Бесплатный фрагмент - Рентгенологические исследования в ортодонтии. Цефалометрия

Об авторе

Флейшер Григорий Михайлович (Dr Grigori Fleicher) родился 11 января 1970 года в Перми.

Лето 1977–1978 гг. — школа юнг, Краснознаменный Черноморский Флот СССР (г. Одесса).

В 1980 г. награждён именной настольной медалью и кортиком-ручкой.

В 1987 г. — окончил школу №77 с углублённым изучением английского языка, г. Пермь.

1988–1993 гг. — учился на стоматологическом факультете Пермского государственного медицинского института.

1995–1996 гг. — член Международной ассоциации молодых стоматологов (Young Dentists Worldwide, YDW).

1995–1996 гг. — член Международной ассоциации стоматологов (FDI World Dental Federation). С 1997 г. по н. в. — действительный член Международной академии пародонтологии (International Academy of Periodontology, IAP, New-York).

С 1997 г. по н. в. — член Стоматологической ассоциации России (СтАР).

В 2001 году была совместно написана и опубликована работа с проф. Г. А. Пашинян (г. Москва). Д-р Г. М. Флейшер является учеником профессоров А. В. Алимского и Г. В. Банченко (ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ РФ, г. Москва). Совместно были написаны и опубликованы в различных медицинских изданиях работы, посвященных изучению заболеваний слизистой оболочки полости рта, гальванозу, гигиенистам стоматологическим и детской стоматологии.

Впервые в России с 1999 по 2010 гг на базе Стоматологического центра КМСЧ ОАО НЛМК Д-р Г. М. Флейшер на общественных началах организовал кабинет профилактики стоматологических заболеваний, в котором находилась Выставка средств гигиены полости рта. Целью создания кабинета была пропаганда и программа обучения правильной чистке зубов, языка, выполнение гигиенических манипуляций, выбор необходимой зубной пасты, щетки, ополаскивателя и т. д., обучение пациентов рациональному использованию средств и методов ухода за зубами, пропаганда здорового образа жизни и т. п. Также на базе кабинета проходили обучение и стажировку студенты (гигиенисты стоматологические) Липецкого медицинского колледжа. Д-р Г. М. Флейшер проводил тематические уроки среди школьников в школах г. Липецка, выступал на Липецком радио, телевидении.

В 2006 г за проделанную работу был награжден Дипломом Стоматологической Ассоциации России «Лауреат финала Чемпионата стоматологического мастерства в номинации Профилактика мтоматологических заболеваний».

Область научных интересов: судебная медицина, стоматология (история, развитие, организация, управление стоматологии, пародонтология, детская стоматология, ортопедическая стоматология, имплантология, ортодонтия).

Двукратный рекордсмен мировой Книги рекордов Гиннесса, писатель, поэт, автор и соавтор более 250 научных публикаций, в том числе 63 книг, среди них серия книг для детей «Дентилюкс». Здоровые зубы — залог здоровья нации», которая включает в себя стихи, загадки, скороговорки, пословицы и поговорки и т. д. и направлена для пропаганды, коррекции навыков и обучению авторской методики подрастающего поколения правилам рационального индивидуального ухода за полостью рта.

С 1993 г. по н.в. проживает в Липецке и работает врачом-стоматологом (работал — врачом-судебно-медицинским экспертом-стоматологом в Липецком областном бюро судебно-медицинской экспертизы, преподавателем — учебный центр КМСЧ ОАО НЛМК, Липецкий медицинский колледж). Липецкий стоматолог Д-р Г. М. Флейшер в 2008 г попал на страницы всемирно известного издания как обладатель самой большой в мире коллекции зубных щеток. Коллекция насчитывала тогда 1320 различных единиц. Коллекция предметов для гигиены полости рта насчитывала — более 3000 единиц. Сейчас она значительно выросла. Помимо зубных щеток в коллекции Д-ра Г. М. Флейшер — зубные пасты, спреи, ополаскиватели, зубочистки и другие средства гигиены полости рта, всего — свыше 4500 экземпляров

Трехкратный рекордсмен Книги рекордов России:

— Самая большая коллекция различных зубных щеток.

— Наибольшее количество книг, изданных одним автором за 3 месяца в одном книжном издательстве.

— Наибольшее количество книг, изданных одним автором за 1 год.

Дети: дочь Кристина (19.04.1994).

С 2017 г публикует свои стихотворения для детей в изданиях Интернационального союза писателей.

