Бесплатный фрагмент - Реабилитация при периферической нейропатии

Данное издание создано при поддержке Ассоциации развития реабилитации, физиотерапии и абилитации (АРРФА)

ОБ АВТОРЕ

ЯКОВЛЕВ АЛЕКСЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

Директор Ассоциации развития реабилитации, физиотерапии и абилитации (АРРФА) (Association for the development of rehabilition, physiotherapy and habilition, ADRPH), кандидат медицинских наук, врач невролог, врач физической и реабилитационной медицины. Заслуженный врач Республики Северная Осетия-Алания. Заведующий неврологическим отделением №2 клиники НИИ неврологии НКИЦ ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» МЗ РФ. Автор более чем 110 научных публикаций по вопросам диагностики, лечения и реабилитации при различных неврологических заболеваниях. Автор и соавтор нескольких учебно-методических пособий по вопросам организации медицинской реабилитации, нейрореабилитации, лечебной физкультуры.

Высшее образование: ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова» МЗ РФ, врач, специальность «Лечебное дело» (2007), Санкт-Петербургский Инженерно-экономический университет, экономист-менеджер, специальность «Экономика и управление на предприятии здравоохранения», специализация — правовое регулирование хозяйственной деятельности (2011). В 2015 г. защитил кандидатскую диссертацию на тему: «Полинейропатия у пациентов с парапротеинемическими гемобластозами».

Участвовал в реализации программы модернизации системы здравоохранения Санкт-Петербурга в период 2011—2013 года. Принимал участие в подготовке материалов «Концепции развития медицинской реабилитации в Санкт-Петербурге в период с 2013 по 2017 г.», а также в работе над проектом региональной государственной программы Санкт-Петербурга «Развитие здравоохранения».

Заслуженный врач Республики Северная Осетия-Алания. Участник проекта «Врачи Санкт-Петербурга-Северной Осетии» (2018 г., 2019 г.). Награжден «Почетной грамотой Республики Северная Осетия-Алания» (2019 г.). Награжден почетной грамотой «Выбор пациентов Санкт-Петербурга 2019, 2022, 2023, 2024». Награжден значком «За самоотверженную борьбу с коронавирусом» (2020 г.).

Победитель профессионального международного конкурса «Врач года» 2020 г. (Professional Science, Interclover), номинация «Лучший врач в государственном учреждении».

Сокращения

ADL — Activity in Daily Life

DALY — disability-adjusted life year

HIFEM — High-Intensity Focused Electro-Magnetic

HIMALAS — High-intensity magnetolaser stimulation

PNF — Proprioceptive Neuromuscular Facilitation

POEMS — polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, М-protein, and skin changes

PRM — physical and rehabilitation medicine

TECAR — Transfert Electrical Capacitive And Resistive

АРРФА — Ассоциация развития реабилитации, физиотерапии и абилитации

БОС — биологическая обратная связь

ГЭБ — гематоэнцефалический барьер

ДЛПФК — дорсолатеральная префронтальная кора

ЗЧМТ — закрытая черепно-мозговая травма

КР — коэффициент Ромберга

ЛФК — лечебная физкультура

МДРК — мультидисциплинарная реабилитационная команда

МКБ — международная классификация болезней

МКФ — международная классификация функционирования

МРТ — магнитно-резонансная томография

НМА — нейромышечная активация

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

ОВДП — острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия

ОМАН — острая моторная аксональная невропатия

ОМСАН — острая моторно-сенсорная аксональная нейропатия

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОЦМ — общий центр масс

ПНФ — проприоцептивная нейромышечная фасилитация

СГБ — синдром Гийена-Барре

СМФ — Синдром Миллера — Фишера

СРВ — скорость распространения возбуждения

ТМС — транскраниальная магнитная стимуляция

ТТР-САП — транстиретиновая семейная амилоидная полиневропатия

УДВТ — ударно-волновая терапия

ФМБА — Федеральное медико-биологическое агентство

ФЦБ — Фаринго-цервико-брахиальный вариант

ФЭС — функциональная электростимуляция

ХВДП — хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия

ЦД- центр давления

ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение

ЭНМГ — электронейромиография

Реабилитация при периферической нейропатии

Периферические нейропатии в клинической практике. Полинейропатии

Периферическая нейропатия, как патологический процесс, представляет собой поражение одного или нескольких периферических нервов (часть нерва, расположенного дистальнее корешка или сплетения). К категории периферической нейропатии относятся многочисленные синдромы, характеризующиеся различными клиническими проявлениями: нарушениями чувствительности различной степени тяжести, болью, мышечной слабостью и атрофией, снижением глубоких сухожильных рефлексов, вазомоторными симптомами, как по отдельности, так и в сочетании и т. д.

Периферические нейропатии могут поражать: один нерв (мононейропатия), несколько отдельных нервов (множественная мононейропатия или множественный мононеврит), множественное диффузное поражение нервов (полинейропатия), сплетение (плексопатия), нервный корешок (радикулопатия).

По характеру повреждения структур нерва периферические нейропатии разделяют на аксональные, демиелинизирующие, аксонально-демиелинизирующие. По характеру течения перфиерические нейропатии могут быть острыми, подострыми и хроническими. Этиология периферических нейропатий крайне разнообразна. Причины, приводящие к развитию нейропатий могут быть наследственные и приобретенные. К приобретенным, в первую очередь, следует отнести варианты компрессионного повреждения нерва (вследствие его ущемления, в т.ч. компрессионно-ишемические нейропатии), инфекционного, аутоиммунного, воспалительного, токсического и/или метаболического повреждения и т. д. В некоторых случаях причины периферической нейропатии могут носить смешанный характер за счет наличия сразу нескольких этиологических факторов.

В настоящее время особое внимание специалистов различного профиля вызывает проблема диагностики, профилактики и лечения полинейропатий.

Полинейропатия (греч. poly — много, neuro — нерв, pathos — болезнь), как патологический процесс, представляет собой множественное поражение периферических нервов в виде нарушения структуры миелиновой оболочки нерва и/или его аксона.

На сегодняшний день общепринятой классификации полиневропатий не существует. По этиологическому фактору полиневропатии можно разделить на несколько основных вариантов: наследственные (например, Шарко-Мари-Тута), аутоиммунные (острая или хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ОВДП и ХВДП), острая моторная аксональная невропатия (ОМАН), острая моторно-сенсорная аксональная нейропатия (ОМСАН) и др.), метаболические, алиментарные, паранеопластические (в т.ч. парапротеинемические, POEMS-синдром (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, М-protein, and skin changes)), токсические (в т.ч. лекарственно-индуцированные (например, бортезомиб-индуцированная, кордарон-индуцированная и мн. др.) и инфекционно-токсические и т. д. Одними из наиболее частых вариантов полинейропатии по этиологическому фактору является диабетическая (согласно статистике на долю диабетической полинейропатии приходится около 30% всех случаев полинейропатий) и алкогольная полинейропатии. Большой интерес специалистов последние годы вызывают полинейропатии ассоциированные с новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

Клинические проявления полинейропатии, как правило, многообразны и имеют различную степень выраженности. Среди основных признаков полинейропатии можно выделить сенсорные нарушения (онемение, мурашки, покалывания, изменение восприятия тепла, холода, прикосновения и т.д.) в основном в кистях и стопах, нейропатическую боль (жгучие неприятные ощущения возникающие чаще всего в стопах, чаще всего в покое и при засыпании), постепенно прогрессирующую мышечную атрофию верхних и нижних конечностей (рис. 1, 2) и слабость, снижение и угнетение глубоких рефлексов, а также иногда ряд вегетативных симптомов (выраженное снижение артериального давления в вертикальном положении, нарушение функции тазовых органов, чаще всего — запоры и учащенное мочеиспускание) и др. В некоторых ситуация с хроническим течением полинейропатии по мере прогрессирования мышечной слабости и гипотрофии в дальнейшем может сформироваться характерная картина полой стопы, с молоткообразной деформацией пальцев, инверсией пяточной кости, мышечной атрофией в нижней части голени. При осмотре в первую очередь обращают внимание на деформацию стопы. Первоначально определяется смещение первого луча в подошвенную сторону. Вторым элементом появляется кавусная деформация за счёт того, что длинная малоберцовая мышца (нормальная) оказывается сильнее поражённой передней большеберцовой мышцы. Третьим элементом деформации становится варусная деформация, которая появляется за счёт того, что задняя большеберцовая мышца оказывается сильнее поражённой короткой малоберцовой мышцы. Вторым важным моментом является определение атрофии короткого разгибателя пальцев и короткого разгибателя большого пальца стопы, атрофии голени, особенно в нижнем её отделе, слабость тыльной флексии и эверсии стопы, снижение рефлексов нижней конечности. Такие изменения несомненно сказываются на биомеханике двигательных паттернов, ухудшая координаторные функции и баланс равновесия. Весьма характерны такие изменения у пациентов с гередитарными вариантами полинейропатий (например, при болезни Шарко-Мари-Тутcа и т.д.).

