Бесплатный фрагмент - Медицина и психоанализ

Предисловие

Книга Кристиана Делурмеля «Медицина и психоанализ» — это результат десятилетий медицинских и психоаналитических исследований процессов развития соматических заболеваний. В книге рассматриваются вопросы психосоматики, психоанализа и науки. Книга была задумана и написана психоаналитиком под влиянием современных биологических исследований.

Она пронизана вопросом, лежащим в основе психосоматической рефлексии, — вопросом о связи между биологическими процессами и психическими или психоаффективными процессами, на который автор предлагает оригинальное и новаторское решение, подкрепленное обширными научными разработками, что делает это решение эвристическим с психосоматической точки зрения.

Читатель сталкивается с работой большой теоретической и научной плотности, которая требует большого внимания, но в то же время автор предлагает множество клинических наблюдений, которые позволяют нам проследить за развитием его мысли. Это объясняется тем, что книга состоит из нескольких текстов, относящихся к разным периодам развития мысли автора, которые теперь собраны вместе.

Примечательно единство этих различных текстов, позволяющее проследить развитие автора от первых лет его медицинской работы лет до его практики в качестве психоаналитика, сосредоточенной на одних и тех же фундаментальных вопросах психосоматического характера.

Профессиональное прошлое Кристиана Делурмеля делает его подлинным психосоматиком. Его медицинская практика в качестве сельского врача погрузила его в самое сердце психосоматических сложностей. Длительное наблюдение за пациентами и знание их внутрисемейных отношений позволили ему расширить поле наблюдения за пределы сугубо биологических и медицинских процессов и открыли горизонт для психоаффективных и человеческих данных.

Ведь, как показывают его наблюдения, он столкнулся с настоящими медицинскими загадками, которые стали для него поворотным пунктом как с человеческой, так и с научной точки зрения. Загадки поставили его перед психосоматическими вопросами и неполнотой медицинских знаний. Мы находим у Пьера Марти те же вопросы в связи с загадочными медицинскими наблюдениями, которые составляют первую главу книги «Индивидуальные движения жизни и смерти».

Именно так Пьер Марти представляет свое психосоматическое мышление и концептуализацию. Для Кристиана Делурмеля это был разворот к изучению всего психоаффективного поля при определении процессов, ведущих к соматическому заболеванию и его развитию. Нехватка выявлена, и Кристиан Делурмель обращается к психиатрии и психоанализу.

Здесь мы снова находим аналогию с путем, пройденным Пьером Марти, который, разочаровавшись в концептуальных инструментах психиатрии, испытал необходимость пройти личный анализ и стать психоаналитиком.

Изучение феноменов плацебо/ноцебо и случая «чудесного исцеления» в Лурде пациента, страдавшего саркомой подвздошной кости, заставило Кристиана Делурмеля интерпретировать эти эволютивные движения как регрессивные, основанные на роли, которую играют отношения между врачом и пациентом.

Таким образом, новые психоаналитические концепции, такие как перенос, внушение и феномен толпы стали способны объяснить процессы соматизации, которые иначе были загадочными с медицинской точки зрения.

По мнению автора, скачок уже сделан. Медико-биологический подход должен быть дополнен психоаналитическим подходом, если мы хотим получить полную картину психосоматических процессов, имеющих место у соматического пациента. Но прежде чем приступить к рассмотрению психического измерения соматического пациента на базе концептуального аппарата психоанализа, Кристиан Делурмель вводит нас в суть двух основных органических функций, находящихся на перекрестке биологических и психических процессов: иммунной функции и эпигенетических процессов.

Исследования этих двух научных дисциплин богато документированы и подчеркивают функциональные взаимосвязи между соответствующими биологическими процессами и событиями психоаффективной жизни. Иммунология — это быстро развивающаяся наука.

Она изучает защитные механизмы организма против патогенных агентов. Это наука о распознавании, и вносит фундаментальный вклад в процессы распознавания себя и не-себя. Нарушения иммунной функции приводят к патологическим проявлениям, с которыми психосоматики привыкли сталкиваться в своей повседневной практике: аутоиммунным заболеваниям, раку и аллергическим проявлениям.

Основываясь на последних работах иммунологов, Кристиан Делурмель показывает научно обоснованные взаимосвязи между аффективными и эмоциональными событиями и изменениями в иммунной функции. Последние исследования подтверждают существование значимых корреляций между депрессией и снижением иммунной функции. Для Кристиана Делурмеля аффект, таким образом, находится на пересечении психических и биологических процессов, приобретая значение пограничного понятия, действующего в связке между сомой и психикой.

Эпигенетика — это относительно новая научная дисциплина, которая в настоящее время быстро развивается. Она глубоко изменила старые представления, которые отводили «чистой генетике» исключительную роль в определении поведения человека. Дарвиновская эволюция исключает приобретенные характеристики из генетической передачи, в то время как ламарковская эволюция включает их в наследственную передачу.

Долгое время эта догма дарвиновской эволюции создавала перевес в пользу «чисто генетического» подхода. Однако признание культурного фактора в развитии мозга и передачи культурного опыта от одного поколения к другому привело ученых к постулату о существовании культурной памяти наряду с генетической. Человеческие младенцы рождаются недоношенными в состоянии неотении, и большая часть их мозгового развития происходит в семье и социальном окружении, другими словами, в культурной среде. Эпигенетика — это наука, изучающая факторы, которые изменяют генетическое выражение, фенотип, не изменяя геном.

Как показал Кристиан Делурмель, многие психоаффективные события играют роль в эпигенетических процессах и могут быть переданы последующим поколениями. Травматизм, какого бы он ни был вида, относится к числу событий, влияющих на эпигенетические процессы.

Но и ранние события, способствующие развитию Я и психического аппарата, могут влиять на экспрессию генома эпигенетическим путем.

Все эти новые исследования в области биологических дисциплин подтверждают существование интерактивных связей между витальным и психическим порядками и обеспечивают психосоматическое единство личности.

Однако фундаментальный вопрос о переходе с психического на биологический уровень остается загадкой. Кристиан Делурмель подступает к нему, устанавливая эпистемологические рамки, в которых можно рассматривать психосоматический феномен.

Он четко излагает эпистемологические предпосылки концептуализации отношений между сомой и психикой, руководствуясь главной идеей: уважать как гетерогенность различных структур живого существа, так и психосоматическое единство индивидуума. Именно этот парадокс отражает природу психосоматического исследования.

Современная биология признает иерархическую организацию живых структур и прогрессирующий рост их сложности. Это происходит от молекулярного уровня к клеточному, от клеточного к тканевому, от тканевого к органическому и от органического к психическому. Каждый из этих уровней, будь то структурный или функциональный, соответствует научной дисциплине, чей конкретный предмет требует концептуального аппарата, адаптированного к этому предмету, и собственных экспериментальных методик.

Для изучения психического функционирования психоанализ стал научной дисциплиной, лучше всего подходящей для понимания всей его сложности, как объяснит Кристиан Делурмель в одной из глав своей книги, отличающейся большим теоретическим и концептуальным богатством. Но сначала нам предстояла репрезентация того, как психическая жизнь возникла из органической жизни, а именно из работы мозга.

Ещё в 1892 году Фрейд разработал теорию психофизиологического параллелизма, которую он сформулировал следующим образом: «Цепь физиологических процессов в нервной системе, вероятно, не находится в причинно-следственной связи с психическими процессами. Физиологические процессы не прекращаются, как только начинаются психические. Напротив, физиологическая цепь продолжается, за исключением того, что с определенного момента одному или нескольким ее звеньям начинает соответствовать психический феномен. Таким образом, психический процесс идет параллельно физиологическому».

Интуиция Фрейда была подтверждена почти столетие спустя работами таких нейробиологов, как Жеральд Эдельман и Ален Прошианц, которые рассмотрели психическую активность как эмерджирующую из определенного уровня сложности в организации нейронных сетей в ходе эволюции.

С этого момента для осмысления зарождения психической жизни из порядка живого необходимы две основные концепции: само- (ауто-) организация и эмерджентность, являющаяся ее непосредственным выражением. Кристиан Делурмель строго развивает концепцию эмердженции и связывает ее с другой — концепцией опоры, чтобы обозначить рождение сексуальности и деструктивности на базе органических процессов.

Обрисовав неоднородность порядков живого, в частности, психической функции по отношению к «великой органической функции», Кристиан Делурмель задается вопросом об эвристических условиях для возможной связи между психоанализом и биологическими дисциплинами. Он опирается на работы социолога и философа Эдгарда Морина, чтобы определить методологию осмысления процессов, которые по своей сути неоднородны.

Учитывая огромный объем и широту научного знания, Эдгард Морин предлагает выбрать ряд понятий, выполняющих связующую роль между определенными научными дисциплинами, которые он называет важнейшими знаниями или стратегическими узлами. Мы уже видели, основываясь на работах иммунологов и эпигенетиков, что понятие аффекта можно назвать стратегическим узлом, способным связать область психоанализа с этими научными дисциплинами.

Однако Кристиан Делурмель выделяет два основных стратегических узла в процессе соединения психоанализа и «великой органической функции»: антагонизм жизни и смерти и принцип дезорганизации-реорганизации. Эти две важнейшие идеи относятся к двум разнородным областям — психической и соматической жизни, и в то же время концептуально объединяют их в психосоматическое единство.

Два случая психоаналитического лечения, сопровождающиеся богатой, живой и глубокой теоретической проработкой, познакомят нас с фундаментальным психосоматическим вопросом — загадкой связи между психическими и биологическими процессами. Терапии Люка и Бланш показывают развитие ракового заболевания в ходе анализа с благоприятным исходом для Люка и летальным исходом для Бланш. Кристиан Делурмель предоставляет нам многочисленные фрагменты этих анализов, в которых мы видим живого аналитика за работой и следим за развитием у обоих нескольких травматических моментов, актуализированных в аналитическом процессе и в отношениях переноса и контрпереноса.

Эти две процедуры поднимают важный теоретический вопрос: связь между началом ракового процесса и его эволюционными модальностями и актуализацией травматического события в аналитическом процессе и его влиянием на психическое функционирование.

Мы находим отголоски вопросов, поднятых в медицинских случаях, о которых я рассказывал, вопросов, которые касались участия психоаффективной жизни в возникновении соматического заболевания и его развивающихся форм. Мы также находим отголоски корреляций, установленных биологами между депрессией, стрессом, тревогой, травматизмом и дисрегуляцией иммунной и эпигенетической систем, которые, как они утверждают, вовлечены в развитие раковых заболеваний».

Последняя глава книги, озаглавленная «Психическая жизнь и соматическая жизнь: корреляции или причинность», является кульминацией долгого путешествия, и каждый читатель заметит большую плотность мысли автора и огромное богатство клинической и научной теории.

Корреляции между событиями в психической и соматической жизни были неоспоримо установлены биологами, психоаналитиками и специалистами по психосоматике, как показал нам Кристиан Делурмель на протяжении всего своего рассуждения. Но можем ли мы пойти дальше и преодолеть эпистемологический барьер причинности между психическими и соматическими событиями?

Давайте вспомним, что для Пьера Марти «переход от аффективного к соматическому всегда будет оставаться загадкой». Кристиан Делурмель осмеливается заглянуть в серую зону, которая составляет эту загадку. Прежде всего давайте с самого начала исключим понятие линейной причинности, которому нет места в этом вопросе из-за чрезвычайной сложности организации живых организмов и их иерархической архитектуры, состоящей из разнородных функциональных уровней.

Вместо этого мы принимаем понятие циклической причинности, когда элементы данного функционального уровня представляют собой как причину, так и следствие соседних функциональных уровней в непрерывном процессе обратной связи и рекурсии. Чтобы развить эти психосоматические гипотезы дальше и точнее, Кристиан Делурмель выбирает три теоретических понятия, несущих на себе отпечаток важнейшего знания или стратегического узла для концептуального сопряжения соматических явлений и психических событий.

Этими стратегическими узлами являются аффект, антагонизм жизни и смерти и движения реорганизации. Именно на этих двух последних стратегических узлах Кристиан Делурмель построит свою психосоматическую гипотезу.

Ее можно сформулировать следующим образом: вариации влеченческого конфликта на психическом уровне, который с необходимостью включает в себя объект и основан на дуализме сексуальности и деструктивности, оказывают ретроактивное воздействие на биологические процессы через позитивные и негативные регуляции, присущие их функционированию и получающие специфические выражения.

