Бесплатный фрагмент - «Болезненные» стихи по неврологии

Иннервация кисти

---

Срединный, локтевой и лучевой нервы

Чтобы разобраться с болью в кисти,

С её иннервацией давай зависнем.

В считалочку пальцев мы сыграем,

И три нерва гордо воспеваем.

Побудь сам себе цыганкой,

Ладонь протяни перед глазами гадалки,

Видишь пальцы 1,2, 3 — ий и 4 с половиной,

В них орудует нерв срединный.

Нерв локтевой, он же ulnaris,

Захватит 4 и 5 — ый палец,

С обеих сторон кисти он красуется,

От С8 корешка от тянется.

Нерв третий, лучевой, он же radialis,

Он любит 1, 2 и частично 3 — ий палец,

Расположен он со стороны ногтей,

Там где светятся бриллианты от мужей.

---

Невропатия срединного нерва

(синдром запястного канала)

Когда же скорую надо вызывать?

Конечно, лучше с утра в часиков так пять.

А с жалобой то какой?

Когда в ладони «столетняя» боль!

Если года два немеют 3 пальца,

А сегодня в ночь боль жгучая, как у неандертальца,

Пальцы большой, указательный и средний,

От дискомфорта, возникшего не намедни.

В столь ранний час с утра,

Врач приёмного будет счастлив послушать сполна,

Про жалобы, что бутылку сложно открывать,

Завязывать шнурки и пуговки застегивать.

Неохотно врач потрёт кончики ваших пальцев,

А вы спросонья, подумаете, что по ним прошлись наждачкой,

Лишь мизинец будет к пробе нейтрален,

Так как тут поражен срединный нерв.

Для пущего подтверждения диагноза,

Побьют молоточком по запястью,

Тем самым проверим симптом Тинеля,

А при сгибании кисти — симптом Фалена.

Двигательную функцию исследуем,

На предмет атрофии тенара.

ЭНМГ, УЗИ нерва назначать не стесняемся,

И за МРТ запястного канала впрягаемся.

Что из лабораторных исследований важно?

Чтобы исключить множественную миелому и диабет,

Глюкозу натощак и электрофорез белков крови,

Плюс оценить функцию щитовидной железы.

На первый взгляд всё очень просто,

Поэтому задайте про боль в предплечье вопрос,

Не усиливается ли она при движении «пронация-супинация»,

Что исключит синдром пронаторный без инсинуации.

А если пациент в конце приёма о боли в шее упомянет?

То у врача терпение громом грянет,

Ведь под вопросом диагноз «синдром запястного канала» был,

А тут, по ходу, радикулопатия С6-С7 приплыла.

Ладно, давайте нерв срединный подлечим,

В начальных стадиях НПВС назначим.

Иммобилизация запястья в позиции разгибания,

Под поперечную связку блокада гормональная.

---

Невропатия лучевого нерва

Что солнце может делать с нами?

Ласкать и бить по голове лучами.

Да что же в этих строчках путевого?

А то, что поговорим о ветках нерва лучевого.

Нерв лучевой образован корешками С5 — Th1,

И на кисти рассмотрим две его ветви,

Ветвь поверхностная — она чувствительная,

А задняя межкостная — она двигательная.

Как же запомнить, где нерв лучевой?

Ориентиром вам будет палец большой!

Как понять, что поражение нерва в области запястья,

Где для лечения применена лонгета для кисти и пальцев.

Если в запястье повреждена ветвь сенсорная,

То ждем жжение и боль в пальцах указательном и большом.

Если ветвь межкостная вовлечена,

Ожидаем слабость в разгибателях.

Причин невропатии мильЁны,

Травма, ганглионарная киста, липомы,

Невралгическая амиотрофия, опухоли нерва, васкулит,

Сдавление в аркаде Frohse, ревматоидный артрит.

Но кистью мы не ограничимся,

Помним про плечо и подмышечку.

В области плеча в спиральной борозде,

Причина перелом плечевой кости.

(плюс паралич субботней ночи).

При поражении в ямке подмышечной,

Кисть на вид «свисающая»и еле дышащая,

Причина ношение костылей, травма, васкулит,

Фистула, мультифокальная моторная невропатит. (невропатия)

---

Невропатия локтевого нерва

Нерв локтевой ещё тот сложный перец,

Не буду анатомией забивать ваше время.

