Бесплатный фрагмент - Психиатрия в клинической практике

Предупреждение! В книге присутствует описание и упоминание медикаментозных средств, эта информация предназначена для компетентных специалистов. Не используйте эту информацию как рекомендации для самолечения! У лекарственных средств, описанных в данной книге, имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

В учебном пособии представлены реальные клинические случаи из практики врача-психиатра. Каждый клинический случай иллюстрирует аспекты практического применения теоретических знаний психиатрии с учетом индивидуальных особенностей пациента, нюансов развития болезненного процесса. Рассматриваются этапы диагностического процесса, основные ошибки диагностики, сложности патогенеза коморбидных состояний, терапевтические подходы.

Предназначено для студентов медицинских и психологических факультетов высших учебных заведений, обучающихся по направлениям «Психиатрия», «Психология», «Клиническая психология».

Рецензенты:

Реверчук И. В. д м н, д псих н, профессор, директор АНО ДПО «Биоинститут охраны соматопсихического здоровья», член Президиума Национальной ассоциации экспертов по коморбидной неврологии, профессор кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии Самаркандского государственного медицинского университета.

Шикин Ю. М. кмн, ассистент кафедры психиатрии Ставропольского государственного медицинского университета.

Предисловие от автора

Клинические случаи представленные в учебном пособии, реальные случаи психических расстройств, встретившихся в моей 25-летней работе врачом-психиатром. Некоторые случаи простые, представляющие собой академичный образец болезни. Другие сложные, коморбидные, когда пациент страдает несколькими заболеваниями, связанными между собой или самостоятельными.

Некоторые случаи описаны только с диагностической точки зрения, другие описаны с элементами плана лечения, разбором фармакологических принципов ведения психически больных.

Учебное пособие написано с целью демонстрации этапов и логики диагностического процесса, а также описания мира психически больного человека который, на мой взгляд, представляет одно из самых интересных явлений в медицине. Каждой главе я дала то описание, которое помогает мне самой в диагностике.

Неврозы

Осевым симптомом невроза является тревога. Как правило, у пациентов тревога конституциональная, обусловлена наследственностью. Стрессы, психотравмирующие события, любые астенизирующие факторы усиливают тревогу, и симптомы невроза обостряются. Проявления невроза логически понятны. Есть временна́я связь между стрессом и проявлениями болезни. Пациенты чувствуют себя лучше в условиях безопасности, защищенности, при разрешении психотравмирующих событий.

Элина, 8 лет

Консультация психиатра проведена по настоянию учителей. Девочка учится во втором классе, но усваивает ли она учебный материал, непонятно. Дело в том, что Элина не разговаривает ни с кем, кроме самых близких людей. И только дома. На приеме с врачом тоже говорить не стала. Выглядела очень напряженной, пряталась за маму. Смотрела враждебно. При попытке какого-либо контакта напрягалась еще больше и отворачивалась, пряча лицо в мамино платье.

Со слов мамы, такие особенности в поведении — смущение и негативистичность, проявились сразу, как только ребенок стал контактировать с чужими, то есть в 4 года, когда отдали в садик. В садике не разговаривала с воспитателями, не отвечала на их вопросы, тогда как с некоторыми детьми иногда переговаривалась парой слов. Дома вела себя раскованно, иногда даже шумно. Играла с братьями. В речи ограничений не было.

В школе к ее странности поначалу отнеслись с пониманием. Чтобы не отвечать у доски, дома записывали видео с рассказом урока или стихотворением и отсылали учителю. С письменными работами Элина справлялась хорошо и в школе, и дома. Летом после первого класса, которое Элина провела в кругу семьи, казалось, что проблема отступила. Но с началом школьных занятий девочка опять стала молчать как с учителями, так и с детьми. Встал вопрос о ее психическом здоровье.

На приёме развитие речи оценить невозможно, но, по словам мамы, Элина может объясниться, доходчиво рассказать о событии, бегло читает, испытывает небольшие трудности с пересказом текста. К дополнительным жалобам можно отнести следующие: Элина грызет ногти, боится темноты, не любит гулять без родителей. В целом непослушная и упрямая. Часто пассивно саботирует требования.

Анализ данных и диагностика

Оценивая поведение ребенка в кабинете врача, мы обращаем внимание, что доминирующая эмоция девочки — страх. Страх заставляет прижиматься к маме, не позволяет развернуться любопытству, познавательной активности, так свойственной этому возрасту. Страх порождает негативизм, упрямство, стремление во что бы то ни стало оставаться в безопасности, в зоне комфорта. Если такого ребенка принуждать к выполнению требований, негативизм будет только нарастать и перейдет в прямую агрессию. Единственный способ борьбы с таким поведением — снизить уровень страха (тревоги). Помогут психотерапевтические и медикаментозные меры. Лучше в сочетании.

Элина для избегания тревожащих контактов не разговаривает, но не только. Она избегает и физического контакта при нарастании тревоги, и зрительного контакта. Косвенным подтверждением высокой тревожности являются страх темноты и обгрызенные ногти.

Причины заболевания, скорее всего, генетические, так как расстройство началось рано и не было ответом на какое-то стрессовое воздействие.

Диагноз: Селективный мутизм на фоне конституциональной тревожности.

Полина, 35 лет

Пациентка беременна. Срок гестации — 33 недели

Полина выросла в полной семье. Отец алкоголик, мать конфликтная. Училась на «отлично», получила высшее образование — инженер. Работает по специальности. Замужем 3 года, детей нет. Беременность протекает без патологии. Соматически здорова.

В 19 лет обращались к психологу из-за сложностей с парнем. Всегда была мнительной — переживала страхи, зацикливалась на мыслях о здоровье. Боялась сдавать экзамены. Была гиперответственной. Несколько последних лет испытывает навязчивости — многократно моет руки. Постоянно переживает, что посуда не отмылась. Бесконечно убирает соринки. Три месяца назад ухудшилось состояние — чаще стала мыть руки, появились приступы нехватки воздуха, дрожи в руках и ногах, страх, сердцебиение, спазмы в горле, в затылке. Несколько раз вызывала скорую помощь. Была госпитализирована для сохранения беременности. Делали капельницы с магнезией. Становилось чуть спокойнее. С течением болезни стала «контролировать дыхание», сравнивала, кто как дышит. Даже при просмотре телевизора смотрела, «как дышат». Понимала странность этого и мучилась от своей ненормальности.

