Бесплатный фрагмент - Лечебная физкультура при болезни Паркинсона

Яковлев Алексей Александрович

Заведующий неврологическим отделением №2 клиники НИИ неврологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» МЗ РФ. Врач-невролог, врач-рефлексотерапевт, врач лечебной физкультуры и спортивной медицины, кандидат медицинских наук. Ассистент кафедры неврологии и мануальной медицины ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» МЗ РФ. Ассистент кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» МЗ РФ. Член Региональной общественной организации «Врачи Санкт-Петербурга», «Ассоциации неврологов Санкт-Петербурга», общероссийской общественной организации «Союз реабилитологов России». Автор более чем 75 научных публикаций по вопросам диагностики, лечения и реабилитации при различных неврологических заболеваниях. Высшее образование: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова» МЗ РФ, врач, специальность «Лечебное дело» (2007), Санкт-Петербургский Инженерно-экономический университет, экономист-менеджер, специальность «Экономика и управление на предприятии здравоохранения», специализация — правовое регулирование хозяйственной деятельности (2011). В 2015 г. защитил кандидатскую диссертацию на тему: «Полинейропатия у пациентов с парапротеинемическими гемобластозами».

Список сокращений

БОС — биологическая обратная связь

БП — болезнь Паркинсона

КР — коэффициент Ромберга

ЛФК — лечебная физкультура

МКФ — международная классификация функционирования

ЦНС — центральная нервная система

Болезнь Паркинсона и паркинсонизм. Краткие сведения

Болезнь Паркинсона (БП) — хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание центральной нервной системы (ЦНС), клинически проявляющееся нарушением произвольных движений. Принято различать понятие БП и паркинсонизма. Паркинсонизм — это синдром, ведущими клиническими проявлениями которого являются: гипокинезия (обязательный признак), мышечная ригидность, тремор покоя, постуральная неустойчивость. Паркинсонизм в свою очередь подразделяют на первичный, вторичный, а также паркинсонизм при мультисистемных дегенерациях ЦНС.

В классификации БП выделяют клиническую форму, стадию и темп прогрессирования.

В зависимости от доминирования в клинике того или иного симптома выделяют три клинических формы: акинетико-ригидно-дрожательную (60—70%), акинетико-ригидную (15—20%) и дрожательную (5—10%).

В отношении клинической стадии заболевания общепризнанной является следующая классификация стадий (степеней тяжести) БП:

Стадия 0. Двигательные проявления отсутствуют;

Стадия 1. Односторонние проявления заболевания;

Стадия 2. Двусторонние проявления заболевания без постуральной неустойчивости;

Стадия 3. Умеренно выраженная постуральная неустойчивость, возможно самостоятельное передвижение;

Стадия 4. Значительная утрата двигательной активности, но пациент в состоянии передвигаться;

Стадия 5. При отсутствии посторонней помощи пациент прикован к постели или инвалидному креслу.

Выделяют также модифицированную шкалу Хен и Яр (Hoehn, Yahr, 1967), которая впервые была опубликована Маргарет Хён и Мелвином Яром в 1967 году.

Модифицированная шкала Хен и Яр:

Стадия 0.0 — нет признаков паркинсонизма (данная стадия характеризуется отсутствием клинических проявлений заболевания, однако в центральной нервной системе уже начинаются структурные изменения. Болезнь на этой стадии диагностируется очень редко, как правило, случайно);

Стадия 1.0 — только односторонние проявления (у больных наблюдают односторонний тремор кисти руки, тремор имеет слабо выраженный характер. По мере прогрессии появляются изменения осанки, мимики лица, походки, может появляться боль в плечевом суставе на стороне поражения. Также может появиться ощущение «песка в глазах», вследствие сокращения количества мигательных движений век. У пациентов увеличиваются затраты времени на бритье, расчесывание и другие ежедневные манипуляции);

Стадия 1.5 — односторонние проявления с вовлечением аксиальной мускулатуры (происходят локомоторные изменения, сокращение амплитуды движений, появляется выраженная ригидность мышц лица и шейного отдела);

Стадия 2.0 — двухсторонние проявления без признаков нарушения равновесия (расстройства носят двусторонний характер и проявляются дрожанием кистей рук, недостаточной амплитудой и скованностью. Возникает непроизвольное покачивание головы, а ригидность лицевой мускулатуры приводит к гипомимии («маскообразное» лицо);

