мог­ли бы возникнуть, скажем, вследствие перенапряжения или удара судьбы — напри­мер, глубокая печаль после утраты близкого человека. Это соответствует субъективному впечатлению человека, который и сам называет себя больным. Более точное обозначение этого субъективного состояния — плохое самочувствие, болезнью же можно назвать то, что индивид «имеет на самом деле», а именно — конкретное изме­нение в нем самом.

1.4.1.3. Социальный аспект

Кроме психологического («плохое самочувствие») и телесно-биологического ас­пектов («болезнь») существует еще социальный аспект: изменившееся поведение больного («больное поведение») становится очевидным для окружающих и тем самым оно превращается в социальное явление. Насколько эти изменения кажутся со стороны действительно следствием «не могу», а не «не хочу» — настолько данный индивид рассматривается как больной, соответственно, так с ним и обращаются: ему выказыва­ют сострадание и предоставляют помощь, он почти полностью освобождается от сво­их обычных задач, а также от обязательного соблюдения правил социального поведения. Но зато он имеет и новые обязанности: он должен беречь себя, стараться выздо­роветь, а с этой целью посещать врача и выполнять все его указания. Социолог Парсонс (Parsons, 1967) назвал эту систему измененных ожиданий «ролью больного», ко­торая приписывается заболевшему человеку.

В медицине вполне можно обойтись без общего дескриптивного понятия болезни, необходимы лишь определения конкретных болезней, то есть четко отграниченные отдельные нозологические единицы (Hafner, 1981). Разграничение болезни и здоро­вья в целом требуется только для выполнения общественных задач по обеспечению больных. С этой целью было принято прагматичное решение: больные — это все люди, которых врачи (в экстремальных случаях — врачи-эксперты страхового общества либо больничной кассы) определили как больных, поставив им тот или иной диагноз.

1.4.2. Общая концепция болезни

1. Жалобы, отклонения физических функций и отклоняющееся от нормы пове­дение («плохое самочувствие») можно объяснить каким-то первичным рас­стройством или специфическим дефектом (возможно, пока неизвестным).

2. Этот дефект имеется в индивиде и образует собственно болезнь.

3. Этот дефект можно объяснить однозначной причиной либо набором причин, всегда повторяющимся.

4. Согласно классической биомедицинской модели болезни, этот дефект (необя­зательно являющийся причиной) имеет соматическую природу.

Таким образом, модель болезни предполагает следующую цепочку причин и след­ствий: причина — дефект — картина проявления — следствия, другими словами: при­чина болезни — болезнь — плохое самочувствие — роль больного.

1.4.3. Общее понятие болезни как модели

Понятие «болезнь» — не только описательное понятие. Гораздо больше оно представляет собой теоретический конструктор, общую абстрактную модель, служащую для того, чтобы определить необычные и необъяснимые изменения у человека и тем самым якобы понять эти изменения, а кроме того, это понятие указывает, как вести себя по отношению к таким людям.

Подобные основополагающие абстрактные модели играют важную роль в науке.

Кун (Kuhn, 1972) назвал их парадигмами. Парадигма представляет собой основную модель, по которой выверяется и организуется исследование отдельных проблем. В медицине такой основной моделью является общая концепция болезни.

В исследовании общая модель болезни — это прообраз для создания гипотез, поис­ковая модель для объяснения отклонений, нуждающихся в таком объяснении (Hafner, 1981): жалобы гипотетически обобщаются в некую нозологическую единицу, после чего ищут дефект, лежащий в основе данной единицы, и причину этого дефекта.

1.4.3.1. Об истории модели болезни

К парадигме болезни обратились в эпоху Просвещения, чтобы объяснить странное, непонятное поведение. Сарбин (Sarbin, 1979) на примере св. Терезы (1515—1582) ясно показал, что понятие болезни было применено впервые лишь как метафора. Монахи­ни одного монастыря нередко вели себя таким образом, что сегодня это посчитали бы массовой истерией. Чтобы монахини не попали в руки инквизиции, Тереза высказа­лась за то, чтобы рассматривать этих монахинь «как больных» (comas enfemas) — мож­но же объяснить наблюдаемые отклонения не колдовством, а естественными причинами.