2017 г. — диплом за вклад в современную поэзию (Интернациональный Союз писателей).

2018 г. — диплом номинанта литературной премии Гомера (Интернациональный Союз писателей).

В 2019 г координатор Интернационального Союза писателей прислал приглашение Флейшер Г. М. стать делегатом ИСП и представить одно из своих стихотворений для детей на 19 Всероссийской литературной конференции «РосКон». По итогам данной конференции Флейшер Г. М. был награжден следующими дипломами:

— полуфиналист литературной премии «рыцарь фантастики и детской литературы»,

— финалист литературной премии им. Белинского.

Введение

Для того чтобы получить значимую информацию с помощью боковой цефалограммы, необходимо точное и систематическое приближение, которое содержит выбор правильных условий и оснащение.

• Цефалограмма должна быть изучена в затемненной комнате на негатоскопе. Все, кроме изучаемой области, должно быть экранировано от постороннего света.

• Использование специальных ацетатных матовых пленок — наилучший метод, так как полученное на них изображение облегчает распознавание ориентиров.

• Необходимо работать острым карандашом, так как это сокращает время исследования. Рекомендуемая автором толщина грифеля составляет 0,3 мм.

• Ацетатная матовая пленка должна быть закреплена на ренгенограмме с помощью защитной ленты, которая не оставляет липких следов после снятия. Цефалограмму следует разместить в таком же положении, что и пациента во время рентгенографического исследования, т. е. франкфуртская плоскость должна располагаться горизонтально.

• Некоторые ортодонты используют шаблон для получения четких очертаний резцов и моляров. Однако злоупотребление этим может привести к неточностям, особенно если угол между коронкой и корнем зуба не является среднестатистическим.

• Двусторонние контуры (если они не накладываются), как правило, изображаются оба.

• При аккуратном выполнении цефалограммы ошибки должны составить примерно ±0,5 мм для линейных размеров и ±0,5°- для угловых.

• Полезным считают выполнение одной и той же цефалограммы дважды, а затем сопоставление их результатов. Это помогает увеличить точность работы.

1. Цефалометричсекие точки телерентгенограммы

Срединные точки

N — Nasion- точка пересечения носолобного шва с медианой.

O — основная точка отсчета, образуемая пересечением медианы черепа с линией Or-Or. Определяется после нанесения соответствующих линий. (Введена на кафедре ортопедической стоматологии ЦОЛИУ врачей, 1971г.).

Sna — Spina nasalis anterior — точка в основании средней носовой перегородки, образуемая пересечением медианы черепа и касательной к нижнему краю грушевидного отверстия;

is — (sd) — supradentale — центральная верхняя межрезцовая точка;

ii — (id) — infradentale — нижняя межрезцовая точка;

Gn — Gnation — нижняя точка подбородка. Определяется пересечением медианы черепа и нижнего контура подбородка.

Боковые точки (парные)

Or — Orbitale — самая глубокая точка нижнего края орбиты;

Ko — Kondylare — точка внешнего края суставной головки нижней челюсти;

C — Coronoidale — вершина венечного отростка;

Por — Porion — верхняя точка наружного слухового прохода;

Mx — Maxillare — точка наибольшей вогнутости наружной стенки верхней челюсти, соответствует бугру верхней челюсти. Трудно определима;

Go — Gonion — наружная точка угла нижней челюсти;

Ke — Kauebene (lm) — lateral Molarpunkt — дистобуккальные выступы верхних первых моляров;

Xi — внутреннее отверстие нижнечелюстного канала (рис. 1).

После определения основных срединных и боковых точек отсчета, приступали к нанесению плоскостей и линий, необходимых для сравнительных измерений и построения углов.

Известно, что отсутствие контрольных линий отсчета ограничивает практическое применение и значимость всех последующих измерений.

В основу выбора контрольных линий, углов и индексов мы положили критерий информативности, легкости поиска координатных точек, плоскостей и линий, а также стабильность положения этих ориентиров при повторных исследованиях.

В качестве основной вертикальной линии мы использовали медиану лица — срединную линию, проходящую через точки N, Sna, is, ii и Gn (MSE).

В качестве основной горизонтальной плоскости мы использовали Франкфуртскую горизонтальную линию, проходящую через парные точки Por-Or-Or-Por.

После многочисленных линейных и угловых измерений на ОПТГ у лиц с ортогнатическим прикусом и с различной патологией, мы выявили наиболее информативные линии и углы, имеющие диагностическое значение при гнатометрических измерениях.