Нарушения чувствительности при периферических нейропатиях могут сопровождаться таким мучительным симптомом, как нейропатическая боль — жгучие неприятные ощущения возникающие чаще всего в стопах, чаще всего в покое и при засыпании.

Нейропатическая боль — это боль, возникающая вследствие прямого повреждения или болезни соматосенсорной системы (определение Международной ассоциации по изучению боли, NeuPSIG of IASP, 2011).

Клиническими проявлениями нейропатической боли является синдромокомплекс частичной или полной потери чувствительности (в том числе болевой) с одновременным возникновением в зоне иннервации поврежденного участка периферической или центральной нервной системы, крайне неприятных и выраженных болевых ощущений. Нейропатическая боль часто характеризуется болью жгучего изнуряющего характера, ощущениями жжения, холода, мурашек, покалываний, скованности, рези и т. д. Явления нейропатической боли наиболее выражены в состоянии покоя и/или в процессе засыпания. Для нейропатической боли характерно наличие аллодинии — состояние, когда не болевой раздражитель (например, прикосновение) вызывает чувство боли. Нейропатическая боль сложно поддается лечению, плохо купируется обычными анальгетиками, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС) и даже наркотическими анальгетиками, в связи с чем является серьезной клинической проблемой и требует комплексного подхода в лечении. Согласно некоторым статистическим данным 18% обращений к неврологу с болевым синдромом происходит именно в связи с нейропатической болью.

Наиболее часто нейропатическая боль возникает при следующих патологиях: полинейропатии (диабетическая, алкогольная, хроническая воспалительная демиелинизирующая, парапротеинемическая и др.), туннельные невропатии (срединного, локтевого, лучевого нервов и др.), плексопатии (например, плексопатия плечевого сплетения), радикулопатии (чаще всего при компрессии нервных корешков грыжами межпозвонковых дисков), невралгия тройничного нерва, сирингомиелия, таламический болевой синдром (после инсульта), постгерпетическая невралгия, состояния связанные с онкопатологией (в т.ч. после лучевой и химиотерапии) и мн. др. В настоящее время крайне актуальна проблема нейропатической боли у лиц участников боевых действий при получении травм и повреждений периферической и центральной нервной системы. Очень часто формированию нейропатической боли сопутствует и/или предшествуют такие состояния, как депрессия, тревога и другие варианты психо-эмоциональных нарушений. Кроме того, в развитии нейропатической боли важную роль играет дизрегуляция сложных процессов работы собственной антиболевой системы организма (антиноцицептивной системы) с нарушением синтеза энкефалинов, эндорфинов и морфиноподобных компонентов.

Наиболее классическим вариантом нейропатической боли является боль при полинейропатиях по типу «перчаток» и «носков» — жгучие неприятные ощущения возникающие чаще всего в кистях и стопах, чаще всего в покое и при засыпании. Иногда нейропатическую боль довольно сложно отличить от синдрома беспокойных ног (болезнь Виллиса-Экбома — заболевание, характеризующееся периодическим желанием двигать ногами, а также рядом других дискомфортных ощущений в конечностях), который также может осложнять течение полинейропатий.

Диагностика полинейропатии включает в себя: лабораторное обследование (анализы в том числе на витамины группы В, глюкозу, гликозилированный гемоглобин, парапротеин и т.д.), неврологический осмотр (оценка рефлексов, мышечной силы, чувствительности, координации и т.д.), по показаниям люмбальная пункция (для исследования спинномозговой жидкости), реже биопсия нерва. Комплексная оценка неврологического и функционального дефицита у пациентов с полинейропатией предполагает определение мышечной силы, поверхностной (болевая, температурная) и глубокой чувствительности (вибрационная, суставно-мышечной чувство), оценку вегетативных проявления в случае явлений автономной полинейропатии (склонность к ортостатическим реакциям, наличие нарушений функций тазовых органов), оценку субъективных проявлений полинейропатии при расспросе пациента (наличие жалоб на онемение, жжение, парастезии и другие симптомы), выявление синдрома нейропатической боли и т. д.

Одно из основных исследований при полинейропатии — стимуляционная и/или игольчатая электронейромиография — это исследование позволяющее оценить функцию нерва, его способность проводить нервный импульс, степень и уровень повреждения нервного волокна и т. д. (рис. 3, 4).

Электронейромиография (ЭНМГ) — это современный инструментальный метод диагностики заболеваний нервной системы, позволяющий комплексно и объективно оценить электрическую активность нервов, нервных корешков и сплетений, двигательных нейронов, мышц, а также нейромышечных синапсов. На сегодняшний день ЭНМГ наравне с магнитно-резонансной томографией (МРТ) является одним из ключевых, высокоинформативных и востребованных инструментальных методов диагностики в неврологической практике.

Метод ЭНМГ имеет ряд преимуществ — практически не имеет противопоказаний, может применяться, как у детей, так и у взрослых, обладает высокой универсальностью и информативностью, а при диагностике некоторых заболеваний является практически безальтернативным и ключевым методом диагностики (например, при боковом амиотрофическом склерозе и болезнях двигательного нейрона, полинейропатиях и т.д.).

Принципиально ЭНМГ делится на два вида: симуляционная и игольчатая.

Стимуляционная ЭНМГ предполагает использование в процессе исследования только поверхностных электродов для оценки работы периферических нервов. Данное исследование выполняется при подозрении на полинейропатию, плексопатию, невропатию периферических нервов (наиболее часто варианты туннельных невропатий — невропатия срединного, лучевого, локтевого, малоберцового нерва и т.п.) и т. д.

Игольчатая ЭНМГ предполагает использование в процессе исследования специальной тонкой иглы-электрода, которая вводится в исследуемые мышцы. Данное исследование выполняется при подозрении на боковой амиотрофический склероз, болезни двигательного нейрона, болезнь Кеннеди, спинальную мышечную атрофию, радикулопатию, патологию мышц и т. д.

Электронейромиография может предполагать исследование отдельного нерва, отдельной мышц, группы нервов и мышц, только верхних и/или только нижних конечностей и т.д., в зависимости от того каков спектр дифференциальной диагностики в каждом конкретном случае. Когда пациента направляют на выполнение ЭНМГ самое главное правильно поставить задачу перед врачом, выполняющим данное исследование. Для этого важно в направлении указать предполагаемый диагноз, указать какой вид ЭНМГ необходимо выполнить и в каком объеме.

В зависимости от конкретной методики ЭНМГ происходит комплексная оценка самых разнообразных электрофизиологических параметров (скорость проведения импульса, амплитуды моторного и чувствительного ответа и т.д.). Сопоставление результатов ЭНМГ позволяет судить о том, какие анатомические структуры пострадали, насколько выражено их повреждение, где именно и в какой степени произошло повреждение, каковы перспективы к восстановлению. В ряде случае ЭНМГ определяет дальнейшую тактику лечения, в том числе показания к оперативному лечению.

Среди основных жалоб со стороны пациента, которые могут служить показанием к выполнению ЭНМГ: чувство онемения, покалывания, жжения, дискомфорта в руках и/или ногах, слабость мышц (мышц конечностей, мышц лица, век, глазодвигательных мышц и т.д.), судороги и/или подергивания в мышцах, боль в конечностях, развитие гипотрофии мышц и т. д. Однако показания к ЭНМГ должен определить врач клиницист.

ЭНМГ важный метод не только первичной диагностики, но и оценки динамики ряда заболеваний на фоне проводимой терапии. В некоторых ситуациях объективная оценка динамики состояния пациента крайне сложна, например при полинейропатиях ЭНМГ ключевой метод контроля эффективности лечения. При лечении опухолевых заболеваний применяются нейротоксичные химиопрепараты, которые могут приводить к развитию моно- и/или полинейропатий, в таких ситуациях ЭНМГ выступает, как метод контроля безопасности проводимой химиотерапии.

После различных операций с риском развития дефицита витаминов и различных других важных элементов ЭНМГ также служит методом контроля осложнений со стороны нервной системы (например, после операций на желудочно-кишечном тракте, в т. ч. бариатрических операциях и т.д.).

В настоящее время ЭНМГ приобретает важнейшее значение в процессе диагностики повреждений нервов и мышц у лиц участников боевых действий, как на этапе диагностики, так и на этапе реабилитации (в том числе в процессе протезирования конечностей). Данные ЭНМГ имеют крайне важное значение при нейрохирургических операциях на нервах, сплетениях, корешках.