Стадия 2.5 — мягкие двухсторонние проявления. Сохранена способность преодолевать вызванную ретропульсию;

Стадия 3.0 — умеренные или средней тяжести двухсторонние проявления. Небольшая постуральная неустойчивость. Но больной не нуждается в посторонней помощи (становится более выраженной ретропульсия. У пациентов прогрессирует скованность движений, в результате потери равновесия возможны падения. При ходьбе больной прижимает руки к телу, сокращается длина и высота шага — признак «шаркающей» походки. Несмотря на симптоматику, человек продолжает себя обслуживать, сохраняется частичная способность работать);

Стадия 4.0 — тяжёлая обездвиженность; однако ещё может ходить или стоять без поддержки (развивается значительная гипокинезия, выраженный тремор головы и конечностей. Иногда тремор уменьшается. Больной не в состоянии выполнять физическую работу, уход за собой вызывает существенные затруднения. Движения выполняются с трудом, походка становится очень медленной. На этом этапе пациенту необходимы дополнительные средства, чтобы поддерживать равновесие — трость, костыли, ходунки);

Стадия 5.0 — без посторонней помощи прикован к креслу или кровати (данная стадия заболевания характеризуется потерей возможности самостоятельно передвигаться. Больной перемещается при помощи инвалидного кресла, либо он все время лежит в кровати. С этого момента человек нуждается в постоянном уходе со стороны близких или медицинского персонала. Появляются выраженные нарушения глотательной функции, что ведет к потере веса).

Кроме того, при БП принято выделять три вида темпа прогрессии заболевания: быстрый, умеренный и медленный. При быстром темпе смена стадий заболевания (первая — вторая/вторая — третья) происходит в течение 2 и менее лет. При умеренном темпе смена стадий происходит более чем за 2 года, но не более чем за 5 лет. При медленном темпе смена стадий происходит более чем через 5 лет.

Клинические проявления БП принято разделять на моторные и немоторные. Среди моторных симптомов заболевания следует выделить: брадикинезию, ригидность, тремор покоя, постуральную неустойчивость. К немоторным проявлениям БП относят: нарушения обоняния, вегетативные проявления (дисфункция желудочно-кишечного тракта, мочеиспускания, половую дисфункцию, нарушение потоотделения, постуральную гипотензию, себорею), аффективные нарушения, нарушения сна, психотические нарушения, когнитивные нарушения.

Наряду с применением антипаркинсонических препаратов и вне зависимости от клинических проявлений и стадии заболевания важнейшее значение для пациентов с БП имеют регулярные занятия лечебной физкультурой. Специальные комплексы лечебной физкультурой позволяют повысить эффективность медикаментозной терапии, уменьшить негативные клинические проявления заболевания, в особенности такие, как постуральная неустойчивость, брадикинезия, ортопедические осложнения (например, плече-лопаточный периартрит, изменения осанки, в том числе по типу синдрома Пизанской башни и др.), дисфункция желудочно-кишечного тракта, а также существенно повысить качество жизни пациента, за счет увеличения повседневной двигательной активности. При этом лечебная физкультура не имеет абсолютных противопоказаний, однако требует персонифицированного подхода к каждому пациенту и подбора комплекса упражнений с учетом толерантности к физической нагрузке, проявлений функционального неврологического дефицита, наличия или отсутствия каких-либо сопутствующих заболеваний, а также ряда иных факторов, влияющих на реабилитационный потенциал пациента и определяющих реабилитационные цели и задачи.

Лечебная физкультура и кинезиотерапия

Воздействие физических упражнений на метаболизм дофамина

В результате клинико-экспериментальных исследований получены свидетельства положительного воздействия физических упражнений на метаболизм дофамина. Так, у пациентов с БП методом позитронно-эмиссионной томографии установлено повышение высвобождения дофамина из нигростриарных окончаний дофаминергических нейронов без специфической терапии через час быстрой ходьбы. Кроме того, показано, что на фоне умеренной физической активности отмечается более полное всасывание леводопы в кишечнике, что способствует лучшей эффективности терапии. В ходе открытых и ряде контролируемых клинических исследований продемонстрирован клинически значимый эффект регулярных занятий лечебной физкультурой (ЛФК). Выявлено достоверное повышение повседневной активности, улучшение ходьбы (увеличение длины шага и темпа), уменьшение постуральной неустойчивости, сокращение «застываний» во время ходьбы. Причем в ряде работ прослежено сохранение эффекта в течение нескольких недель или даже месяцев после окончания занятий. Наряду с этим отмечено, что пациентам на ранних стадиях болезни, систематически занимающихся лечебной физкультурой, могут требоваться меньшие дозы дофаминергических препаратов.