В то же время подобно тому, как последствия конфликта влечений в виде переплетения и развязывания приводят к движениям дезорганизации и реорганизации на психическом уровне, позитивные и негативные регуляции на биологическом уровне приводят к тем же вариациям дезорганизации и реорганизации. Такова гипотеза.

Но остается один большой вопрос: как происходит переход с соматического на психический уровень и как он движется в обратном направлении? Здесь Кристиан Делурмель обращается к двум основным концепциям: одной, более специфически психоаналитической — понятию опоры, и другой, научной, — понятию эмердженции. Понятие опоры послужило Фрейду моделью для представления о рождении сексуальности из органических функций.

Таким образом, мы можем интерпретировать рождение психики, по аналогии с рождением психо-сексуальности, как производную от органического. Что касается возникновения, то это общее явление, связанное с процессами самоорганизации когда новая структура, наделенная новыми свойствами, может возникнуть из структур более низкого функционального уровня. Таким образом, эмерджентность представляет собой эвристическую гипотезу для понимания создания психической системы из функционирования нейронов в процессе самоорганизации.

В конечном итоге психосоматические гипотезы, разработанные Кристианом Делурмелем, основаны на существовании движений организации, дезорганизации и реорганизации, присутствующих на всех уровнях живого существа, в соответствии с концепциями, разработанными Парижской психосоматической школой. Но его новизна заключается в том, что он признает разрыв в уровнях функционирования между органическим и психическим порядками, сохраняя при этом непрерывность, необходимую для психосоматического единства. С точки зрения Пьера Марти, напротив, движения организации и дезорганизации, предстают развивающимися в сомато-психической и психосоматической непрерывности.

Эта книга о психосоматике, психоанализе и науке. Но она также показывает исследователя за работой, реализующего свой личный проект и одновременно участвующего в коллективном научном проекте.

Клод Смаджа

---

Жаклин — в благодарность за доверие и постоянную поддержку на протяжении всей моей карьеры, которая потребовала от меня многих материальных жертв.

Коринн, Лоран, Флер, Джулс, Полине, Эмме

---

«Клиника не оставляет клиницисту выбора; он не может уклониться от ограничений, которые накладывает на него его „объект“. Клиника сталкивает клинициста с его теоретическим и идеологическим выбором не в чистом небе идей, а на поле боя его практики. Здесь столкновение со сложностью неизбежно. Если вы решите делать это строго и честно, уклониться не получится».

Андре Грин, 1995, стр. 106.

«Науки и искусства проливают свет на человеческий опыт с различных сторон. Но эти светлые полосы разделены глубокими тенями, и сложное единство нашей идентичности ускользает от нас… Нам нужен способ мышления, который попытается объединить и организовать различные (биологические, культурные, социальные, индивидуальные) компоненты человеческой сложности… Три составляющие — мозг-культура-разум — неразделимы. Появляясь, разум оказывает ретроактивное влияние на работу мозга и культуру. Образуется петля между мозгом-разумом-культурой, где каждый из этих элементов необходим для каждого из остальных. Разум — это порождение мозга, возникающее благодаря культуре, которая не существовала бы без мозга».

Эдгар Морен, 2001, стр. 10, 11, 37.

«Положение естественных наук и наук о материи сегодня, несмотря на видимость безраздельного триумфа, является критическим, и они, вероятно, могут многое выиграть, если сблизятся с гуманитарными и социальными науками, в противном случае они рискуют стать еще более бесчеловечными и асоциальными».

Жан-Марк Леви-Леблон, 2013, стр. 28.

Введение

Идеи, размышления, вопросы и гипотезы, которые я собираюсь развивать и аргументировать в этой книге о взаимоотношениях между психической и соматической жизнью, постепенно возникали во мне, становясь отчетливее и проблематизируясь на протяжении пятидесяти двух лет моей терапевтической практики.

Первые тринадцать лет я был сельским врачом, затем — психиатром в больнице и в частной практике, потом стал психоаналитиком.

Эти идеи выросли из вопросов, возникавших в моей медицинской практике в связи с болезнями некоторых пациентов, удивительное — как в смысле ухудшений, так и в смысле улучшений — развитие которых не могло быть удовлетворительно понято в свете классической медицины. Постепенно для меня стал очевиден вопрос о возможной роли психоаффективной и социальной жизни в возникновении и развитии этих патологий. Об этом же говорили и мои коллеги-врачи, с которыми я регулярно общался и которые задавали себе те же вопросы по поводу некоторых своих пациентов. Восприимчивость врачей общей практики к проблемам такого рода, несомненно, обусловлена двумя особенностями их профессиональной деятельности.

Во-первых, они наблюдают своих пациентов в течение длительного времени, в то время как больничные врачи видят их только в острой фазе заболевания. С другой стороны — семейный врач часто лечит нескольких членов одной семьи и посещает дома своих пациентов, что делает его более чувствительным к их переживаниям, эмоциональному и социальному окружению. В этой чувствительности также имеют значение личные качества врача.

Прежде чем рассказать о цели этой книги, я должен вкратце описать свою профессиональную биографию, чтобы читатель понял, почему я об этом говорю.

С 1968 по 1980 год я — вместе с двумя коллегами — работал врачом общей практики в небольшом городке Жосселин региона Морбиан. В 2023 году трудно представить себе повседневную жизнь сельского врача в те времена.

В 1960-80-е годы врачи общей практики, работающие в сельской местности, выезжали на экстренные вызовы днем и ночью и в том числе принимали роды, иногда даже на дому. Эти условия заставили меня совершенствовать мои знания, в особенности в двух областях медицины.

Первой областью была кардиология. Я счел необходимым освоить навыки электрокардиографии, чтобы иметь возможность делать все необходимое на экстренных вызовах — особенно ночью, когда до ближайшего кардиолога пятьдесят километров.

Второй областью было акушерство. Это второе повышение квалификации было тем более необходимо, что в 1970 году DASS (La direction départementale des affaires sanitaires et sociales) предложила мне стать медицинским директором районного Дома материнства в Жосселине.

Я также был медицинским директором подразделения хосписа в больнице Жосселин, — у меня было несколько коек в небольшом медицинском отделении, где на моем попечении были пациенты, поступившие из специализированных отделений и чаще всего находившиеся в терминальной стадии заболеваний (инсульт, рак и т.д.).

Отклик на свои вопросы я услышал в конце 1970-х годов в передаче «Медицинская панорама» в выступлении Пьера Марти — одного из основателей Парижской психосоматической школы. Его книга (Marty, 1976), прочитав которую я обнаружил существование дисциплины, о которой прежде не подозревал, — психоаналитической психосоматики — стала решающим фактором, изменившим направление моей карьеры. Его комментарии к семи медицинским случаям перекликались с вопросами, которыми я задавался по поводу некоторых своих пациентов.

Признаться, в то время мне не хватало психоаналитических знаний, чтобы понять мысль Марти во всей ее сложности. Но все же я понимал достаточно, чтобы осознать, что вопросы, которые я задаю, должны быть предметом последовательной теоретической проработки.

После долгих размышлений я решил прекратить заниматься общей медициной и начать обучение по программе повышения квалификации врачей: совершенствование знаний в области психиатрии представлялось мне необходимой предпосылкой для психоаналитического обучения.

Параллельно с изучением психиатрии я проходил личный анализ а затем и обучение в Парижском психоаналитическом обществе и стал его членом, а затем и обучение в Институте психосоматики Пьера Марти (IPSO), — я сейчас являюсь обучающим специалистом в обоих этих объединениях.

Цель моей книги — поразмышлять о взаимоотношениях между психикой и соматикой, основываясь на вопросах, поставленных передо мною пациентами, которых я лечил как врач общей практики, чьи истории болезни я кратко изложу, а затем вернуться к этим вопросам в свете случаев двух моих уже психоаналитических пациентов.

По поводу соматической и биологической теорий: я не буду говорить о мозге, огромное значение посреднической и интегрирующей функции которого между соматическим и психическим порядками я понимаю. Такое исследование потребовало бы отдельной книги по причине его важности.

Однако я буду ссылаться на две биологические дисциплины — иммунологию и эпигенетику, имеющие непосредственное отношение к случаям рака, о которых я буду говорить.

В интересах психоанализа быть открытым для достижений других наук, потому что ему опасно изолироваться, отгораживаться от других дисциплин.

Как говорил Андре Грин, мы, психоаналитики, должны держаться за оба конца цепи — и за специфику нашей практики и за теории других дисциплин.

Но и для медицины, биологии и других наук важно быть открытыми для вклада гуманитарного знания, где психоанализ занимает центральное место.

Эта забота о том, чтобы держаться за оба конца цепи, проходит красной нитью через все работы Фрейда, хотя он и говорил о своей неудовлетворенности современной ему биологией.

Но Фрейд также надеялся, что его вопросы о взаимоотношениях между психикой и соматической системой могут быть возрождены в свете будущих достижений биологии.

Молекулярная биология, иммунология и генетика, ставшие прорывом в биологии в первой половине XX века, подтвердили предчувствия Фрейда.

Это были открытия, но и «закрытия», возникавшие по причине господства на протяжении десятилетий «всегенетического» подхода и его линейных причинно-следственных детерминистских следствий.

Недавняя работа по эпигенетике, дающая плодотворное понимание того, что раньше называлось «мусорной ДНК», представляет собой второй разрыв в биологии, похожий, по мнению некоторых биологов, на эпистемологический разрыв, произведенный в физике квантовой механикой (Леви-Леблон).

Мои размышления, изложенные в этой книге, представляют собой продолжение и дополнение работ авторов Парижской психосоматической школы (IPSO), которые остаются основными и постоянными ориентирами моего мышления.

Они также являются продолжением исследования, проведенного двадцать пять лет назад MIRE (Межминистерская исследовательско-экспериментальная комиссия — Министерства социального обеспечения и здравоохранения и Министерства труда и занятости).

Этот исследовательский проект, направленный на развитие диалога между учеными из разных областей и психоаналитиками, привел к созданию междисциплинарной рабочей группы (нейробиологи, иммунологи, психоаналитики).

Материалы этой рабочей группы, участники которой собирались в течение нескольких месяцев, были опубликованы в специальном сборнике (Brams, 1994).

С другой стороны, моя книга также является частью исследовательского проекта, который мы осуществляли на протяжении почти двадцати лет вместе с коллегами-психоаналитиками, сначала в рамках рабочей группы, организованной в Парижском психоаналитическом обществе (SPP) Цезаром Ботелла, которую я возглавлял вместе с ним, а затем в течение семи лет вместе с Клодом Смаджа.

Затем на теоретическом семинаре SPP/IPSO, который мы с Клодом Смаджа проводим на протяжении десяти лет.

Мы также проводим клинический семинар в IPSO, который служит дополнением к теоретическому семинару.

Вопрос об отношениях между психической и соматической жизнью поднимает эпистемологические и методологические проблемы, которые я рассматриваю в первой части книги.

Часть I:

Эпистемологические предпосылки

«Антропосоциальная наука должна быть соотнесена с естественными науками, и это соотнесение требует реорганизации самой структуры знания. Важно не только заново сформулировать понятия „человек“ и „общество“, но и установить связь между биологической и антропосоциальной сферами, — связь, которая до сих пор считалась невозможной (или, что еще хуже, „устаревшей“)».

Эдгар Морен, 1977, стр. 9 и 10.

Реорганизация структуры знания, необходимая для такого сопряжения биологической и психической сфер — а именно о нем пойдет речь в этой книге — подразумевает для психоаналитика берущегося за такую работу необходимость проникнуть в те области жизни, концептуальное понимание которых не входит в его компетенцию. Я намерен рассмотреть некоторые возникающие при этом эпистемологические вопросы.

I. Легитимность меж/трансдисциплинарного подхода

Любой меж/трансдисциплинарный подход наталкивается на то, что Морен называет «стеной энциклопедизма», и эта стена с самого начала может показаться неприступной. Экспоненциальное развитие психоаналитических теорий уже сталкивает психоаналитика с этой стеной.

Обращение к дисциплинам, отличным от собственной, обостряет проблему знания, тем более что психоаналитики обычно получаю к ним доступ через популяризацию. Это как раз мой случай, потому что, хотя я и получил медицинское и биологическое образование, оно во многом устарело и утратило актуальность.

Как сказал физик и эпистемолог Жан-Марк Леви-Леблон, существует огромный разрыв между знаниями специалистов и знаниями неспециалистов, даже образованных неспециалистов.

Но, по мнению Морена, опиравшегося в своих исследованиях не только на социологию, но и на другие науки, эту стену энциклопедизма можно релятивизировать, если обратиться к первоначальному значению термина «энциклопедия» — agkuklios paieda, означающему «обучение через объединение знаний в циклы».