Выполнение ЭНМГ требует высокого профессионализма от специалиста функциональной диагностики — соблюдение алгоритма процедуры, всеобъемлющего знания анатомии нервов и мышц, клинического мышления, знания электрофизиологических критериев и оценочных параметров при широком спектре патологий. Данные полученные при ЭНМГ в обязательном порядке важно сопоставлять с результатами неврологического осмотра и других лабораторных и инструментальных исследований.

Кроме того, ЭНМГ приобретает все большее значение, как метод сопроводительной диагностики в процессе осуществления реабилитационных мероприятий. Для того, чтобы правильно подобрать методику ЛФК, параметры физиотерапевтической процедуры, локализацию воздействия физическим факторов (лазером, магнитом, электротоком и т.д.), важно понимать локализацию повреждения нерва, степень его повреждения, способность к восстановлению и т. д.

Например, параметры оцениваемые при ЭНМГ очень важны при осуществлении функциональной электростимуляции (ФЭС) (рис. 5), электромиостимуляции, периферической ритмической магнитной стимуляции (HIFEM-терапии (High-Intensity Focused Electro-Magnetic), HIMALAS-терапии (High-intensity magnetolaser stimulation)), рефлексотерапии, TECAR-терапии (Transfert Electrical Capacitive And Resistive, емкостная и резистивная передача энергии) и т. д.

COVID-19 ассоциированные поражения периферической нервной системы

Среди наиболее тяжелых вариантов повреждения центральной и периферической нервной системы, ассоциированных с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 следует выделить: острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), острую некротизирующую геморрагическую энцефалопатию, менингоэнцефалит, синдром Гийена-Барре, центральный понтинный миелинолиз в рамках осмотического демиелинизирующего синдрома. Кроме того, на сегодняшний день происходит формирование статистической базы данных о развитии различных неврологических заболеваний, как центральной, так и периферической нервной системы, в ранний (до 6 мес.) и поздний (свыше 6 мес.) период после перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19.

Вопрос о роли COVID-19 в манифестации целого ряда мультифакториальных заболеваний нервной системы остается открытым. В том числе высказываются мнения о возможном влиянии новой коронавирусной инфекции COVID-19 на дебют и течение таких заболеваний, как ХВДП, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз и др.

Патогенетические варианты поражения нервной системы при COVID-19 можно условно разделить на варианты прямого вирусного повреждения (например, менингоэцефалит), вторичного (соматогенного) повреждения (инфекционно-токсическое, гипоксическое, дисметаболическое вследствие полиорганной недостаточности), а также сосудистые (гиперкоагуляция, эндотелиальная дисфункция) и аутоиммунные (ОВДП, ХВДП). Основные неврологические проявления COVID-19: несистемное головокружение, нарушение обоняния, нарушение вкуса, головная боль, нарушение сознания, атаксия, тремор, нейропатическая боль, судороги, нарушение зрения, миалгия и др. На сегодняшний день имеется несколько теорий повреждения центральной и периферической нервной системы при COVID-19. Первый механизм реализуется вследствие активации системы цитокинов, в первую очередь интерлейкина-1, интерлейкина-16, фактора роста некроза опухоли (TNF-alpha), и повреждения гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). При повреждении ГЭБ цитокины проникают в паренхиму мозга, особенно в височной доле, где ГЭБ наиболее проницаем. В основе тромботических осложнений, как патогенетического механизма развития ишемического инсульта, при COVID-19 лежит мультисистемное воспаление с нарушением свертываемости крови, повышение уровня целого ряда провоспалительных цитокинов и непосредственно цитокиновый шторм. Основными цитокинами, определяющими воспаление и коагуляцию, являются TNF-α, IL-1b, IL-6, IFN-g и CSF. Повышение концентрации провоспалительных цитокинов IL-1α, IL-6, TNF-α в крови вызывает экспрессию на эндотелии, моноцитах и макрофагах тканевого фактора. Экспрессия тканевого фактора в свою очередь способствует переходу фактора FVII в FVIIa и последующей активации фактора Х. Из активированных тромбоцитов высвобождается фактор FVa, образующий комплекс с белком FXa, который трансформирует протромбин в тромбин. Цитокиновый шторм в основе которого взаимодействие эндотелиоцитов, тромбоцитов, моноцитов, макрофагов, лимфоцитов и лейкоцитов усиливает экспрессию тканевого фактора и усиливает коагуляцию. Эндотелиальная дисфункция, развивающаяся при тяжелой форме COVID-19 на фоне цитокинового шторма, сопровождается гиперкоагуляцией, к которой приводит активация фактора Хагемана, прекалликреина, высокомолекулярного кининогена. Основной механизм гиперкоагуляции при COVID-19 определяется связыванием коронавируса с белком АСЕ2 на клетках легких и сосудов. Гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов способствует активации макрофагов, лимфоцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и преобладанию коагулирующих факторов над антикоагулянтами. В конечном итоге развитие цитокинового шторма вызывает гипоксию, микро- и макроангиопатии, тромбоз, полиорганную недостаточность.

В силу механизмов повреждения нервной системы COVID-19 может приводить к развитию аутоиммунных вариантов полинейропатии. Полинейропатия, как патологический процесс, представляет собой множественное поражение периферических нервов в виде нарушения структуры миелиновой оболочки нерва и/или его аксона. Среди клинических проявлений поражения периферической нервной системы при COVID-19 следует выделить: синдром Гийена-Барре и другие формы аутоиммунных периферических нейропатий.

Синдром Гийена-Барре (СГБ) — группа острых дизиммунных невропатий, гетерогенных по клинической картине и патофизиологическим механизмам развития, проявляющаяся острым поражением периферической нервной системы с развитием грубых вялых парезов.

СГБ и его варианты включают:

1. Острую воспалительную демиелинизирующую полирадикулонейропатию (ОВДП);

2. Острую моторно-сенсорную аксональную нейропатию (ОМСАН);

3. Острую моторную аксональную нейропатию (ОМАН);

4. Острую сенсорную аксональную нейропатию;

5. Острую пандизавтономию.

Регионарные варианты:

6. Синдром Миллера — Фишера (СМФ);

7. Фаринго-цервико-брахиальный вариант (ФЦБ).

Перекрест-синдромы:

8. Миллера — Фишера/Гийена — Барре перекрест-синдром.

Считается, что частота данного осложнения не превышает частоту развития синдрома Гийена-Барре после других вирусных заболеваний, а в основе патогенетического механизма аутоиммунное (вследствие «молекулярной мимикрии») поражение периферической нервной системы. Основным клиническим проявлением синдрома Гийена-Барре является вялый паралич конечностей с нарушением чувствительной и двигательной функций. Развитие симптомов (нарастающая слабость, парапарез нижних конечностей) происходит на протяжении суток с наличием или без предшествующих признаков острого респираторного заболевания, но в ряде случаев COVID-19 первоначально возникает потеря обоняния и вкуса. Как правило к 3–4-му дню заболевания выраженность двигательных нарушений достигает максимума. Особенно неблагоприятным вариантом является развитие синдрома Гийена-Барре по типу восходящего паралича Ландри, который может осложнится нарушением работы дыхательной мускулатуры. При осмотре у пациентов с синдромом Гийена-Барре выявляется выпадение коленных и ахилловых рефлексов, снижение тактильной и болевой чувствительности по типу «носок». В ликворе патогномоничным является картина белково-клеточной диссоциации с существенным повышением белка (более 124 mg/dL при норме 8–43) при неизменном цитозе. Важное значение в диагностике будут иметь данные электронейрофизиологического исследования с типичным для демиелинизирующей полинейропатии удлинением дистальной латенции, значительным снижением скорости проведения по двигательным волокнам, отсутствием F-волны и Н-рефлекса. Помимо стимуляционной электронейромиографии пациентам с подозрением на синдром Гийена-Барре рекомендовано выполнять количественное сенсорное тестирование для определения вовлеченности в процесс тонких немиелинизированных волокон. Клинические проявления миелино- и аксонопатий могут предшествовать появлению соматических жалоб (сухой кашель, одышка, повышение температуры до 38° C) или возникают с интервалом 5–10 дней. Как правило в ликворе идентифицировать SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции не удается. Первый случай синдрома Гийена-Барре, ассоциированного с COVID-19 был описан в журнале «Lancet» 1 апреля 2020 года.