С этого времени модель болезни стала конкурентом «модели одержимости». Не­предсказуемое, странное поведение теперь уже не считалось «наказанием Божьим» (как в раннее Средневековье) или признаком добровольного соглашения с дьяволом (как в позднее Средневековье) (Zilboorg & Henry, 1941), но объяснялось, подобно болезни, каким-то центральным нарушением в индивиде.

1.4.3.2. Модель болезни в психиатрии и психоанализе

Благодаря биомедицинской модели болезни ряд необъяснимых прежде состояний духа и души действительно удалось свести к центральному органическому нарушению. Яр­кий пример этому — прогрессивный паралич, который впервые был отграничен как отдельная нозологическая единица А. Л. Бейлем в 1825 г. и окончательно объяснен Ногучи и Муром в 1913 г. как отдаленное последствие сифилитической инфекции.

Однако биомедицинская позиция не полностью вытеснила другую точку зрения, согласно которой болезни духа или психики все-таки существуют. В дополнение к уже известным вирусам, бактериям, генам, рентгеновским лучам, ядам и т. д. психоанализ открыл еще одну причину: став­ший бессознательным конфликт (Muck, 1974).

Кроме психоанализа концепцию душевной болезни поддерживали и гуманитарно-феноменологические направления психиатрии. Согласно этой концепции, «психиче­ская болезнь» означает болезненно измененную психику. Карл Ясперс (1883—1969) считал, что путь к пониманию этих изменений лежит главным образом через сферу переживаний больного. На этом основании ничего нельзя сказать о причинах и генезе психических болезней, высказывания могут относиться только к психопатологии, то есть к описанию и классификации психических болезней (Degkwitz, Hoffmann & Kindt, 1982).

1.4.3.3. Психологические концепции расстройства

Психологи предпочли иначе подойти к нарушенному и отклоняющемуся от нормы поведению и переживанию и искали психологические причины. В США, начиная с рубежа веков, для исследований в этом направлении укоренилось понятие abnormal psychology. В немецкоязычных странах Гуго Мюнстерберг (Munsterberg, 1912) пред­ложил понятие «патопсихология». Главное его отличие от психиатрического понятия «психопатология» заключается в том, что здесь предполагается континуум между нор­мальными и патологическими психическими процессами. Психические расстройства представляют собой лишь «ускорения или торможения нормального психического процесса» (Munsterberg, 1912); наличие дефекта не предполагается. Исходя из этой предпосылки в патопсихологии вполне оправдано применение тех же методов исследования и постулируются принципиально те же закономерности, что и в «нормаль­ной», не исследующей расстройства психологии.

Благодаря психологии научения Скиннера появилось и иное понимание психических расстройств: отклонения поведения не являются след­ствием дефекта в самой личности, они — результат прямого воздействия неблагопри­ятных условий окружающей среды, регулирующих поведение (Ullmann & Krasner, 1969). Сведение различных жалоб и отклонений к какому-то типичному дефекту или болезни было отвергнуто и Айзенком (Eysenck & Rachman, 1967): «Нет невроза, лежащего в основе симптома, а есть только сам симптом». Причины и поддержива­ющие условия симптомов или отклонений поведения следует искать в конкретных об­стоятельствах конкретного же случая (Schulte, 1996).

1.4.3.4. Социально-научные концепции расстройств

По Lаbeling-теории, навешивание кому-то ярлыка «душевнобольной» приводит лишь к возникновению настоящего расстройства. В результате навешивания ярлыка со стороны социального окружения и в конечном итоге благодаря постановке диагно­за специалистами первичное расстройство — порой малозначительное отклонение от общего правила — превращается в настоящее расстройство, потому что человек при­нимает навязанную ему роль отклоняющегося, роль больного и чувствует себя (и ве­дет себя) соответственно, а окружающие обращаются с ним соответственно, призна­вая его только в этой роли (Scheff, 1972; Keupp, 1979). Таким образом, получается, что роль больного существует без какой-либо болезни, а плохое самочувствие является в первую очередь следствием приписанной роли больного.

Психиатр Томас Сас (Szasz, 1960) тоже считает, что определение человека как «пси­хически больного» — это не описание какого-то наблюдающегося в данный момент состояния, а приписывание диагноза и тем самым — роли больного. Эту позицию разделяют и другие представители так называемой анти­психиатрии (Ворр, 1980). Мнение, что социальные условия являются не только причинами индивидуаль­ных расстройств, но сами представляют собой истинное расстройство, высказывалось представителями семейной терапии (Hoffniann, 1982) и приверженцами других межличностных моделей (Sullivan, 1953; Kiesler, 1982).