Неделю назад «щелкнуло в голове и перестала контролировать мыслительный процесс». «Как будто я в другой реальности. Эта реальность неестественная». Сама тоже воспринимает себя измененной, «не такой, как была раньше». Сама решила обратиться за помощью к психиатру, была госпитализирована.

Психическое состояние. Ориентирована. Контакту доступна. Во время беседы — тревожная, напряженная, грустная. Мимика обеднена. Голос громкий, речь быстрая. Много жалуется на несобранность, рассеянность, чувство собственной измененности, ощущение дереализации. Контакт продуктивный. На вопросы отвечает исчерпывающе, информативно. Рассказывает о том, что мысли путаются, не может совладать с ними: «Боюсь о чем-то подумать. Ничего не понимаю». Настроение резко снижено. Стереотипно повторяет, что не может объяснить своего состояния врачу. Критическое отношение к болезни достаточное, даже избыточное. Мышление ускорено.

Анализ данных и диагностика

Беременность — сложное время для женщины и ее психики. И не только из-за изменений гормонального и психического статуса, но и произошедших и ожидаемых социальных перемен. Ухудшение у Полины, тревожной и мнительной по характеру, возникло на 32 неделе беременности. Обычно в предродовой отпуск выходят в 30 недель. Возможно, освободившееся от работы время и внимание теперь целиком направились на свое здоровье и самочувствие. Полина гиперответственная. У таких людей часто выражена потребность все контролировать. В основе ухудшения лежит рост тревожности. Становится все труднее контролировать навязчивости, а это, в свою очередь, тревожит еще больше. Деперсонализация (чувство измененности себя) и дереализация (чувство измененности окружающего) — также прямое следствие тревоги.

Диагноз: Обсессивно-компульсивное расстройство, декомпенсация.

Никита, 20 лет

Жалобы на тревогу, приступы жара, подъема АД до 170/100 мм рт ст, ощущение усиленного сердцебиения: «Чувствую каждый удар, слышу пульс на шее и за грудиной уже в течение двух лет». Частота приступов разная, но полноценных ремиссий за два года не было. Последнее время приступы ежедневные. Во время приступов возникает крупная дрожь всего тела, лицо краснеет, все тело сильно потеет. Последние полгода появилось неприятное ощущение в животе: — «Неприятное онемение вверху живота, которое разливается по всему телу, немеют руки». Связывает это ухудшение со смертью своего любимого кота. Вынужден был оставить учебу. Сейчас в академическом отпуске. Стал обследоваться. Врачи обнаружили язву двенадцатиперсной кишки.

По характеру Никита совершенно не агрессивен, никогда не идет на прямое противостояние, даже наоборот, склонен избегать конфликтов. На приеме держится очень вежливо, даже робко. Себя описал как аккуратного, педантичного. Дома любит поддерживать порядок. К болезни относится двойственно. С одной стороны, понимает, что его болезнь — невроз, и нужно лечиться у психиатра, но когда становится особенно тревожен, не может отделаться от мысли, что случится сердечный приступ, и он может умереть. Вне приступов паники Никита остается сосредоточенным на неприятных и тревожных ощущениях болезненного сердцебиения, онемения в животе, потливости и чувства жара. Снова и снова проходит обследования у кардиолога, эндокринолога, гастроэнтеролога.

Анализ данных и диагностика

Никита обладает особенным характером. Он тревожен, педантичен и мнителен. Он не выражает агрессию вовне. Такие черты личности часто встречаются у людей, страдающих паническими атаками и психосоматическими расстройствами. У Никиты есть классическая психосоматическая патология, входящая в «чикагскую семерку» психосоматозов по Ф. Александеру — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Панические атаки у Никиты определяют тяжесть заболевания и дезадаптацию.

Педантичные и тревожные черты личности всегда сочетаются с потребностью в контроле над ситуацией, в том числе в отношении своего здоровья. И этот механизм играет трагическую роль, приводя к замкнутому кругу — пациент прислушивается к внутренним ощущениям, и нюансы этих ощущений вызывают тревогу, что заставляет больного еще тщательнее контролировать свое состояние и выявлять новые тревожные нюансы.

Дополнительно стоит сообщить, что, начав лечение, Никита стал приписывать неприятные ощущения побочным эффектам лекарств, что тоже частая проблема у таких больных, и отказался от приема таблеток. Это поведение сильно ограничивает возможности фармакотерапии и делает психотерапию самым важным и зачастую единственным методом лечения.

Диагноз: Фобическое расстройство.

Зоя, 17 лет

Студентка медицинского колледжа. Живет с мамой.

Жалобы: кожный зуд, плаксивость, утомляемость, избыточный сон.

В 7 лет Зоя потеряла отца — он умер от тромбоза. Брат, который старше на 14 лет, во многом выполняет отцовскую роль. Он критикует, ругает, помогает финансово, контролирует. Отношения с ним нельзя назвать теплыми, но они лучше, чем с мамой. С мамой Зоя чувствует себя некомфортно, потому что мама часто раздражается, кричит.

Учится на «отлично». Но без проблем в учебе не обходится. Недавно, проходя производственную практику, случайно разбила ампулу и порезалась. Было много крови. Помощи не оказали, еще и унизили. Преподаватель отругал за то, что перепачкала все кровью, и сказал, что «училище оштрафовали на шестьдесят тысяч за разбитую ампулу». Зоя даже не подумала, что преподаватель обманывает ее. Девушка испытывает сильное чувство вины. Зоя общительная, есть подруги, романтические отношения с парнем.

Зуд испытывает давно. Экскориации (расчесы) на коже с 10 лет. На поверхности всего тела много расчесов разной давности и мелких шрамов. Волосы покрашены в синий цвет.