Помимо улучшения двигательных функций, положительный эффект физических занятий проявляется в изменении психологического состояния — повышении удовлетворенности состоянием своего здоровья и качеством жизни. Занятия физкультурой могут проводиться индивидуально, лучше после инструктажа специалистом по лечебной физкультуре. Комплекс упражнений желательно выполнять ежедневно, посвящая занятиям 1—1,5 часа. Хорошо, если пациенты начинают день с дозированной физической нагрузки. Некоторые упражнения могут совершаться наряду с другими повседневными занятиями (например, сидя перед компьютером или телевизором).

Достаточно эффективными могут быть занятия в группе, особенно на этапе обучения комплексу упражнений и общим подходам к физической терапии. Групповые занятия, обеспечивающие эмоциональную поддержку, могут способствовать также большей мотивации к сохранению или повышению двигательной, а также и социальной активности.

Дозированная ходьба, подвижные занятия на свежем воздухе, плавание в дополнение к специализированным занятиям физкультуры также улучшают физическое и эмоциональное состояние пациентов.

Основные задачи занятий физкультурой при БП:

1. Поддержание общей двигательной активности;

2. Повышение силы и гибкости мышц;

3. Облегчение инициации движений;

4. Улучшение подвижности суставов;

5. Поддержание правильной осанки;

6. Улучшение ходьбы и поддержания равновесия;

7. Профилактика болевых синдромов и контрактур;

8. Профилактика дыхательных нарушений.

Основными методиками двигательной реабилитации при БП являются выполнение пациентами упражнений с активными движениями, а также упражнений на растяжение мышц, направленных на повышение силы и гибкости мышц. При этом особое внимание уделяется активной тренировке мышц-разгибателей, а растяжение производят мышц-сгибателей для противодействия формированию сгибательной позы. Уменьшению проявлений крампи и дистонии способствует применение упражнений, направленных на релаксацию мышц.

Для коррекции нарушений инициации движений, «застываний» при ходьбе на развернутых и поздних стадиях БП применяются методики поведенческой терапии. Так, для поддержания нарушенных автоматизмов ходьбы эффективно использование внешних зрительных или слуховых стимулов.

Кинезиотерапия при болезни Паркинсона

Иллюстрированные примеры отдельных упражнений к данному разделу представлены на рис. 1—43.

Среди комплексов ЛФК в процессе реабилитации пациентов c БП применяют разнообразные варианты методов активной и пассивной кинезиотерапии. Среди используемых методик ЛФК: классическая гимнастика, дыхательная гимнастика, фитбол-терапия, степ-гимнастика, танц-терапия, механотерапия, терапия с использованием БОС-технологий, эрготерапия, кинезиологическое тейпирование и т. д.

Гимнастическими называют упражнения, характеризующиеся искусственным сочетанием движений и выполняемые из определенных исходных положений, с точно предусмотренными направлениями, амплитудой и скоростью движений. Эти упражнения позволяют довольно точно дозировать нагрузку на различные сегменты тела, они в свою очередь развивают мышечную силу, подвижность в суставах, координацию движений. Гимнастические упражнения характеризуются по следующим признакам:

— анатомическому (упражнения для мышц конечностей, брюшного пресса, спины, шеи и т. д.);

— методической направленности (для увеличения мышечной силы, для улучшения подвижности в суставах, для тренировки равновесия, координации, для улучшения функции дыхания, тренировки сердечно-сосудистой системы);

— характеру активности (активные упражнения, выполняемые самим больным, требующие волевого усилия и напряжения мышц; пассивные, выполняемые инструктором, либо с помощью здоровых конечностей самого больного, но без волевого усилия и мышечного напряжения пораженной области; активно-пассивно выполняемые упражнения; идеомоторные — мысленно выполняемые упражнения);

— характеру работы мышц (статическая, динамическая).