«Эн-цикло-педизм, понимаемый таким образом, ставит своей целью связать то, что является фундаментально разобщенным и что должно быть фундаментально объединено.

Поэтому усилия будут направлены не на совокупность знаний в каждой сфере, а на важнейшие знания, стратегические теоретические положения, коммуникационные узлы, организационные связи между разобщенными сферами» (Morin, 1977, стр. 19).

Такая позиция в отношении сложной эпистемологической проблемы меж/трансдисциплинарности схожа с тем, как Фрейд проблематизировал связь между психоанализом и биологической теорией Вейсмана:

«Мы, со своей стороны, занимаемся не живой субстанцией, а силами, действующими внутри нее, что позволило нам провести различие между двумя видами влечений: теми, которые стремятся привести жизнь к смерти, и другими, сексуальными, которые бесконечно и с успехом стремятся к возобновлению жизни. В этом есть своего рода динамическое следствие (курсив мой) морфологической теории Вейсмана» (Freud, 1920, стр. 92).

Теория Вейсмана устарела, а рассуждения Фрейда, в которых говорится об антагонизме жизни и смерти в живом, остаются полностью актуальными.

На самом деле, и я буду это аргументировать далее, этот антагонизм представляет собой одну из важнейших идей, одну из стратегических теоретических точек, один из коммуникационных узлов, которые позволяют нам думать об организационных связях между этими разнородными порядками живого, составляющими биологическую жизнь и жизнь психическую.

II. Миграция понятий между дисциплинами

Вторая эпистемологическая проблема связана с заимствованием понятий из других дисциплин в рамках меж/трансдисциплинарного подхода. Такое заимствование всегда сопряжено с риском концептуального извращения и узурпации, что может быть только во вред каждой дисциплине.

Объяснительная релевантность концепции строго зависит от дисциплины, в которой она была разработана. Поэтому, переходя из одной дисциплины в другую, понятие теряет свою релевантность, поскольку в дисциплине, в которую оно имплантируется, оно приобретает совершенно иное значение.

Более того, поскольку эти заимствованные понятия обычно становятся доступными благодаря популяризации, то сведения, доходящие до читателя, не имеющего солидного научного багажа в соответствующей области, искажаются интерпретацией автора, стремящегося сделать их понятными для неспециалистов, а также собственной интерпретацией читателем того, что доходит до него.

III. Диалогичность и диахроничность научных понятий

Эта проблема заимствования концепций и понятий усугубляется еще одной проблемой терминологического характера.

Действительно, фундаментальные понятия каждой науки имеют сложную структуру, обусловленную их диалогической и диахронической эволюцией во времени.

Эта сложность, заложенная в самой природе научного понятия, затрудняет общение ученых друг с другом уже в рамках одной дисциплины.

Это еще больше усложняет задачу, когда речь идет о понятиях и концепциях, заимствованных из других дисциплин и удваивает проблемы, связанные с популяризацией.

Так обстоит дело, например, с понятиями, заимствованными из физики, такими как энергия, сила и масса, которые используются в психоанализе со времен Фрейда.

Что именно он имеет в виду, упоминая те или иные понятия? Как показывает Леви-Леблон, содержание этих понятий претерпело глубокие изменения по мере эволюции физики от галилео-ньютоновского понимания к эйнштейновскому.

Используются те же слова, но их содержание изменилось, и они приобрели новые значения в разных теоретических схемах, а также изменились их внутренние отношения (Lévy-Leblond, 2006, стр. 56).

Как отмечает этот физик, теория в физике не ограничивается простым списком понятий; это концептуальная структура, которая функционально связывает величины воедино.

Такая диахроническая и диалогическая эволюция свойственна и фундаментальным понятиям психоанализа. Я ограничусь двумя примерами из психоанализа.

Один из них посвящен эволюции понятия сексуальности.

«Мы знаем, что такое сексуальные влечения, исходя из их связи с полом и функцией размножения. Мы сохранили это название, когда результаты психоанализа заставили нас ослабить связь между сексуальными влечениями и функцией воспроизводства. Введя понятие нарциссического либидо и распространив его на отдельные клетки, я увидел, что сексуальное влечение трансформировалось в Эрос, который стремится к созданию и поддержанию целостности частей живого вещества» (Freud, 1920g, 1982, стр. 110).

Ссылаясь на свое понятие влечения к смерти, Фрейд добавлял: «Я пытаюсь разгадать загадку жизни, выдвигая гипотезу об этих двух влечениях, одно из которых с самого начала противостоит другому» (курсив мой) (там же).

Именно в этом русле он выдвинул смелую гипотезу о том, что конфликт между влечением жизни и влечением смерти коренится в самой клеточной жизни.

Другой пример диалогической и диахронической эволюции понятия в психоанализе приводит Андре Грин на примере понятия идентификации:

«Это самый яркий пример того, как одно и то же понятие по мере своего развития приобретает разные, даже противоположные значения. Углубленное изучение, которому подверглось это понятие, заставляет прежнее значение видоизменяться и приобретать смысл, противоположный тому, который оно имело до этого момента, сохраняя при этом что-то из того смысла, от которого эволюция вынудила его отказаться. Именно это и делает его концептом» (Green, 1993, стр. 102–103).

Важным моментом является то, что новые концептуальные формулировки не отменяют старые, которые сохраняют свою актуальность применительно к той системе координат, в которой они были разработаны.

IV. Сложное мышление и использование метафоры

Эти концептуальные заимствования из других дисциплин — соблазн для любого исследователя, столкнувшегося с ненадежностью, неопределенностью и незавершенностью, которые характеризуют истинно научную мысль, как это уже подчеркивал в свое время Фрейд (Freud, 1915, стр. 11 и 12), и как постулировал недавно Эдгар Морен в своей концепции сложного мышления (Morin 2005).

Сложное мышление — это трагическое мышление, поскольку диалогическое напряжение, в котором оно развивается, обрекает его на столкновение с противоречиями, не давая возможности их разрешить.

«Сама идея сложности содержит в себе невозможность объединения, невозможность завершения, элемент неопределенности, элемент неразрешимости и признание неизбежности финального столкновения с невыразимым» (Morin, 2005, стр. 127).

Именно это делает исследование в любой дисциплине бесконечным приключением в познании, открытым к неизвестному, наталкивающимся на всем своем пути на эпистемологические препятствия (Bachelard, 1938), глубинная природа которых нарциссична из-за настоятельной потребности в объединяющем синтезе, тотальности.

Пьер Марти в свое время провел очень тщательное исследование нарциссического сопротивления теоретическому мышлению, — исследование, которое ничуть не устарело (Marty, 1952, 1993).

Неудовлетворенность, иногда болезненная, вызванная этим напряжением, возникающим в мышлении из-за неполноты объединяющего синтеза, может заставить теоретика отменить или уменьшить факторы ненадежности, неопределенности и случайности, присущие сложному мышлению, и попытаться устранить его фундаментальное противоречие.

Такова, например, цель редукционистского мышления, которое иногда развивается в дисциплине под воздействием ряда последовательных ситуаций изоморфных аналогий.

Именно эта неудовлетворенность заставляет некоторых врачей, столкнувшихся с проблемами, вызванными заболеваниями некоторых их пациентов, обращаться к альтернативным методам лечения — акупунктуре, натуропатии-гомеопатии и т. д., которые иногда приносят временное облегчение недугов пациентов благодаря эффекту плацебо (см. ниже).

Но прежде всего врач испытывает облегчение от псевдорациональности этой параллельной медицины, которая предлагает быстрый ответ на его настоятельную потребность в объединяющем синтезе, соблазняя своей упрощающей ясностью.

Но эти проблемы заимствований из другой дисциплины исчезают, когда они осуществляются метафорическим и временным образом, при условии, что они не переходят от метафоры к изоморфной аналогии.

Фрейд часто использовал физику, биологию и мифы для метафорического представления метапсихологических понятий, которые он разрабатывал.

Так например, он использует такой раздел физики как оптика для того, чтобы помочь «представить инструмент, служащий для психического производства, как некий сложный микроскоп, фотоаппарат и т. д.» (Freud, 1900, 1976, стр. 455).

Но если эти метафоры и полезны как «вспомогательные репрезентации, позволяющие приблизиться к неизвестному факту», то лишь при условии, что «мы сохраняем критичность суждений и не принимаем строительные леса за само здание» (там же, стр. 455, 456).

С этими оговорками и предосторожностями мы можем последовать за иммунологом Габриэлем Гашленом, отмечающим позитивный характер метафорического использования слов или понятий, заимствованных из другой дисциплины, когда они перекликаются или вызывают размышления на какую-либо тему (Gachelin, 1995, стр. 85—100).

Можно также последовать за Андре Грином, для которого метафорическое обращение к понятиям, заимствованным из других наук, служит «стимулом для теоретического воображения, даже если это означает подвергнуть их глубокой трансформации в неясных областях той дисциплины, к которой они вторично прививаются» (Green, 1984, стр. 41).

Такое осторожное и неокончательное заимствование может оказаться полезным, когда теоретическая мысль сталкивается с неизвестным происхождением и/или нерепрезентативностью раннего травматического опыта.

При «финальном столкновении с невыразимым» (Morin, 2005, стр. 127), это заимствование позволяет с помощью фигуративных возможностей метафоры сдержать влеченческий заряд, загружающий работу мышления.

Но это заимствование не может и не должно быть самоцелью.

Фигуративные возможности метафоры позволяют лишь буферизировать и выдерживать болезненное напряжение мышления в течение времени, необходимого для возобновления теоретической рефлексии в нашей собственной научной области — в психоанализе, в метапсихологии.

Это необходимое возвращение к теоретическому абстрактному мышлению требует от нас проделать работу горя по удовольствию от образного мышления, чтобы вновь открыть для себя другое, не лишенное боли удовольствие от мышления словами и абстрактными идеями.

V. Единство жизни и гетерогенность порядков

Другая трудность заключается в парадоксе, который возникает, когда мы пытаемся поставить вопрос о взаимоотношениях между соматической и психической жизнью.

Этот парадокс заключается в том, что мы должны учитывать психосоматическую уникальность человека и ставить под сомнение эту уникальность, уважая гетерогенность этих двух порядков живого.

Этот парадокс является частью более широкого парадокса: разнообразия живых существ и их атомной, химической, структурной (клетка) и метаболической общности (Vangen P. и Alexandre H., 1983, 1997, стр. 11–37).

От атома и его структуры до клетки и ее функционирования — долгий путь и множество теневых зон, а от клетки до психики — еще дальше, а теневых зон еще больше.

Попытка осмыслить отношения преемственности/не-непрерывности между этими разнородными порядками материи и биологии, биологии и психики, уважая их специфику и гетерогенность, и попытаться пролить свет на некоторые из этих теневых зон — это и стимул, и вызов для теоретической мысли.

Часть II:

Медицина

Этот медицинский раздел — результат последовательных апре-ку разработок клинических, теоретических и эпистемологических вопросов, возникших в ходе моей врачебной практики.

Доклад на конгрессе врачей общей практики (Delourmel, 1977) дал мне возможность вынести эти вопросы на суд моих коллег-врачей.

Статья, в которой я проблематизировал свою роль врача в команде по уходу за больными в местной больнице Жосселина, явилась возможностью рассмотреть эти вопросы в плане коллективной работы (Delourmel, 1980).

Моя диссертация по психиатрии дала возможность вынести их на суд врачей университетской больницы, членов диссертационной комиссии (Delourmel, 1984).

После защиты диссертации я смог более глубоко изучить эти вопросы в исследовательской группе, организованной мною совместно с председателем комиссии Филиппом Дарденном, профессором детской психиатрии.

Эта группа, в которую входили три члена комиссии, работающие в больницах и частным образом специалисты и врачи общей практики, психиатры, психологи, а также этолог и эпистемолог из CNRS, собиралась раз в месяц в течение пяти лет с 1984 по 1989 год.

Я вновь обратился к своей диссертации по психиатрии, чтобы подготовить лекцию в Парижском психоаналитическом обществе (декабрь 2014 года) на которой я смог представить свои вопросы на суд моих коллег-психоаналитиков.

В этом медицинском разделе я вновь подниму эти вопросы, на этот раз пересматривая их в свете более поздних медицинских и биологических работ и опираясь, в частности, на гипотезы о связи между психическим функционированием и иммунной и эпигенетической системами, которые я излагал на другой лекции в Парижском психоаналитическом обществе (март 2018 года).