О своем эмоциональном состоянии рассказывает: «Когда плохо, я все время вспоминаю папу и думаю, что никто меня не обнимет, не пожалеет. С момента его смерти постоянно плачу». Самооценка низкая, часто испытывает чувство неловкости, стыда. Много спит. Память, мышление, внимание без патологии.

Анализ и диагностика

Несмотря на то, что зуд кожи звучит первой жалобой, и многочисленные следы экскориаций составляют заметный косметический дефект, это вторичный симптом. Основная проблема Зои — в сниженном настроении. Низкое настроение влечет за собой тревожность, неуверенность в себе, низкую самооценку. Хотя девушка отлично учится, она позволяет преподавателю плохо с собой обходиться и готова нести ответственность за свой «проступок». Учитывая, что расстройство началось еще в детстве и сопровождается чувством покинутости, одиночества и тоски по отцу, можно предположить, что оно является результатом патологического формирования личности под влиянием психической травмы. И все-таки социальная адаптация не нарушена. Зоя не только хорошо учится и сохраняет неконфликтные семейные отношения, но и имеет нормальный круг общения для девушки своего возраста. Такое нарушение настроения при сохранной адаптации характерно для невротического депрессивного расстройства, одним из проявлений которого в данном случае является кожный зуд, а другим — астения, приводящая к плаксивости и гиперсомнии.

Диагноз: Невротическое депрессивное расстройство. Психогенный зуд.

Жанна, 10 лет

На прием пришла с мамой. Мама рассказала, что последние пять месяцев Жанна всего боится. Боится умереть. Боится, что произойдет что-то плохое. Когда кто-то курит, то боится, что дым попадет в горло. Когда вышивала бисером, испугалась, что могла незаметно вдохнуть бисер. В школе боится, что пыль от мела попадет на лицо. Боится, что случайно выпила из чужого стакана и подцепила микробов. Как только возникают эти переживания, звонит маме, многократно спрашивает: «Что же теперь будет?» и просит сказать, что все будет хорошо. Это помогает.

Боится одна спать. Снятся кошмары: «Снилось, что меня едят волки».

Мама связывает возникновение болезни с одним случаем. Преходящая на дом репетитор позволила девочке выпить воды из своей бутылки. Мама отругала дочь за это, рассказала о том, что у каждого человека свои микробы, и можно заразиться, что нельзя пользоваться чужой посудой. Девочка потом долгое время переспрашивала: «А что теперь будет?». С того времени появились вышеописанные жалобы.

Дополнительно мама сообщила, что дома соблюдаются гигиена и порядок. Посуда для детей отдельная. Об этом мама в категоричной форме сообщила и репетитору, попросила ее больше так не делать.

Девочка страдает аллергией на многие продукты, пыльцу, шерсть животных. Соблюдается специальная диета, регулярно проводится лечение. Было несколько эпизодов сильной головной боли на фоне стрессов.

По характеру Жанна гиперответственная. Даже когда болеет, всегда делает уроки по собственной инициативе. Учится на «отлично».

На осмотре Жанна сидит на краешке стула в напряженно-выпрямленной позе, накручивает волосы на палец. На вопросы отвечает тихо, оглядывается на маму за поддержкой. Точно описать свои страхи не может, но соглашается, что очень боится испачкаться, заразиться, заболеть и умереть.

Анализ и диагностика

Основные симптомы — это страхи и действия по их преодолению. Страхи (фобии) имеют ипохондрический оттенок и сводятся к страху смерти. Действия по преодолению страхов (ритуалы) носят стереотипный нелогичный характер (переспросить у мамы, все ли будет хорошо). При этом умная десятилетняя девочка, конечно, может понять, что обещание мамы никак не повлияет на факт заражения, но по-детски успокаивается. То есть на фоне выраженной тревоги возникает психический регресс — инфантильные стратегии по преодолению стресса. В целом симптоматика носит навязчивый, стереотипный характер.

Можно дополнительно указать, что мама также строит свое поведение и семейный уклад как тревожный гиперответственный перфекционист. Те же черты характера прослеживаются в преморбиде заболевания Жанны. Именно такие черты обеспечивают предрасположенность к навязчивостям и фобиям.

Диагноз: Фобическое расстройство.

Мирон, 7 лет

Закончил 1 класс.

Жалобы на упущение кала (энкопрез). Чаще такое случается вне дома, например, во время прогулки, игры с друзьями. Бывало и в школе, и во время тренировки. Частота этих эпизодов разная. Может пару недель пройти без инцидентов, а потом они случаются подряд несколько раз. Мирон никак не реагирует, если упускает кал. Продолжает играть.

В развитии Мирона ничего патологического не отмечается. Он родился и развивался здоровым, в благополучной дружной семье. У него есть старший и младший братья. Он ходит на плаванье и легкую атлетику.

Мама не считает сына тревожным. Говорит, что он редко жалуется, даже когда его обижают. Просто поплачет один и успокаивается. Его сон не нарушен. Единственные нарушения в поведении невелики — Мирон частенько специально провоцирует старшего брата на конфликт, но между братьями это не редкость. Мирон не имеет даже стандартных для своего возраста навязчивостей и страхов. Не грызет ногти, не боится темноты или собак. Без тревоги отвечает у доски. Вообще хорошо учится.

Тем не менее, энкопрез — это всегда невротическое расстройство, и поиск источника тревоги, неуверенности и страха нужно было продолжить.

В беседе выяснилось, что Мирон не хочет возвращаться в школу после каникул из-за одного одноклассника. Этот мальчик часто его обижал, бил, угрожал. Иногда Мирон видит страшные сны, в которых он, очень маленький, падает с гиганского самоката. В игре «Если бы мы все были животные», мальчик сказал, что мама была бы тигрицей, папа — львом, старший брат — голубем, а младший брат и сам Мирон — воробьями. Всю беседу держался вежливо, был внимательным, открыто рассказывал о своих переживаниях.