Разберём основные места поражения,

В области локтя и запястья вне смятения.

Поглядим на компрессию нерва в запястье,

Где жалобы на боль и мурашки в 4 и 5 пальцах,

Где в стадии запущенной атрофия гипотенара,

Слабость в этих пальцах при приведении и отведениях.

Когтистая рука в стадии хронической развивается,

Потому что 4 и 5 пальцы не разгибаются.

Прекрасный метод диагностики это ЭНМГ,

Он укажет как справиться в этой беде.

Важно правильно диф. диагноз провести,

Исключаем радикулопатию С8 — Th1,

Думаем о болезни двигательного нейрона,

Миелопатии, о плечевом сплетении и TOS — синдроме.

---

Невропатия седалищного нерва

---

Cедалищный нерв

У нерва седалищного есть родословная,

Корни его идут от L4 и S3 духовно,

Эти корневые нервы клан образуют,

В анатомии их пояснично-крестцовым сплетением именуют.

В клане этом есть нерв влиятельный,

Нерв Седалищный — самый толстый и блистальный,

Покидает он полость таза чрез вырезку седалищную,

Путь проложен через мышцу грушевидную.

Бродит нерв по задней части бедра,

И на середине бедра решает, что пора разделяться,

От него родятся детки путёвые,

Нервы больше — и малоберцовый.

Вглубь этих нервов мы не зайдём,

Невропатию n.ischiadicus лучше разберём.

Жалобы обычно типичные,

Острая боль в области ягодицы.

Боль в проксимальном отделе бедра,

Голень, лодыжке или стопа.

Боль в спине не характерна,

Зато усиливается при ходьбе и сидении.

Чаще страдают волокна малоберцового,

Тут не нужна и гадалка чернобровая,

На приёме увидим издалека,

Что у пациента свисающая стопа.

При поражении большеберцового нерва приметно,

Что пациент будет опираться на пятку,

Пальцы на стопе становятся когтистыми,

Невозможно встать на стопу и носки.

Выпадет ли рефлекс коленный?

Ни в коем случае, только ахиллов!

А каковы причины невропатии?

Ну что же, сядьте поудобней.

Нерв может сдавливаться извне,

Например, при часовом сидении на унитазе,

Сдавливается нерв изнутри?

Синдром грушевидной мышцы исключи.

При травме сустава тазобедренного,

Таза, кости бедренной и бедра,

При ишемии диабетического генеза, васкулита,

Инъекции запрещенкой, наложение жгута.

Абсцесс мягких тканей бедра,

Аневризма или диссекция артериальная,

Гематома, опухоль нерва,

Ещё не закружилась голова?

Давайте сделаем последний бросок,

И узнаем почему бывает поражение с двух сторон.

После долгой позы лотоса, сна в положении сидя,

Сахарном диабете, алкоголизме.

После оперативных вмешательств,

Сепсис, дефицит витаминов В, почечная недостаточность,

Крайне редко при криоглобулинемии,

Дисфункция щитовидки и порфирии.

---

---

Невропатия бедренного нерва

---

Невропатия бедренного нерва

Поднимаюсь я с соседкой по лестнице,

Смотрю идёт она как-то болезненно,

Ногу в коленном суставе не разгибает,

И от боли в бедре томно вздыхает.

— Голубушка, вы к врачу обращались? — задам я вопрос,

— Конечно была, он сказал «остеохондроз»!

— Не сложно ли вам со стула вставать?

    Поражение бедренного нерва надо исключать.

А ну ка юбку поднимите,

О, видите в бедре есть атрофийка,

У вас мышца четырёхглавая погибает,

Надо смотреть, что у вас там ретроперитонеально.

— Ох, и какой там может быть процесс?

— Кровоизлияние в мышцу, опухоль, абсцесс,

Аневризма аорты или подвздошной артерии,

Ну или плексопатия поясничного сплетения.

Кстати, а нет ли у вас коагулопатии,

Или может принимаете варфарин вы?

Не было ли перелома бедра,

Или гинекологического вмешательства?

— Ну, вообще-то у меня сахарный диабет,

И собираюсь скоро на ЭНМГ,

— Хм, тогда возможен диабетический инфаркт мышцы,

Поэтому обязательно обследуйтесь в больнице.