Линейные измерения

Por-Or-Or-Por –франкфуртская горизонталь:

Ko-Ko — расстояние между суставными головками.

Ko-Go — высота ветви нижней челюсти.

Go-Gn — длина тела нижней челюсти.

Go-Go — расстояние между углами нижней челюсти.

Por-Sna-Por — камперовская горизонталь.

O-Ke — расстояние от O до Ke (справа и слева)

Ke-is — длина хорды верхней зубной дуги.

Ke — ii — длина хорды нижней зубной дуги.

Ke-is-Ke — окклюзионная плоскость.

O-Ko — расстояние от срединной точки до правой и левой суставной головки.

O-Go — линия для построения угла Go-O-Gn (рис 2.).

В качестве дополнительных линий использовались оси зубов, проецирующихся соответственно: нижних — на основание нижней челюсти (Go-Go), верхних — на окклюзионную плоскость или Франкфуртскую горизонталь.

При необходимости дополнительных измерений в зависимости от конкретной патологии использовались линии от точки «О» до дистопированного или деформированного (по положению) зуба или зачатка зуба (в детской практике) и другие линии.

Угловые измерения

Ko-Go-Gn — справа и слева

Go-O-Gn — справа и слева

Ke-O-Gn — справа и слева

Углы наклона нижних зубов к основанию нижней челюсти

Углы наклона верхних зубов к основанию верхней челюсти

Межзубные углы зубов-антагонистов

Углы наклона зубов ограничивающих дефект зубного ряда

Углы инклинации (наклона) между линиями:

Or-Or — — — — Ke-is-Ke

Or-Or — — — — Go-Go

Gn-Go — — — -ii-Ke

Or-Or — — — — Por-Sna

В случаях, требующих дополнительной информации о челюстно-лицевой патологии в боковой проекции, мы использовали дополнительные рентгенологические методы исследования — телерентгенографию и томографию височно-нижнечелюстных суставов.

Цифровые данные обрабатывали методами статистического анализа в компьютерном центре Волгоградского государственного медицинского университета с учетом рекомендаций специалистов.

Разные углы

Для выявления наиболее информативных углов и измерений при диагностике пациентов с глубоким прикусом были использованы цефалометрические анализы телерентгенограмм по методам: Tweed, Steiner, Ricketts.

1. Анализ по методу Tweed:

• FMA (Frankfort = mandibular angle) — это угол между мандибулярной плоскостью и Франкфуртской горизонталью, показывает направление роста нижней челюсти. Норма = 25 о ±3 о. Если угол уменьшен, то тенденция к горизонтальному росту, если увеличен = к вертикальному. При глубоком прикусе этот угол = уменьшен.

• IMPA (Incisor = mandibular plane angle) — это угол между мандибулярной плоскостью и осью нижних резцов. Норма = 88 о ±3 о. При глубоком прикусе как правило уменьшен, так как нижние резцы находятся в ретрузии.

• FMIA (Frankfort = mandibular incisor angle) = это угол между Франкфуртской горизонталью и осью нижних резцов. Норма = 67 о ±3 о

Данные 3 угла составляют треугольник Tweed.

2. Анализ по методу Steiner:

Из анализа Steiner были взяты следующие углы и измерения:

• SNA = выражает положение верхней челюсти относительно основания черепа. Норма- 82 о. Угол меньше нормы = ретрогнатия верхней челюсти, больше нормы = прогнатия верхней челюсти. При глубоком прикусе = уменьшен.

• SNB-выражает положение нижней челюсти относительно основания черепа. Норма- 80 о Угол меньше нормы = ретрогнатия нижней челюсти, больше нормы = прогнатия нижней челюсти. Так как глубокий прикус часто сочетается с дистальным прикусом, угол SNB часто уменьшен.

• ANB = обозначает величину скелетного челюстного несоответствия. Этот угол измеряет то несовпадение между челюстями, которое должно быть преодолено в процессе лечения. Норма 2 о ±2 о.

•to NA = угол между осью резцов верхней челюсти и плоскостью NA. Норма = 22 о. Показывает осевую инклинацию верхних резцов.

o NA = расстояние от наиболее отдаленной точки на вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти до плоскости NA. Норма 4 мм. Показывает относительное расположение верхних резцов.