Многие клинические проявления функциональных нарушений в работе нервной системы присущи пациентам в отдаленный период после перенесенного COVID-19.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) в соглашении с Scottish Intercollegiate Guidelines Network и The Royal College of General Practitioners в своих рекомендациях от 30 октября 2020 года впервые описал следующие формы COVID-19: 1) острый COVID-19 (acute COVID-19) — жалобы и симптомы COVID-19 продолжительностью до 4 недель; 2) продолжающийся симптоматический COVID19 (ongoing symptomatic COVID-19) — жалобы и симптомы COVID19 продолжительностью от 4 до 12 недель; 3) постковидный синдром (post-COVID-19 syndrome) — жалобы и симптомы, которые развиваются во время или после COVID-19 и длятся> 12 недель и не являются результатом другого диагноза. Таким образом постковидный синдром (или ставший популярным термин «LongCovid») является общепризнанной социально-экономической и клинической проблемой. Постковидный синдром может возникнуть вне зависимости от того, в какой форме протекал COVID-19 у пациента: скрытой, легкой, средней, тяжелой или критической. Признаки постковидного синдрома можно разделить на несколько групп. К основным признакам нарушения общего самочувствия после COVID-19 относится выраженное снижение толерантности к физической нагрузке с эпизодами приступообразной выраженной слабости. Также могут развиваться различные варианты нарушения сна, в т.ч. бессонница, избыточная сонливость, инверсия сна (бодрствование ночью, сон днем); боли в мышцах. Среди психоэмоциональных нарушений в рамках депрессивное настроение, уныние, подавленность, меланхолия. В отдельных случаях постковидного синдрома: депрессивные состояния, суицидальные мысли, неустойчивое эмоционального фона с резкими перепадами настроения, низким самоконтролем поведения; панические атаки- приступы тяжелой тревоги в сочетании с другими признаками, такими как повышенное артериальное давление, удушье, тошнота, головокружение. Среди клинических проявлений постковидного синдрома выделяют также нарушения функционирования периферической нервной системы, в частности в рамках сенсорной полинейропатии. Открытым остается вопрос относительно отдаленных проявлений постковидного синдрома, в т.ч. риска развития ХВДП.

К основным неврологическим проявлениям постковидного синдрома относятся интенсивные головные боли, которые могут быть постоянным или эпизодическими. Таким образом, на сегодняшний день в научной литературе широко представлены случаи поражения структур центральной и периферической нервной системы, так или иначе ассоциированные с COVID-19. Основными известными механизмами повреждения нервной системы являются: цитокиновый шторм, прямое повреждающее действие вируса и аутоиммунное воздействие. Новые данные, полученные по мере динамического наблюдения за реконвалесцентами новой коронавирусной инфекции COVID-19, позволят объективно говорить о риске развития отдаленных последствий инфицирования SARS-CoV-2. Уже сейчас активно обсуждается вероятность отсроченных последствий COVID-19, связанная с бессимптомным персистированием SARS-CoV-2 внутри нейронов без явных клинических проявлений и возможно приводящие к нейродегенерации многие годы спустя.

Концепция нейромышечной активации (НМА). Применение НМА при реабилитации пациентов с периферическими нейропатиями

Нейромышечная активация (НМА) — это концепция физической и реабилитационной медицины (ФРМ, Physical and Rehabilitation Medicine (PRM)), основанная на принципах нейропластичности и комплексного применения реабилитационно-диагностических кинезиологических модулей, направленных на достижение эргономичной работы функционально-взаимосвязанных мышечно-суставных групп, в том числе посредством активации глубоких мышц, миофасциальных и миовисцеральных связей, а также стимуляции центральной и периферической нервной системы через элементы биологической обратной связи.

________________________________________________________________________

Нейромышечная активация (НМА) является одним из наиболее перспективных направлений развития медицинской реабилитации пациентов с патологией центральной и периферической нервной системы, а также различными нервно-мышечными заболеваниями. Базируясь на современных представлениях о нейрофизиологии человека, НМА представляет собой систему кинезиотерапевтических методов, направленных на восстановление нейромышечных связей и двигательной сферы человека при различных неврологических нарушениях (рис. 6).

Основным фактором НМА, влияющим на регуляторную и моторную функции, являются специальные физические упражнения, а механизм их действия заключается в рефлекторной стимуляции определенных звеньев нервной системы, отвечающих за мышечное сокращение. Концепция НМА результат взаимной интеграции ряда кинезиотерапевтических методик, среди которых проприоцептивная нейромышечная фасилитация (ПНФ, Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF), эрготерапия и ADL — тренинг (Activity in Daily Life, повседневные движения), терапия Маллиган, Войта и Бобата и мн. др. Эффективное применение НМА в клинической практике требует персонифицированного и мультидисциплинарного подхода, всеобъемлющей топической и функциональной оценки пациента, а также поисков оптимальных условий реализации применяемых методик с активным воздействием на реабилитационные мишени. Методология НМА предполагает комплексный и персонифицированный подход к реабилитации пациента в зависимости от реабилитационного диагноза, потенциала и реабилитационной цели, актуального функционального дефицита, двигательных возможностей пациента, имеющегося коморбидного фона и т. д. Процедуры НМА могут проводится в рамках условно классических техник активно-пассивной гимнастики, а также с применением дополнительных средств реабилитации (бодибар, фитбол, балансировочный диск и т.п.) (рис. 7), а также аппаратного (в т.ч. высокотехнологичного) оборудования (рис. 8, 9). Как правило, при применении концепции НМА в медицинской реабилитации, ключевым является комбинирование реабилитационно-диагностических технологий и логичное последовательное построение программ реабилитации.

Основные реабилитационные мишени в НМА:

— Когнитивная сфера (концентрация внимания, память, мышление, гнозис, праксис и др.);

— Зрительный и слуховой анализатор;

— Речевая функция;

— Эргономика двигательных актов и стато-динамических паттернов;

— Мышечный тонус и мышечная сила;

— Постуральная устойчивость, баланс равновесия и координация движений;

— Проприоцептивная сфера;

— Статика и динамика опорно-двигательного аппарата и его отдельных суставно-мышечных сегментов.

Основные терапевтические возможности методик НМА при реабилитации пациентов с проявлениями нейропатии следующие: коррекция проявлений сенсорного дефицита (уменьшение онемения в конечностях, а также проявлений парастезии), снижение выраженности или полное устранение нейропатического болевого синдрома, синдрома беспокойных ног, коррекция проявлений моторного дефицита (повышение силы в мышцах верхних и нижних конечностей, повышение толерантности к физической нагрузке, восстановление эргономики простых и сложных двигательных паттернов, скоростных и амплитудных показателей и т.д.), улучшение статических функций, поддержание баланса равновесия (за счет уменьшения выраженности сенситивного компонента атаксии и других моторных функций), улучшение координации движений, коррекция вегетативных проявлений нейропатии (в т.ч. автономной полинейропатии) — улучшение тазовых функций (контроль мочеиспускания, моторика кишечника), стабилизации системной гемодинамики, адаптация к вертикализации, улучшение психоэмоционального фона и мн. др.,

Нейромышечная активация и система ФРМ

Согласно определению Белой книги по физической и реабилитационной медицине в Европе (White book of PRM in Europe, 2006): Физическая медицина — это медицинская дисциплина, которая охватывает, на научной основе, мероприятия, направленные на улучшение физиологического и психического функционирования, используя физиологические механизмы (такие как рефлексы, функциональная адаптация и нейропластичность), а также физическую и психологическую подготовку.

Физическая и реабилитационная медицина (ФРМ) руководствуется биопсихосоциальным подходом к реабилитации. Этот подход был разработан совместно с пользовательскими организациями и принят в соответствии с Международной классификацией функционирования (МКФ), которая была одобрена Всемирной Ассамблеей здравоохранения в мае 2001 года. Ее снова этиологически нейтральна и применима в терминологии, принятой во всем мире для описания функционирования, как на индивидуальном, так и на популяционном уровнях.

Одними из основных категорий МКФ являются активность и участие. Активность — это выполнение задания или действия человеком. Участие — это вовлеченность в какую-либо жизненную ситуацию. Ограничения активности — это проблемы, с которыми может столкнуться человек, занимаясь каким- либо видом активности. Ограничение участия — это проблемы, с которыми может столкнуться человек, будучи вовлечен в какую-либо жизненную ситуацию. Активность и участие представляют собой категории, описывающие деятельность, и они оба имеют два определителя. На первом месте идет «реализация», на втором месте — «капаситет». «Реализация» — это выполнение того или иного действия при использовании адаптированной среды, то есть, например, с помощью технических средств реабилитации, обученных родственников, грамотного медицинского персонала или ухаживающих лиц в условиях реабилитационной палаты или адаптированной для инвалида квартиры. Классификатор «капаситета» обозначает выполнение активности или участия в актуальной для пациента среде (в тех конкретных условиях, в которых человек находится в жизни: не адаптированная квартира или рабочее место). Актуальная среда часто подразумевает социальный контекст, поэтому под участием также можно понимать, «вовлеченность в жизненную ситуацию» или «опыт, проживаемый людьми» в реальном контексте их жизни. Этот контекст включает факторы среды — все аспекты физического и социального окружения, а также социальные установки, которые возможно закодировать, используя классификатор «Факторы окружающей среды». Классификатор «реализации» деятельности определяет степень трудности выполнения чего-либо для пациента, учитывая, что пациент выполняет это добровольно. «Капаситет» (потенциальные возможности) — это выполнение действия самостоятельно пациентом, без посторонней помощи в не адаптированной среде. Ограничения, выраженные в оценке «капаситета», должны непосредственно отражать состояние здоровья пациента, без учета посторонней помощи. Под посторонней помощью имеется в виду помощь другого лица, или специально созданные и приспособленные для человека инструменты или транспорт, или любая форма модификации пространства (комнаты, дома, рабочего места и т. д.). Факторы среды имеют один определитель со знаком «+» или «-». Функции имеют один количественный определитель — степень нарушения функции. Структуры имеют три определителя: выраженность, характер и локализация. Менять местами определители запрещено.