Диагностика, как ни крути,

Но потребует бедренного нерва УЗИ,

МРТ или КТ органов таза,

И это как минимум база.

---

Плечевая плексопатия

---

Анатомия плечевого сплетения

Помните из анатомических нравоучений,

Что из С5 — С6 — С7 — С8 — Th1 образуется плечевое сплетение?

Оттуда 3 ствола красуются,

Верхний, средний и нижний формируются.

Верхний и нижний хитрые, как румын,

Верхний идёт от С5-С6, а нижний от С8 -Th1,

Средний ствол лишь обделён,

От С7 один одинёшенька сотворён.

У стволов, как у луковицы стебельки,

Отрастают нервные пучки,

От верхнего ствола — пучок латеральный,

От среднего — задний, от нижнего — медиальный.

Латеральный и медиальный, как братаны,

Они образуют нерв срединный,

Но задний нерв, он как теневой герой,

И создаёт для мира нерв лучевой.

Медиальный пучок он к телу ближе,

Это как быть на ступеньку в обществе повыше,

В связи с тем, что этот пучок волевой,

От него отойдёт нерв локтевой.

---

Плечевая плексопатия

При повреждении верхнего ствола,

Диагноз ставим: паралич Эрба-Дюшенна,

У деток возникает после травмы во время родов,

У взрослых в результате растяжения, аварии, ушиба.

Средней ствол крайне редко поражается,

Поражение нижнего: паралич Дежерина-Клюмпке называется,

В клинике увидим кисть « когтистую»,

А при вовлечении Th1 синдром Горнера игристого.

Ну что, предлагаю по причинам пройтись,

Грипп, Коксаки, тиф, сифилис,

Вирус Эпштейн-Барра, ВИЧ, боррелиоз,

Это всё инфекционный вопрос.

Из причин врождённых приметно,

Синдром верхней апертуры грудной клетки,

А ещё лишнее шейное ребро,

Хирургическим методом удалиться оно должно.

Отметим постлучевой облучение,

Нейрофиброматоз, послеоперационное положение,

Шванномы, наследственный паралич,

Кажется слышу, как ты хнычешь!

Интересна ещё невралгическая амиотрофия,

По-другому зовётся синдром Персонейджа-Тернера,

При ней боль острая в руке и плече,

С последующей слабостью и атрофией.

Всегда помним о раке молочной железы,

И про её злостные метастазы.

Рак верхушки лёгкого — Синдром Панкоста,

Знать про него при диагностическом поиске.

---

---

Парез лицевого нерва

---

Парез лицевого нерва

Если увидите у человека перекос лица,

Это, скажите вы, парез лицевого нерва.

Но принципиально важно отличать,

Центральный от периферического паралича.

Как быстро сообразить, что это периферия?

На пол лица видна асимметрия!

Лоб, глаз, щека, губа,

Вся мимика  будет неподвижна.

А если парез центральный будет,

То асимметрия захватит лишь нос и губы.

Наверно интересно понимать,

Почему эти парезы нужно различать.

Чтобы понять почему всё так,

Разберемся с иннервацией, взяв волю в кулак.

Nervus facialias, он смешанный чувак,

В нём двигательность, чувствительность и парасимпатика.

Проследим путь двигательного контроля над лицом,

Который с извилин прецентральных мы начнём,

Там, в извилине сидит прецентральный нейрон,

От него гордо вниз сползает аксон.

Аксоны эти пройдут через лучистый венец,

Чрез колено внутренней капсулы, словно мудрец,

Доберутся аксоны до ножек моста,

Где будут их ожидать двигательные ядра.

Представим эти ядра, как две фасолины,

И к строчкам вниз отнесёмся сердобольно.

Для верхних полюсов фасолей,

Иннервация идёт двусторонняя.

Это как иметь два гражданства,

И получать пенсию от двух государств.

То есть получается, что к правой верхушке ядра,

Приходят волокна как справа, так и слева.

Нижние отделы ядер обделены,

Они будто бы неверные иноагенты,

К ним подходят только волокна другой стороны,

Видите, как все механизмы усложнены.

Из картины этой переплетённой,

Следует, что при парезе центральном,

То есть когда поражение в мосте, полушарии,

Тут не вовлечется верхняя мускулатура лицевая.

Причина периферического поражения какова?