Даже если я углубил аргументацию в ходе этих обсуждений, ее общая нить остается той же, что и в моей психиатрической диссертации 1984 года: клинически, теоретически и эпистемологически обосновать оправданность и необходимость психоаналитического прочтения клинических медицинских случаев, о которых я сообщаю, в дополнение к их медицинскому и биологическому прочтению.

Глава I.
Ишемическая болезнь сердца: атеросклероз и/или спазм артерий?

1. Клиника

*Обычное утро пятницы. Очень рано раздался звонок моего коллеги. Его только что вызвали к 55-летнему фермеру, из-за непонятной боли, внезапно возникшей у того в левом плече, когда он доил корову.

Мой коллега много лет работает семейным врачом, но ему никогда не приходилось лечить этого мужчину, в истории болезни которого нет ничего примечательного. Он считает, что это ревматическое заболевание, но, несмотря на отсутствие ретростернальных болей, не исключает возможность стенокардии.

Он спросил меня, могу ли я съездить к этому фермеру и сделать ему электрокардиограмму перед консультацией (в нашем медицинском центре я занимался неотложной кардиологией и кардиологией первой линии). По дороге я встретил этого коллегу, который решил вернуться в дом пациента со мной.

Мы находим пациента на ногах и, похоже, не испытывающим сильной боли. Данные клинического осмотра были нормальными. Я устанавливаю электроды, разговаривая с пациентом, его женой и моим коллегой. Я говорю пациенту, что это не может быть слишком серьезно, но лучше сделать ЭКГ на всякий случай, как и просил доктор М.

Неожиданность: в прекордиальных отведениях выявлено значительное субэпикардиальное повреждение переднеперегородочной области с исчезновением начальной фазы зубца R в V1, V2, V3 и V4 (зубец Парди). Это крупноочаговый переднеперегородочный инфаркт миокарда.

Удивившись, я скорчил гримасу и, вместо того чтобы обратиться к пациенту за разъяснениями, обратился к своему коллеге, сообщив ему диагноз и указав на необходимость срочной госпитализации.

Потом я замечаю, что пациент напряженно смотрит на меня. Внезапно его лицо становится фиолетовым, и он теряет сознание. ЭКГ показала фибрилляцию желудочков — признак неминуемой остановки сердца. Массаж сердца, ксилокард, вызов скорой помощи. Его жена ломает руки. Регистрация ЭКГ продолжается: на короткое время у пациента возникает желудочковая тахикардия, затем возвращается фибрилляция желудочков. Пациент находится в бессознательном состоянии.

Вскоре приехала машина скорой помощи, но пациент был мертв, и сделать уже ничего было нельзя.

* * *

Субботним ноябрьским утром, как я делаю каждый месяц перед консультациями, я отправился в дом семьи Ф., чтобы взять кровь и осмотреть госпожу Ф., 64 лет, которую я уже несколько лет лечу по причине крайне инвалидизирующего воспалительного ревматоидного артрита.

Малейшая активность занимает у нее бесконечное время, и она стала полностью зависеть от мужа, который вышел на пенсию и почти не отходит от нее.

Он проводит все свое время, ухаживая за женой, помогая ей мыться, одеваться, стоять, ложиться и есть.

Господин Ф. всегда спешит, всегда подвижен, всегда в форме и активен. Обстоятельства жизни, кажется, не оказывают на него никакого влияния. Похоже, его не беспокоит тот факт, что он полностью поглощен своей женой. Как говорит его дочь, «папа никогда не жалуется, он не такой, как мама».

Я также лечил господина Ф., 66 лет, в течение трех лет от давней гипертонии, хорошо контролируемой лечением.

Его биологические показатели и глазное дно, которые регулярно проверяются, в норме, как и электрокардиограмма, которая всегда в норме. Обычный ритуал для взятия анализа крови у госпожи Ф., все тщательно подготовлено ее мужем: подушки под затылок, под ноги, локти, колени, левая рука уже вытянута.

Как обычно, все те же старые жалобы на то, что врачи не могут ее вылечить. Как обычно, госпожа Ф. дает мне послушать, как хрустит ее позвоночник: она чувствует себя настолько скованной, что кажется, будто может сломаться. В то утро господин Ф. был взволнован: «Доктор, сегодня с утра у меня дискомфорт в груди». Клинический осмотр был нормальным.

Электрокардиограмма показывает обширный инфаркт миокарда, подтвержденный повышением уровня сердечных ферментов.

Я срочно направляю этого пациента в центр кардиологической интенсивной терапии. Непосредственный результат был благоприятным.

Через две недели кардиолог оценил его состояние здоровья как достаточно удовлетворительное, чтобы перевести его в медицинское отделение больницы Жосселин, где я смогу наблюдать его в сотрудничестве с кардиологом.

По просьбе пациента и его семьи для него была зарезервирована палата с двумя кроватями, чтобы его жена могла находиться рядом с ним. Я буду видеть его ежедневно.

Поскольку он продолжал поправляться, мы решили, по согласованию с кардиологом, выписать его через три недели, сначала для восстановления сил в доме престарелых в Жосселине, где они с женой сняли квартиру. Они планируют остаться там на некоторое время прежде чем вернуться домой.

Через некоторое время меня позвали навестить эту квартиру в доме престарелых, чтобы провести простой осмотр. Клинический осмотр был нормальным. Одышки не было, а артериальное давление, которое после инфаркта стабилизировалось без гипотонии, было в норме. На электрокардиограмме видно уменьшение ишемии миокарда.

Я рассказал ему об этом улучшении и обсудил с ним и его женой возможность их возвращения домой, чего они оба очень хотели.

Я предлагаю встретиться через две недели и поговорить об этом.

Через тридцать минут после этого визита меня срочно вызвали обратно в дом престарелых: он внезапно умер, когда шел обедать.

2. Вопросы и комментарии

Внезапная смерть этих двух пациентов будет преследовать меня еще долгое время. Особенно первая.

В то время я лишь упрекал себя за бестактную ошибку, которая противоречила моим гуманистическим ценностям. Но смутное предчувствие, что мои неуклюжие слова могли сыграть роль в запуске смертельной желудочковой аритмии, не нашло никакой внятной поддержки в известной мне медицинской теории.

В то время теоретическим референтом инфаркта миокарда для меня была атеросклеротическая болезнь.

Это был доминирующий, если не исключительный, оператор мышления (Smadja, 2008), который организовал концептуализацию коронарной патологии и, в более широком смысле, сосудистой патологии.

Как мы увидим, этот оператор мышления исключал из своего поля зрения элементы, которые не вписывались в его собственную схему, и одним из таких элементов была психоаффективная жизнь.

Что касается второго пациента, то я подумал о зависимости его жены и о ежедневных трудностях, с которыми он должен был столкнуться по возвращении домой.

Но как и в предыдущем случае, мои тогдашние теоретические знания не позволяли мне выйти за пределы этой смутной интуиции и прояснить, отличным от моих тогдашних теоретических знаний образом, вопросы, поднятые в этом и в предыдущем случаях: а именно, почему инфаркт миокарда? почему инфаркт именно в этот день? почему внезапная смерть?

---

3. Теория

3.1. Ишемическая (коронарная) болезнь сердца и атеросклеротическая болезнь

В 1950-е годы анатомические исследования обратили внимание на высокую частоту атеросклеротических стенозирующих поражений, выявленных при вскрытии пациентов, умерших от ишемической болезни сердца.

Эти анатомические наблюдения привели к полному отказу от динамической теории спазма, на которую ссылались врачи в начале XX века, в пользу механистической теории: атеросклеротической болезни.

Профессора Гимберт и Ленегре основывались в своей книге об инфаркте миокарда (1967) на атеросклеротической болезни как на единственном операторе мышления.

Во время моего обучения в медицинском институте мой преподаватель кардиологии был их учеником, как и кардиолог, который был моим куратором по кардиологии во время медицинской практики.

Эти два выдающихся профессора кардиологии, чей авторитет признан во всем мире, в своей книге рассматривают только что упомянутые мною вопросы исключительно с точки зрения коронарного атеросклероза, исключая, как мы увидим, любые ссылки на реляционную и психоаффективную жизнь.

Почему инфаркт миокарда?

По мнению этих авторов, истинная причина инфаркта миокарда неизвестна.

Однако, поскольку коронарный атеросклероз является эссенциальным условием развития ишемической болезни сердца и некроза миокарда, именно эти известные этиологические факторы атеросклероза коронарных артерий представляют собой обычный субстрат для развития инфаркта и триггерные факторы для развития самого инфаркта.

Эти авторы исследуют перечень этиологических факторов атеросклеротической болезни (наследственность, артериальная гипертензия, нарушения липидного и углеводного обмена, ожирение, курение).

Они приводят аргументы на основе статистических частотных данных, устанавливая причинно-следственную связь между этими факторами риска, атеросклеротической болезнью и хронической и/или острой ишемической болезнью сердца.

И в соответствии с этой концепцией они делают вывод, что профилактика заключается в сбалансированном питании, воздержании от курения, лечении высокого артериального давления и нарушений обмена веществ.

Моя цель, разумеется, не в том, чтобы поставить под сомнение обоснованность этого превентивного совета, а в том, чтобы подвергнуть критике абсолютизм этого образа мышления, который, несмотря на свою полезность, недостаточен для учета всей сложности причинно-следственных связей.

Если мы шаг за шагом проследим их аргументацию, то увидим, что она основана на линейной этиологической перспективе ишемической болезни сердца, которая, по их представлениям, имеет три уровня.

Первый уровень — факторы риска.

Второй уровень — атеросклероз.

Третий уровень — хроническая и/или острая ишемическая болезнь сердца.

Между этими тремя уровнями устанавливается линейная причинно-следственная связь, либо на основе простого наблюдения за частотой (частота артериальной гипертензии и метаболических нарушений), либо на основе статистических данных пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

В их исследованиях инфаркта миокарда нет ни одного упоминания о значимости обращения к контексту событий или к реляционной и психоаффективной жизни пациента, ни в этиологических и физиопатологических рассуждениях, ни в терапевтическом подходе.

Почему инфаркт случился именно в этот день?

Ответ этих двух авторов также является статистическим.

90% инфарктов случается неожиданно.

Однако у них есть одна оговорка: в 10% случаев есть доказательства возможного провоцирующего фактора в течение нескольких часов или дней, предшествовавших инфаркту, например, необычная физическая нагрузка, бурные эмоции, тяжелая еда или травматизм.

Но они сразу же преуменьшают значение этого открытия, говоря, что механизмы, которые могут объяснить эти факторы, в значительной степени гипотетические, и что в любом случае эти факторы будут воздействовать только на сердца, уже страдающие от значительного коронарного атеросклероза.

Любопытно отметить, что на этот раз авторы не спешат устанавливать причинно-следственную связь на основании статистических данных о частоте встречаемости.

10% — это тот же процент, который они выявили для сахарного диабета.

Почему возникла фатальная желудочковая аритмия?

Считается, что внезапная смерть из-за нарушений желудочкового ритма непредсказуема: любой человек, недавно перенесший инфаркт, рискует внезапно и абсолютно неожиданно умереть из-за наступления остановки сердца или, чаще всего, желудочковой тахикардии.

Доля таких непредвиденных смертей оценивается в 6% от госпитализированных инфарктов.

И снова не упоминается о возможном влиянии личных отношений и психоаффективной жизни на возникновение этих фатальных нарушений ритма.

Однако трудно не задуматься о роли событий и эмоций во внезапной смерти двух моих пациентов.

Конечно, у первого пациента желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков возникают в первые несколько часов после некроза миокарда, — то есть в то время, когда этот риск статистически наиболее частый.

Однако пациент умер именно в те несколько секунд, которые последовали за проявлением моего беспокойства.

Во втором случае уже нельзя сослаться на статистический риск внезапной смерти, присутствующий на ранних стадиях острого некроза миокарда. Смерть пациента наступила более чем через три месяца после инфаркта, и эти три месяца прошли без каких-либо осложнений. Эта внезапная смерть произошла в то время, когда риск внезапной смерти, согласно статистике этих двух авторов, был минимальным.

Фактически, их исследование не выходило за рамки шестой недели после начала инфаркта миокарда, а именно в этот момент, по их данным, риск смерти снижается до 2%.

Как и в первом случае, трудно не учитывать ситуационный и психоаффективный контекст, который я имел возможность оценить в течение нескольких лет во время своих ежемесячных визитов.

3.2. Коронарная болезнь и спазм артерий

В 1950-1970-е годы доминирующим теоретическим обоснованием острой и/или хронической коронарной болезни была атеросклеротическая болезнь.