Основной целью реабилитации является снижение инвалидности и повышение независимости пациента от окружающих. В процессе работы МДБ формулируются краткосрочные либо долгосрочные цели реабилитации на определённый период (например, 7 дней, 3 месяца и т.д.). Цель устанавливается по мнемоническому правилу SMART. Аббревиатура расшифровывается следующим образом: S — Specific (Конкретный), M — Measurable (Измеримый), A — Attainable, Achievable (Достижимый), R — Relevant (Актуальный) и T — Time-bound (Ограниченный во времени).

Эта структура полезна для управления характерными особенностями индивидуума в рамках любых реабилитационных программ и вмешательств. Она определяет основную патологию, уровень функционального поражения и потенциал для восстановления (оптимизации) индивидуальной функции или предотвращение дальнейшего ограничения деятельности. Кроме того, согласно этой модели, способность участвовать в жизни общества зависит не только от функционирования личности, но и от окружающей среды и дополнительных факторов, влияющих на жизнь человека. Данный принцип осуществления реабилитационных мероприятий невозможно реализовать на практике без привлечения специалистов клинической психологии, как полноценных участников лечебно-диагностического процесса, а также полноправных членов мультидисциплинарных реабилитационных бригад. В данном контексте концепции НМА и ФРМ можно рассматривать, как взаимоинтегрированный комплекс. С учетом принципов биопсихосоциального подхода одним из важных элементов НМА является активное вовлечение в реабилитационный процесс когнитивной сферы и эмоционально-волевых структур, а реабилитационная цель должна четко соотносится с доменами нарушения функционирования, которые определены МКФ.

При проведении процедур психотерапии, психокоррекции и психорелаксации в рамках концепции НМА могут активно применяться современные аппаратные реабилитационные технологии с элементами биологической обратной связи (БОС) (рис. 10), виртуальной и/или дополненной реальности.

Принимая во внимание трудоемкость и сложность практической реализации реабилитационных программ НМА, актуальным является вопрос применения аппаратных многофункциональных систем стандартизирующих, оптимизирующих и повышающих эффективность применения данной концепции в клинической практике. При этом применяемая аппаратная технология должна позволять проводить персонифицрованные (с элементами гибких настроек) программы реабилитации с вовлечением двигательной, сенсорной, когнитивной сферы, предполагать наличие элементов БОС и иметь возможность реализации структурированных и четко алгоритмизированных протоколов с ориентацией на конкретные нарушенные функции. Кроме того, аппаратные технологии НМА должны содержать элементы объективного контроля с возможностью комплексной динамической оценки.

Современный этап развития ФРМ во многом базируется на внедрении в клиническую практику высокотехнологичных инновационных аппаратных методик, среди которых стоит выделить механотерапию (в том числе роботизированную), комплексы виртуальной и дополненной реальности, мозг-машинные интерфейсы, технологии БОС, продукты биоинженерии (протезирование, ортезирование и т.д.), ФЭС, транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС), технологию магнитной стимуляции высокой интенсивности HIFEM, TECAR-терапию, биоакустическую коррекцию и мн. др.

Особый интерес для практикующих специалистов PRM и разработчиков реабилитационного оборудование представляет эффективное комбинирование используемых реабилитационных технологий в одном аппарате или линейке взаимодополняющих аппаратов. Речь идет в первую очередь о комплексах, позволяющих проводить реабилитацию с одновременным применением механизированной активно-пассивной кинезиотерапии, совмещенной с ФЭС и БОС, а также позволяющих помимо лечебно-реабилитационного воздействия, выполнять полноценную функциональную диагностику нарушений движения, координации, баланса, когнитивной сферы и др. на основе принципов, заложенных в МКФ. Комплексное стимулирующее воздействие на опорно-двигательный аппарат, мышечную, центральную и периферическую нервную системы с активацией процессов нейропластичности, несомненно выше при возможности одновременного воздействия разных физических факторов, в том числе звуковых и визуальных сигналов разной модальности. Так например, одной из перспективных концепций в рамках практической реализации комбинирования реабилитационных технологий на основе преформированных физических факторов является технология HIMALAS, предполагающая сочетанное одномоментное терапевтическое воздействие высокоинтенсивного магнитного поля и лазера с длиной волны 650 нм., что существенно повышает эффективность лечебно-реабилитационных процедур (рис. 11).

Другими примерами высокоэффективного сочетания реабилитационного физиотерапевтического воздействия может служить комбинирование ударно-волной терапии (УДВТ, shockwave therapy) с магнитной стимуляцией высокой интенсивности, процедур НМА с технологией «Huber 360 MD» (рис. 12), механотерапии с ФЭС и т. д.

Однако важно понимать, что эффективность реабилитации зависит не только от наличия в нашем распоряжении высокотехнологичного оборудования. Грамотное мультидисциплинарное взаимодействие специалистов разного профиля при выборе той или иной технологии, рациональное комбинирование методов реабилитации и отдельных физических факторов, а также разработка строго персонифицированных программ, протоколов и алгоритмов остаются ключевыми факторами. В данной ситуации стоит говорить о взаимодействии врачей ФРМ, клинических специалистов, врачей лечебной физкультуры (ЛФК) и спортивной медицины, физиотерапевтов, мануальных терапевтов и остеопатов, рефлексотерапевтов, специалистов со среднем медицинским образованием (медицинские сестры, специалисты по массажу, инструктора ЛФК), а также психологов, логопедов, эрготерапевтов, специалистов по адаптивной физической культуре, инженеров-технологов, специалистов по ортезированию и протезированию, разработчиков компьютерных технологий.

Арсенал реабилитационных методов, применяемых в рамках ЛФК, НМА и кинезиотерапии при клинических проявлениях моно- и полинейропатии, достаточно широк. К основным методам относятся:

— классические комплексы гимнастических упражнений для верхних и нижних конечностей, направленные на восстановление работы мышц и стимулирующие трофику мягких тканей у пациентов с явлениями как моторной, так и сенсомоторной нейропатии;

— стабилографическая тренировка на стабилоплатформах с БОС направленая на стимуляцию глубокой и поверхностной чувствительности, улучшение координации движений, а также тренировку баланса равновесия. Стабилотренировка наиболее эффективна в случаях выраженных явлений сенситивной атаксии;

— активно-пассивная механотерапия (в т.ч. роботизированная) с классическими вариантами циклической тренировки для верхних и нижних конечностей при явлениях периферической дистальной сенсомоторной нейропатии;

— специализированные кинезиотерапевтические комплексы упражнений с использованием нейроортопедических костюмов для пациентов с выраженным моторным компонентом полинейропатии, нарушениями глубокой и поверхностной чувствительности и нарушениями координации движений, в том числе атаксической походкой и степпажом;

— кинезиотейпирование верхних и нижних конечностей с целью улучшения трофики мягких тканей дистальных отделов конечностей, а также усиления стимуляции проприоцептивной сферы;

— PNF-терапия — это одна из методик кинезиотерапии, а именно проприоцептивное нейромышечное проторение (P — proprioceptive, N — neuromuscular, F — facilitation), направленное на восстановление функциональных связей между отдельными нервными волокнами и зонами двигательных представительств в коре головного мозга, и мышцами, непосредственно осуществляющими движение;

— различные варианты массажа, также направленные на улучшение трофических функций в конечностях, в том числе методики самомассажа.

Наиболее востребованными и эффективными технологиями на основе преформированных физических факторов в процессе реабилитации пациентов с периферической нейропатией являются ритмическая периферическая магнитная стимуляция высокой интенсивности, ТМС, HIMALAS-терапия, TECAR-терапия, лазеротерапия средней и высокой интенсивности, локальная криотерапия, компрессионная прессотерапия, электромиостимуляция и т. д. Определенной эффективностью будут обладать также и методы традиционной медицины — акупунктура (иглорефлексотерапия).