Обычно врачи пишут: паралич Белла,

Связан он, вероятно всего,

С реактивацией вируса «герпесного».

Но не будем мы гнать только на герпес,

Так как существует ещё клещевой боррелиоз,

Синдром Гийена-Барре, лепра, саркоидоз,

При этих болезнях у нерва двусторонний перекос.

В лечении периферии включён,

Лучше из гормонов выбрать — Преднизолон,

Противовирусной поддержкой, как эликсир,

Будет Вам-,Фам-,Ган-, Ацикловир.

Головные боли

Мигрень

---

Патогенез мигрени

Патогенез мигрени объясню на пальцах,

Представь, что Мозг головной планетой является,

Планету назовём «Мигрень» давайте,

И страны в ней придумаем, чтоб не заскучать.

Первая будет агрессивная страна,

Звучит как –1. Тригеминальная система (ТГС),

Штаты в ней такие:* Ганглий тройничного нерва,

*Волокна (нерва тройничного) и *Сенсорное ядро мозга спинного.

Вторая страна может пустить коготочки,

Назовем её  2. Сосуды твёрдой мозговой оболочки (СТМО),

Страна третья это — 3.Гипоталамус,

Иногда эти страны устраивают драму.

Теперь рассмотрим взаимодействие стран,

Штат ВОЛОКНА тройничного нерва это дружбан,

Который иннервирует Сосуды твердой мозговой оболочки,

И в мирное время они ангелочки.

Но иногда Тригеминальная система активируется,

И выброс болевых пептидов ею планируется.

Нейрокинин А, субстанция Р и CGRP — пептид,

Все эти белки головной болью человеку грозит.

Допустим ТГС выпустила пептидное оружие,

Что привело к вазодилатации СТМО не радушно,

Ко всему этому возникло нейрогенное воспаление,

И активация болевых рецепторов СТМО, как ополчение.

Что делают люди в случае этой активации?

Они непрерывно Богу молятся,

И их молитвы в виде болевых импульсов проявляются,

В кору сенсорную, как в небеса, импульсы отправляются.

Там, в коре сенсорной и зарождается,

Боль головная пульсирующая, страдающая.

Но мир придумал ПВО против пептидов,

Что в разы уменьшает риск ударов.

---

Клиника мигрени

Мигрень обычно легко заподозрить,

Боль головная односторонняя человека тревожит.

Помимо боли есть тошнота или рвота,

Повышенная чувствительность к звуку и свету.

Боль усиливается при нагрузке физической,

Необходимо полежать в темноте терапевтической.

По времени приступ от 4-х часов до 3-х дней,

Поэтому важно принять таблетку поскорей.

Иногда до боли головной аура типичная случается,

Зрительные, сенсорные, речевые нарушения развиваются.

При ауре стволовой: дизартрия, шум в ушах, диплопия,

Головокружение, снижение слуха, атаксия.

Для мигрени гемиплегической характерна,

Наследственная закономерность,

При этой форме гемипарез или гемиплегия,

Длится до 72 часов, как инсультная мимикрия.

Провокаторами бывают стресс и депрессия,

Изменение погоды или перед месячными,

Голод, сыр, шоколад, орехи, красное вино,

Спорт, шум, духота, избыток или недостаток сна ночного.

Следует отметить ещё одну боль,

Называется лекарственно — индуцированной.

Возникает она, если более 10 дней в месяц,

Принимать один и тот же обезбол, как дюшесик.

---

Лечение мигрени

Лечение мигрени это как взять быка за рога,

Перечислим препараты для купирования приступа,

Ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, напроксен,

Парацетамол, диклофенак и кетопрофен.

При неэффективности препаратов первой линии,

Назначим селективные агонисты рецепторов серотониновых,

Такие как суматрипта, элетриптан,

Золми — и ризатриптан.

Помним, что при мигрени с АУРОЙ,

В первые 30 минут запрещен прием триптана,

А всё из-за риска спазма мозговых артерий,

И это факт, а не страшное поверие.

Триптан можно лишь в конце ауры,

И в начале фазы боли головной.

А Домперидон или Метоклопрамид,

Тошноту и рвоту завершит.

А чем купировать статус мигренозный?

Есть 7 препаратов виртуозных,

Декскетопрофен, хлорпромазин, кеторолак,

Дексаметазон, вальпроевая кислота и магния сульфат.