Статическая работа с изометрическим сокращением мышц (то есть без укорочения мышечного волокна) проводится при усилии, направленном на сжимание, удержание тяжести, попытке столкнуть с места тяжелый предмет и сопровождается повышением не только систолического, но и диастолического артериального давления, некоторым учащением пульса. Динамическая работа проводится при изотоническом мышечном сокращении (то есть с уменьшением длины сокращающихся мышечных волокон).

Спортивно-прикладные упражнения представляют собой естественные двигательные действия или их элементы (например, целостные бытовые и трудовые действия, бег, плавание), способствующие восстановлению сложных двигательных навыков, а также оказывают мощное общетонизирующее воздействие. В отличие от занятий спортом, исключаются максимальные нагрузки. Игры, как средство ЛФК, направлены на совершенствование двигательных навыков в меняющихся условиях, на улучшение функций различных анализаторов, обладают мощным общетонизирующим и эмоциональным воздействием. Лечение положением осуществляется путем придания конечности либо туловищу специальных коррегирующих поз. Обычно лечение положением направлено на предупреждение или устранение контрактур в суставах либо патологических синкинезий.

Основными формами ЛФК являются групповая и индивидуальная гимнастика. Индивидуальная гимнастика назначается больным с выраженными двигательными расстройствами, а также когда посещение групповых занятий затруднено.

Индивидуальная гимнастика направлена на обучение произвольному движению и дозированному напряжению и расслаблению мышц, нормализации координации и равновесия, снижение повышенного мышечного тонуса и устранение патологических синкинезий, предупреждение и ликвидация контрактур, увеличение амплитуды движений и мышечной силы, выработку компенсаторных навыков. Длительность индивидуальных занятий ЛФК обычно в среднем составляет 15–30 мин. Групповая лечебная гимнастика назначается больным с более легкими двигательными нарушениями, для которых основными задачами становится расширение режима двигательной активности, тренировка сердечно-сосудистой и дыхательной систем, улучшение общей и церебральной гемодинамики, тренировка вестибулярного аппарата.

Пациенты объединяются в группы по принципу общности типа и характера функционального дефицита, выраженности двигательных нарушений, толерантности к физической нагрузке, наличия или отсутствия тех или иных сопутствующих патологий. Длительность групповых занятий составляет в среднем около 30–45 мин. Каждое занятие ЛФК состоит из вводной, основной и заключительной частей. Вводная часть (10–20% времени занятия) предусматривает подготовку организма к предстоящей в основной части занятия нагрузке и включает обычно ходьбу, дыхательные упражнения, элементарные упражнения для туловища, верхних и нижних конечностей. Основная часть (60–80% времени) направлена на решение задач, определенных для данной группы больных (восстановление конкретных двигательных функций, формирование компенсаций, общетренирующее воздействие). Используются общеразвивающие и специальные упражнения, упражнения на снарядах, прикладные упражнения и игры. Заключительная часть (10–20% времени) имеет целью снизить физиологическую нагрузку, нормализовать функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Для этого используют дыхательные упражнения, упражнения на расслабление, ходьбу, упражнения для туловища и конечностей с незначительной нагрузкой.

К методам активной ЛФК относятся: лечебная гимнастика (общеукрепляющая, дыхательная, рефлекторная, корригирующая, гидрокинезиотерапия, психомышечная), эрготерапия и ADL-тренинг (Activities of daily living — повседневная жизненная активность), лечебная ходьба, занятия ЛФК с использованием компьютерных технологий и биологической обратной связи, механотерапия в активном режиме, специализированные программы (Bobath, Woitta, Neurac и др.).

К методам пассивной ЛФК относятся: массаж лечебный (рефлекторный, сегментарный, механический) и массаж классический (вибрационный, пневмомассаж, гидромассаж), лечение положением, механотерапия в пассивном режиме (в том числе с использованием робототехники), техники мануальной терапии — вертебротерапия, суставные манипуляции, мышечно-фасциальные манипуляции, кинезиотейпирование.

Особенно перспективным направлением в современной концепции нейрореабилитации является комбинированное применение методов ЛФК.