Классические гимнастические комплексы лечебной физкультуры при клинических проявлениях полинейропатии назначаются врачом-специалистом индивидуально в каждом конкретном случае, учитываяпроцесс верхних и нижних конечностей, наличие или отсутствие гипо- и атрофий мышц, расстройств поверхностной и глубокой чувствительности, толерантность пациента к физической нагрузке, спектр сопутствующих патологий, эмоциональный настрой пациента и ряд других клинических особенностей, учитываемых при всесторонней оценке функционального дефицита пациента.

Индивидуальная гимнастика для пациентов с полинейропатией проводится по классическим принципам, а именно специальные упражнения чередуются с общеукрепляющими. Упражнения предполагают включение в процесс занятий верхних и нижних конечностей как проксимальных, так и дистальных отделов. Упражнения выполняются в медленном или среднем темпе, симметрично, с одной амплитудой. Акцент делается не на скорости движений, а на их эргономичности, физиологичности и качественной оценке. Упражнения могут выполняться как стоя, так и сидя, для ослабленных и лежачих пациентов — в постели.

Продолжительность индивидуального занятия зависит от толерантности пациента к предложенным нагрузкам, показателей гемодинамики.

Среди комплексов ЛФК в процессе реабилитации пациентов c полинейропатиями применяют разнообразные варианты методов активной и пассивной кинезиотерапии. Среди используемых методик ЛФК: классическая гимнастика, дыхательная гимнастика, фитбол-терапия, степ-гимнастика, механотерапия, терапия с использованием БОС-технологий, эрготерапия, кинезиологическое тейпирование и т. д.

Гимнастическими называют упражнения, характеризующиеся искусственным сочетанием движений и выполняемые из определенных исходных положений, с точно предусмотренными направлениями, амплитудой и скоростью движений. Эти упражнения позволяют довольно точно дозировать нагрузку на различные сегменты тела, они в свою очередь развивают мышечную силу, подвижность в суставах, координацию движений. Гимнастические упражнения характеризуются по следующим признакам:

— анатомическому (упражнения для мышц конечностей, брюшного пресса, спины, шеи и т. д.);

— методической направленности (для увеличения мышечной силы, для улучшения подвижности в суставах, для тренировки равновесия, координации, для улучшения функции дыхания, тренировки сердечно-сосудистой системы);

— характеру активности (активные упражнения, выполняемые самим больным, требующие волевого усилия и напряжения мышц; пассивные, выполняемые инструктором, либо с помощью здоровых конечностей самого больного, но без волевого усилия и мышечного напряжения пораженной области; активно-пассивно выполняемые упражнения; идеомоторные — мысленно выполняемые упражнения);

— характеру работы мышц (статическая, динамическая).

Статическая работа с изометрическим сокращением мышц (то есть без укорочения мышечного волокна) проводится при усилии, направленном на сжимание, удержание тяжести, попытке столкнуть с места тяжелый предмет и сопровождается повышением не только систолического, но и диастолического артериального давления, некоторым учащением пульса. Динамическая работа проводится при изотоническом мышечном сокращении (то есть с уменьшением длины сокращающихся мышечных волокон).

Спортивно-прикладные упражнения представляют собой естественные двигательные действия или их элементы (например, целостные бытовые и трудовые действия, бег, плавание), способствующие восстановлению сложных двигательных навыков, а также оказывают мощное общетонизирующее воздействие. В отличие от занятий спортом, исключаются максимальные нагрузки. Игры, как средство ЛФК, направлены на совершенствование двигательных навыков в меняющихся условиях, на улучшение функций различных анализаторов, обладают мощным общетонизирующим и эмоциональным воздействием. Лечение положением осуществляется путем придания конечности либо туловищу специальных коррегирующих поз. Обычно лечение положением направлено на предупреждение или устранение контрактур в суставах либо патологических синкинезий.

Основными формами ЛФК являются групповая и индивидуальная гимнастика. Индивидуальная гимнастика назначается больным с выраженными двигательными расстройствами, а также когда посещение групповых занятий затруднено.

Индивидуальная гимнастика направлена на обучение произвольному движению и дозированному напряжению и расслаблению мышц, нормализации координации и равновесия, снижение повышенного мышечного тонуса и устранение патологических синкинезий, предупреждение и ликвидация контрактур, увеличение амплитуды движений и мышечной силы, выработку компенсаторных навыков. Длительность индивидуальных занятий ЛФК обычно в среднем составляет 15–30 мин. Групповая лечебная гимнастика назначается больным с более легкими двигательными нарушениями, для которых основными задачами становится расширение режима двигательной активности, тренировка сердечно-сосудистой и дыхательной систем, улучшение общей и церебральной гемодинамики, тренировка вестибулярного аппарата.

Пациенты объединяются в группы по принципу общности типа и характера функционального дефицита, выраженности двигательных нарушений, толерантности к физической нагрузке, наличия или отсутствия тех или иных сопутствующих патологий. Длительность групповых занятий составляет в среднем около 30–45 мин. Каждое занятие ЛФК состоит из вводной, основной и заключительной частей. Вводная часть (10–20% времени занятия) предусматривает подготовку организма к предстоящей в основной части занятия нагрузке и включает обычно ходьбу, дыхательные упражнения, элементарные упражнения для туловища, верхних и нижних конечностей. Основная часть (60–80% времени) направлена на решение задач, определенных для данной группы больных (восстановление конкретных двигательных функций, формирование компенсаций, общетренирующее воздействие). Используются общеразвивающие и специальные упражнения, упражнения на снарядах, прикладные упражнения и игры. Заключительная часть (10–20% времени) имеет целью снизить физиологическую нагрузку, нормализовать функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Для этого используют дыхательные упражнения, упражнения на расслабление, ходьбу, упражнения для туловища и конечностей с незначительной нагрузкой.

К методам активной ЛФК относятся: лечебная гимнастика (общеукрепляющая, дыхательная, рефлекторная, корригирующая, гидрокинезиотерапия, психомышечная), эрготерапия и ADL-тренинг (Activities of daily living — повседневная жизненная активность), лечебная ходьба, занятия ЛФК с использованием компьютерных технологий и биологической обратной связи, механотерапия в активном режиме, специализированные программы (Bobath, Woitta, Neurac и др.).

К методам пассивной ЛФК относятся: массаж лечебный (рефлекторный, сегментарный, механический) и массаж классический (вибрационный, пневмомассаж, гидромассаж), лечение положением, механотерапия в пассивном режиме (в том числе с использованием роботизированных аппаратов), техники мануальной терапии — прежде всего, суставные манипуляции, мышечно-фасциальные манипуляции, кинезиологическое тейпирование.

Особенно перспективным направлением в современной концепции нейрореабилитации является комбинированное применение методов ЛФК.

С целью повышения физиологической нагрузки либо достижения более точного локального воздействия в практике ЛФК широко используются разнообразные технические средства, к числу которых относятся:

— снаряды, предметы и простейшие устройства (гимнастическая стенка, скамейки, мячи, палки, бодибары, обручи, цилиндры, подвесные конструкции);

— тренажеры — учебно-тренировочные устройства для развития двигательных навыков, восстановления и совершенствования функций опорно-двигательного аппарата (рис. 13).

В реабилитации неврологических пациентов занятия ЛФК проводятся с целью решения двух основных групп задач:

1) общетонизирующее воздействие на организм, тренировка сердечно-сосудистой системы; для этого назначаются дыхательные упражнения, неспецифическая общеукрепляющая гимнастика для крупных мышечных групп, тренировка ортостатической функции;

2) воздействие на двигательный дефект проводится с учетом характера основного заболевания, типа двигательных нарушений (спастический или вялый парез либо паралич, атаксия, гиперкинезы и т. д.), степени выраженности и распространенности этих нарушений, периода болезни, наличия или отсутствия вторичных изменений или осложнений (контрактуры, пролежни, синкинезии), сопутствующая патология.

Конкретными точками приложения физических упражнений являются объем движений в суставе, мышечная сила, тонус мышцы, координация, а также сложные двигательные навыки.

Лечебная физкультура представляет собой высокоэффективный метод лечения, основанный на выполнении разных физических упражнений. Лечебная физкультура успешно дополняет лекарственное лечение. В наши дни лечебная физкультура является обязательной составной частью любых программ реабилитации (реабилитация — восстановление физической и социальной активности человека), особенно при продолжительном лечении хронических заболеваний, к которым относится и большинство моно- и полинейропатий.

Важными отличительными особенностями лечебной физкультуры являются разностороннее воздействие на организм и простота исполнения. Когда человек выполняет физические упражнения, у него улучшается работа сердечно-сосудистой и дыхательной системы, двигательной системы и пищеварительной системы. Простота выполнения лечебной физкультуры очевидна — больной сам или с небольшой помощью методиста лечебной физкультуры и окружающих его людей выполняет лечебные физические упражнения.

