Бесплатный фрагмент - Сосудистые мальформации

Быть знаменитым некрасиво.

Не это подымает ввысь.

Не надо заводить архива,

Над рукописями трястись.

Цель творчества — самоотдача,

А не шумиха, не успех.

Позорно, ничего не знача,

Быть притчей на устах у всех.

Но надо жить без самозванства,

Так жить, чтобы в конце концов

Привлечь к себе любовь пространства,

Услышать будущего зов…

Борис Пастернак

Введение

Диагностика и лечение сосудистых мальформаций — это особый раздел медицины, который находится на стыке нескольких специальностей: сосудистой хирургии, реконструктивной и пластической хирургии, микрохирургии

Данная книга — результат коллективного труда авторов, которые ежедневно сталкиваются с особенностями лечения, как простых, так и сложных, комбинированных сосудистых мальформаций у детей и взрослых. В каждом разделе описан характер патологических изменений, методы диагностики и современной визуализации, а также особенности лечения.

На сегодняшний момент лечение пациентов с различными видами сосудистых аномалий остается одной из важных медико-социальных проблем в медицине. По данным Международного Общества Изучения Сосудистых Аномалий (ISSVA) сосудистые мальформации делятся на 2 большие группы: с высоким током крови и с низким током крови. К первой группе относятся: артериовенозные, капиллярно-артерио-венозные мальформации и др. Ко второй группе: капиллярные, венозные, лимфатические и др. Существует отдельная группа комбинированных сосудистых аномалий, ассоциированных с каким-либо синдромом: Клиппеля-Треноне, Паркс Вебера, Стерджа-Вебера и др.

К сожалению, нет единой позиции сосудистых хирургов в выборе тактики лечения: кому и когда лучше выполнить оперативное вмешательство, а кому рекомендовать консервативное лечение. Многим пациентам требуется комплексный мультимодальный подход с привлечением специалистов из смежных областей. Такие пациенты нуждаются в длительном лечении, этапных хирургических вмешательствах.

В этой книге мы попытались охватить большинство вопросов диагностики и лечения сосудистых аномалий — от частных до общих, от легких до сложных. Большое внимание уделено современным аспектам лечения — лазерной коррекции капиллярных мальформаций с использованием неодимовых лазеров нового поколения с длинами волн 532 нм, 577 нм и 1064 нм, различным методикам и нюансам склеротерапии венозных и лимфатических мальформаций. Отдельный раздел посвящен различным сосудистым синдромам и редким формам сосудистых аномалий, что представляет собой уникальный дидактический материал.

При написании книги авторы постарались использовать международный опыт по данным вопросам, а также опыт своей клинической работы. Единственной монографией, посвященной теме изучения сосудистых мальформаций (ангиодисплазий) на русском языке, за последние 20 лет была книга, выпущенная под руководством Дана В. Н. и Сапелкина С. В. в 2008 году. С учетом развития передовых методов, трансформации взглядов на многие вопросы хирургического лечения, мы предлагаем взглянуть на проблему изучения сосудистых мальформаций под другим углом.

Книга будет интересна и полезна не только специалистам, которые непосредственно занимаются сосудистой патологией, но и врачам смежных специальностей.

Авторы выражают благодарность Алине Анатольевне Постевой, за составление и большую редакторскую работу над этой книгой.

Капиллярная мальформация

Капиллярные мальформации являются самым распространенным типом сосудистых пороков. Данная патология характеризуется медленным течением крови и представлена расширением капилляров и венул, а также утолщением периваскулярного клеточного пространства в тканях кожи и слизистых оболочек. Капиллярные мальформации встречаются примерно у 0,3–0,5% населения с равным распределением по полу. В то время, как большинство капиллярных мальформаций встречается в виде изолированных кожных проявлений, данные патологические изменения могут быть характерны для широкого спектра заболеваний. Клиническая картина, генетические мутации и прогноз сильно различаются, а следовательно, дифференциальный диагноз может вызывать определенные сложности.

ИСЧЕЗАЮЩЕЕ КАПИЛЛЯРНОЕ ПЯТНО (ПРОСТОЙ НЕВУС)

Исчезающее капиллярное пятно, также известное как «невус Унна», «пятно лосося» или «укус аиста», является наиболее распространенным сосудистым изменением, присутствующим у 40% младенцев.

Оно состоит из расширенных капилляров в папиллярной дерме. Существует предположение, что данные патологические изменения формируются в результате внутриутробного сдавления тканей — между костями плода и костями таза матери. На вероятность возникновения невуса Унна влияет размер плода, внутриутробное положение плода, форма и размер таза у женщины, тонус матки, семейная форма черепа и т. д. В целом, капиллярные пятна на лице со временем уменьшаются и бледнеют, а вот на затылке, наоборот, могут сохраняться в течение всей жизни. Исчезающие капиллярные пятна отличаются от капиллярных мальформаций и других сосудистых пороков и это возможно дифференцировать, изучив клиническую картину. Для данных сосудистых изменений характерна локализация: глабелла, веки, нос, верхняя губа, а также задняя поверхности шеи и затылок.