С целью повышения физиологической нагрузки либо достижения более точного локального воздействия в практике ЛФК широко используются разнообразные технические средства, к числу которых относятся:

— снаряды, предметы и простейшие устройства (гимнастическая стенка, скамейки, мячи, палки, обручи, цилиндры, подвесные конструкции);

— тренажеры — учебно-тренировочные устройства для развития двигательных навыков, восстановления и совершенствования функций опорно-двигательного аппарата.

В реабилитации неврологических пациентов занятия ЛФК проводятся с целью решения двух основных групп задач: 1) общетонизирующее воздействие на организм, тренировка сердечно-сосудистой системы; для этого назначаются дыхательные упражнения, неспецифическая общеукрепляющая гимнастика для крупных мышечных групп, тренировка ортостатической функции; 2) воздействие на двигательный дефект проводится с учетом характера основного заболевания, типа двигательных нарушений (спастический или вялый парез либо паралич, атаксия, гиперкинезы и т. д.), степени выраженности и распространенности этих нарушений, периода болезни, наличия или отсутствия вторичных изменений или осложнений (контрактуры, пролежни, синкинезии), сопутствующая патология.

Конкретными точками приложения физических упражнений являются объем движений в суставе, мышечная сила, тонус мышцы, координация, а также сложные двигательные навыки.

Лечебная физкультура представляет собой высокоэффективный метод лечения, основанный на выполнении разных физических упражнений. Лечебная физкультура успешно дополняет лекарственное лечение. В наши дни лечебная физкультура является обязательной составной частью любых программ реабилитации (реабилитация — восстановление физической и социальной активности человека), особенно при продолжительном лечении хронических заболеваний, к которым относится и БП.

Важными отличительными особенностями лечебной физкультуры являются разностороннее воздействие на организм и простота исполнения. Когда человек выполняет физические упражнения, у него улучшается работа сердечно-сосудистой и дыхательной системы, двигательной системы и пищеварительной системы. Простота выполнения лечебной физкультуры очевидна — больной сам или с небольшой помощью методиста лечебной физкультуры и окружающих его людей выполняет лечебные физические упражнения.

При БП на первый план выступают именно нарушения движений: во-первых, это так называемое «дрожание покоя» (совершенно очевидно, что при лечебной гимнастике, выводящей конечности из состояния покоя, оно уменьшается), второе — это замедление движений и повышенное напряжение мышц («скованность» мышц), которые после лечебной физкультуры и при овладении больным умением расслаблять напряженные мышцы тоже уменьшаются. Если у больного длительное время имеется ограничение движений, то суставы и мышцы «застаиваются», ограничение объема движений может нарастать, могут появиться боли в мышцах и суставах. Лечебная физкультура преодолевает эти нарушения.

Когда больному удается избавиться от этих нарушений, у него улучшается ходьба, восстанавливаются привычные осанка и походка, улучшается равновесие.

Нарушение движений зависит и от того, как много лет прошло с момента появления первых симптомов заболевания. Если пациент заболел недавно, а до того вел достаточно активный образ жизни: поездки и путешествия, пешеходные и лыжные прогулки, спортивные игры — теннис, волейбол, плавание, велосипед и др., то нет оснований прекращать любимые занятия. Принимая хорошо подобранные лекарства, ведя здоровый образ жизни, посоветовавшись с врачом, пациент может продолжить заниматься любительскими видами спорта.

Улучшая свою физическую активность, пациенты с БП чувствуют себя гораздо увереннее в повседневной жизни — транспорт перестает быть для них проблемой, на работе они меньше устают, дома лучше справляются с надоевшими домашними делами, в том числе помогая своим родным и близким.

Невозможно дать рекомендации по лечебной физкультуре для всех сразу. Эти рекомендации очень индивидуальны. Однако некоторые советы общего плана будут уместны:

1. Лечебная физкультура должна быть ежедневной.

2. Число занятий в день определяется по совету с неврологом и врачом лечебной физкультуры и зависит от особенностей Вашей повседневной активности.

3. В любом случае каждое из занятий лечебной физкультуры должно приносить Вам приятную усталость, но ни в коем случае не измождение. Простой признак — в течение короткого отдыха после лечебной физкультуры Вы забываете об усталости, но продолжаете ощущать энергию, которую Вам дали проделанные упражнения.