При моторных полинейропатиях на первый план выступают именно нарушения движений. Если у больного длительное время имеется ограничение движений, то ограничение объема движений может нарастать, могут появиться боли в мышцах и суставах, развиться контрактуры.

Невозможно дать рекомендации по лечебной физкультуре для всех сразу, эти рекомендации носят персонифицированный характер. Однако некоторые советы общего плана пациентам по методологии выполнения упражнений ЛФК будут уместны:

1. Лечебная физкультура должна быть ежедневной;

2. Число занятий в день определяется по рекомендации с неврологом и врачом лечебной физкультуры и зависит от особенностей повседневной активности пациента;

3. В любом случае каждое из занятий лечебной физкультуры должно приносить пациенту приятную усталость, но ни в коем случае не измождение, т.е. принцип «толерантности к физической нагрузке»;

4. Упражнения в течение дня должны захватывать все мышечные группы и движения во всех суставах для обеспечения максимально большого объема движений во всех суставах. Каждое из занятий тренирует определенную группу мышц, но большая часть этих упражнений должна быть направлена на тренировку тех движений, которые помогают пациенту преодолеть вызванные заболеванием нарушения двигательной активности;

5. Любые двигательные упражнения выполняются легче в условиях ритмического режима;

6. Занятия лечебной физкультурой следует приурочить ко времени более активного состояния пациента и т. д.

Интеграция физической и реабилитационной медицины с клинической психологией в рамках лечения пациентов с периферической нейропатией

Согласно статье №40, п.1 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» понятие медицинской реабилитации трактуется следующим образом: «Медицинская реабилитация — это комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество». Таким образом, в самой формулировке термина «медицинская реабилитация» важная роль отведена вопросам психологических методов воздействия на пациента, а улучшение качества жизни, социальная и профессиональная адаптация определены как целевые показатели процесса восстановления. Данная трактовка понятия медицинской реабилитации полностью совпадает с фундаментальной концепцией физической и реабилитационной медицины отдела Физической и Реабилитационной Медицины Европейского Союза Медицинских Специалистов (EUMS).

Соблюдение принципов системной психокоррекции на этапах осуществления медицинской реабилитации позволяет достичь серьезных социально-экономических эффектов:

— Повысить комплаенс, приверженность терапии и соблюдение рекомендаций со стороны пациента и родственников пациента;

— Повысить возможности адаптации в бытовой и профессиональной среде после острых заболеваний, либо при наличие хронической патологии;

— Существенно сократить моральные и материальные издержки со стороны пациента и его родственников;

— Избежать неоправданных конфликтных ситуаций на уровне «пациент-врач», «пациент-лечебно-профилактическое учреждение», а также снизить процент жалоб;

— Повысить раннее выявление психоэмоцинальных состояний, требующих психотропной медикаментозной коррекции;

— Снизить частоту неоправданных случаев стационарной госпитализации среди пациентов с соматоформной дисфункцией;

— Достичь социально-экономического эффекта в виде уменьшения дней временной нетрудоспособности и т. д.

Наиболее сложным процессом на этапах осуществления реабилитационных мероприятий является формирование адекватных условий для практической реализации принципа мультидисциплинарности. Медицинская реабилитация, несомненно, подразумевает мультидисциплинарную деятельность, которая во многом зависит от слаженного взаимодействия между сотрудниками и индивидуальных навыков вовлеченных специалистов. Для работы команда должна иметь четкие реабилитационные задачи для пациента, в которых пациент и его/ее близкие должны быть активными участниками. Значимость командной работы в этих условиях заключается в том, что результат работы команды лучше, чем суммарный результат работы каждого индивидуального специалиста. Преимущество командной работы в возможности обмена опытом и распределения нагрузки. Границы функциональных ролей участников команды весьма размыты, и успешные команды выигрывают за счет вклада каждого, вне зависимости от профессиональной принадлежности. Скоординированность работы в реабилитационной команде гарантирована за счет упорядоченного взаимодействия и постоянных собраний команды. Систематически должны обсуждаться диагноз, функциональное влияние на функционирование и активность, также, как и способность пациента участвовать в социальной жизни, потенциальные риски и прогноз по заболеванию. Кратковременные и долгосрочные цели реабилитационного процесса согласовываются, после чего составляется соответствующий план мероприятий.

Основные проблемы интеграции медицинской психологии с клиническими дисциплинами, а также физической и реабилитационной медицины в рамках мультидисциплинарного подхода, можно определить следующим образом:

— Отсутствие принципов междисциплинарности на этапах оказания медицинской помощи в особенности на первом и третьем этапе; Отсутствие интереса к смежным дисциплинам у специалистов междисциплинарных бригад;

— Отсутствие четкого распределения ролей в междисциплинарной бригаде;

— Отсутствие принципа общего равноправия и общей ответственности;

— В лечебном процессе малое внимание уделяется вопросам качества жизни, социальной, бытовой и профессиональной адаптации пациента;

— Отсутствие внимания к психоэмоциональным и когнитивным изменениям у пациента со стороны клиницистов, если только эти изменения не носят ярко выраженный характер;

— Существенная недооценка терапевтических возможностей суггестивных методов клиницистами, пациентами и их родственниками и т. д.

Как ни парадоксально ситуация с пандемией новой коронавирусной инфекций COVID-19 существенно поспособствовала практическому сближению клинических дисциплин с медицинской психологией при непосредственном содействии ФРМ. Ситуация пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 оказалась катализатором беспрецедентного развития междисциплинарного взаимодействия в системе здравоохранения. В частности, клинические психологи стали незаменимыми участниками работы междисциплинарных бригад «красных зон ковидных стационаров».

Федеральное медико-биологическое агентство (ФМБА России) были подготовлены и утверждены «Рекомендации по психологическому сопровождению целевых групп в медицинском учреждении в условиях пандемии COVID-19».

К целевым группам отнесены все участники процесса лечения и реабилитации при новой коронавирусной инфекции COVID-19: 1. Персонал медицинских учреждений: 1.1 Руководители и административно-управленческий персонал; 1.2 Врачи (штатные и прикомандированные); 1.3 Средний медицинский персонал (штатный и прикомандированный); 1.4 Обслуживающие и технический персонал. 2. Пациенты с COVID-19, родственники и близкие пациентов с COVID-19, а также родственники и близкие врачей: 2.1 Пациенты — дети; 2.2 Пожилые пациенты; 2.3 Пациенты — иностранные граждане; 2.4 Пациенты — врачи с диагнозом COVID-19; 2.5 Родственники и близкие врачей, работающих вахтовым методом; 2.6 Родственники и близкие умерших пациентов.

Об актуальности широкого использования методов клинической психологии в ежедневной медицинской практике наглядно говорит статистика прогрессивно растущей инвалидизации населения мира. Рост инвалидности стал глобальной тенденцией в обществе, оказывающей значительное влияние на развитие системы здравоохранения. При этом, следует отметить, что на качество жизни людей с инвалидностью в странах и регионах оказывают влияние не столько физические барьеры, сколько поведенческие, социально-бытовые и психологические. Таким образом, коррекция ряда инвалидизирующих состояний лежит в непосредственной сфере деятельности клинического психолога. Согласно различным статистическим данным, около 26% населения в мире нуждаются в комплексной и продолжительной психологической поддержке в связи с тяжелыми или умеренно тяжелыми нарушениями функций организма. Так, например, 75 млн. человек ежедневно нуждаются в инвалидной коляске, 200 млн. человек имеют умственную отсталость (уровень IQ <75), 1,7 млрд. человек имеют нарушения коммуникативных навыков.

Еще одним показателем, демонстрирующим социально-экономическое значение комплексного психологического сопровождения пациентов на этапах оказания медицинской помощи является индекс DALY (сокр. от «disability-adjusted life year»), — годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности, т.е. показатель, оценивающий суммарное «бремя болезни», годы потерянной (утраченной) жизни и годы, прожитые с инвалидностью (ограничением трудоспособности). В странах ЕС согласно индексу DALY ИБС забирает 4 года жизни на 1 тыс. человек, инсульт 4 года жизни на 1 тыс. человек, депрессивные расстройства 7 лет на 1 тыс. человек. Депрессивные состояния, а также различные формы соматизированных расстройств начинают занимать лидирующие позиции среди причин, как временной нетрудоспособности, так и стойкой инвалидизации. Среди основных негативнно влияющих факторов на психологическое и психоэмоциональное состояние человека принято выделять: стресс, связанный с состоянием здоровья в т.ч. близких и родных; профессиональный стресс; разрушение традиций отдыха и семейного общения; психологическую обстановку в ближайшем окружении.