Анализ данных и диагностика

Небольшой опрос ребенка подтвердил идею о том, что у Мирона есть психотравмирующие факторы и тревожность. Школьные проблемы часто кажутся взрослым незначительными. Особенно если ребенок успешен в учебе и послушен. Но проблемы в отношениях с одноклассниками могут очень сильно травмировать. Постоянное доминирование обидчика и насилие с его стороны вызывают страх, снижают самооценку, портят настроение. Низкая самооценка и роль жертвы ярко показаны в проективных тестах. Ребенок ассоциирует взрослых с всемогущими хищниками, а себя — с маленькой птичкой. Страшный сон Мирона — тоже про низкую самооценку, неудачливость и неустойчивую социальную позицию. Косвенным подтверждением невротичности ребенка служит его провокативное поведение по отношению к старшему брату.

Диагноз: Невроз детского возраста. Энкопрез.

Рекомендованы противотревожные препараты, психотерапия, поведенческая терапия.

Сами родители, без специалистов могут сделать очень важные шаги по улучшению самооценки и снижению тревожности у Мирона. Регулярно беседовать с ним о тех проблемах, которые есть в его жизни, раз он не имеет привычки жаловаться. Нельзя обесценивать его переживания, наоборот, стоит относиться к ним со всей серьезностью, сочувствовать, поддерживать, помогать найти выход из ситуации. Ни в коем случае не ставить в пример достижения старшего брата, а хвалить за личные достижения, которые реально есть. Подчеркивать хорошие стороны, говорить, что гордятся сыном.

Как правило, все мероприятия в комплексе позволяют избавиться от неприятных симптомов за несколько месяцев.

Игорь, 37 лет

На прием психиатра привела жена, которая рассказала, что Игорь офицер, находится в отпуске после года военной службы в качестве сапёра. Весь год находился в непосредственной близости от передовой, но в боевых действиях не участвовал. За время службы очень изменился. Раньше был активным, энергичным, вовлеченным в дела семьи, играл с детьми, общался с друзьями. У супругов была активная половая жизнь. Сейчас большую часть времени Игорь лежит на диване без дела, даже телевизор не смотрит. Стал много пить, причём в одиночестве. Выпивает до бутылки водки на ночь. Иначе не может заснуть. Но даже когда засыпает, часто просыпается в ужасе, не может вновь улечься, так как боится кошмаров, которые снятся почти каждую ночь. Детьми и женой не интересуется, только пассивно и нехотя выполняет просьбы. На попытку вовлечь в деятельность реагирует раздражением. Очень похудел, так как стал меньше есть. О периоде военной службы говорит мало, ничего конкретного не рассказывает.

В беседе отрешен, смотрит в окно, невнимателен. На вопросы о том, что могло его травмировать на войне, привел такой пример. Во время разминирования один из его подчиненных погиб, верхняя часть его тела буквально разорвалась. Это случилась совсем рядом с Игорем. О последствиях этого события сказал: «Теперь не могу заходить в мясной магазин. Не могу выносить запах». Всю беседу был устало отрешеным, но неожиданно расплакался вне связи с вопросами.

Соматически здоров.

Анализ данных и диагностика

Комбатанты имеют очень высокий риск развития посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Трудно сказать, был ли случай с подчиненным непосредственной причиной развития болезни, или вся военная обстановка, напряжение и тяготы, перенесенные Игорем, играют роль психической травмы. Это важно и должно являться предметом психотерапевтических изысканий и воздействий. Но для диагностики достаточно клинической картины, состоящей из трех основных групп симптомов:

— Симптомы возбуждения. В данном случае представлены бессонницей и ночными кошмарами, неожиданной плаксивостью и раздражительностью.

— Симптомы фиксации на психической травме. Представлены навязчивыми воспоминаниями, флеш-бэками — то есть неожиданно всплывающими эмоционально насыщенными воспоминаниями с дезориентацией в ответ на нейтральные для большинства людей стимулы. У Игоря флеш-бэки, не доходящие до степени дезориентации, возникают в ответ на запах мяса. Ночные кошмары тоже можно считать симптомами фиксации.

— Симптомы избегания — апатия, пассивность, отрешенность, алкоголизация, снижение либидо.

Диагноз: Потстравматическое стрессовое расстройство.

Кристина, 14 лет

Кристина была обычной здоровой девочкой до прошлого лета. Она жила в дружной, благополучной семье с папой и мамой. Старший брат уже взрослый и живет в Москве. Он недавно женился, работает в банке. Прошлым летом старший брат приезжал навестить семью и встретиться со школьными друзьями. На встречу с друзьями взял и сестренку. Так Кристина познакомилась с другом брата. Очень быстро завязались романтические отношения, и Кристина согласилась пойти на свидание. Хотя девочка предполагала, что может случиться близость, наедине с мужчиной испугалась, стала отстраняться, просить не трогать ее, но мужчина принудил девочку к половому акту. Больше с ним не виделась. Около недели тяжело переживала случившееся в одиночестве, испытывая стыд и отвращение к себе. Потом поделилась с лучшей подругой. Уже через несколько дней о случившемся знала вся школа, а затем и вторая школа этого небольшого города. Родители узнали обо всем от учителей примерно через месяц. Они обратились в полицию, но уголовное дело заведено не было, так как никаких доказательств и свидетелей не обнаружили. Во время дознания Кристина подвергалась многочисленным допросам и медицинским осмотрам. Полицейские относились к ней пренебрежительно и брезгливо, говорили, что она испортит молодому человеку жизнь из-за своей распущенности.

Старший брат не общается с семьей. Отец также стал замкнутым, часто уезжает в длительные командировки, с дочкой не разговаривает. В школе началась настоящая травля. В итоге девочка совершила суицидальную попытку, по счастью незавершенную. Это и стало поводом для обращения к психиатру.

В беседе Кристина апатичная, безынициативная. О событиях годовалой давности говорит: «Я не помню». В глаза не смотрит. Планов не имеет. Суицидальные мысли подтверждает. Считает себя «опозоренной».