4. Упражнения в течение дня должны захватывать все мышечные группы и движения во всех суставах для обеспечения максимально большого объема движений во всех суставах. Каждое из занятий тренирует определенную группу мышц, но большая часть этих упражнений должна быть направлена на тренировку тех движений, которые помогают Вам преодолеть вызванные болезнью нарушения Вашей двигательной активности.

5. Любые двигательные упражнения выполняются легче в условиях ритмического режима, привычного или приятного для больного; для одного это ритмические мелодии, для другого — это звук метронома, для третьего — это простой счет либо вслух, либо «в уме». Очень часто команды самому себе позволяют начать, продолжить в нужном ритме и правильно выполнить все элементы упражнения.

6. Старайтесь приурочить Ваши занятия лечебной физкультурой ко времени более активного состояния в те периоды дня, когда более эффективно помогают лекарства.

7. Иногда в течение дня Вам не хватает времени, чтобы выполнить все намеченные физические упражнения. В этих случаях нужно научиться «маленьким хитростям» — выполнять отдельные упражнения во время других необходимых для Вас действий:

— во время езды на транспорте на работу или по делам;

— во время посещения магазинов для приобретения покупок;

— даже в часы, когда на работе Вы выполняете какие-либо действия;

— даже при выполнении домашней работы, которую Вы, так или иначе, должны сделать сами;

— даже во время «практически неизбежного» сидения у телевизора.

После такого перечня советов, Вы сами можете дополнить список тех повседневных дел, когда Вы можете совместить их выполнение с выполнением запрограммированных физических упражнений.

Ваше упорство и настойчивость приведут к улучшению двигательной и повседневной активности.

Следует отметить, что такие физические нагрузки, как дозированная ходьба в определенном ритме, любые занятия на воздухе, на велотренажере, упражнения с легкими гантелями и мягкими эспандерами, плавание улучшают деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Упражнения помогают расслабиться и повышают устойчивость к воздействию стрессовых факторов.

Специальные упражнения кинезиотерапии при БП.

1. Упражнения на глубокое дыхание:

— Исходное положение сидя. Положить руки на живот, сделать медленный глубокий вдох через нос, затем медленно, считая до 5, выдыхать воздух через рот, как при задувании свечи. Повторить 10 раз.

— Исходное положение стоя. Подойти к стенке, встать так, чтобы всей спиной и поясницей чувствовать стенку или другую вертикальную поверхность: шкаф, дверь и т. д. Поднять руки вверх и, касаясь ими стены, сделать глубокий вдох; при выдохе опустить руки вниз и перекрещивать их перед грудью и животом так, чтобы кисть правой руки взялась за локоть левой руки и наоборот. Повторить 10 раз.

2. Упражнения для мышц шеи и надплечья:

— Повороты головы в стороны. В положении сидя или стоя медленно поворачивайте голову из стороны в сторону, стараясь при поворотах смотреть за плечо. Повернув голову, удерживайте её в таком положении, считая до 5. Вы должны почувствовать легкое напряжение мышц шеи. Повторите 10 раз.

— Наклоны головы вперед и назад. В положении сидя или стоя. Разогнуть шею и выдвинуть подбородок вперед. Затем вернитесь в исходное положение. Повторите 10 раз.

— Наклоны головы в стороны. В положении сидя. Медленно наклоняйте голову в стороны, поочередно к каждому плечу. Во время наклонов старайтесь не поворачивать голову, смотрите вперед. При каждом наклоне Вы должны почувствовать легкое напряжение («растяжение») мышц шеи. Выполняйте по 10 наклонов в каждую сторону.

— Опустить голову и коснуться подбородком груди, вернуть голову в исходное положение. Повторите 10 раз. После этого медленно откиньте голову назад (если Вы выполняете это движение стоя, лучше подстраховаться, удерживаясь за крепкий неподвижный предмет или скобу на стене). Откинув голову назад, постарайтесь расслабить мышцы шеи и «почувствовать это положение». Оно должно противодействовать фиксированному положению шеи в позе сгибания.

— Поворачивайте голову, шею и туловище сначала в одну, а потом в другую сторону, как можно больше. Вы должны почувствовать легкое напряжение мышц туловища. Повторите 10 раз.

3. Упражнения для мышц плечевого пояса:

— В исходном положении сидя или стоя соедините руки, сложив ладони друг с другом. Напрягите руки таким образом, чтобы ладони упирались друг в друга. Просчитайте до «20». Потом расслабьте руки, «бросьте» их вниз. Повторите 5—10 раз.