Принимая во внимание тот факт, что клиническая психология является немедицинской специальностью процесс ее интеграции в медицинскую практику испытывает затруднения связанные с нормативно-юридическими, этико-деонтологическими и экономическими ограничениями. Так, например, штатные расписания клинических подразделений согласно профильным приказам и утвержденным распоряжениям не всегда включают в состав клинических психологов, тарифы на оказание медицинской помощи не предполагают оплаты деятельности специалистов данного профиля, договоры добровольного медицинского страхования, как правило не включают в перечень оказываемых медицинских услуг работу клинических психологов. Наиболее оптимальный путь решения данной проблемы интеграция клинической психологии с физической и реабилитационной медициной, как направления комплексного применения немедикаментозных методов лечения. Ключевые задачи такой интеграции следует определить, как оптимизацию работы мультидисциплинарных бригад, повышение доступности психологической помощи по разным профилям, поиск новых точек соприкосновения в рамках лечебно-диагностического процесса, обеспечение нормативно-правового регулирования и мер экономической поддержки служб психологической реабилитации.

Основные профили, остро нуждающиеся в комплексном и системном применении методов психологической помощи:

— Нейрореабилитация;

— Кардиореабилитация;

— Онкореабилитация;

— Педиатрия;

— Респираторная реабилитация в т.ч. в рамках лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19 и постковидного синдрома;

— Репродуктивные технологии и сексуальные дисфункции;

— Пластическая хирургия;

— Челюстно-лицевая хирургия;

— Эндокринология и метаболический синдром;

— Спортивная медицина;

— Профессиональная медицина;

— Логопедия;

— Гериатрия;

— Абилитация инвалидов.

Интенсивное развитие инновационных и высокотехнологичных методов реабилитационной помощи создает широкие возможности для новых точек соприкосновения клинической психологии с физической и реабилитационной медициной. Привлечение клинических психологов в процессе разработки технологий биологической обратной связи, дополненной виртуальной реальности (AR и VR), компьютерных программ когнитивной диагностики и когнитивного тренинга, систем в основе которых технологии бионического протезирования, мозг-машинных интерфейсов имеет колоссальное практическое значение. На этапах реализации подобных технологий (от создания идеи до практического применения) мультисциплинарное взаимодействие предполагает совместную работу психологов, инженеров-технологов, IT-специалистов, клиницистов, нейрохирургов, нейрофизиологов, эрготерапевтов и физических терапевтов. Мозг-машинные интерфейсы (или нейроинтерфейс, интерфейс «мозг — компьютер») — это, в широком смысле, устройство для обмена информацией между мозгом и внешним устройством (компьютером, экзоскелетом, искусственными органами чувств, бытовыми устройствами или инвалидной коляской). Практическое использование мозг-машинных интерфейсов сейчас сложно представить без привлечения к работе клинических психологов.

Роль психолога в нейрореабилитации пациентов с периферическими нейропатиями.

Нейрореабилитация на сегодняшний день наиболее широко использует на практике терапевтические возможности психологической помощи, психокоррекции и суггестивных методов лечения.

Пациенты с хроническими проявлениями нейропатии, особенно при наличие таких клинических симптомов, как нейропатическая боль, нарушение половых функций, ограничение двигательных возможностей (функция ходьбы), как правило, имеют различной степени выраженности нарушения психоэмоциональной сферы. Депрессивные состояния, повышенный уровень тревоги, склонность к психосоматизации наиболее часто выступают сопутствующими факторами у пациентов с периферическими нейропатиями и зачастую существенно ухудшают общий уровень функциональных возможностей пациента, способствуя инвалидизации и снижая реабилитационный потенциал. Состояние депрессии и тревоги, способствует ухудшению качества сна, нарушению функционирования серотонинэргической и антиноцицептивной систем организма, что в свою очередь существенно усиливает явления нейропатической боли. Многие пациенты с хронической периферической нейропатией и нарушениями психоэмоционального спектра отмечают снижение концентрации внимания, снижению способности к освоению информации и каких-либо практико-ориентированных навыков. Это приводит к снижению в целом реабилитационного потенциала, в связи с снижением способности пациента к обучению в рамках программ реабилитации (обучение ходьбе, мелкой моторике, социально-бытовым повседневным навыкам и т.д.). Пациенты с наличием клинически выраженной депрессии менее настроены на приверженность лечебно-реабилитационному процессу.

Таким образом биопсихосоциальный подход, как базис системы ФРМ, является важным элементом концепции НМА при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении пациентов с периферической нейропатией. Наличие в составе мультидисциплинарной реабилитационной команды (МДРК) медицинского психолога, психотерапевта (по показаниям психиатра) важный момент в достижении реабилитационных целей и в общей эффективности реабилитационных мероприятий.

Результаты нейропсихологической коррекции и абилитации:

— уменьшение степени обременения болевым синдромом и другими негативными симптомами расстройств сенсорной системы;

— активизация энергетического потенциала организма и улучшение всех жизненно важных процессов;

— улучшение внимания (устойчивости и концентрации);

— улучшение памяти;

— улучшение речи;

— улучшение мышления;

— улучшение качества освоения учебного материала;

— развитие творческих способностей;

— приобретение необходимых социально-поведенческих навыков взаимодействия, благодаря повышению уровня саморегуляции и самоконтроля, в том числе в ситуациях протезирования.

Лечебная физкультура для самостоятельного выполнения при периферических невропатиях

Упражнения для верхних конечностей

Туннельные невропатии — это группа заболеваний, характеризующихся защемлением периферического нерва в костно-мышечном туннеле и развитием его дисфункции. Самым частым вариантом туннельной невропатии является синдром запястного (карпального) канала с поражением срединного нерва, что связано с анатомическими особенностями и статико-динамическими социально-бытовыми и профессиональными нагрузками на кисть и запястье. Кроме туннельной невропатии срединного нерва со стороны верхних конечностей в клинической практике часто встречаются невропатия локтевого и лучевого нерва.

Синдром запястного канала развивается вследствие сдавления срединного нерва на уровне запястья в костно-фиброзном канале. Причины развития невропатии срединного нерва различны, чаще всего они связаны с однотипными привычными систематически выполняемыми двигательными паттернами — профессиональная или спортивная нагрузка на запястье и кисть. Среди профессиональных нагрузок одна из наиболее банальных причин развития синдрома запястного канала — это длительная и систематическая работа с компьютерной мышкой. В литературе в последнее время даже стали применять термин синдром «компьютерной мыши». Другие причины синдрома запястного канала — травматические повреждения, ушибы, системные заболевания (ревматологическая патология, сахарный диабет, гипотиреоз, почечная и сердечная недостаточность и т.д.). Синдром запястного канала может развиваться на фоне отеков, например при беременности, а также на фоне приема некоторых нейротоксичных лекарственных препаратов (цитостатики и т.п.).

Клинические проявления синдрома запястного канала: боль в I, II, III пальцах кисти, выраженная болезненность на внутренней поверхности предплечья. Страдает пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти, нарушаются сгибание I, II и III пальцев и разгибание срединных фаланг II и III пальцев. Наиболее отчетливо выявляется атрофия мышц в области возвышения I пальца, в результате чего он устанавливается в одной плоскости со II пальцем; это приводит к развитию формы кисти, напоминающей «обезьянью кисть». Поверхностная чувствительность нарушается в области радиальной части ладони и на ладонной поверхности I, II, III пальцев и половины IV пальца.

Основные тесты для выявления двигательных расстройств при синдроме запястного канала:

1) при сжимании кисти в кулак I, II и отчасти III пальцы не сгибаются;

2) при прижатии кисти ладонью к столу царапающие движения II пальцем не удаются;

3) больной не может вращать I палец вокруг другого («симптом мельницы») при скрещенных остальных пальцах;

4) нарушено противопоставление I и V пальцев.

Комплекс специализированных упражнений лечебной физкультуры при невропатии срединного нерва представлен на рис. 15—33.

Клинические проявления невропатии локтевого нерва в первую очередь сопровождаются слабостью в кисти. Нарушения сенсорных функций проявляются в виде чувства онемения мизинца, безымянного пальца и локтевого края ладони. Значительный дискомфорт ощущается в области локтевого сустава. Описанные симптомы усиливаются в утренние часы при положении руки под голову или под подушку. При осмотре наблюдается гипотрофия мышц ладони, внешний вид пальцев напоминает когтистую лапу. Локтевая невропатия в канале Гийона обусловлена аналогичными проявлениями. Основным отличием является болевой дискомфорт у основания кисти, наличие сенсорных нарушений на поверхности мизинца и безымянного пальца при полном сохранении чувствительности основы кисти.

Комплекс специализированных упражнений лечебной физкультуры при невропатии локтевого нерва представлен на рис. 34—46.