Анализ и диагностика

Клиническая картина расстройства — это депрессия. Апатия, суицидальная попытка, самоуничижительные суждения, отсутствие планов на будущее — все это депрессивные симптомы. Из анамнеза ясно, что заболевание является итогом психотравмирующих событий, из которых собственно изнасилование не самое травматичное. Гораздо разрушительнее для психики ребенка последующее холодное, жестокое и циничное отношение окружающих, остракизм, которому она подвергается со стороны своей семьи, школы и полиции. Такая пролонгированная травматизация приводит к формированию особенно тяжелой формы ПТСР — комплексному ПТСР.

Симптомы комплексного ПТСР ярко продемонстрированы у Кристины — стыд, самоуничижение, покорность, чувство беспомощности, депрессия.

Органические расстройства

Органические расстройства — психические нарушения, являющиеся следствием изменения головного мозга как анатомической структуры путем травмы, опухоли, инфекции, нарушения кровообращения, токсического поражения или изначально неправильного развития. Мозг — самая сложная структура человеческого организма. Любое изменение в нем приводит к нарушению его оптимальной работы. Органическое расстройство, по сути, снижение качества работы мозга. Можно рассмотреть любую функцию или психический процесс, и эта функция будет снижена — память, внимание, самоконтроль, эмоциональная сложность, способность думать, адаптироваться, переносить нагрузки и так далее.

Юрий, 60 лет

Работает мастером газового участка. Женат, двое взрослых детей живут отдельно.

Болеет в течение пяти лет. Пять лет назад занимал должность главного инженера. Много нервничал, мало спал. На фоне перенапряжения, постоянного стресса и постоянно повышенного артериального давления перенес инсульт. До настоящего времени сохраняется легкий левосторонний гемипарез. После инсульта изменилось самочувствие. Стал плохо спать, появились головные боли с ощущением невесомости, выраженные головокружения, особенно при повороте взора влево. Нарушилась терморегуляция. Часто мерзнет в теплом помещении или интенсивно потеет в прохладном. Артериальное давление нестабильное, повышается до 180/100 мм рт ст, или сильно снижается — до 80/50 мм рт ст. Испытывает ощущения предобморочного состояния. Но самая главная жалоба — это панические атаки — приступы острого страха повторения инсульта: «Боюсь опять стать как овощ». В такое время начинает метаться, беспрерывно измерять давление. Испытывает боль в груди, сжимание головы, как обручем, часто дышит, поднимается АД. Через некоторое время начинаются отрыжка воздухом и слабость. Такие эпизоды почти каждый день. Иногда вызывает скорую помощь. Врачи не регистрируют на ЭКГ значимых нарушений, делают успокоительный укол. Жена отмечает, что приступ проходит, как только сделают инъекцию.

На приеме Юрий очень эмоционально, с яркой мимикой и жестикуляцией рассказывает о неприятных ощущениях и страхах. Многократно подробно разъясняет нюансы ощущений. Даже когда врач пытается продолжить беседу в другом русле, снова возвращается к описанию симптоматики, повторяя то, что уже рассказывал. Отмечает, что трудно запоминать текущие мелочи, не смог вспомнить названия таблеток, которые принимает каждый день: «Спросите жену». Зато прекрасно помнит события прошлого, даже номера телефонов членов семьи и друзей. Болезненно переживает свою неполную состоятельность: «Мне только 60 лет! Я должен работать! Назначьте мне, чтоб за рулем не засыпал».

Анализ данных и диагностика

Основная жалоба Юрия — панические атаки. Но есть и множество других жалоб. Все они появились после инсульта на фоне гипертонической болезни. Гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов головного мозга, последствия инсульта приводят к нарушению кровоснабжения, то есть питания и снабжения кислородом клеток головного мозга. На фоне такого голодания все психические процессы начинают работать плохо. И мы видим, что многие психические и неврологические процессы Юрия страдают. Он плохо спит, у него болит и кружится голова, возникает чувство невесомости, нарушена терморегуляция, снизилась память, мышление стало более обстоятельным, суждения — застревающими. Особенно пострадала эмоциональная сфера. Понятный в его ситуации страх повторения инсульта Юрий совсем не может контролировать. Страх достигает объемов паники и сопровождается массивными физическими ощущениями и вегетативными сдвигами.

Диагноз: Органическое эмоционально-лабильное расстройство в связи с сосудистым заболеванием.

Камила, 24 года

Преподает иностранный язык онлайн, живет одна.

Камила всегда была несколько ослабленной, худенькой, с плохим аппетитом. С подросткового возраста страдает хроническими воспалительными заболеваниями придатков и мочевыводящих путей, гастритом, мастопатией. Обнаружена доброкачественная киста печени. Перенесла сотрясение головного мозга в 17 лет во время занятий физкультурой. Не может точно вспомнить, когда был первый эпизод потери сознания с падением. Может, они начались после этого легкого ЧМТ. Всего их было пять. В 19 лет такое падение привело к повторной ЧМТ, контузии. Описывает падения как однотипные: ощущает легкое головокружение, затем уже лежит на полу. Момент удара о пол не помнит, судорог и упущения мочи не бывает. Последние два года падений нет, но бывают похожие предобморочные головокружения, которые иногда длятся до двух часов. Эти состояния сопровождаются тревогой, легкой дезориентацией, слабостью, подрагиванием мышц, низким артериальным давлением, головной болью. Камила ищет возможности полежать или выйти на воздух. Такие эпизоды бывают пару раз в неделю. Камила называет их паническими атаками.

Год назад девушка рассталась с парнем. Очень тяжело переживала. Появилась плаксивость, иногда до истерик. Усилилась тревожность. Камила стала чрезмерно обидчивой. Настроение «скачет». То депрессивное до суицидальных мыслей, то приподнятое, веселое. Такое веселье Камила воспринимает как избыточное, нездоровое. После нескольких часов подъема возникают упадок сил, головная боль. Хочется спать, но заснуть долго не получается. Утром просыпается разбитой, в плохом настроении. Такие эпизоды один — два раза в неделю.