• to NB = угол между осью резцов нижней челюсти и плоскостью NB. Норма = 25 о. Показывает осевую инклинацию нижних резцов.

toNB = расстояние от наиболее отдаленной точки на вестибулярной поверхности резцов нижней челюсти до плоскости NB. Норма 4 мм. Показывает относительное расположение нижних резцов.

Все измерения в анализе Steiner сначала изображались графически в виде «палочек Steiner» (Рис. 3), что облегчало работу с данными. Steiner рассчитал, какие допуски в положении резцов необходимы для обеспечения нормальной окклюзии при условии неидеального угла ANB.

3. Анализ по методу Ricketts:

Из анализа Ricketts были взяты следующие углы:

•Facial axis = угол между осью лица (плоскость Pt-Gn) и плоскостью основания черепа Ba-N. Норма = 90 о ±3 о (Рис. 4. 1). Показывает направление роста нижней челюсти. Угол меньше нормы = вертикальный рост, больше нормы = горизонтальный рост.

• Facial (depth) angle = угол между плоскостью лица N-Po и Франкфуртской плоскостью. Норма = 87 о ±3 о (Рис. 4. 2). Показывает положение подбородка в горизонтальной плоскости и определяет, является ли нижняя челюсть причиной скелетной аномалии II-го или III-го классов. Угол меньше нормы = ретрогнатия нижней челюсти, больше нормы = прогнатия нижней челюсти.

• Mandibular plane = угол между плоскостью основания нижней челюсти и Франкфуртской плоскостью. Норма 26 о ±4.5 о (Рис. 3. 3). Угол меньше нормы свидетельствует о глубоком прикусе.

• ANS-Xi-Pm = показывает величину нижней трети лица. Норма = 47 о ±4 о (Рис. 5b.).Угол меньше нормы свидетельствует о глубоком прикусе.

2. Идентификация антропометрических точек и построение цефаломет­рических плоскостей

После визуальной оценки боковой ТРГ черепа получают ее копию, на ко­торую наносят антропометрические точки. В данной методике была выбрана ориентация головы в правую сторону. На копии ТРГ строят систему прямо­угольных координат. Для этого с помощью линейки проводят франкфуртскую горизонтальную плоскость касательно нижнего края орбиты и верхнего полюса наружного слухового прохода. Если края правой и левой орбит не совпадают, то определяют расстояние между краями каждой из них, делят его пополам и по­лученную точку используют для проведения франкфуртской горизонтали. Эта линия обозначается как ось абсцисс. Перпендикуляр к ней, то есть ось ординат, проводят через нижний край контуров турецкого седла (рис. 6).

Местоположение антропометрических точек определяют на основании их описания (см. ниже).

Самые выступающие вперед или назад, а также расположенные в наибо­лее глубоких местах точки (наиболее дистальные или мезиальные) опреде­ляют касательными к ним, параллельными оси ординат. Самые низкие (глу­бокие) или самые высокие точки (по описанию) определяют касательными к ним, параллельными оси абсцисс (Inoue, 1967).

Такими точками являются следующие:

А. Скелетные антропометрические точки

1. nasion (п) — точка на профиле лицевого скелета, в месте соединения лобной и носовой костей черепа.

2. sellion (s) — наиболее нижняя точка контуров турецкого седла. В не­которых авторских методиках данная точка регистрируется как середина ту­рецкого седла.

3. basion (ba) — нижняя точка заднего отдела основания черепа, заты­лочной кости (на кливусе).

4. orbitale (or) — наиболее нижняя точка на нижнем крае глазницы.

5. porion (ро) — верхняя точка наружного слухового прохода. На рен­тгенограмме она соответствует верхним краям металлических олив, которые вводят в наружные слуховые проходы пациента перед съемкой.

6. spina nasalis anterior (sna) — вершина передней носовой ости.

7. spina nasalis posterior (snp) — вершина задней носовой ости.

8. subspinale (ss) — наиболее глубокая точка профиля передней стенки альвеолярного отростка верхней челюсти (точка «А» по Downs).

9. supramentale (spm) — наиболее глубокая точка профиля передей стенки альвеолярной части нижней челюсти (точка «В» по Downs).

10. pogonion (pg) — наиболее выступающая вперед точка подбородка.

11. menton (me) — самая нижняя точка тени симфиза нижней челюсти.

12. gnathion (gn) — точка, расположенная на подбородке между точками «pg» и «те». Устанавливается на пересечении проекции из середины отрезка, соединяющего точки «те» и «pg», с профилем подбородочного выступа (рис. 7).

13. gonion (go) — наиболее низкая точка угла нижней челюсти.