— В исходном положении сидя или стоя согните руки в локтях и отведите локти назад, приблизив друг к другу лопатки. Удерживайте их в таком положении, считая до «5».

— В исходном положении сидя или стоя производите круговые движения плечами (плечо движется вверх, назад, вниз и вперед). Выполняйте вместе или поочередно каждым плечом по 5 раз. Затем повторите круговые движения в противоположную сторону (вниз, вперед, вверх, назад).

4. Упражнения для мышц нижнего пояса конечностей:

— Из исходного положения «лежа на животе» приподнять верхнюю половину туловища, опираясь на локти и стараясь прогнуться в пояснице. Оставайтесь в таком положении, считая до «20». Затем вернитесь в исходное положение и расслабьтесь. Повторите 10 раз.

— Исходное положение «лежа на спине» (на полу, на кровати). Согните ноги в коленях, поставив стопы на пол (на кровать). Разведите бедра и колени в стороны, соединив подошвы. Удерживайте ноги в таком положении, считая до «20». Вы должны почувствовать легкое напряжение мышц внутренней поверхности бедер. Затем верните ноги в исходное положение. Повторите 10 раз.

— Исходное положение «лежа на спине» (на полу, на кровати). Согните ноги в коленях, поставив стопы на пол (кровать). Наклоняйте колени обеих ног в стороны, стараясь коснуться ими пола (кровати). Наклонив колени, удерживайте их в таком положении, считая до 20. Повторите упражнение с наклоном 10 раз в каждую сторону.

— Исходное положение «лежа на спине» (на полу, на кровати). Согните одну ногу в колене, другую — держите выпрямленной (обе ноги касаются пола). Поднимите выпрямленную ногу так высоко, как только можете, стараясь не сгибать её в колене. Затем медленно опустите ногу на пол. Повторите 10 раз (каждой ногой).

— Исходное положение «стоя», опираясь одной рукой на спинку стула, ноги — вместе. Медленно приседайте, сгибая ноги в коленях, стараясь держать при этом спину прямой. Затем вернитесь в исходное положение. Повторите 10 раз.

— Исходное положение «лежа на спине» (на полу, на кровати). Согните правую ногу в колене, левую — держите выпрямленной. Возьмите левой рукой колено правой ноги и потяните согнутую ногу влево. Удерживайте ногу в таком положении, считая до «20». Повторите 10 раз в каждую сторону. Повторите упражнение с согнутой левой ногой.

— Из исходного положения «лежа на животе». Согните одну ногу в колене, пытаясь дотянуться пяткой до задней поверхности бедра. Вы должны почувствовать легкое напряжение мышц задней поверхности бедер. Затем верните ногу в исходное положение. Повторите 10 раз каждой ногой.

— Исходное положение «сидя на стуле», разогните одну ногу в коленном суставе, затем верните в исходное положение. Повторите каждой ногой 10 раз.

— Исходное положение «сидя на стуле», поднимите одну ногу и положите её на маленький стульчик (табурет). Затем положите руки на колено выпрямленной ноги и потянитесь вперед. Вы должны почувствовать легкое напряжение мышц задней поверхности ноги. Оставайтесь в этом положении, считая до 20. Затем расслабьтесь. Повторите упражнение 5 раз.

— Исходное положение «стоя». Станьте боком к спинке стула и обопритесь на неё рукой. Поставьте одну ногу вперед на 50 см, а другую поставьте кзади. Теперь согните выдвинутую вперед ногу в колене и, постепенно опускайтесь, перенося тяжесть тела на выдвинутую и согнутую в колене ногу. Когда Вы полностью «присядете» на выставленную вперед ногу, постарайтесь почувствовать напряжение её мышц и растяжение мышц «оставленной» сзади ноги. Оставайтесь в таком положении, считая до 20, затем расслабьтесь, и вернитесь в исходное положение. Повторите по 5 раз (каждой ногой).

— Исходное положение «стоя». Стойте прямо, опираясь руками на спинку стула. Приподнимайтесь на носках. Повторите 10 раз.