Анализ данных и диагностика

Случай Камилы — пример тесной связи соматического и психического здоровья. Хронические воспалительные процессы могут ослаблять организм и приводить к низкой стрессоустойчивости. Камила не смогла перенести разрыв с парнем — отреагировала развитием эмоциональных нарушений. Но может быть и наоборот, депрессивный фон настроения приводит к нездоровому образу жизни (малая подвижность, плохое питание) и развитию хронических заболеваний. Этот порочный круг мы и наблюдаем у Камилы. Но есть одна патология, которая в данном случае является базовой — потери сознания. Потери сознания могут быть разной природы — эпилептические припадки, сердечная аритмия и синдром позвоночной артерии. Все эти заболевания нужно исключить, прежде чем ставить диагноз. Данных за эписиндром больше, чем за остальные две патологии. К родственным с эпилепсией состояниям можно отнести те периодические нарушения, которые испытывает Камила. Это стереотипные перепады настроения с мигренеподобными головными болями и состояния, которые Камила называет паническими атаками. К тому же у девушки в анамнезе две черепно-мозговые травмы.

Пациенты вообще часто называют любое состояние, сопровождающееся дискомфортом и тревогой, панической атакой. Важно помнить, что паническая атака — это страх смерти, приводящий к нарушениям в поведении — пациент мечется, зовет на помощь, лихорадочно принимает лекарства, вызывает скорую. Камила же старается полежать или выйти на воздух. Так что ее тревога входит в паттерн мигренеподобного приступа.

Диагноз: Органическое астеническое расстройство. Эпилепсия? Мигрень?

Элла, 21 год

Студентка. До подросткового возраста Элла была относительно здорова. С двухлетнего возраста периодически испытывала тошноту и рвоту по полдня. Эти эпизоды были мало связаны с диетой или с чем-либо еще. При обследовании обнаружена деформация желчного пузыря. Менструации начались с 12 лет и сразу установились, были регулярными до 15 лет, когда появилась масса расстройств, которые к настоящему времени определены как аутоиммунный тиреоидит с гипотиреозом, инсулинорезистентность, поликистоз яичников, избыточная масса тела, полиноз.

Тогда же появились частые головные боли — до трех раз в неделю. Чувствует боль в висках и глазах, давящую, монотонную. Боль сопровождается тошнотой, слабостью и зрительными феноменами в виде помутнения части поля зрения, причем это пятно мерцает. В такое время ничем заниматься не может. Может только лежать, так как каждое движение усиливает боль. К счастью, боль купируется приемом Темпалгина. Чем раньше принять его, тем короче и легче приступ.

Самыми яркими нарушениями были потери сознания. Падала в «обмороки» несколько раз в год. Чаще всего таким образом реагировала на эмоционально неприятные события. Все эпизоды похожи. Сначала чувствует тревогу, «кровь уходит в ноги», ощущает холод в затылке, усиленное сердцебиение, нехватку воздуха. Иногда успевает присесть. Падает всегда лицом вперед. Момент падения не чувствует, не помнит. Окружающие рассказывают, что закатываются глаза, синеет лицо, а тело трясется. Быстро приходит в себя: «Как просыпаюсь». Весь приступ длится около одной минуты. Потом еще минут пятнадцать чувствует сильную боль в мышцах шеи, а в голове нет никаких мыслей. Оставшийся день чувствует усталость и хочется спать. Сейчас такие приступы — четыре раза в год. Но ежедневно испытывает страх, что будет приступ, и чувствует его приближение. От страха повторяет про себя «все в порядке». Очень боится упасть и умереть. Боится во время приступа неприлично выглядеть, поэтому не носит юбки.

Обращение к психиатру связано с тем, что последние шесть месяцев снизилось настроение. Ничего не хочется. Стала много времени проводить во сне или просто лежа в постели. Пропускала занятия в университете, не ухаживала за собой, не убирала в комнате. Испытывала суицидальные желания. С этой целью переставала принимать лекарства от гипотиреоза и инсулинорезистентности. Избегала общения.

В психическом статусе доминирует тревожно-депрессивный фон настроения. Других нарушений нет. Пациентка пикнитического телосложения. Синтонная в эмоциональном плане. Последовательно излагает жалобы. Больше всего тяготится постоянным страхом перед возможным приступом.

Энцефалограмму (ЭЭГ) провели лишь однажды, после первых «обмороков». Эпиактивности обнаружено не было. Неврологического и психиатрического лечения не получала.

Анализ данных и диагностика

Элла имеет множество нарушений, и будет ошибкой просто составить список диагнозов и все их лечить. Такой подход приведет к полипрагмазии и не даст положительного результата. Гораздо правильнее рассматривать заболевания как проявления одного патологического процесса. Важно выявить базовое нарушение и корректировать прежде всего его. Конечно, стоит лечить и такие проявления, которые опасны для жизни.

У Эллы есть два типа нарушений. Периодические и постоянные.

К периодическим относятся ее детские рвоты (иначе — желчные приступы), обмороки, мигрени и депрессия. Депрессия возникла впервые, но депрессии — тоже эпизодически возникающие состояния. Головные боли должны быть расценены как мигрени, несмотря на то, что они купируются обезболивающим. Во-первых, они сопровождаются тошнотой и болью в глазах, а во-вторых, у Эллы появляется мигренозная скотома (мерцающее пятно, закрывающее поле зрения) — это яркие характерные признаки мигрени. «Обмороки» по описанию не оставляют сомнений в том, что это эпиприпадки. Они стереотипны, коротки, сопровождаются потерей сознания, судорогами, последующей болью в мышцах и астенией. То, что на ЭЭГ не обнаружено эпиактивности, не является определяющим диагностическим критерием. Только отсутствие эпиактивности на ЭЭГ, записанной во время припадка, может быть таким критерием.

К постоянным нарушениям у Эллы мы можем отнести аутоимунный тиреоидит, поликистоз яичников, инсулинорезистентность и избыточный вес, а также аллергию.

Причем постоянные нарушения развились в пубертатный период, а периодические были с раннего детства и усугубились в пубертат.

Есть и еще одна патология, которую мы пока не проанализировали, — фобическое расстройство.