Пояснично-крестцовый отдел позвоночника также может быть поражен, и некоторые клиницисты считают, что наличие данного изменения на коже может говорить о пороке развития позвоночника (синдром Кобба).

У многих младенцев пятна при рождении сразу определяются в нескольких местах. В отличие от истинной капиллярной мальформации, исчезающие капиллярные пятна на лице не имеют дермального распространения и не связаны с синдромом Стерджа-Вебера (SWS). Однако большие и стойкие пятна на лице иногда наблюдаются в связи с другими основными заболеваниями или синдромами, такими как синдром Беквита-Видемана и синдром макроцефалии с капиллярной мальформацией.

Обычно, исчезающие капиллярные пятна никакого лечения не требуют. Однако при стойких сосудистых пятнах на косметически чувствительных участках (например, на лице) возможно лечение сосудистым лазером. У младенцев и детей со стойкими пятнами необходимо собирать подробный анамнез и проводить физикальное обследование для исключения сопутствующих аномалий, таких как макроцефалия, гипотония или других клинических признаков, наблюдаемых при синдроме макроцефалии с капиллярной мальформацией и синдроме Беквита-Видемана. У пациентов с пояснично-крестцовыми пятнами, особенно с характерной формой «бабочки», необходимо проведение визуализирующих исследований, таких как дуплексное ультразвуковое исследование или МРТ, чтобы исключить скрытый спинальный дизрафизм.

КАПИЛЛЯРНАЯ МАЛЬФОРМАЦИЯ (ПЛАМЕНЕЮЩИЙ НЕВУС)

Капиллярные мальформации в иностранной литературе обозначают как «рort wine stain» («винное пятно»), в отечественной литературе данные патологические изменения обозначают как «капиллярная ангиодисплазия», «КАД», но иногда называют «гемангиомами», что, конечно же, в корне считается неверным.

Капиллярная мальформация — это неопухолевая врожденная дермально-капиллярная мальформация, проявляющаяся в виде розового или красного пятна на коже новорожденного.

Капиллярная мальформация известна в дерматологии как пламенеющий невус (nevus flammeus) и встречается примерно у 0,3% всех новорожденных. Гистопатологически первоначально капиллярная мальформация представляет собой ткань из нормальных капилляров в поверхностной дерме без признаков клеточной пролиферации.

Капиллярные мальформации являются истинными сосудистыми пороками развития и как таковые присутствуют при рождении и сохраняются на протяжении всей жизни. Они могут возникать на любом участке тела. Рост, а вернее растягивание пятна, происходит пропорционально росту ребенка. Капиллярные мальформации изначально имеют ярко-розовый, красный или фиолетово-лиловый цвет.

Через 2 месяца после рождения многие родители отмечают осветление капиллярного пятна, но данная ситуация обманчива, этот процесс временный. Есть предположения, что осветление сосудистого пятна связано со снижением концентрации гемоглобина в циркулирующей крови после рождения.

Это физиологическое осветление не свидетельствует о спонтанном выздоровлении. Большинство капиллярных мальформаций со временем становятся темнее, толще и более узловатыми, особенно при поражениях лица.

Местные осложнения капиллярных мальформаций включают развитие пиогенных гранулем и экзематозного дерматита, возникающих на сосудистом пятне.

Дифференциальный диагноз капиллярной мальформации включает множество других сосудистых поражений, как опухолей, так и пороков развития, включая исчезающий простой невус, младенческую гемангиому в период активной пролиферации, телеангиэктатическую или непролиферативную младенческую гемангиому; капиллярное пятно, связанное с артериовенозной мальформацией (АВМ) и другие сосудистые мальформации, включая лимфатические и/или комбинированные мальформации (т.н. капиллярно-лимфатико-венозные мальформации).

В раннем младенчестве иногда бывает трудно отличить капиллярную мальформацию от младенческой гемангиомы, особенно расположенной на лице. Наличие небольших, ярко выраженных эритематозных островков разрастания опухоли, характерных для младенческой гемангиомы, а также ультразвуковая диагностика с цветовой допплерографией (ЦДК), помогает дифференцировать эти два состояния. При дифференцировке капиллярной мальформации и лежащей в ее основе АВМ, необходимо проведение УЗИ с допплерографией.