(+ метоклопрамид)

В профилактике мигрени есть то самое ПВО,

Которое блокирует CGRP — белок,

И это красивые моноклональные антитела,

Эренумаб и Фреманезумаб.

Из новых бойцов появились гепанты,

Которые ведут себя, как секунданты.

Римегепант и Атогепант в России разрешены

Как для купирования приступа, так и для профилактики.

---

Анальгетики и антипиретики, НПВП, рекомендованные для купирования приступа мигрени

Ацетилсалициловая кислота

1000 внутрь

Ибупрофен

400 мг внутрь

Напроксен

500 мг внутрь

Парацетамол

1000 внутрь

Диклофенак

50 мг внутрь

Кетопрофен

75 мг или 150 мг внутрь

Ацетилсалициловая кислота+Кофеин+Парацетамол

2 таблетки внутрь

---

Селективные агонисты серотониновых 5HT1-рецепторов (триптаны), рекомендованные для купирования приступов мигрени

Суматриптан

50 мг или 100 мг внутрь

Побочные эффекты: головокружение, сонливость, нарушения чувствительности, включая парестезии и снижение чувствительности, преходящее повышение АД, «приливы», диспноэ

Элетриптан

40 мг или 80 мг внутрь

Побочные эффекты: сонливость, головокружение, ощущение «покалывания» или другие нарушения чувствительности, гипертонус мышц, тахикардия, ощущение «стеснения» в горле

Золмитриптан

2,5 мг или 5 мг внутрь

2,5 мг или 5 мг назальный спрей

Побочные эффекты: нарушения чувствительности, головокружение, гиперестезия, парестезии, сонливость, ощущение тепла или холода

Ризатриптан

10 мг внутрь

10 мг диспергируемые в полости рта таблетки

Побочные эффекты: головокружение, сонливость и слабость/ утомляемость

---

Противорвотные лекарственные средства, рекомендованные для лечения приступа мигрени (АТХ Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта)

Метоклопрамид

10 — 20 мг внутрь

Побочные эффекты: дискинезия; обладает также анальгетическим действием

10 мг внутримышечно

Домперидон

10 мг 3 раза в сутки внутрь

Побочные эффекты менее выражены, чем у метоклопрамида**

---

Лекарственные средства, рекомендованные для купирования мигренозного статуса

Метоклопрамид

10 мг

внутривенно

капельно на 50 мл раствора хлорида натрия

Введение в течение 20 минут

Хлорпромазин

0,1 мг на 1 кг веса

внутривенно капельно на растворе хлорида натрия

Декскетопрофен

50 мг

внутривенно

Кеторолак

60 мг внутримышечно или 30 мг внутривенно

внутримышечно или внутривенно

Магния сульфат

2 г

внутривенно капельно на растворе натрия хлорида

Только для лечения статуса мигренозной ауры у пациентов с мигренью с аурой!!!

Вальпроевая кислота

800 — 1000 мг

внутривенно

Не рекомендуется у женщин детородного возраста

Дексаметазон

10 — 24 мг

внутривенно

Для предотвращения возврата приступа мигрени, а не устранения ГБ

---

Лекарственные средства, рекомендованные для профилактики мигрени

Бета-адреноблокаторы

Метопролол

100—200 мг

Пропранолол

80 — 160 мг внутрь

Противоэпилептические препараты

Топирамат

100 — 200 мг внутрь

Ботулинический токсин типа А-гемагглютинин комплекс

Только для лечения хронической мигрени

155 — 195 ЕД, по протоколу PREEMPT каждые 12 недель

Моноклональные антитела к КГРП или его рецептору

Фреманезумаб

при 4 и более дней с М в месяц

подкожно 225 мг 1 раз в месяц или 675 мг 1 раз в 3 месяца

Эренумаб

при 4 и более дней с М в месяц

подкожно 70 мг или 140 мг 1 раз в месяц

Лекарственные средства второго выбора

Бета-адреноблокаторы

Атенолол

100 мг внутрь

Противоэпилептические препараты

Вальпроевая кислота

400 — 1500 мг внутрь

---

Антидепрессанты

Амитриптилин

50 — 150 мг внутрь

Венлафаксин

75 — 150 мг внутрь

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Кандесартан