Исходя из изложенного, можно представить проблему Эллы так. Элла имеет конституциональные периодические нарушения, которые усугубились на фоне развернувшегося гормонального неблагополучия. Фобическое расстройство развилось как личностная реакция на постоянную опасность для жизни, исходящей от «обмороков».

Психиатрический диагноз: Эпилепсия. Мигрень. Депрессивный эпизод. Фобическое расстройство.

Сопуствующий диагноз: АИТ. Инсулинорезистентность. Полиноз. ПКЯ.

Самым базовым в этой цепи является гормональный статус. Лечение гипотиреоза и инсулинорезистентности — самое важное в курации пациентки. Назначение антиконвульсантов также жизненно необходимо. Кроме того, все периодические нарушения и частично фобические окажутся точкой приложения действия антиконвульсантов. Психотерапия — это третья обязательная составляющая лечения, так как за шесть лет течения болезни сформировалась невротическая личность, и даже при успешном медикаментозном воздействии страхи сразу не пройдут. Остальное симптоматическое лечение необходимо, если качество жизни будет низким (например, антидепрессанты и антимигренозные лекарства).

Самира, 14 лет

Самира — старшая из трех сестер, хорошо учится в школе, физически здорова, занимается волейболом.

Мама Самиры страдает эпилепсией. У Самиры был один эпизод потери сознания в 12 лет на фоне сильного эмоционального напряжения — сестра пригрозила донести родителям о ее проступке. Приступ наблюдала сестра. С ее слов, лицо посинело. Судорог не было.

Три года назад изменилась в поведении. Стала эмоционально нестабильной. Часто обижается, уединяется, ссорится с сестрами и родителями. Когда нервничает, наносит себе царапины, расчесывает кожу, бьет кулаками в стену. Говорит, что вид крови ее успокаивает. Агрессия бывает очень яркой. Однажды в классе, после оскорбления одноклассников раскидала столы и стулья. Иногда жестоко дерется.

У Самиры стала часто болеть голова. Головные боли возникают 3—4 раза в неделю, иррадиируют в глаза, при этом глаза краснеют. Возникает тошнота, темнеет поле зрения. Развиваются головокружение и слабость настолько, что возможно только лежать. Боль усиливается при движении. Помогает спазмалгон.

В беседе Самира очень страстно, с яркой мимикой и жестикуляцией рассказывает о том, что ее не понимают. Когда говорит это, на глаза наворачиваются слезы. Родители относятся к ней несправедливо, часто обвиняют в том, что натворили сестры. В школе тоже нет справедливого отношения ни со стороны учителей, ни со стороны одноклассников. С подругой отношения хорошие. Самира соглашается с тем, что она ревнивая и злопамятная. Ей трудно простить.

Настроение очень плохое. Иногда без причины долго держится тоскливое, напряженное состояние с желанием конфликтовать, драться. Напряжение мучает так, что хочется умереть.

Самира любит фильмы с насилием и драками. Мечтает служить в полиции или «уйти в мафию».

Анализ данных и диагностика

Самира страдает мигренями, у нее был приступ потери сознания, она испытывает дисфории (эпизоды тоскливо-злобного настроения). Все это признаки эпилепсии. А если вспомнить, что мама Самиры больна эпилепсией, то картина становится законченной. Диагноз необходимо подтвердить с помощью дальнейших наблюдений и энцефалограммы.

Самира обладает эпилептоидными чертами характера: гиперэмотивностью (страстностью), ригидностью — застревает на эмоционально важных переживаниях, например, не может простить, обостренным чувством справедливости, импульсивностью. Она нацелена на обретение воинственной власти. Она агрессивна. Гнев — базовая эмоция эпилептоидов.

Диагноз: Эпилепсия с эмоционально-волевыми нарушениями, высокая вероятность развития эпилептоидной психопатии.

Константин, 22 года

На прием привела мать после суицидальной попытки — три дня назад расстался с девушкой и нанес глубокий порез в область левой локтевой ямки. Пришлось вызвать скорую и ушить рану хирургически. Сейчас на внутренней поверхности левого предплечья множество неглубоких порезов под геморрагическими корочками и хирургические швы в левой локтевой ямке. Константин покрыт крупными татуировками, представляющими собой агрессивную символику — ножи, кровь, змеи, взрывы.

При рождении Константина оценили как здорового, но в течение первого года жизни он плохо спал, много плакал. Тем не менее, развивался в положенные сроки. В 2 года перенес ЧМТ. Мама считает, что именно после травмы сильно пострадало зрение. Сейчас Константин страдает близорукостью -8 диоптрий на оба глаза. До подросткового возраста наблюдался неврологом по поводу гиперактивности, но с наступлением пубертата стал спокойнее, усидчивее, и родители решили, что проблемы позади. В 19 лет начал встречаться с девушкой, с которой часто ссорился. Стал эмоционально неустойчивым, раздражительным, чувствительным. На фоне эмоционального напряжения мог потерять сознание. Часто наносил себе порезы и ожоги, разбивал кулаки о стены. Лихачил за рулем, из-за чего дважды попадал в ДТП. Кроме ушибов, травм не получал, но какое-то время испытывал сильные муки совести («что могли пострадать друзья») и эпизоды флешбэков — внезапных наплывов эмоционально насыщенных воспоминаний о моменте аварии. Значимой была также потеря машины, которую купил после нескольких перепродаж других автомобилей, чтобы исполнить свою мечту. Очень переживал, что разбил любимую машину.

Константин выпивает, по его словам, восемь баночек энергетика в день. Конечно, мама и другие окружающие говорят, что этого делать не надо, но Константин объясняет, что ему нравится вкус и никакого возбуждающего эффекта нет: «Я заснуть могу сразу, как выпью энергетик!» — объясняет он. Также пьет много кофе. Он почти не живет дома, потому что часто бывает у друзей или в поездках. Работает в магазине разнорабочим. Среди жалоб рассказал об эпизодах усиленного сердцебиения и частых пробуждениях по ночам. Вообще всегда плохо спал.