Сопутствующие синдромы

Неотъемлемой частью ведения младенцев и детей старшего возраста с капиллярной мальформацией является первоначальная оценка и постоянный мониторинг сопутствующих синдромов. Хотя капиллярная мальформация встречается редко, она может быть проявлением нескольких различных синдромов. Согласно классификации Международного общества по изучению сосудистых аномалий (ISSVA), следующие сосудистые синдромы и пороки включают в себя капиллярные мальформации:

— Синдром Стерджа-Вебера

— Макроцефалия с капиллярной мальформацией

— Капиллярно-артериовенозная мальформация

— Врожденный телеангиэктатический порок кожи

— Синдром Клиппеля-Треноне

— Синдром Паркс Вебера

— Синдром CLOVES

— Синдром Протея

Макроцефалия с капиллярной мальформацией

Макроцефалия с капиллярной мальформацией (МКМ) (OMIM 602501) — редкий спорадический синдром, характеризующийся либо капиллярной мальформацией, либо исчезающим простым невусом с макроцефалией, гипотонией и задержкой развития. Сосудистое пятно при MКM имеет нечетко очерченный или пятнистый фиксированный ливедоидный рисунок (от лат. livedo — синяк), также возможна атрофия или изъязвление тканей.

При МКМ сосудистое пятно обычно располагается на лице, губах, часто вовлекаются глабеллы. Другие сопутствующие признаки макроцефалии с капиллярной мальформацией: гидроцефалия, судороги, задержка развития, дефекты соединительной ткани (мягкость кожи и гипермобильность суставов), синдактилия пальцев ног, лобная гипертрофия.

Капиллярно-артериовенозная мальформация

Капиллярно-артериовенозная мальформация (OMIM 608354) является аутосомно-доминантным заболеванием, обусловленным мутациями в гене RASA1 (RASA1 является ингибитором киназного пути Ras-Map). Заболевание характеризуется небольшими мультифокальными капиллярными пятнами с лежащими в основе артериовенозными фистулами и иногда сопровождающимися синдромом Паркс Вебера. Данные пациенты демонстрируют атипичный вид капиллярной мальформации, проявляющийся в виде беспорядочно расположенных папул или бляшек, от розового до тускло-красного цвета.

При допплеровском исследовании пораженных тканей зачастую определяются патологические сосуды с признаками сосудистого шунтирования. У пациентов с мультифокальной капиллярной мальформацией необходимо проводить допплеровское исследование, чтобы определить есть ли в основе пятен артериовенозные мальформации. Пациентам с данной патологией показано генетическое консультирование.

Врожденная мраморная телеангиэктатическая болезнь кожи

Cutis marmorata congenita telangiectatica — это необычная сосудистая мальформация, обычно отмечаемая при рождении. Причина неизвестна, и нет известной генетической основы. У младенцев на коже наблюдается фиксированный грубый ливедоидный (или сетчатый) рисунок фиолетового оттенка, который не реагирует на местное согревание.

Чаще всего этот порок развития имеет региональное поражение и обычно поражает конечности. Пораженная конечность может иметь гипер- или гипоплазию. Асимметрия конечностей является наиболее распространенным сопутствующим изменением (33%–68%), также поражение может сопровождаться кожной атрофией в области пятна или изъязвлением. У пациентов возможны неврологические проявления, синдактилии, артериальный стеноз (сопутствующее сужение артерий) и офтальмологические аномалии. Гистопатологически врожденная мраморная телеангиэктатическая болезнь кожи состоит из расширенных капилляров и венул наряду со случайной атрофией и изъязвлением кожи. Со временем внешний вид пятен, как правило, становится менее заметным. При желании пациента, возможна обработка таких пятен на специальном «сосудистом» лазере. Необходима консультация и наблюдение у ортопеда, при выявлении несоответствия длины конечностей.

Диффузные капиллярные мальформации с чрезмерным ростом тканей

Диффузные капиллярные мальформации с чрезмерным ростом характеризуются множественными и/или обширными капиллярными мальформациями. Чрезмерный рост обычно затрагивает мягкие ткани или кости конечности и необязательно коррелирует с локализацией или тяжестью капиллярной мальформации. Чрезмерный рост может поражать только одну конечность, ипсилатеральную (односторонний, расположенный на той же стороне) или контралатеральную по отношению к капиллярной мальформации, или реже, покрывает всю сторону тела и со временем становится пропорциональным. Капиллярные мальформации с чрезмерным ростом обычно сетчатые, бледные, диффузные, вовлекают множество анатомических областей.

У пациентов может быть сильно выраженный сосудистый рисунок и варикозное расширение вен, но у них нет лимфатических аномалий. Диффузные капиллярные мальформации с чрезмерным ростом могут возникать как следствие соматических активирующих мутаций в PIK3CA, GNAQ и GNA. У многих пациентов с заболеваниями избыточного роста, связанных с PIK3CA, имеется несколько общих черт, таких как множественные капиллярные пятна, асимметрия лица, чрезмерный рост конечностей и аномалии кистей/стоп, а также макродактилия и синдактилия.

Диагноз диффузные капиллярные мальформации с чрезмерным ростом обычно предвещает благоприятный прогноз, при этом большинство осложнений возникает из-за выраженного несоответствия длины конечностей.

ЛЕЧЕНИЕ КАПИЛЛЯРНЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ

У детей с капиллярными мальформациями решение о том, как и когда проводить лечение, обычно зависит от размера и локализации пятна.