Правда, роль коронарного спазма была признана уже в 1960-70-е годы, но почти исключительно при вазоспастической стенокардии Принцметала.

Но в 1970-80-е годы ситуация начала меняться.

Наблюдения за коронарными спазмами, вызывающими ишемию миокарда во время коронарной ангиографии и коронарного шунтирования, несомненно, способствовали возникновению в те годы вопроса о роли спастического компонента в возникновении инфаркта миокарда, либо при его сочетании с атеросклерозом, либо даже в некоторых случаях независимо от атеросклероза.

Учет спазма коронарных артерий также открыл новое понимание внезапной смерти, выявив тесную связь между коронарной ишемией и возникновением желудочковой тахикардии, ответственной за внезапную смерть.

Эти данные, подчеркивающие взаимосвязь между ишемией миокарда/спазмом коронарных артерий/вентрикулярными нарушениями ритма/внезапной смертью, заставили задуматься о роли, которую во внезапной смерти играет кислородная недостаточность миокарда, вызванная спастической обструкцией коронарной артерии.

С другой стороны, неоднократное наблюдение изменений, свидетельствующих об ишемии миокарда на электрокардиограмме у пациентов, подверженных сильным эмоциям, также привело к постановке вопроса и признанию влияния психоаффективной жизни на возникновение коронарного спазма, не только при стенокардии (функциональном расстройстве), но и при стенокардитических нарушениях органической природы, иногда в тех случаях, когда коронарное дерево было свободно от атеросклеротических поражений.

Эта постановка вопроса 1970-1980-х годов, отводившая динамическим поражениям коронарных артерий (спазму) достойное место наряду с фиксированными поражениями (атеросклерозом) в развитии ишемии миокарда, и эти гипотезы о значении коронарного спазма не только в возникновении инфаркта миокарда, но и в возникновении желудочковых нарушений ритма и внезапной смерти, были подтверждены более современными кардиологическими исследованиями.

В исследовании, посвященном влиянию коронарной вазомоторики на коронарную патологию, профессор Эльбаз-Мейерс (2005) утверждает, что коронарный спазм часто связан с атеросклерозом при острой и/или хронической коронарной патологии.

Более того, по мнению этого автора, существует множество аргументов в пользу существования вазоспазмов, не зависящих от процесса атеросклероза.

Он также упоминает об участии психологических факторов (эмоции, депрессия) в провоцировании коронарного спазма и завершает свое исследование словами о том, что роль коронарного спазма все еще слишком недооценена (это в 2005 году) не только в несмертельных коронарных катастрофах, но и во внезапных смертях.

Профессор Жан-Поль Бунхур и его коллеги также подтверждают важную роль травматических и эмоциональных факторов в развитии сердечно-сосудистых заболеваний (Bounhoure, Bui, Schmitt, 2010).

Я собираюсь изложить его аргументы, приведенные в интервью журналу Figaro Santé под названием «Может ли сердечный приступ возникнуть из-за стресса», в котором он утверждает, что люди могут умереть от страха после травмирующего события.

По его словам, «многочисленные наблюдения подтверждают этот факт. Болезнь нашего века — стресс оказывает пагубное влияние на нервное и физическое состояние, а также на весь организм, особенно на сердце и артерии».

Я кратко изложу его аргументы.

Упомянув о многочисленных обстоятельствах, вызывающих стресс в нашей жизни, он рассказывает о влиянии стресса на симпатическую нервную систему, гормональную секрецию и иммунную защиту, которые он угнетает, а также о нарушениях свертываемости крови, ответственных за острые коронарные (инфаркт миокарда) и церебральные (инсульт) ситуации.

Более того, добавляет он, стресс является пусковым механизмом для нарушений сердечного ритма, внезапной сердечной недостаточности и внезапной смерти.

По его мнению, все кардиологи могут сообщать о случаях смерти на фоне сильных эмоций или трагических событий.

В подтверждение своих утверждений он рассказывает о случаях, когда американские пациенты с дефибрилляторами стали свидетелями терактов 11 сентября. В этих травматических условиях более чем у трети больных, с имплантированными устройствами такого рода, возникли желудочковые нарушения ритма, потребовавшие экстренного вмешательства (электрошок)».

С другой стороны, ссылаясь на более обычную практику, он подчеркивает пагубное влияние, оказываемое приступами гнева и сильными эмоциями на сердце, что демонстрирует анализ электрокардиограмм пациентов, госпитализированных с различными нарушениями ритма.

В нем подчеркивается роль спортивных мероприятий, таких как футбол и регби, которые представляют особую опасность для зрителей, так как могут вызвать у некоторых из них инфаркт миокарда и/или нарушение сердечного ритма.

Профессор Бунхур сам подводит итог в своем заключении: «Все стрессовые события могут вызывать сосудистые реакции, приводящие к отрыву атеросклеротических бляшек, образованию тромбов, что является причиной инфаркта миокарда, а также к внезапным сокращениям артерий, известным как коронарные спазмы, вызывающие аритмию, внезапную смерть и инфаркт миокарда».

Именно поэтому, подтверждая важность соблюдения обычных правил гигиены и диеты, он рекомендует сочетать медицинское лечение с психотерапевтической помощью.

Роль эмоционального и травматического фактора в возникновении острой и преходящей кардиомиопатии, которая в основном поражает женщин, часто страдающих депрессией, в условиях сильного стресса, признана всеми кардиологами на международном уровне.

Эта острая кардиомиопатия известна как «синдром Такоцубо», названный так японскими кардиологами потому, что это острое сердечное заболевание проявляется в виде апикального вздутия сердца в форме амфоры или ловушки для осьминога (такоцубо).

Это заболевание сердца, также известное как «синдром разбитого сердца» из-за причастности к его возникновению стресса, было впервые описано в 1977 году японскими кардиологами и его изучение продолжалось с 1990-х годов под влиянием работ профессора Павина и его коллег, которые одними из первых опубликовали труд, посвященный этому острому и неотложному кардиологическому состоянию (Pavin D., Le Breton H., Daubert (1997).

Несколько лет спустя еще два автора посвятили свое исследование этому вопросу (L. Schmitt и F. Mach, 2009).

В то же время профессор Бунхур и его коллеги опубликовали обзор синдрома, указав в библиографических ссылках работы ряда зарубежных авторов.

Совсем недавно этот синдром стал предметом работы большой группы международных экспертов, собравшихся под эгидой Европейского общества кардиологов, результатом которой стала публикация (Korsia-Meffre, 2018).

Из этих разных исследований следует, что стресс чаще всего является пусковым механизмом для развития этой патологии, которая проявляется через признаки, свидетельствующие об остром инфаркте миокарда, а также через широкий спектр других кардиологических признаков, среди которых преобладают боль в груди и/или сильная одышка, связанные с нарушениями реполяризации желудочков (с подъемом сегмента ST на электрической трассировке) и умеренным повышением уровня маркеров повреждения миокарда.

В функциональном плане изменения левого желудочка приводят к контрасту между гиперсократимостью базальных сегментов и акинезией верхушечных сегментов желудочка, что позволяет некоторым авторам говорить об угнетении сердечной деятельности.

Но в отличие от инфаркта миокарда, коронарные артерии выглядят нормально, нет значительных поражений коронарных артерий, и не обнаруживается тромбоз в коронарной сети.

С точки зрения патофизиологии, неясны механизмы, по которым развивается стресс, который может быть «негативным» по своей природе — горе, конфликты, разлука и т. д. — но также и «позитивным» — интенсивная и внезапная радость. Роль половых гормонов и генетики, а также причины его большой клинической гетерогенности пока не прояснены.

Хотя патофизиология этого синдрома противоречива и многофакторна, по двум пунктам, похоже, существует консенсус.

Он может быть вызван внезапным выбросом катехоламинов, отвечающих за сердечную деятельность, или спазмом коронарных артериол.

В связи с этим некоторые авторы задаются вопросом о связи между вазоспастической стенокардией Принцметала (при которой определяющим фактором является спазм коронарных артерий) и стрессовой кардиомиопатией, общим фактором которых является наличие диффузного спазма на уровне микроциркуляции в верхушке желудочка.

3.3. Комментарии

Этот новый способ понимания сосудистой патологии — динамическая теория сосудистого спазма — позволяет перестроить более общее понимание болезни коронарных артерий и, в более широком смысле, сосудистых заболеваний. Эта теория позволяет принять во внимание факты, которые ранее исключались, поскольку были нерелевантны с точки зрения согласованности с предыдущей концептуальной системой отсчета — теорией атеросклероза.

Придавая большое значение психоаффективной жизни среди причин коронарной болезни и ее осложнений, включая внезапную смерть, теория коронарного спазма открыла новый путь к пониманию вопросов, возникающих в связи с началом инфаркта миокарда и его развитием.

Практические последствия этого весьма значительны, учитывая важность отношений между врачом и пациентом.

Заметным также является профилактическое воздействие медицинской команды, убежденной в психотерапевтическом эффекте отношений между сиделкой и пациентом в острой фазе инфаркта миокарда, когда риск фибрилляции желудочков наиболее высок.

Теория коронарного спазма, конечно, не исключает актуальности теории атеросклероза, но лишает ее абсолютного значения.

На самом деле динамической теории коронарного спазма нужно противопоставить не атеросклеротическую болезнь, а механистическую концепцию генеза атеросклероза.

По мнению некоторых авторов, нарушения липидного обмена, играющие важную роль в формировании атеросклеротических бляшек — поражений внутренней стенки артерии, вызывающих атеросклеротическую болезнь, — также могут быть подвержены влиянию психоаффективных факторов (Steptoe и Brydon, 2005).

Такая динамическая теория артериального спазма, учитывающая роль психоаффективных факторов и травматического воздействия в формировании острой и/или хронической коронарной болезни и ее осложнений, представляет собой «промежуточную теорию» между медициной и психоанализом.

Учет роли эмоций в индукции коронарного спазма оправдывает обращение к психоаналитической теории аффекта, одним из вариантов выражения соматической стороны которого является коронарный спазм.

Внезапные смерти, вызванные нарушениями желудочкового ритма, и случаи острой стрессовой кардиомиопатии (Такоцубо) дают психоаналитикам повод задуматься о силе «coup de foudre» возбуждающего напряжения и разрушительных последствиях его разрядки в соме.

Психоаналитическое прочтение дает не только глубокое теоретическое прояснение понятия аффекта, но и корреляцию между моментами де-квалификации аффекта, который взрывается в соме, и колебаниями уровня ментализации аффекта и защитной роли такой ментализации, психической ре-квалификации аффекта.

Понятие торможения, которому я посвящу отдельную главу, занимает центральное место в этих травматических конфигурациях.

Комментарий Пьера Марти к психосоматическому исследованию коронарного пациента показывает значение, которое придается в психосоматике отношениям переноса/контрпереноса и интерпретативной тактике в управлении эмоциональным фактором во время психоаналитического консультирования подобного оператуарного пациента.

«Столкнувшись с эмоциями пациента и учитывая серьезность синдрома, исследователь старался как можно быстрее установить контакт, беря на себя необычное количество инициативы, чтобы открыть выход для разрядки вовне и по возможности не допустить, чтобы соматические инвестиции оставались единственным каналом эмоционального выражения [для пациента]».

(Marty, 1963, стр. 147).

Однако медицинские исследования, четко указывающие роль психоаффективной и реляционной жизни в индукции коронарного спазма и ее потенциально разрушительных последствий, не упоминают о необходимости расширения этой проблематики в свете психоаналитической теории аффекта, депрессии, тревоги и травматизма. Они ограничиваются понятием стресса. И ни один из авторов, за исключением профессора Бунхура, не говорит о целесообразности психотерапии как дополнения к медицинскому лечению.

Глава II.
Рак, загадочный прогноз

1. Клиника

*Госпожа П., 44 лет

была одной из первых пациенток в начале моей медицинской практики. Она лечилась у доктора М. и решила сменить врача. Она только что перенесла тотальную гистерэктомию с последующей радиотерапией по поводу рака фаллопиевой трубы, метастазировавшего в брюшину.

Онкологи предупредили ее мужа и детей о крайне неблагоприятном прогнозе, давая ей всего несколько месяцев. Госпожа П. не была проинформирована об этом прогнозе ее онкологами. По договоренности с мужем и двумя ее дочерями я решил ничего ей не рассказывать, и она никогда не задавала мне никаких вопросов.