---

1.4.3.5. Гуманистические концепции расстройства

Представители так называемой гуманистической психологии не столько искали аль­тернативы к концепции болезни, сколько игнорировали эту концепцию. Они даже считали, что здо­ровый и больной принципиально ничем не отличаются друг от друга.

К. Роджерс (Rogers, 1951, 1973) говорит об основополагающем непрерывном процессе станов­ления и самоактуализации. Если бы этот процесс не нарушался, в результате получи­лась бы некая fully functioning person — полностью функционирующая личность.

Ф. Перлз (Pearls, 1969, 1974), основатель гештальт-терапии, тоже принимает за основу общий для всех процесс физического и психического развития. При этом усло­вия окружающей среды в различной мере мешают всем людям удовлетворять опреде­ленные потребности или изживать аффекты. Эти неудовлетворенные или незавершенные потребности и аффекты Ф. Перлз рассматривает как «незакрытые гештальты», которые воздействуют подобно чужеродным телам и приводят ко все большему отчуждению.

Таким образом, психические расстройства — это расстройства физического или психического развития (Bunte-Ludwig, 1984). Люди различаются только по степени их возможности справляться с актуальными жизненными проблемами (Bastine, 1984). В последние годы в разговорной психотерапии развивались подходы, которые постулируют специфическое оформление основной модели Роджерса для отдельных видов расстройств (Finke, 1994; Speierer, 1994). При этом основные положения Род­жерса отчасти упраздняются, и вместо них разрабатываются новые модели, ориенти­рующиеся на конкретное расстройство, например, модель психосоматических болез­ней (Sachse, 1995, Atrops & Sachse, 1994).

1.4.3.6. Биопсихосоциальная концепция расстройств

Даже для соматических болезней все больше признается роль психических и социальных условий наряду с условиями биологическими, и такие расширенные биопсихосоциальные модели болезни (Engel, 1979, 1980; Mechanic, 1986) всегда учитывали, что при возникновении и поддержании внутреннего дефекта все эти причины действуют вместе.

1.4.4. Значение модели болезни

В практике модель болезни дает возможность сразу использовать результаты ис­следований. Сделав это, врач может перенести на своего пациента все, что он знает благодаря исследованиям о причинах, течении и возможностях лечения данной нозологической единицы. Модель болезни имеет значение не только для науки, практики и больного, но и общества. Если чье-либо состояние было опре­делено как болезнь, то ответственность за этого человека возлагается на систему здра­воохранения. И наоборот, если по поводу соответствия модели болезни и некоторого отклоняющегося от нормы состояния возникают сомнения, то компетентность врача может оказаться под вопросом. Поэтому вопросы здравоохранения и профессиональ­ные интересы неизбежно связаны с научной дискуссией о сфере значимости модели болезни (Кеuрр, 1972).

1.4.5. Применение модели болезни

Когда мы приступаем к обсуждению и оценке, чтобы в конечном итоге поставить опре­деленный диагноз, то располагаем лишь указаниями на то, что болезнь предположи­тельно имеет место: мы наблюдаем какое-то отклонение и оцениваем его как ненор­мальное и нуждающееся в изменении. Это предположение требует дополнительной проверки.

1.4.5.1. Наблюдение

Необходимой предпосылкой для того, чтобы применить модель болезни к некоторому состоянию, является наличие наблюдаемых отклонений (Fabrega & Manning, 1979). Какое-то состояние (или поведение) должно броситься в гла­за, потому что оно «другое, чем…». Как правило, речь идет об отклонении от прежнего состояния, то есть о констатации интраиндивидуального изменения во времени.

1.4.5.2. Оценка

Давние эпидемиологические обследования случайных выборок населения (например, Srole & Langner, 1974) показали, что примерно 80% обследованных обнаруживают симптомы психических болезней. Для заключительного вывода из полученных ре­зультатов был введен критерий «потребность в лечении», и в результате процент за­метно сократился до величины, уже не столь поражающей воображение.

