Бесплатный фрагмент - Нейрогенная дисфагия

В учебном пособии представлена информация о нейрогенной дисфагии, формах дисфагии при различных заболеваниях нервной системы, патогенезе, способах диагностики, контроле питания и функции глотания. Представлены программы восстановления глотания у пациентов с нейрогенной дисфагией.

Пособие предназначено для врачей-неврологов, медицинских логопедов и других специалистов, принимающих участие в реабилитации пациентов с нейрогенной дисфагией.

Авторы:

Щербакова Мария Михайловна — канд. мед. наук, логопед неврологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, ассистент кафедры неврологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского

Котов Сергей Викторович — д-р мед. наук, профессор, заведующей кафедрой неврологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского

Рецензенты:

Заведующий кафедрой ревматологии Факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, доктор медицинских наук, профессор Каратеев Дмитрий Евгеньевич

Профессор кафедры неврологии с курсом рефлексологии и мануальной терапии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Федорова Наталия Владимировна

Ключевые слова: нейрогенная дисфагия; зондовое питание; мониторинг питания при дисфагии; диагностика дисфагии; реабилитация больных с нейрогенной дисфагией.

Key words: neurogenic dysphagia; tube feeding; nutritional monitoring in dysphagia; diagnostics of dysphagia; rehabilitation of patients with neurogenic dysphagia.

Введение

Нарушение акта глотания (дисфагия) является одним из наиболее частых и клинически значимых симптомов при поражении нервной системы. Встречаясь у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения, черепно-мозговыми травмами, нейродегенеративными и демиелинизирующими заболеваниями, дисфагия представляет серьезную угрозу для жизни больного. Основными последствиями нарушений глотания являются аспирационные пневмонии, белково-энергетическая недостаточность и дегидратация, что существенно утяжеляет прогноз заболевания, увеличивает сроки пребывания в стационаре и нередко приводит к летальному исходу.

В современной клинической практике вопросы диагностики и коррекции нейрогенной дисфагии требуют мультидисциплинарного подхода с участием неврологов, реабилитологов и логопедов. Однако зачастую внимание специалистов сосредоточено преимущественно на лечении основного неврологического заболевания, в то время как нарушения функции глотания диагностируются несвоевременно или лечатся эмпирически, без учета патогенетических механизмов.

Данное учебное пособие «Нейрогенная дисфагия. Клиника, диагностика, лечение, реабилитация» призвано восполнить дефицит систематизированных знаний в этой области. В работе представлен оригинальный подход к классификации нарушений глотания, основанный на уровне поражения двигательной системы (от периферического нейрона до коры головного мозга) и возникающих при этом биомеханических расстройствах.

Особое внимание в пособии уделено практическим аспектам: алгоритмам ранней диагностики (скрининг, трехглотковая проба, тест VVT), технике установки и ухода за назогастральным зондом, а также вопросам нутритивной поддержки. Отдельный раздел посвящен дифференцированным методикам логопедической реабилитации, адаптированным под конкретные синдромы (бульбарный, псевдобульбарный, подкорковый, мозжечковый).

Пособие предназначено для врачей-неврологов, психиатров, врачей общей практики, медицинских логопедов, а также для студентов медицинских вузов и слушателей курсов повышения квалификации. Целью издания является совершенствование профессиональных компетенций специалистов в области диагностики, лечения и реабилитации пациентов с нейрогенной дисфагией, что позволит повысить качество медицинской помощи и улучшить прогноз для данной категории больных.

Анатомо-физиологические основы акта глотания

Глотание — это сложный сенсомоторный двигательный акт, критически важный для поддержания питания, водного баланса и самой жизни. В акт глотания включаются как произвольно, так и рефлекторно управляемые языка, дыхательной системы, глотки и желудочно-кишечного тракта, которые обеспечивают продвижение пищи из ротовой полости в желудок и защищают дыхательные пути от попадания пищи, жидкости и других веществ [1, 2, 3].

В процессе глотания задействованы различные уровни центральной нервной системы — от коры головного мозга до продолговатого мозга (рис. 1). Около 50 пар поперечнополосатых мышц последовательно возбуждаются и/или тормозятся, обеспечивая продвижение пищевого комка из полости рта в желудок.

Акт глотания включает 3 фазы (рис. 2):

1) оральная (ротовая) — произвольная, сознательный и управляемый человеком процесс пережевывания пищи, смачивания ее слюной, формирование пищевого комка, который затем проталкивается в глотку;

2) фарингеальная (глоточная) — быстрая, рефлекторная, состоит из двух одновременно протекающих процессов — защиты дыхательных путей (мягкое небо перекрывает путь в полость носа, а опускающийся надгортанник — вход в гортань) и продвижение пищевого комка через глотку в пищевод. Безопасный проход болюса в глотке без аспирации пищи имеет решающее значение для человека при глотании;

3) эзофагеальная (пищеводная) — длительная, рефлекторная, начинается, когда пищевой комок попадает в пищевод, при этом происходят последовательные сокращения мышц пищевода, проталкивающие пищевой комок в направлении желудка.

Нейрогенная дисфагия. Патогенез, диагностика

Нейрогенная дисфагия возникает в результате нарушения работы сложной и интегрированной сенсомоторной системы, осуществляющей акт глотания, вызванного различными заболеваниями центральной и периферической нервной системы, нервно-мышечной передачи или мышц.

Нарушения акта глотания в зависимости от уровня (уровней) поражения сенсомоторной системы можно разделить на вялые, спастические, гипокинетические, гиперкинетические, атактические, апраксические или смешанные (табл. 1).

В отличие от общепринятых методов классификации двигательных расстройств специалисты разделяют виды дисфагии в первую очередь по биомеханическим нарушениям в полости рта, гортани, глотке и пищеводе, а также по их влиянию на безопасность и эффективность глотания, поэтому биомеханика глотания становится основой реабилитации. Считается, что укрепление мышц, участвующих в акте глотания, увеличивает их силу и подвижность, тем самым повышает эффективность и безопасность глотания. Так, при уменьшении контакта основания языка со стенкой глотки рекомендуют выполнять упражнения на укрепление внешней мускулатуры языка и/или глоточных сфинктеров. Однако этот комплекс упражнений предлагается без учета основных признаков моторной дисфункции, таких как спастичность, гипотония или дистония, которые могут быть причиной нарушений глотания. Игнорирование взаимосвязи между патологией нервной системы и возникающими в результате нарушениями глотания, вероятно, является причиной недостаточной эффективности логопедических упражнений.

В табл. 2 приведены признаки дисфагии в зависимости от уровня поражения двигательной системы.