Капиллярные мальформации экстрафациальных локализаций не обязательно требуют лечения (например, лазерной абляции). Кроме того, капиллярные мальформации, которые находятся на визуально незаметных участках, могут никогда не стать эстетической проблемой для пациента, и, таким образом, лечение может оказаться ненужным.

Примерно до 2015 года «золотым стандартом» лечения капиллярных мальформаций являлись PDL лазеры (так называемые лазеры на красителях) с длиной волны 595 нм, но, в последнее время, с появлением более современных лазерных систем, PDL лазеры уступили свое место и ушли на «второй план».

Комбинированные лазерные системы 532 нм и 1064 нм

Комбинированные лазерные системы 532 нм и 1064 нм являются оптимальными лазерными системами, решающими вопрос в лечении не только поверхностных сосудистых проявлений, но и глубоких. Возможность произвольного комбинирования режимов позволяет наиболее эффективно подходить к решению сложных клинических задач.

Данное оборудование является основным инструментом в лечении сосудистой патологии в специализированных центрах.

Желтый лазер 577 нм

Применение лазеров с длинной волны 577 нм, известно с 1988 года. Простота, компактность и безотказность приборов являлись основными достоинствами данной технологии, но основной проблемой было маленькое пятно лазерного воздействия. Только появление специальных манипул-сканеров позволило активно применять данное оборудование в лечении мальформаций.

Применение лазеров с длинной волны 577 нм эффективно в лечении «обычных» капиллярных мальформаций, с учетом волновых характеристик, лечение сложных мальформаций затруднено и в данной ситуации применение чем-то схоже с применением PDL лазеров.

Данные лазеры не оставляют выраженной пурпуры, что снижает время реабилитации и риск развития пигментных осложнений.

Антиангиогенная терапия

Еще один новый метод лечения капиллярных мальформаций — это одновременное применение сосудистых лазеров и местных препаратов, которые ингибируют ангиогенез или неоваскуляризацию. Существует пилотные исследования, демонстрирующие умеренную эффективность у нескольких пациентов, получавших PDL и имиквимод.

Имиквимод — это иммуномодулирующее средство, которое используется при лечении многих кожных заболеваний, от вирусной инфекции ВПЧ (вирус папилломы человека) до злокачественных новообразований кожи. Известно, что он ингибирует процесс ангиогенеза, что является основой для оценки потенциальной роли данного препарата в лечении капиллярной мальформации. Однако применение данного препарата в детской практике противопоказано.

Рапамицин, ингибитор ангиогенеза, действует через мишень рапамицинового рецептора, который подавляет индуцируемый фактор роста эндотелия сосудов. Возможно, в будущем рапамицин может оказаться эффективным препаратом в качестве комбинированной методики в сочетании с лазерным лечением. В настоящее время исследования в данном направлении продолжаются, чтобы продемонстрировать безопасность и эффективность лечения.

Хирургическое лечение

В большинстве случаев при локальном поражении дермы, капиллярная мальформация хирургического вмешательства не требует. Однако у пациентов с сопутствующим разрастанием мягких тканей и костей (как это наблюдается у многих пациентов с синдромом Стерджа — Вебера) дополнительное хирургическое лечение может быть необходимым для восстановления нормальной анатомии. В недавнем исследовании синдрома Стерджа-Вебера и связанного с ним избыточного роста тканей, 60% пациентов отметили ту или иную степень увеличения лица. Чаще всего сообщалось о гипертрофии губ, щек или лба. Также, часто наблюдался чрезмерный рост костей черепа (особенно верхняя челюсть) в области капиллярной мальформации. Многим из этих пациентов (36%) с чрезмерным ростом были проведены хирургические процедуры, большинство из которых заключались в удалении избыточной ткани.

Другой распространенной проблемой пациентов с капиллярной мальформацией являются пиогенные гранулемы. Их необходимо удалять с помощью электрокоагуляции или радиочастотной абляции, поскольку они не проходят самостоятельно и в большинстве случаев осложняются кровотечением и активным ростом.

Описание клинического случая №1

Больной Д., 42 лет, с обширной капиллярной мальформацией в области левой половины лица, головы и шеи с переходом на спину. Пациенту было проведено 10 сеансов лазерной коррекции с длиной волны 532 нм на системе Cutera Excel V.

По результатам промежуточного лечения отмечается выраженный косметический результат — капиллярная мальформация имеет менее выраженную цветовую окраску, площадь поражения значительно уменьшилась.

Описание клинического случая №2

Ребенок с капиллярно-венозной мальформацией в области носа. У пациента отмечались обильные кровотечения из патологических сосудов крыла носа. Было проведено 2 этапа склерозирования препаратом «Блеомицин» с одномоментной лазерной коррекцией на системе Cutera Excel V с длиной волны 532 нм и 1064 нм. Отмечается выраженное клиническое улучшение, а также хороший косметический результат.

Список литературы

1. Metzker A, Shamir R. Butterfly-shaped mark: a variant form of nevus flammeus simplex. Pediatrics 1990;85 (6):1069—71.

2. Guggisberg D, Hadj-Rabia S, Viney C, et al. Skin markers of occult spinal dysraphism in children: a review of 54 cases. Arch Dermatol 2004;140 (9): 1109.