При процессе оценки состояния человека как «психического расстройства», как правило, участвуют разные нормы.

1.4.5.2.1. Статистическая норма

Определяется посредством опыт­ных среднеарифме­тических данных — анормальное — значит необычное.

Средние значения (статистические нормы: Bastine, 1984; Hofstatter, 1957) лишь в ограниченной мере помогают определить норму, это можно наглядно продемонстри­ровать на примере, скажем, кариеса — болезни, которой страдает большинство насе­ления.

1.4.5.2.2. Функциональная норма

Как промежуточ­ные функции (или дисфункции) для желаемых состоя­ний «более высо­кого уровня» — анормальное — значит вредное.

Для отдельных болезней или симптомов наука определяет опытные данные как функциональные нормы (например, при кровяном давлении). Функциональные нор­мы оценивают состояния с точки зрения их последствий (то есть к чему приводят эти состояния) либо целей, определяя таким образом функцию данного состояния (функ­циональное или дисфункциональное, благоприятное или вредное) относительно со­стояний более высокого уровня.

1.4.5.2.3. Идеальная норма

Имеет философское и мировоззренче­ское обоснование как «состояние со­вершенства» и постулирована как общезначимая — анормальное — значит несоответ­ствующее идеалу.

Нормальные значения и пограничные значения обосновываются более общими значениями, как правило, идеальными нормами — например, из-за превышения нор­мы (функциональной) могут быть поставлены под угрозу здоровье людей и неприкос­новенность человеческой жизни. Такие идеальные нормы определяют некое «состоя­ние совершенства» (Hofstatter, 1957).

---

1.4.5.2.4. Социальная норма

Предписанные об­ществом нормы по­ведения — анормальное — значит отклоняющееся.

В социальной системе устанавливаются социальные нормы, назначение которых управлять поведением членов системы и контролировать его. Некоторые из этих норм заданы в виде законов, другие даже не зафиксированы на бумаге и недоступны статистическому учету. В дискуссии о целесообразности рассмотрения психических расстройств как болезней психические расстройства рассматривались как отклонение от предписанных обществом социальных норм, но та­кая концепция неоднократно подвергалась критике, потому что в таком случае ле­чение расстройства означает адаптацию к действующим (в средних слоях общества) нормам.

1.4.5.2.5. Субъективная норма

Масштабом для оценки изменений служат индивиду­альные данные — анормальное — значит неподходя­щее для индивида.

И все-таки когда состояние человека оценивают как «больше не являющееся нор­мальным», то, как правило, за основу берут другого рода норму — субъективную нор­му. Критерием для сравнения здесь является не универсальность (как при статистической норме) и не абсолютные ценностные установки (как при идеальной норме), а возможности и ра­ботоспособность индивида. В этом случае терапия означает в первую очередь не адап­тацию к социальным нормам (среднего слоя общества), а восстановление состояния, являющегося для данного индивида нормальным.

---

Наблюдение изменений и их оценка — только первые шаги. Для применения моде­ли болезни необходим следующий шаг.

1.4.5.3. Дальнейшая проверка

Если некое изменение в состоянии человека расценено как анормальное и нуждающееся в изменении, то напрашивается предположение, что оно является следствием какой-то болезни. Именно потому, что центральное место в этом процессе занимает оценка, здесь не­возможно четко очертить предметную область. С течением времени ценностные пред­ставления меняются и модель болезни начинают (пробным образом) применять к таким состояниям, которые прежде не принимались во внимание. Так произошло, например, с никотиновой зависимостью или страстью к азартным играм. Бывает и на­оборот: модель болезни перестали применять, например, к гомосексуализму. Соответ­ственно этому изменяется и представление о здоровье.

Эта неопределенность, однако, несет в себе и опасность злоупотреблений, когда какие-то отклонения от действующих социальных норм рассматриваются как пато­логические. Примером тому можно назвать диагноз «демократического помешатель­ства», открытый психиатром Гроддеком в 1850 г., два года спустя после революции 1848 г., или интернирование диссидентов в психиатрические клиники в СССР (Storz, 1976).