Я предложил ей посещать меня раз в месяц для клинического обследования, включая анализ крови, зная, что это позволит мне обосновать ежемесячные консультации и поддерживать связь. Каждый месяц, сдавая анализы крови и проходя клинические обследования, она рассказывала мне о трудностях в отношениях с мужем-алкоголиком, который становился буйным и бил ее, когда бывал пьян. Иногда она приходила на консультацию с синяками на лице.

Я убеждал ее связаться с социальной службой, но она упорно отказывалась это сделать. Через два года я уже не мог пальпировать метастазы в брюшной полости. Обследование брюшной полости из-за болей в животе, проведенное тем же хирургом, который делал гистерэктомию (это оказался простой случай аппендицита), подтвердило, что метастазы исчезли.

Ее состояние оставалось стабильным в течение семи лет.

Однажды она пришла ко мне на прием, торжествуя: они с мужем выставили свое бистро на продажу, и муж решил бросить пить. Вскоре после этого сообщения опухолевый процесс — стабильный в течение семи лет — возобновился, и, несмотря на интенсивную химиотерапию, развились множественные метастазы, и через несколько месяцев пациентка умерла. Я помню одну из последних встреч с ней.

За все эти годы слово «рак» ни разу не было произнесено. Я чувствовал, что она знает и что она осознает, что и я знаю, но между нами было молчаливое соглашение не выражать это словами. На этот раз, столкнувшись с таким драматическим развитием событий и получив согласие ее мужа и дочерей, я рассказал ей об этом в их присутствии. После очень долгого молчания она сказала мне: «Если бы вы не рассказали мне, как обстоят дела, я бы вас не простила».

Вскоре после этого она умерла.

*Госпожа С., 27 лет

Четверо детей от одного брака, и все — дочери. Абсолютный отказ от любых средств контрацепции. Пятая беременность. Она была на пятом месяце, когда я обнаружил небольшой узелок в инферомедиальном квадранте ее левой груди. Это была аденокарцинома на первой стадии.

Какие действия следует предпринять перед лицом этого рака, риск возникновения которого известен, поскольку он развивается во время беременности: расширенная мастэктомия + терапевтический аборт + полная гистерэктомия, или простая мастэктомия, или простая лампэктомия? Три онколога долго обсуждали этот вопрос, но потом засомневались и пригласили профессора онкологии из института Кюри, чтобы он определил наиболее подходящий курс лечения.

После обследования пациентки и длительного обсуждения с коллегами-онкологами он позвонил мне и сообщил, что предпочтительным вариантом ему кажется мастэктомия под строгим медицинским наблюдением и кесарево сечение на восьмом месяце.

Я обсудил это с пациенткой, сказав ей, что такой вариант лечения является наиболее подходящим для ее рака, поскольку он находится на ранней стадии, с чем она согласилась.

После мастэктомии беременность протекала нормально, без каких-либо проблем, вплоть до кесарева сечения, проведенного в плановом порядке на восьмом месяце.

Это был мальчик.

В последующие недели, несмотря на онкологическое лечение, развились множественные метастазы, и через три месяца пациентка умерла.

У меня сохранилось и более старое воспоминание: четыре часа утра. Меня срочно вызвали к женщине с очень обильной метроррагией. У изножья кровати своей матери стояла госпожа С., которую я тогда еще не знал. Учитывая срочность ситуации, я не стал дожидаться такси и сам отвез женщину на своей машине в клинику, находившуюся в тридцати минутах. После этого эпизода я стал врачом этой девушки. Через некоторое время она пришла ко мне со своим женихом на брачный осмотр, а затем я сопровождал и принимал роды при каждой из ее беременностей.

Совсем недавнее воспоминание. Посещение на дому одной из ее дочерей, у которой поднялась температура. Она жила с мужем и дочерьми в маленькой деревушке на холме. Несколько домов, серый гранит.

Несколько стариков и старух. На горизонте лишь поля, коровы и несколько ферм. Она родилась на одной из них. Выйдя замуж, она покинула дом матери, чтобы переехать жить в эту деревню, и проводила свои дни в крошечной двухкомнатной квартирке рядом с домом родителей ее мужа. Минимум комфорта.

Однажды, когда я навещал ее по поводу одной из дочерей, мы немного поговорили. Она впервые рассказала мне об упреках мужа и свекрови: «для них я ничего не стою, я не способна родить им мальчика».

Ее взгляд, выражение лица, слегка приглушенный тон голоса передавали ее обиду, ее бессилие перед лицом глупости. Это случилось после рождения ее третьей дочери. Я снова заговорил было с ней о контрацепции, и она по-прежнему категорически отказывалась: «Они хотят мальчика, и они его получат».

Еще одно воспоминание — через два месяца после кесарева сечения.

Консультация в кабинете перед моим отъездом на летние каникулы: у нее были большие лимфатические узлы на шее. Она знает, что умрет. Она говорит мне: «Они получили своего мальчика». Я узнал о ее смерти, когда вернулся из отпуска.

---

*Господин М., 70 лет, и госпожа М., 65 лет

Господин М., торговец на ярмарке, марокканец по происхождению, живет во Франции уже 40 лет. Очень активный, несмотря на возраст. У него только что диагностировали рак желчного пузыря. Стремительное развитие и смерть.

Вместе с ним работает его жена, немка по происхождению. Вскоре после смерти мужа она пришла к врачу по поводу небольшой гастралгии, появившейся совсем недавно. Фиброскопия выявляет дискретное воспалительное поражение слизистой оболочки желудка. Биопсия выявляет рак на самой ранней стадии, подслизистая оболочка еще не захвачена. Гастрэктомия двух третей желудка, но рак распространился, и госпожа М. умерла через несколько недель.

Их единственный сын приехал ко мне после операции матери. Он рассказал мне, что его преследуют власти за фиктивное банкротство, что он прячется от полиции и собирается переехать в США. Господин и госпожа М., чьим врачом я был в течение нескольких лет, никогда ничего мне об этом не говорили.

Вопросы

Почему раковый процесс так долго оставался стабильным у госпожи П., при этом после операции она не получала противоракового лечения — удивительная стабильность, учитывая очень плохой прогноз, который давали онкологи (максимум шесть месяцев)? Почему рецидив возник именно на том этапе жизни пациентки? Как понять парадокс — загадочный для меня в то время — совпадение между улучшением ее садомазохистских отношений с мужем и вспышками этого рака? Была ли связь между возникновением и прогрессированием рака у госпожи С. и ее нарциссическими ранами, усиленными эмоциональной изоляцией? Те же вопросы относятся к возникновению и быстрому прогрессированию рака у господина и госпожи М. Связано ли оно с проблемами, вызванными их сыном, и есть ли связь между смертью господина М. и раком госпожи М.? Вопросы, возникшие в этих и многих других случаях, постепенно привели меня к идее, что реляционная и психоаффективная жизнь субъекта может являться одной из причин начала этих болезней и их прогрессирующего развития.

Мое подозрение укрепилось после того, как я прочел семь медицинских случаев, описанных и прокомментированных Пьером Марти, в которых я обнаружил резонанс с моими вопросами (Marty, 1976, стр. 21–81). Эта идея переросла в убежденность после прочтения удивительного наблюдения профессора Салмона, которое я привожу в самых общих чертах.

Необыкновенное выздоровление Витторио Микели
(саркома таза)

Так называется отчет, написанный профессором Салмоном по просьбе доктора Оливьери, президента Медицинского бюро Лурда. В этом очень подробном и строгом медицинском отчете, написанном в 1971 году, он описывает случай 22-летнего пациента, страдавшего от очень поздней стадии саркомы левого крыла подвздошной кости, бесспорно подтвержденной клинически, рентгенологически и гистологически, обнаруженной в 1962 году, спонтанное выздоровление которого, без какого-либо противоракового лечения, произошло внезапно во время паломничества в Лурд.

На момент обнаружения в 1962 году эта саркома кости находилась в терминальной стадии и не поддавалась никакому лечению.

Врачи ограничились паллиативным лечением: гипсовой повязкой на большой таз и обезболивающими препаратами для пациента, который стал импотентом и общее состояние которого было очень плохим.

Состояние пациента резко улучшилось после паломничества в Лурд, которое он совершил по совету своей матери. Я резюмирую клинический отчет профессора Салмона, сформулировав несколько вопросов:

Какова дата выздоровления?

До Лурда: в первой половине 1963 года, незадолго до отъезда в Лурд (в конце мая), врачи отмечают шарообразную, бесформенную область вокруг левого бедра и «инертную» левую нижнюю конечность.

Согласно медицинским заключениям, разрушение костей было значительным, бедренная кость была «дезартикулирована» в результате разложения и исчезновения вертлужной впадины; бедренная кость была прикреплена к тазу лишь несколькими пучками мягких тканей.

В Лурде: Салмон говорит, что важно различать то, что чувствовал пациент, и то, что наблюдали его итальянские коллеги. Микели говорит, что как только он оказался в бассейне, ему захотелось есть, и он крикнул «Я голоден». В то же время у него возникло ощущение, что его болтающаяся конечность снова прикреплена к тазу. Когда он вышел из бассейна, ему больше не понадобились обезболивающие, так как боль сразу же исчезла. Итальянские врачи подтвердили утверждения Микели.

После Лурда: обычно, напоминает Салмон, когда тяжелобольной пациент выздоравливает, проходит более или менее длительный период времени, прежде чем восстанавливается его общее состояние и функции. У Микели выздоровление наступило мгновенно, не было никакого переходного периода. Он начал ходить всего через месяц после возвращения из Лурда куда отправился на носилках с большими предосторожностями.

И Салмон комментирует: «Я никогда не наблюдал такой трансформации саркоматозной опухоли без какого-либо лечения. Исцеление было вневременным» (там же, стр. 37).

Какова внутренняя природа исцеления?

Вспомнив о строении кости и о том, что характерно для ракового процесса при остеосаркоме (а именно такой была опухоль Микели), Салмон обсуждает процесс исцеления в терминах, неявно отсылающих к антагонизму жизни и смерти в живых системах.

«Решающим моментом в заживлении костной саркомы является прекращение размножения живых раковых соединительных элементов и их дегенерация: опухоль исчезает. Биологическое состояние (в точном смысле этого слова) Микели развивалось в два этапа: на первом, саркома исчезла; на втором, произошла рекальцификация».

(Там же, стр. 38).

Продолжается ли восстановление?

С момента встречи пациента с профессором Салмоном прошло почти девять лет, и «произошло полное выздоровление», без малейших оговорок.

И как он отмечает, «мы не наблюдали рецидива саркомы кости в течение девяти лет» (там же, стр. 39).

Совершенно ли исцеление? Остались ли стигматы или другие следы болезни?

Конечно, не произошло «restitutio ad integrum», в том смысле, что вертлужная впадина не была восстановлена на своем обычном месте. Однако профессор Салмон отмечает, что морфологически и анатомически нынешний сустав аналогичен нормальному суставу.

На уровне функции Микели не чувствует ни дискомфорта, ни боли, регулярно работает на напряженной работе, требующей оставаться на ногах, ведет нормальную трудовую жизнь, ходит за покупками, в горы и т. д. Салмон продолжает: «В случае Микели наличие небольших радиологических стигматов (эквивалент шрама) никоим образом не умаляет качество выздоровления. Более того, они даже подтверждают факт существования опухоли в прошлом.

Я подчеркиваю, что профессор Салмон был известным хирургом-ортопедом. Вот его слова:

«Когда вы внимательно рассматриваете этот неокотиль — новый тазобедренный сустав, — его форму, контуры, прочность, созданный не руками человека (хирурга), — это действительно поразительно и ошеломляюще. Подобная успешная котилопластика — это исключительное явление».

---

Можно ли объяснить излечение с медицинской точки зрения?

С точки зрения Салмона, этому исцелению нет медицинского объяснения. Его мнение подкрепляют коллеги: профессор Пьерини, заведующий радиологическим отделением военных госпиталей во Флоренции, и профессор Франки, заведующий радиологическим отделением гражданского госпиталя в Ла Специи, которым никогда не доводилось наблюдать подобную реконструкцию костных элементов тазобедренного сустава с полным исчезновением неоплазической инфильтрации мягких тканей. Вот его вывод:

«Болезнь Микели была реальной, несомненной и неизлечимой. Во время паломничества в Лурд течение саркомы Микели резко изменилось, тогда как как до этого не наблюдалось никакой тенденции к улучшению. Излечение действительно и долговременно. Никакого медицинского объяснения этому выздоровлению дать невозможно» (там же, стр. 45).