3. Wright DR, Frieden IJ, Orlow SJ, et al. The misnomer «macrocephaly-cutis marmorata telangiectatica congenita syndrome»: report of 12 new cases and support for revising the name to macrocephalycapillary malformations. Arch Dermatol 2009; 145 (3):287.

4. Gonzalez ME, Burk CJ, Barbouth DS, et al. Macrocephaly-capillary malformation: a report of three cases and review of the literature. Pediatr Dermatol 2009;26 (3):342

5. Cordoro KM, Speetzen LS, Koerper MA, et al. Physiologic changes in vascular birthmarks during early infancy: mechanisms and clinical implications. J Am Acad Dermatol 2009;60 (4):669—75.

6. Swerlick RA, Cooper PH. Pyogenic granuloma (lobular capillary hemangioma) within port-wine stains. J Am Acad Dermatol 1983;8 (5):627—30.

7. Rajan N, Natarajan S. Impetiginized eczema arising within a port-wine stain of the arm. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20 (8):1009—10.

8. Mulliken JB, Glowacki J. Classification of pediatric vascular lesions. Plast Reconstr Surg 1982;70 (1): 121.

9. Pascual-Castroviejo I, Pascual-Pascual S, Velazquez-Fragua R, et al. Sturge-Weber syndrome: study of 55 patients. Can J Neurol Sci 2008;35 (3): 301—7.

10. Comi AM. Sturge-Weber syndrome and epilepsy: an argument for aggressive seizure management in these patients. Expert Rev Neurother 2007;7 (8): 951e6.

11. Hennedige AA, Quaba AA, Al-Nakib K. Sturge-Weber syndrome and dermatomal facial port-wine stains: incidence, association with glaucoma, and pulsed tunable dye laser treatment effectiveness. Plast Reconstr Surg 2008;121 (4):1173—80.

12. Nelson JS, Geronemus RG. Redarkening of portwine stains 10 years after laser treatment. N Engl J Med 2007;356 (26):2745—6

13. Hershkovitz D, Bercovich D, Sprecher E, et al. RASA1 mutations may cause hereditary capillary malformations without arteriovenous malformations. Br J Dermatol 2008;158 (5):1035—40.

14. Boon LM, Mulliken JB, Vikkula M. RASA1: variable phenotype with capillary and arteriovenous malformations. Curr Opin Genet Dev 2005;15 (3): 265—9.

15. Revencu N, Boon LM, Mulliken JB, et al. Parkes Weber syndrome, vein of Galen aneurysmal malformation, and other fast-flow vascular anomalies are caused by RASA1 mutations. Hum Mutat 2008; 29 (7):959—65.

16. Kienast AK, Hoeger PH. Cutis marmorata telangiectatica congenita: a prospective study of 27 cases and review of the literature with proposal of diagnostic criteria. Clin Exp Dermatol 2009;34 (3): 319—23.

17. Fujita M, Darmstadt GL, Dinulos JG. Cutis marmorata telangiectatica congenita with hemangiomatous histopathologic features. J Am Acad Dermatol 2003;48 (6):950—4.

18. Ulrich S, Fischler M, Walder B, et al. Klippel-Trenaunay syndrome with small vessel pulmonary arterial hypertension. Thorax 2005;60 (11):971—3.

19. Minkis K, Geronemus RG, Hale EK. Port wine stain progression: a potential consequence of delayed and inadequate treatment? Lasers Surg Med 2009; 41 (6):423—6.

20. Lam SM, Williams EF. Practical considerations in the treatment of capillary vascular malformations, or port wine stains. Facial Plast Surg 2004;20 (1):71—6.

21. Owens WW, Lang PG. Herpes simplex infection and colonization with Pseudomonas aeruginosa complicating pulsed-dye laser treatment. Arch Dermatol 2004;140 (6):760—1.

22. Strauss RM, Sheehan-Dare R. Local molluscum contagiosum infection as a side-effect of pulsed-dye laser treatment. Br J Dermatol 2004;150 (5):1047—9.

23. Jasim ZF, Handley JM. Treatment of pulsed dye laser-resistant port wine stain birthmarks. J Am Acad Dermatol 2007;57 (4):677—82.

24. Yang MU, Yaroslavsky AN, Farinelli WA, et al. Longpulsed neodymium: yttrium-aluminum-garnet laser treatment for port-wine stains. J Am Acad Dermatol 2005;52 (3 Pt 1):480—90.

25. Kono T, Frederick Groff W, Chan HH, et al. Longpulsed neodymium: yttrium-aluminum-garnet laser treatment for hypertrophic port-wine stains on the lips. J Cosmet Laser Ther 2009;11 (1):11—3.

26. Borges da Costa J, Boixeda P, Moreno C, et al. Treatment of resistant port-wine stains with a pulsed dual wavelength 595 and 1064 nm laser: a histochemical evaluation of the vessel wall destruction and selectivity. Photomed Laser Surg 2009;27 (4):599—605.