1.4.6. Роль больного и роль здорового

Коль скоро человеку при наличии соответствующих признаков, указывающих на на­личие болезни, может отводиться роль больного с соответственно измененным спек­тром ожиданий, то точно так же другому человеку, у которого нет признаков, указы­вающих на повреждения, и не наблюдается никаких отклонений, приписывается роль здорового. Это подразумевает ожидание, что данный индивид в состоянии исполнять свои нормальные роли (работающего человека, отца семейства, председателя спортив­ного общества, совершеннолетнего гражданина и т. д.), предполагается также, что он удовлетворяет этим ролевым ожиданиям довольно хорошо. Аналогично тому, как приписывание роли «больного» имеет негативную стигматическую обратную реакцию, можно констати­ровать и обратную реакцию на роль «здорового», прежде всего особую работоспособ­ность и выносливость (Parsons, 1972; Becker, 1992; Franke, 1990).

1.4.7. Причины болезни и причины здоровья

На самом нижнем уровне модели болезни находятся причины болезни. Индивид считается окончательно вылеченным, то есть снова здоровым, только тогда, когда исчезают индивидуальные причины болезни.

Болезнь как прямое следствие причин болезни — это слишком упрощенное представление. Болезнь или здоровье являются результатом взаимодействия болезнетворных факторов (вирусов, излучения или стресса) и факторов, благоприятных для здоровья, таких как сохранная иммунная система, хорошая конституция или хорошо разработанная стратегия совладания.

Здоровье — это не только состояние, которое должно быть восстановлено лечебными мероприятиями; здоровье — это еще и цель превентивных мер. В соответствии с этим Беккер (Becker, 1982) дает следующее определение: «Под „душевным здоровьем“ мы понимаем набор всех тех психических качеств (то есть относительно стабильных характеристик эмоций и поведения), которые… снижают вероятность воз­никновения психического заболевания».

Разнообразие попыток определения болезни и еще более здоровья (Schorr, 1995) можно упорядочить и систематизировать, относя их к той или иной плоскости общей моде­ли болезни.

1.5. Внутренняя картина болезни

Психическая патология, связанная с сома­тическим заболеванием, традиционно рассматривается в рамках двух клинических категорий — соматогений и психогений (А. Б. Смулевич, А. О. Фильц, И. Г. Гусейнов, Д. В. Дроздов, 1992, А. Б.; Смулевич, 1994; K. Bonhoeffer, 1917).

1.5.1. Соматогенное влияние болезни на психику

Категория соматогений объединяет сравнительно редко встречающие­ся психические расстройства, обусловленные воздействием собственно соматической вред­ности, чаще при комбинации ее с органиче­ским поражением ЦНС. Распространенность их варьирует при разном характере соматиче­ской патологии от 2 до 10—12% от общего чис­ла стационарных больных (Г. И. Каплан, Б. Дж. Сэдок, 1994; T. A. Stern, 1987). По клинической карти­не они соответствуют реакциям экзогенного типа (K. Bonhoeffer, 1917).

По своей структуре соматогении характеризуются полиморфизмом проявлений — от неврозо-подобных нарушений до психотических (с бредом, галлюцинация­ми) расстройств (В. В. Николаева, 1987).

1.5.2 Психогенное влияние болезни на психику

Психогении объединяют реактивные состояния, чаще всего встречающиеся в общеврачебной практике. Распро­страненность их варьирует при разных заболеваниях от 15 до 90% от общего числа больных соматического стационара (С. В. Гургенян, Г. В. Погосова, Ж. Г. Вартанян, 1995; A. J. Barsky, G. Wyshak, G. Klerman, 1990; T. A. Stern, 1987). Эти психогенные расстройства обусловлены констелляцией психотравмирующих событий, связанных с соматическим заболеванием. Для обозначения таких реакций в отделении пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НИИ клинической психиатрии Научного центра психического здоровья РАМН предложен термин «нозогении» (нозогенные реакции) (А. Б. Смулевич, А.О.Фильц, И. Г. Гусейнов, Д. В. Дроздов, 1992; А. Б. Смулевич, 1994).

Нозогении квалифицируются в сравнительно узких рамках клинически очерченных (синдромальных) образований психогенного круга (М. В. Коркина, В. В. Марилов, 1995), или наряду с психопатологическими расстройства­ми описываются психопатологически незавер­шенные («предпатологическая дезадаптация» (С. Б. Семичев, 1987)) и даже адаптивные реакции (С. В. Гургенян, Г. В. Погосова, Ж. Г. Вартанян, 1995; A. J. Barsky, В. Hochstrasser, N. A.Coles et al., 1990; A.R. Beisser, 1979; J. Denollet, B. Potter, 1992; R. G. Druss, C. J. Douglas, R. G. Druss, 1995; T. A. Hackett, 1985; T. A. Stern, 1987).