Он добавляет: «Давайте помнить, что наша роль как врачей сводится к констатации необъяснимости излечения, не идя при этом дальше» (курсив мой).

В эпилоге Салмон рассказывает, что его доклад был представлен на двух последовательных заседаниях лурдского Международного медицинского комитета и вызвал многочисленные дискуссии, в результате которых многочисленные медики единодушно пришли к выводу, что речь идет о необъяснимом с медицинской точки зрения исцелении.

Этот случай был представлен в Марселе 12 и 13 июня 1971 года на заседании «Группы по изучению костных тканей» под председательством члена Института и Медицинской академии, профессора Мерле д'Обинье (Merles d’Aubigné).

Вот заключительная часть отчета об этом научном заседании, написанная профессором Рамадье (1971) и приведенная в сообщении профессора Салмона:

«В этом необычном случае обширное разрушение подвздошной кости пришло к восстановлению кости без какого-либо медицинского или хирургического вмешательства, помимо биопсии.

Однако проецируемые гистологические срезы с очевидной ясностью демонстрируют гистологическую злокачественность этой саркомы таза, в отчаянии от которой было совершено паломничество в Лурд» (там же, стр. 47).

Исцеление, продолжавшееся уже девять лет, к моменту написания этого наблюдения, длится уже несколько десятилетий, в чем я смог убедиться в 1998 году во время телевизионной программы, посвященной чудесам Лурда. Там показывали этого человека, игравшего в футбол со своим внуком. Из программы я узнал, что в течение этих десятилетий этот человек каждый год совершал паломничество в Лурд, где его встречали как звезду.

Этот случай интересен по многим причинам. Во-первых, он позволяет проследить медицинские стадии этого рака, факт исцеления которого без какого-либо лечебного вмешательства бесспорен. С другой стороны, как в книге Ленегра и Гимбера об инфаркте миокарда, он позволяет нам определить, как оператор мышления, ограниченный строгим кадром медико-биологического прочтения, исключает любое участие реляционной и психоаффективной жизни в развитии этого рака.

Конечно, мы можем только приветствовать скромность профессора Салмона перед лицом этой медицинской загадки. Однако мы можем сожалеть о том, что он ограничился биологической точкой зрения. Остановиться на уровне констатации и объявить, что нельзя пойти дальше в поисках объяснения исцеления, означало открыть дверь для мистико-религиозной интерпретации католической церкви, которая, не найдя никаких препятствий в медицинском мире, сделала вывод, что произошло чудо.

Хотя в то время можно было пойти дальше, оставаясь на медицинском уровне, и предположить уже хорошо известный врачам в 1970-е годы феномен плацебо/ноцебо, что позволило бы хоть как-то сопротивляться этому выводу.

2. Теория

2.1. Феномен плацебо/ноцебо

Для начала я приведу клинический случай, который служит непосредственным введением в изучение этого феномена. Этот случай был описан доктором Марку (Marcoux), заведующим отделением пневмологии в госпитале Лаваля в 1970-е годы, который дал мне разрешение включить этот случай в мою диссертацию по психиатрии.

Эта история произошла, когда он был интерном в пневмологическом отделении больницы Ренна (1945 год). Вот эта история, рассказанная им самим.

2.1.1. Клиника

Зимой 1945—1946 годов пневмо-фтизиологические отделения больницы Ренна превратились в настоящий «двор чудес», заполненный всеми самыми тяжелыми и неизлечимыми случаями туберкулеза в Бретани.

Это произошло потому, что пациенты узнали, что американцы привезли несколько граммов стрептомицина. В то время туберкулез был чрезвычайно серьезным заболеванием, от которого умирало гораздо больше людей, чем теперь от рака. Пациенты знали об этом, у них были свои газеты и ассоциации, и по этим каналам они очень быстро узнали о «чудесных свойствах» стрептомицина.

Они возлагали большие надежды на излечение с помощью этого препарата.

Но американцы давали нам его только в очень небольших количествах, и мы берегли этот продукт для острых форм туберкулеза, известного в то время как «галопирующий фтизис». К нашему большому сожалению, мы не могли дать этот препарат всем пациентам, которые к нам обращались.

В числе всех этих исполненных надежд пациентов к нам поступил 18-летний юноша из окрестностей Сен-Бриё, с чрезвычайно обширными поражениями, истощенный, анорексичный, с полностью нарушенной температурной кривой, явно не поддававшийся никакой доступной на тот момент терапии.

Этот мальчик отчаянно верил в новый препарат, о котором он так много слышал, — он был уверен, что мы сможем его вылечить. Его вера, энтузиазм и молодость тронули меня. Я попросил заведующего отделением сделать для него исключение и разрешить мне делать ему инъекции стрептомицина. Заведующий отказал, и я, чтобы не разочаровывать этого молодого человека, стал регулярно с той же частотой, что и другим пациентам, вводить ему физраствор говоря, что это стрептомицин.

К нашему большому удивлению, общее состояние мальчика улучшилось, а температура стала нормальной. Он стал лучше питаться и прибавил в весе, а его рентгенологические поражения начали уменьшаться. В результате через три месяца мы смогли без особых опасений рассмотреть возможность проведения ему двустороннего пневмоторакса. Он неожиданно выздоровел.

Этот случай не был единственным во Франции.

Было опубликовано несколько подобных случаев. Но позже, когда мы провели тот же эксперимент, мы не получили таких же впечатляющих результатов. В то время здесь была особая психологическая обстановка, связанная с давней историей туберкулеза. Впервые мы увидели препарат, способный победить его. Сегодня таких условий уже нет, и вылечить бациллез с помощью инъекций физраствора было бы сложно.

2.1.2. Определения и механизмы

«Термин placebo — это будущее время латинского placere (радовать), а термин nocebo — будущее время латинского nocere (вредить)».

Первое определение было дано в медицинском словаре Хоспера в 1811 году: «любое лекарство, прописанное скорее для того, чтобы доставить удовольствие пациенту, чем для пользы», но научный подход к этому явлению появился только в середине двадцатого века.

---

2.2. Определения и способ действия

2.2.1. Плацебо и эффект плацебо

«Плацебо — это терапевтическое средство с низкой или нулевой эффективностью, не имеющее логической связи с заболеванием, но действующее посредством психологического или психофизиологического механизма, если субъект верит, что получает активное лечение».

К этому определению плацебо следует добавить следующее уточнение: хотя прототипом плацебо считается таблетка на основе сахара, любая форма медицинского лечения, включая хирургию, может иметь эффект плацебо.

Поэтому следует различать «чистое» плацебо, в котором отсутствует фармакологическое действие — например, инъекция физраствора в случае с молодым человеком больным туберкулезом, и «нечистое» плацебо, в котором эффект плацебо добавляется к фармакологическому действию препарата и хирургического лечения.

Под эффектом плацебо понимается изменение состояния пациента, связанное с символической ценностью терапевтического вмешательства, а не с физиологическим или фармакологическим эффектом (Howard Brody MD, 1982, стр.112—118).

С другой стороны, реакция на плацебо (чистое или нечистое) не ограничивается субъективными переживаниями субъекта, а предполагает наблюдение за изменениями лабораторных данных и других объективных показателей.

По мнению Говарда Броуди, все потенциально обратимые симптомы и заболевания, изученные в двойных слепых испытаниях, реагируют на плацебо, включая диабет, стенокардию и злокачественные опухоли. В конечном итоге, опять же по мнению этого автора, эффект плацебо распространяется на бóльшую часть медицинской практики, даже если плацебо не используется.

Различают плацебо-резистентных испытуемых, у которых плацебо не вызывает никакой реакции, и плацебо-чувствительных.

Но в принципе, чувствительность к плацебо — это не только особенность тех или иных пациентов, но и нормальное свойство людей.

2.2.2. Ноцебо и эффект ноцебо

Помимо эффекта плацебо, который соответствует улучшению состояния пациента (см. случаи Микели и молодого пациента с туберкулезом), описан эффект ноцебо, когда пациент реагирует на «плацебо», понимаемое в широком смысле этого слова, ухудшением состояния и/или появлением расстройств, которых раньше не было. Один из вариантов эффекта ноцебо может выражаться в усилении побочного действия препаратов.

В связи с этим возникает вопрос, можно ли наряду «нечистым» плацебо, когда эффект плацебо усиливает фармакологическое действие препарата, говорить о «нечистом» ноцебо, когда эффект ноцебо добавляется к побочному действию препарата и вызывает ятрогенные расстройства.

2.2.3. Поле действия методов

Бенсон и его сотрудники (1979) изучали эффект плацебо при стенокардии. В этом исследовании Бенсон начинает с перечисления многочисленных терапевтических методов, использовавшихся и впоследствии отвергнутых при лечении стенокардии.

Медикаментозное лечение — гормоны, рентген, антикоагулянты, ингибиторы МАО, радиоактивный йод, витамины и т.д., различные хирургические методы лечения, такие как перевязка и/или реваскуляризация внутренней маммарной артерии. По мнению этого автора, история развития различных методов лечения стенокардии протекала по одной и той же стереотипной схеме.

Появление нового терапевтического средства поначалу вызывало у врачей надежду и энтузиазм. В первых исследованиях сторонники нового метода лечения — энтузиасты — сообщали о неоспоримой терапевтической эффективности как с клинической точки зрения, так и с точки зрения дополнительных обследований.

По словам Бенсона, помимо субъективного улучшения, наблюдались и объективные изменения: повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение ЭКГ. И эти эффекты сохранялись до тех пор, пока оставался неизменным породивший их психологический контекст и продолжались многообещающие публикации.

Но все менялось, когда скептически настроенные авторы начинали публиковать исследования, ставящие под сомнение эффективность этих методов лечения.

По данным этого автора, всегда наблюдается одинаковое процентное соотношение: в начальных исследованиях энтузиастов эффективность составляет 70–90%, а в работах скептиков — 30–40%.

Рассмотрев действие ксантинов, хеллина и витамина Е, где результаты зависели прежде всего от веры в их эффективность, Бенсон переходит к обсуждению хирургических методов и их теоретического обоснования.

Например, в случае перевязки внутренней маммарной артерии считалось, что увеличению коронарного кровотока может способствовать расширение коллатеральных сосудов, расположенных выше места перевязки (т.е. механическое воздействие на артериальную «трубку»).

Бенсон ссылается на энтузиастическое исследование Буттезати (Buttezati) и его коллег, которые отметили, что из 304 пациентов со стенокардией через месяц после операции у 91% наблюдалось клиническое улучшение, а у 64% — улучшение показателей ЭКГ.

Последующие исследования поставили под сомнение эту технику и ее теорию, и пришли к выводу, что перевязка внутренней маммарной артерии не имеет преимуществ перед кожным разрезом и что, более того, такой разрез может иметь длительный и впечатляющий эффект! (Benson, 1979, 1424–1428).

В заключение своего исследования Бенсон задает провокационный вопрос о том, в какой мере такой эффект плацебо может проявляться и при операции коронарного шунтирования.

2.2.4. Механизмы действия

Во многих исследованиях подчеркивается эффект внушения, который рассматривается как аффективное воздействие, оказываемое на психоорганическую систему верой врача в эффективность препарата, и который «является достаточным для объяснения эффекта плацебо».

По мнению Барруканда и Кисселя (1964), которые сравнивают внушение и гипноз, феномен внушения тесным, но сложным образом связан с эффектом плацебо.

По мнению этих авторов, некоторые эксперименты указывают на близость плацебо и гипноза и приводят к идее, что плацебо-чувствительность параллельна гипнабельности, а общим их фактором является внушаемость.

Разумеется, это относится и к эффекту ноцебо, что наглядно продемонстрировал эксперимент в лаборатории эриксоновского гипноза, приводимый, в частности, Рене Русийоном.

Гипнотизер кладет на руку пациентки монету комнатной температуры и говорит ей, что она очень горячая. Когда монету убирают, остается настоящий ожог, подтверждаемый дерматологически.

Комментарии и вопросы

Врачи хорошо знают об этих явлениях, но обычно считают их странными, потому что, как и в случае с Лурдом, у врачей нет теоретического кадра для концептуального рассмотрения явных клинических фактов, отражающих значимость реляционной и психоаффективной жизни субъектов, с которыми эти явления происходят.

Мы довольствуемся тем, что называем это психическим, психосоматическим или говорим о стрессе, «не идя при этом дальше».

Трагическая история Земмельвайса, ставшая темой медицинской диссертации Луи Фердинанда Селина (Céline, 1924), иллюстрирует эту важную эпистемологическую проблему, согласно которой даже самые очевидные и статистически подтвержденные клинические факты не способны вызвать изменения в теории или в терапевтическом поведении, в отсутствие теории, позволяющей их концептуально обосновать.