27. Izikson L, Nelson JS, Anderson RR. Treatment of hypertrophic and resistant port wine stains with a 755 nm laser: a case series of 20 patients. Lasers Surg Med 2009;41 (6):427—32.

28. Reynolds N, Exley J, Hills S, et al. The role of the Lumina intense pulsed light system in the treatment of port wine stainsda case controlled study. Br J Plast Surg 2005;58 (7):968—80.

29. Ozdemir M, Engin B. Mevlitoglu I. Treatment of facial port-wine stains with intense pulsed light: a prospective study. J Cosmet Dermatol 2008;7 (2):127—31.

30. Faurschou A, Togsverd-Bo K, Zachariae C, et al. Pulsed dye laser vs. intense pulsed light for portwine stains: a randomized side-by-side trial with blinded response evaluation. Br J Dermatol 2009; 160 (2):359—64.

31. Yuan K, Li Q, Yu W, et al. Comparison of photodynamic therapy and pulsed dye laser in patients with port wine stain birthmarks: a retrospective analysis. Photodiagnosis Photodyn Ther 2008;5 (1): 50e7.

Лимфатическая мальформация

ЭТИОЛОГИЯ

Причины возникновения и развития лимфатических мальформаций (ЛМ) до сих пор полностью не изучены, остается очень много вопросов в тактике ведения данных пациентов и выборе методов лечения.

Эмбриональное развитие лимфатических сосудов начинается с перестройки венозных эндотелиальных клеток в лимфатические эндотелиальные клетки под влиянием факторов транскрипции (PROX1, SOX18 и COUPTF2). Затем эти клетки мигрируют и размножаются в окружающей мезенхиме, образуя первичные лимфатические мешочки, которые, расширяясь, образуют первичную древовидную лимфатическую сосудистую сеть, это происходит под действием сигнального пути VEGF-C/VEGFR-3 и ангиопоэтина-1. Считается, что нарушение регуляции данных процессов может привести к патологическому изменению лимфангиогенеза и образованию лимфатической мальформации. Проведенные исследования демонстрируют, что соматически активирующиеся мутации фермента PIK3CA могут нарушить и активировать клеточный сигнальный путь PI3K/AKT/mTOR, который участвует в ангиогенезе и лимфангиогенезе, а также в росте клеток и их метаболизме. Данные изменения могут приводить к развитию лимфатических мальформаций, но точный механизм четко не определен.

Соматические мутации PIK3CA были выявлены у пациентов с различными «сосудистыми» синдромами, связанными с гипертрофией тканей.

Поверхностные лимфатические мальфомации встречаются чаще, чем висцеральные, однако, четкие эпидемиологические данные отсутствуют. Частота лимфатических мальформаций в области лица и шеи составляет 1,2%–2,8%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Согласно классификации Международного общества по изучению сосудистых аномалий ISSVA лимфатическая мальформация относится к сосудистым мальформациям с медленным течением жидкости.

Лимфатические мальформации могут быть изолированными, комбинированными (например, капиллярно-лимфатические или капиллярно-лимфатико-венозные мальформации) или ассоциированными с синдромами (например, Клиппеля-Треноне или CLOVES).

ДИАГНОСТИКА

На ранних этапах беременности еще внутриутробно возможно диагностировать лимфатическую мальформацию. Ультразвуковое исследование плода и МРТ являются высокоинформативными методами визуализации с целью пренатальной диагностики и анатомической оценки данной патологии. Большинство лимфатических мальформаций среднего и крупного размера можно диагностировать в первом триместре беременности, и почти все они могут быть диагностированы при ультразвуковом исследовании во втором триместре.

Лимфатические мальформации в области шеи следует отличать от повышенной прозрачности затылка (затылочная прозрачность) при скрининговом УЗ исследовании, которая представляет собой частую задержку лимфатической резорбции при синдроме Дауна (трисомии 21) и некоторых заболеваниях сердца.

Данный признак не указывает на дальнейшее развитие лимфатической мальформации. Пренатальная МРТ диагностика направлена на определение характера поражения (локализация, макро- или микрокисты, смешанный тип лимфатической мальформации). Но, несмотря на очень хорошую визуализацию при МРТ плода, особенно в режиме Т2, точная оценка наличия и распространения микрокистозной лимфатической мальформации, особенно в области ЛОР органов или на конечностях, затруднена.

Поверхностные или объемные лимфатические мальформации чаще всего видны уже сразу после рождения. Однако они могут проявляться и позже, часто в течение первых 2 лет жизни, иногда они манифестируют после вирусной инфекции или кровоизлияния в результате травмы.

Макрокистозные лимфатические мальформации проявляются в виде подкожных, круглых или дольчатых, безболезненных образований, обычно от нескольких сантиметров в диаметре, с нормальным цветом кожи над ними и мягкой, поддающейся вдавливанию консистенцией тканей.