14. ramion (г) — наиболее дистальная точка угла нижней челюсти.

15. condylion (со) — самая дистальная точка головки нижней челюсти.

16. condylion centrum (сос) — точка центра головки нижней челюсти.

Б. Зубные антропометрические точки (рис. 10):

— incision superior (is) — точка, соответствующая режущим краям цен­тральных верхних резцов.

— apex radicis incisivi superioris (aris) — верхушка корней центральных верхних резцов.

С целью уменьшения громоздкости обозначений и исключения путаницы при идентификации точек здесь и в ряде других случаев нами принята сокращенная аббревиатура полного названия точек, иногда с изменением последовательности латинских букв.

3) incision inferior (ii) — точка, расположенная на режущем крае центральных нижних резцов.

4) apex radicis incisivi inferioris (arii) — верхушка корней центральных нижних резцов.

5) supradentale (sd) — точка, расположенная у шеек центральных верхних резцов на переднем крае альвеолярного отростка верхней челюсти.

6) infradentale (id) — точка, расположенная у шеек центральных нижних резцов на переднем крае альвеолярной части нижней челюсти.

7) molare superius coronare (msc) — точка, расположенная на середине мезиодистального размера жевательной поверхности первых верхних

8) molare inferius coronare (mic) — точка, расположенная на середине мезиодистального размера жевательной поверхности первых нижних моляров.

При необходимости, например, при отсутствии первых моляров, аналогичные точки ставятся на вторые моляры. Они имеют такие латинские названия и сокращения, но с дополнительным цифровым обозначением. Например, msc7 — molare superius coronare 7 — точка, расположенная на середине мезиодистального размера жевательной поверхности второго верхнего моляра.

В. Кожные антропометрические точки (рис. 9):

1) Кожная точка nasion (Кп) — наиболее глубокая точка перехода лобной части кожного покрова в носовой.

2) Pronasale (prn) — наиболее выступающая вперед точка кончика носа.

3) Subnasale (sn) — наиболее глубокая точка перехода основания носа в верхнюю губу.

4) Labion superior (Ls) — наиболее выступающая вперед точка верхней губы.

5) Stomion (sto) — точка, расположенная в месте контакта красной каймы верхней и нижней губ, на их профиле. В случаях, когда в состоянии покоя отсутствует смыкание губ определяется точка Labion superior stomion (Lss) — как наиболее нижняя точка красной каймы верхней губы (Рис. 26а и б).

6) Labion inferior (Li) — наиболее выступающая вперед точка нижней губы.

7) Кожная точка supramentale (Kspm) — наиболее глубокая точка подбородка.

После регистрации антропометрических точек проводят следующие цефалометричсекие плоскости (cv. Рис.10):

РЬ — плоскость основания черепа. Проходит через точки «п» и «s».

Pf — франкфуртская горизонтальная плоскость (Ichering). Проходит через точки «or» и «ро».

Ps — плоскость основания верхней челюсти или небная плоскость. Проходит через точки «sna» и «snp».

Pm — плоскость основания нижней челюсти. Проходит через точки «т е ” и «go» (Downs).

Рос — окклюзионная плоскость. Проходит через середину расстояний is-ii и msc-mic. При отсутствии первых моляров окклюзионная плоскость проводится через середину расстояний is-ii и msc7-mic7 (Korkhaus).

Pr — плоскость ветви нижней челюсти. Проходит через точки «со» и «г».

Рп — носовая плоскость. Проводится из точки «Кп», перпендикулярно плоскости франкфуртской горизонтали (Dreyfus).

Pis, Pii — резцовые плоскости (верхняя и нижняя). Проходят через точки «is» и «ais», а также через точки «ii» и «aii» соответственно.

Ре — эстетическая плоскость, является касательной к точкам «Ls» и «Li».

Для определение трансверзальных смещений верхней челюсти и вариантов его коррекции мы использовали введенные нами (Куракин К. А., 2013) в анализ точки TuberL&TuberR. Точка Tuber расположена в области сочленения бугра верхней челюсти с крыловидным отростком на уровне 1 мм выше небного корня последнего моляра (при отсутствии моляра самая задняя точка в области дна верхнечелюстного синуса).Измерения проводили от заданных точек справа и слева до точки в области большого затылочного отверстия (Ba). Данные точки позволяют определить причину трансверсального смещения верхней челюсти и ее ротацию в аксиальной плоскости или ее ротацию в аксиальной плоскости.