5. Упражнение для улучшения осанки:

— Исходное положение «стоя». Встаньте спиной к стене, так, чтобы затылок, лопатки, ягодицы, бедра и голени касались стены; руки располагаются вдоль тела, ладони упираются в стену. Постарайтесь с напряжением «вжаться» в стену (до счета 5), а потом следует расслабиться и отдохнуть, сколько Вам потребуется. Повторяйте упражнение несколько раз, старайтесь «не сбивать» дыхания.

— Исходное положение «стоя». Оставаясь «прилипшим» к стене затылком, спиной, ягодицами и ладонями присядьте на корточки «скользя» спиною по стене. Если Вам трудно потом подняться, поставьте рядом стул или возьмите палку, на которую можно опереться.

— Исходное положение «стоя». Встаньте лицом к стене так, чтобы одна щека, повернутая в сторону, грудная клетка и живот, бедра как бы «прилипли» к стене. Раскиньте руки на уровне плеч и расположите их так, чтобы ладони «прилипли» к стене. Поднимайте «прилипшие» к стене ладони кверху над головой. Когда ладони над головой — делайте выдох, когда они возвращаются на уровень плеч — делайте вдох. Упражнение делаете до ощущения приятной усталости.

— Исходное положение «сидя на стуле», положите ладони на колени, наклонитесь вперед, после чего, выгните спину дугой, расправьте плечи. Затем сядьте прямо. Повторите 10 раз.

— Исходное положение «сидя на стуле», поместите кисти рук на область поясницы («возьмите себя за поясницу»). Прогнитесь в пояснице, выпятив грудь вперед и расправив плечи, считая до «20». Затем сядьте прямо. Повторите 10 раз.

— Исходное положение «стоя». Встаньте лицом в угол комнаты. Упритесь руками в обе стенки и наклонитесь к углу, согнув руки в локтях так, чтобы Вы почувствовали напряжение мышц. При выполнении наклона не отрывайте стопы от пола. Наклонившись и продолжая упираться руками в стены, посчитайте до 20. Затем вернитесь в исходное положение. Повторите 10 раз.

— Исходное положение «стоя». Ноги — на ширине плеч, руки — на талии. Выполняйте круговые движения туловищем (как будто вертите обруч), а также наклоны кпереди, кзади, в стороны. Повторите по 10 раз в каждую сторону.

ЛФК при болезни Паркинсона 1.0—2.5 стадии (согласно модифицированной шкале Хен и Яр).

Основными задачами занятий физкультурой на ранних стадиях болезни является поддержание или улучшение общей двигательной активности, предупреждение формирования вторичных костно-мышечных нарушений вследствие основных симптомов БП. Для улучшения общей двигательной активности, повышения её адаптационных возможностей рекомендуются упражнения, требующие одновременного выполнения нескольких двигательных программ или заданий на поддержание внимания. Примером является продолжение ходьбы широким шагом или осуществление поворотов во время беседы по телефону, арифметического счета и др. Может быть рекомендована отработка ходьбы и поворотов в разных ситуациях: на ровном месте, под уклоном, на открытых пространствах и при прохождении узких мест, в свободных помещениях или в присутствии людей и др.

ЛФК при болезни Паркинсона 3.0 стадии (согласно модифицированной шкале Хен и Яр).

На развернутой стадии болезни к вышеперечисленным задачам добавляется необходимость поддержания правильной или коррекции уже измененной осанки, улучшения ходьбы, поддержания равновесия и предупреждение падений. Улучшению ходьбы и постурального контроля на фоне нарушенных автоматизмов способствует привлечение активного внимания пациента к основным аспектам ходьбы (контролю ширины шага, ритма), поворотов (согласованности движений туловища и ног). В противоположность рекомендациям на ранних стадиях, пациентам рекомендуют избегать ситуаций, требующих одновременного выполнения нескольких заданий, отвлечения внимания от выполняемого действия.

ЛФК при болезни Паркинсона 4.0—5.0 стадии (согласно модифицированной шкале Хен и Яр).

Ведущей задачей физической терапии на поздних этапах заболевания является обучение пациентов правильной стратегии движений для максимально возможного поддержания повседневной двигательной активности и функциональной независимости; профилактика формирования контрактур, дыхательных нарушений. Взамен утраченным (в разной степени) двигательным автоматизмам требуется привлечение активного внимания пациентов к постановке цели планируемого действия и продумывания последовательности выполнения каждого составляющего его движения.