Микрокистозные лимфатические мальформации могут проявляться в виде аналогичных подкожных образований, немного более плотных, и тогда их можно отличить от макрокистозных лимфатических мальформаций при пальпации. Микрокисты также могут быть поверхностными, эпидермальными и слизистыми, в виде полупрозрачных или геморрагических пузырьков, рассеянных или сгруппированных в бляшки, называемых лимфангиоэктазиями. Они могут отсутствовать при рождении и проявляться постепенно, как в детском возрасте, так и во взрослом периоде.

Во всех случаях лимфатические мальформации требуют клинического обследования, УЗИ и МРТ диагностики. В зависимости от локализации и особенно при расположении в области верхних дыхательных путей, а также при определенных шейно-лицевых формах, необходимо обязательное расширенное обследование.

Лимфатические мальформации могут осложняться воспалительными и инфекционными эпизодами, внутрикистозными кровоизлияниями, которые могут быть опасны для жизни в случае сдавливания дыхательных путей при шейно-лицевой локализации. Нередко лимфатические мальформации становятся причиной боли, геморрагических выделений, возникновения серьезных деформаций, а также функциональных нарушений (например, при локализации в области орбиты, вплоть до нарушения зрения).

Ультразвуковое исследование является методом визуализации для первоначальной оценки лимфатических мальформаций, особенно в случаях небольших поверхностных поражений.

МРТ является основным методом для определения анатомического расположения лимфатической мальформации. Обследование обязательно должно проводится с использованием режимов Т2 в двух пространственных плоскостях, а также режима T1 для выявления геморрагических изменений и визуализации инфильтрации в жировых структурах. Также рекомендуется проводить МРТ в STIR режиме, что позволяет более информативно оценить объем патологических изменений.

Артериография, венография, лимфография и изотопная лимфосцинтиграфия не являются дополнением к стандартному МРТ и не имеют ключевого значения в диагностике. Компьютерная томография выполняется для уточнения возможной инвазии и деформации костных структур, вызванных микрокистами.

Биопсия редко бывает необходима при постановке диагноза лимфатическая мальформация.

С целью иммуногистохимической диагностики лимфатической мальформации оцениваются маркеры: подопланин, CD34, LYVE-1 и VEGFR-3.

Также возможен поиск мутаций гена PIK3CA, особенно если мальформация связана со сложным сосудистым синдромом.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика в основном заключается в исключении врожденных кист (кисты щитовидно-язычных протоков, кисты вилочковой железы, брахиогенные кисты, бронхогенные кисты и дупликации пищеварительного тракта); пороков развития поверхностных вен; глубоких младенческих гемангиом; а также других пороков развития или опухолей (главным образом тератом). Микрокистозные формы лимфатической мальформации можно спутать с ангиокератомами, пиогенными гранулемами (ботриомикомами), контагиозным моллюском или кондиломами, если они находятся в области гениталий или в перианальной области.

Развитие лимфатической мальформации

Довольно часто лимфатические мальформации характеризуется бессимптомными периодами, иногда продолжающимися несколько лет, иногда перемежающиеся эпизодами болезненных воспалительных вспышек, суперинфекций или внутрикистозных кровоизлияний различной частоты. Не у всех пациентов наблюдаются осложнения или обострения, а у некоторых наблюдается стабильная форма лимфатической мальформации в течение очень длительных периодов жизни.

При возникновении воспалительного процесса лимфатические мальформации довольно резко увеличиваются в размере и становятся болезненными. Обычно воспалительные изменения длятся от нескольких суток до 1 месяца, в среднем около 10 дней и причиной являются, как правило, вирусные заболевания. Увеличение и болезненность может также возникнуть при травматизации лимфатических мальформаций с последующим подкравливанием в лимфатическую полость.

Считается, что половое созревание является пусковым фактором прогрессирования лимфатических мальформаций, но четких корреляций с половым созреванием в проведенных исследованиях нет.

Достоверно установлено, что спонтанная регрессия лимфатических мальформаций не происходит у пациентов с микрокистозными формами. При макрокистозных и смешанных формах лимфатических мальформаций спонтанная регрессия возникала в течение 3 месяцев после первоначального появления, и это могло быть связано с изменениями характера лимфотока. Спонтанной регрессии наиболее часто подвержены дорсальные лимфатические мальформации. Четкой статистики по данному вопросу нет, ввиду оценки малых групп пациентов с лимфатическими мальформациями за непродолжительный временной промежуток.

Лимфатическая мальформация кожи

Микрокистозные лимфатические мальформации могут проявляться в виде полупрозрачных или геморрагических пузырьков малых размеров (до 1—2мм), рассеянных или сгруппированных в бляшки на поверхности кожи, называемых лимфангиоэктазиями. Они могут быть покрыты бородавчатым гиперкератозом и осложняться выделением лимфы, а также осложняться хроническим кровотечением. Со временем лимфатическая мальформация кожи прогрессирует, увеличивается количество пузырьков, происходит утолщение тканей, характеризующееся усилением выделения лимфы (пропотеванию в области мальформации) и кровоточивости из лимфатических пузырьков. В некоторых случаях возможно присоединение бактериальных инфекций, особенно если лимфангиоэктазии находятся на слизистой полости рта и половых органах.

ЛЕЧЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ МАЛЬФОРМАЦИЙ

Некоторые лимфатические мальформации практически не проявляют себя и являются случайной диагностической находкой, в этом случае наиболее подходящим методом «терапии» является отсутствие лечения с последующим наблюдением.

Целью лечения лимфатических мальформаций является подчас не избавление от сосудистого порока полностью, а поддержание функциональности, контроль сопутствующих симптомов, сохранение эстетической целостности и качества жизни, а также предотвращение развития осложнений.

Интервенционная радиология (склеротерапия). Склеротерапия является основным методом лечения для большинства лимфатических мальформаций. Операция обычно проводится под общей анестезией, хотя в некоторых случаях, в зависимости от выбора склерозирующего вещества, возможно проведение склеротерапии и под местной анестезией.

Склерозирование лимфатических мальформаций более эффективно при макрокистозных формах порока. Проведение склеротерапии требует обязательной ультразвуковой навигации. Это позволяет не только точно пунктировать патологические полости и исключить травматизацию близлежащих артерий и вен, но и четко контролировать процесс аспирации содержимого полостей, что обеспечивает контролируемое введения препарата в патологическое пространство.

Препараты, применяемые в качестве склерозирующего вещества, оказывают повреждающее действие на эндотелий сосудов с последующим развитием асептического воспаления, что приводит к фиброзу и облитерации лимфатических сосудов. Препараты вводятся после аспирации кистозного содержимого в объеме от 30% до 50% от общего объёма аспирированного содержимого лимфатической мальформации. Вызванная введением препарата воспалительная реакция со стороны тканей может быть болезненной и даже опасной (для глаз и дыхательных путей). Эффективность проведенного лечения оценивается по меньшей мере через 1–1,5 месяца, как правило, склерозирование требует несколько сеансов.

Для склерозирования используются несколько препаратов: тетрадецилсульфат натрия (фибро-вейн), ОК-432 (пицибанил), полидоканол или лауромакрогол 400 (3% Этоксисклерол®), абсолютный этанол (99% этаноловый спирт), доксициклин и блеомицин. Каждый склерозант имеет свои преимущества и недостатки, и их применение также связано с опытом клинического центра и специалистов.

Например, абсолютный этанол является сильнодействующим средством, вызывающим жизнеугрожающие состояния. Блеомицин, при несоблюдении дозы введения, также имеет серьезные побочные эффекты. Однако, вызывая слабую воспалительную реакцию, он эффективен при склерозировании лимфатических мальформаций, расположенных в сложных анатомических областях.

На базе нашего медицинского центра разработан и запатентован метод склерозирование лимфатических мальформаций с использованием препарата Гемоблок (Патент №2804229 и Патент 2797741). Данный препарат обладает хорошими «склерозирующими свойствами» и полным отсутствием токсичности. Благодаря данной методике, мы смогли минимизировать риски осложнений при проведении склерозирования лимфатических мальформаций.

Побочные эффекты от склерозирующих средств включают: отек, боль, изъязвления кожи и поражение близлежащих нервов. Риск серьезных осложнений (повреждение нервов, некроз кожи, сердечно-легочные нарушения) составляет порядка 0—3% в зависимости от выбора препарата.

Склеротерапия является методом выбора в лечении лимфатических мальформаций, лечение носит этапный характер, с интервалом не менее 3–6 месяцев.

Хирургия. В большинстве случаев полное хирургическое удаление лимфатической мальформации затруднено или даже невозможно из-за инфильтрирующих поражений, которые трудно идентифицировать и иссечь во время операции. Поэтому хирургическое вмешательство, как правило, является частичным или приостанавливающим развитие при обширных процессах методом лечения, и редко является методом выбора. Возможно применение хирургического лечения при ограниченных макрокистозных лимфатических мальформациях.

Электрокоагуляция, лазерное лечение, радиочастотная терапия эффективны для поверхностного удаления лимфатических мальформаций, остановки кровотечения и уменьшения покраснения кожи. Данное лечение всегда требует повторных манипуляций и носит только временный характер. Микрокистозные лимфатические мальформации в области языка являются классическим показанием для данного лечения. При кожных лимфангиоэктазиях лечение CO2-лазером безопасно и дает хороший временный эффект. Побочные эффекты обычно незначительны, встречаются нечасто и заключаются в развитии депигментации кожи в области воздействия и развития плоских рубцов небольших размеров.

Физиотерапия. Применение компрессии и лимфодренажа при лифматических мальформациях малоэффективно. Например, ручной лимфодренаж не особо эффективен при лимфатической мальформации, но хорошая переносимость его пациентами и хорошее самочувствие после него может улучшить качество жизни пациента.