В случае с Земмельвайсом потребовался новый оператор мышления — теория микробов, чтобы узаконить асептику и сделать ее частью медицинской практики.

Я хотел бы кратко напомнить вам историю этого венского врача-акушера середины XIX века. В то время статистика, которая была на подъеме, показала значимое увеличение смертности от послеродовой лихорадки у женщин, рожавших в больнице, по сравнению с другими местами родов.

Земмельвайс проследил связь между увеличением числа смертей и тем, что врачи принимали роды сразу после анатомической работы с трупами. Он велел своим ассистентам мыть руки раствором хлористого кальция перед родами. Смертность в его отделении резко снизилась. Он опубликовал свою работу и выдвинул гипотезу о невидимом агенте (как он его называл), являющемся причиной послеродовой лихорадки.

Но несмотря на эти статистически доказанные факты, подавляющее большинство врачей отказывалось мыть руки перед родами. Для них это было неприемлемым принуждением, непонятным с точки зрения концептуальных ориентиров того времени (спонтанное порождение, миазмы, дисбаланс в организме четырех основных гуморов — дискразия и т.д.). Асептика обрела смысл и стала общепринятой лишь несколько десятилетий спустя, после работ Пастера и внедрения нового оператора мышления — теории микробов.

Судьба Земмельвайса сложилась трагически: его заведующий кафедрой Клин отверг интуицию Земмельвайса о необходимости мыть руки перед родами и уволил его. Он впал в слабоумие и умер в психиатрической клинике.

Селин начинает свою диссертацию с такой фразы: «В этом презренном мире нет ничего бесплатного. Все должно быть искуплено, за добро и зло рано или поздно приходится платить. Добро неизбежно обходится дороже».

Однако существует теория, которая концептуально может взять на себя ответственность за феномен плацебо/ноцебо и к которой медицинский мир мог обратиться еще в начале XX века. И это — психоаналитическая теория.

В своей работе о толпе Фрейд проводит углубленную концептуализацию двух механизмов действия феномена плацебо/ноцебо — гипнабельности и внушаемости. С другой стороны, конструктивные и деструктивные составляющие этого феномена, находят психоаналитическое осмысление также и в свете новейшего дуализма влечений (имеется в виду вторая и последняя теория влечений З. Фрейда, в которой противопоставляются влечения жизни и смерти).

Но так же, как исследования роли эмоций в спазме артерий ограничиваются указанием на стресс, не добираясь до психоаналитического подхода к аффекту и травматизму, медицинские исследования феномена плацебо/ноцебо, с которыми я ознакомился, не содержат ссылок на эту работу Фрейда или на психоаналитическое понимание дуализма второй теории влечений.

2.3. Иммунология и эпигенетика

Теория микроорганизмов принесла признание асептике. Динамическая теория сосудистого спазма сделала релевантным обращение к реляционной и психоаффективной жизни при коронарных и сосудистых заболеваниях, открыв возможность психоаналитического подхода к объектным отношениям и аффекту.

Механизмы действия феномена плацебо/ноцебо также подводят нас к психоаналитическому пониманию объектных отношений и последней теории влечений. То же самое относится и к современным работам в области иммунологии и эпигенетики.

2.3.1. Иммунология

(В этой главе, посвященной иммунологии, я ссылаюсь, в частности, на «Общую биологию» Полетт Ван Гансен и Анри Александера, 4-е издание, Masson, 1997; на «Общую иммунологию» Ф. Летонтюрье, 3-е издание, Masson, 1986, а также на работы иммунологов Жерома Преммерера и Габриэля Гашлена. Я продемонстрировал эту главу иммунологу Лорану Шишу, которого я благодарю за его важные комментарии, которые я включил в свой текст).

«За последние 20 лет знания в области иммунологии значительно расширились.

Новый свет был пролит на такие основные патологии, как аутоиммунные и воспалительные заболевания, аллергические заболевания, рак и восприимчивость к инфекционным заболеваниям, а связь между тревогой, расстройствами настроения и иммунными нарушениями активно обсуждается уже несколько десятилетий во всем мире»

Жером Преммерер, 2017.

Для большей ясности последующего изложения будет полезным дать краткий обзор этой биологической системы, изучающей группы реакций, используемых организмом для поддержания своей целостности.

Иммунная реакция — это новая специфическая реактивность, которую приобретает организм после введения антигена.

Следует различать спонтанные, приобретенные и специфические средства защиты, т.е. компоненты врожденного и адаптивного иммунитета соответственно.

Первые состоят из тканевых факторов, таких как кожа и слизистые оболочки, клеточных факторов, таких как фагоцитоз, а также гуморальных и конституциональных факторов, таких как естественные антитела, комплемент.

Последние зависят от лимфатической системы, развивающейся у человека с пятого месяца внутриутробной жизни.

В этих реакциях участвуют две взаимозависимые системы: гуморальный иммунитет, обеспечиваемый В-лимфоцитами, дифференцированными в плазмоциты, которые реагируют, вырабатывая циркулирующие антитела (иммуноглобулины), специфичные для соответствующего антигена, и клеточный иммунитет, обеспечиваемый Т-лимфоцитами, которые при контакте с клеткой-мишенью (например, опухолевой клеткой) выделяют вещества (интерлейкины и цитокины) и активируют других участников иммунного ответа.

Помимо защиты организма иммунная система выполняет еще одну функцию: она различает иммунологическое Я и не-Я.

После этого краткого напоминания я остановлюсь на клиническом факте, важном для психоаналитиков и признанном за последние двадцать лет многими иммунологами.

Этот факт касается частоты корреляций между депрессией и изменениями в иммунной функции, что, по мнению иммунолога Жерома Преммерера, проливает новый свет на эту биологическую функцию.

Таким образом, изменения в этом функционировании в значительной степени связаны с корреляцией между иммунными нарушениями, стрессом и депрессией, при этом длительный или хронический стресс и депрессия подавляют или значительно снижают гуморальную и клеточную иммунологические системы.

Такая связь между депрессией и преимущественно клеточным иммунодефицитом объясняет большое количество раковых заболеваний, инфекций и патологий, связанных с этим дефицитом (Prémmereur, 2017).

Эти связи между иммунной системой и реляционной и психоаффективной жизнью субъекта подтверждает и Габриэль Гашлен:

«Считается, что наша внутренняя иммунологическая среда находится в непосредственном контакте с реляционной и соматической жизнью субъекта, и существуют взаимосвязи между уровнем определенной иммунологической активности и возникновением определенных эмоций у человека. Большое количество публикаций свидетельствует о том, что такие ситуации как горе, увольнение и разлука (сепарация), приводят к изменениям в составе и биологической активности субпопуляции лимфоцитов субъекта».

(Gachelin, 1984, стр. 84).

---

Этот иммунолог пришел к выводу, что информация циркулирует между психической и соматической жизнью, а взаимная модуляция иммунологической активности и возникновения определенных эмоций происходит через петли обратной связи между этими двумя порядками живого.

Эти наблюдения означают, что нам нужно искать систему, расположенную между психической и соматической жизнью, то есть определить стратегические теоретические точки, коммуникационные узлы, которые позволят понять организационные связи между психическим функционированием и иммунной системой.

Тот факт, что, по его словам, «нет такого состояния иммунной системы, которое не отражало бы эмоциональные состояния» (там же, стр. 95), сообщает аффекту эту функцию промежуточного понятия. Его труды, рассматривающие позитивную и негативную регуляции иммунной системы, как проявления (на уровне этой системы) антагонизма жизни и смерти в живых организмах, также сообщают понятию принципа дезорганизации/реорганизации, о котором я расскажу позже, функцию промежуточного понятия между психической и соматической жизнью.

Говоря о колебаниях равновесия иммунной системы, возникающих в результате различных сочетаний позитивной и негативной регуляции системы, Гашлен выделяет четыре характеристики этой регуляции, которые непосредственно приводят к идее движения дезорганизации и организации в рамках этих вариаций.

Первая — это «двойной контроль, позитивный или негативный, регуляция которого обеспечивается поддержанием баланса в результате действия регуляторных клеток-антагонистов, гарантирующих нашу иммунологическую безопасность» (там же стр. 74).

Вторая касается того, что в этом равновесии «поддержание собственной целостности является результатом активного процесса удаления» (там же, стр. 74).

Эта негативная регуляция (термин Гашлена) иммунной системы, направленная на замедление и угнетение тенденции иммунной системы к избыточному спонтанному функционированию, играет решающую роль в формировании толерантности в иммунологии, то есть в функции различения иммунологического я и не-я.

Третья характеристика касается влияния окружающей среды, отношений и эмоциональной жизни на вариации этой регуляции.

На самом деле, событием, способным привести к дисбалансу в этой двойной — позитивной и негативной — регуляции и к размытости в дискриминации иммунологического я и не-я, может стать внезапная вспышка эмоциональных проявлений у субъекта.

Мы видели подобное разрушительное действие в двух случаях внезапной смерти, а также при артериальном спазме.

Но этот внезапный эмоциональный всплеск может проявиться и на уровне иммунной системы в виде резких изменений в уровне функционирования иммунной системы, приводящих к нарушению прежнего иммунологического порядка (там же, стр. 95).

Если это равновесие нарушается, в крови присутствуют все необходимые компоненты, чтобы начать разрушительную кампанию против определенных компонентов я субъекта.

Именно в этот момент могут проявиться соматические патологии, особенно аутоиммунные (там же, стр. 74).

Невозможно не поразиться созвучию между тем, как Гашлен описывает запуск соматических патологий, вызванных изменением функции дискриминации иммунологического я/не-я — аутоиммунные заболевания, аллергические заболевания, реакция Сейла и т. д., — где дезорганизация соматических функций происходит скорее из-за обильного воздействия защитных сил, чем из-за порождающего их патогенного агента и парадоксальным обращением к дезобъектализующему дезинвестированию, характерному для не-невротического функционирования, предельной формой которого является психоз (см. гипотезы Грина, которые я приведу позже).

Четвертая характеристика касается влияния раннего опыта на иммунологические функции, процесс созревания которых продолжается в постнатальном периоде жизни (Stekers, Pirenne-Ansart и др. 2013).

2.3.2. Эпигенетика

(В этой главе, посвященной эпигенетике, я ссылаюсь на несколько научных источников, в частности на доклад от 12 октября 2016 года, подготовленный Парламентским управлением по оценке научных и технологических решений (OPECST), озаглавленный «Перспективы эпигенетики в области здравоохранения» (Les enjeux et les perspectives de l’épigénétique dans le domaine de la santé (No. 4108, Assemblée Nationale) и No. 33 (Sénat)). В этой объемной работе, возглавленной двумя членами парламента, приняли участие выдающиеся представители современной биологии, в частности исследователи в области эпигенетики. Я также использую работу Изабель Мансуй, профессора нейроэпигенетики на медицинском факультете Цюрихского университета и на факультете наук о здоровье и технологий Швейцарского федерального технологического института в Цюрихе. (EPFZ), которой я представил для прочтения эту главу и которую я благодарю за ее важные комментарии, которые я включил в свой текст).

Как и в случае с иммунологией, я считаю полезным сделать краткий обзор, облегчающий понимание последующих вопросов.

Работы по эпигенетике, пионером которой в 1942 году стал биолог и эмбриолог Конрад Хэл Уоддингтон, получили значительное развитие в последние годы.

Необходимо провести четкое различие между генетикой и эпигенетикой.

Генетика — это изучение генов и генома. Ген — это участок ДНК, содержащий информацию, необходимую для синтеза белка. Гены, занимающие всего 1—2% от общей последовательности ДНК, а также последовательности генов, содержащиеся в наших клетках, составляют наше генетическое наследие, представляющее собой универсальную информационную систему.

Эпигенетика связана с факторами и механизмами, которые регулируют геном, в частности активность и структуру (целостность) генома. Эти факторы и механизмы не связаны с изменением последовательности ДНК, определяющей мутационно-селекционную пару эволюционного принципа.

Однако не все мутации участвуют в эволюции.

Во временном масштабе одного организма не происходит эволюции, но происходит множество мутаций во всех наших клетках, большинство из которых восстанавливается.

По словам биолога Джонатана Вайцмана, эпигенетика привносит динамику в относительно статичный геном.

В качестве метафоры разницы между генетикой и эпигенетикой биологи говорят, например, о разнице между музыкальной партитурой и ее интерпретацией оркестром, или разница между написанной книгой и ее прочтением.