Актуальность этой проблемы диктуется не только логикой построения концептуального пространства внутренней картины болезни (В. М. Смирнов, Т. Н. Резникова, 1983), но и потребностями практической медицины, необходи­мостью разработки дифференцированных подходов к выбору медикаментозной терапии и методов психокоррекции.

В современной психометрии проблема со­поставления многомерных измерений решает­ся выделением минимального количества не­зависимых векторов (факторов) и установлением уровня коорди­нации с ними частных параметров (Г. Ю. Айзенк, 1993).

Как аналог такого рода независимых факторов мо­жет быть интерпретирована описанная ранее (А. Б. Смулевич, А. О. Фильц, И. Г. Гусейнов, Д. В. Дроздов, 1992; А. Б. Смулевич, 1994) дихотомия, отражающая не сводимые к категориям унитарных подходов тенденции от­ношения Я к болезни: гипернозогнозия (вы­сокая значимость переживания телесного не­благополучия) и гипонозогнозия (низкая зна­чимость переживания телесного неблагополу­чия).

На необходимость научного понимания единства биологического и социального в человеке для правильной оценки взаимоотношений орга­низма и личности и роли личности в болезни указывали также М. С. Ле­бединский и В. Н. Мясищев (1966).

1.5.3. История развития понятия о внут­ренней картине болезни

В научной литературе для описания субъективной стороны заболева­ния используется большое количество терминов, которые были введены различными авторами, но часто употребляются весьма сходным образом.

Аутопластическая картина болезни (А. Гольдшейдер, 1929) создается самим больным на основе совокупности его ощущений, пред­ставлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием («сенситивный» уровень болезни базируется на ощущениях, а «интел­лектуальный» уровень болезни является результатом размышлений больного о своем физическом состоянии).

Р. Конечный и М. Боухал (1982) также используют понятие «аутопластическая картина болезни», подчеркивая не только «горизонталь­ное расчленение» картины болезни, но и «вертикальное» — в частности, рациональные компоненты во многом бессознательно управляются эмоциональными процессами; связь между субъективным и объектив­ным сложна и не является прямолинейной.

Внутренняя картина болезни в понимании известного тера­певта Р. А. Лурия (1944, 1977) не соответствует обычному понима­нию субъективных жалоб больного; структура ее в отношении как сенситивной, так и интеллектуальной части аутопластической карти­ны болезни, по Гольдштейну, находятся в очень большой зависимос­ти от личности больного, его общего культурного уровня, социаль­ной среды и воспитания.

Переживание болезни (Е. А. Шевалев, В.В.Ковалев, 1972) — об­щий чувственный и эмоциональный тон, на котором проявляются ощущения, представления, психогенные реакции и другие психические об­разования, связанные с болезнью. «Переживание болезни» тесно связано с понятием «сознание болезни», хотя и неидентично ему.

Отношение к болезни (Л. Л. Рохлин, 1957; К. А. Скворцов, 1958) вытекает из понятия «сознание болезни», что и формирует соответствующее реагирование на болезнь. Понятие «сознание болезни» используется также в работах Е. К. Краснушкина (1950), А. С. Познанского (1966). Я. П. Фрумкин и И. А. Мизухин (1970) для описания отношения и реакции больного на болезнь пользуются термином «позиция личности к болезни». Т. Н. Резникова и В. М. Смирнов (1976, 1983) разработали понятие «психологического информационного поля болезни», в центре кото­рого находится измененная болезнью «схема тела». Балинт (М. Balint, 1960) предложил понятие «аутогенное представление о болезни», а Хецен-Клеменс (J. Heszen-Klemens, 1979) — «образ соб­ственного заболевания».

1.5.4. Структура внут­ренней картины болезни

В большинстве современных психологических исследований внутренней картины заболевания при различных нозологических формах болезней в ее структуре выделяется несколько взаимосвязанных сторон (уровней):

1) болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) — локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.;