Во время беседы очень напряженный и тоскливый одновременно. Взгляд устремлен «в себя». Описывая мотивы суицидальной попытки, не смог ничего объяснить последовательно. В итоге, показал в телефоне переписку с девушкой, наполненную нецензурной бранью, упреками и шантажными высказываниями с обеих сторон.

Свое настроение описывает как сверхлабильное. За сутки может произойти до 6 раз резкая перемена от активного, общительного и радостного состояния до угрюмости с желанием уединиться или даже умереть. В моменты упадка и наносит себе травмы или гоняет на машине, пытаясь привести себя в бодрое состояние. Иногда это помогает. Постоянно в рассказе ссылается на друзей, особенно с большим уважением на Старшего — члена его компании. Согласился, что друзья являются ресурсом для жизни, самыми главными для него людьми.

О своих планах на будущее ничего сказать не смог, но говорит, что сейчас ему нельзя умирать, так как обещал участвовать в общих с друзьями делах и не может их подвести.

При подробном опросе об эпизодах потери сознания выяснилось, что таких случаев было около 10 за последние 2 года, и они все очень похожи между собой (как клише). Константин по каким-то неуловимым ощущениям понимает, что сейчас потеряет сознание, в глазах темнеет, и он падает на спину. Момент падения не ощущает. Довольно быстро приходит в себя (за минуту). Дезориентации не наблюдается, судорог, прикуса языка, упущения мочи и задержки дыхания не бывает.

Анализ данных и диагностика

Проследим развитие болезни. С самого рождения у Константина просматривается несовершенство нервной системы. У новорожденного ребенка сон — важный показатель здоровья, его нарушение чаще всего говорит о перевозбужденности нервной системы. Травма головы в двухлетнем возрасте еще ухудшила ситуацию. О разрушительном действии этой травмы свидетельствует последующее расстройство зрения. Гиперактивность в доподростковом периоде тоже свидетельствует о перевозбуждении нервной системы. Кстати, крайним вариантом возбуждения является эпиприпадок. С 19-летнего возраста поведение становится опасным, саморазрушительным и агрессивным. В случае Константина агрессия направлена на себя. Родители связали эмоциональные проблемы с появлением в жизни Константина девушки. Но, скорее всего, отношения были конфликтными из-за нестабильности Константина, а не наоборот. Но люди всегда стремятся объяснять все внешними понятными причинами — девушка капризничает — сын расстраивается. Последние два года Константин стал терять сознание в ответ на эмоциональное напряжение — во время ссор. Тоже не ясно, что первично. Известно, что дисфория может предшествовать эпириступу. То есть Константин мог затевать ссору, находясь в дисфории, которая разрешалась припадком. Однотипность приступов почти наверняка говорит об их эпилептической природе. Но, конечно нужно обследовать пациента не только на предмет эпилепсии (провести ЭЭГ), но и в отношении сосудистых обмороков и сердечных аритмий.

Кстати о сердечной аритмии. Константин жалуется на эпизоды усиленного сердцебиения. Самое простое объяснение — это злоупотребление кофеинсодержащими напитками. То же касается и нарушения сна. Такое впечатление, что Константин специально вводит себя в состояние взбудораженности. Делает себе хуже. В целом у него сформировано аутоагрессивное поведение, вплоть до суицидальной попытки. Эмоции Константина не просто нестабильны, они гипертрофированы, чрезмерны, доведены до крайности. Несмотря на кажущуюся бесшабашность, он испытывал муки совести из-за того, что подверг друзей опасности в ДТП. Он предан друзьям. Он упрям и устойчив в интересах (вспомним историю про любимую машину). Все эти особенности говорят о ригидности психических процессов. Гиперэмотивность, ригидность, агрессия — это эпилептоидные черты. Они у Константина заостряются в последние 3 года, что говорит об изменении его личности (психопатизации) в ходе болезни.

Диагноз: Органическое расстройство личности в связи с эпилепсией.

Ульяна, 22 года

ВИЧ обнаружен год назад в связи с тем, что стала плохо себя чувствовать, появились боли в животе, явления непроходимости кишечника. Была проведена экстренная хирургическая операция. Биопсия опухоли показала, что это лимфома, типичная для пациентов с явлениями СПИДа. Наличие ВИЧ-инфекции также подтвердилось анализами крови. Пациентка стала получать антиретровирусную терапию (АРВТ), химиотерапию опухоли, повторные хирургические вмешательства. В поле зрение психиатра попала в связи с тем, что появились эпизоды неадекватного поведения по типу панических атак. Испытывала тревогу, головную боль, страх. Имела смутные воспоминания об этих эпизодах. Позже присоединились галлюцинации — видела крупные цифры близко в поле зрения. На МРТ — явления отека головного мозга, выражающиеся в том, что желудочки мозга и наружные ликворные пространства фактически исчезли.

Несколько раз в течение последнего года лечилась в психиатрической больнице. Состояние улучшалось при назначении мочегонных (дегидратация). Надо отменить, что девушка была замужем, продолжала иметь незащищенный секс с ВИЧ-отрицательным мужем. Неоднократно прерывала лечение (АРВТ). Не считала, что имеет какие-либо психические отклонения. Ульяна не испытывала страха перед возможным летальным исходом. В течение года ее когнитивные и мнестические функции прогрессивно снижались. Эпизоды нарушенного сознания возникали все чаще. Пациентка умерла в результате серии эпиприступов через 2 года с момента обнаружения лимфомы.

Анализ данных и диагностика

Начало психических нарушений представлено приступами тревоги. Их можно было бы расценить как панические атаки, если бы Ульяна хорошо их помнила. Ведь при панических атаках сознание не помрачается, и запамятования не наблюдается. Но она их помнила плохо. Эти расстройства сознания уже были грозным признаком энцефалопатии. Учитывая, что Ульяна находилась уже в состоянии иммунодефицита, можно заподозрить поражение головного мозга какой-либо инфекцией или метастазами лимфомы. Но и без таких поражений нервная система может напрямую пострадать от вируса иммунодефицита, который может повреждать нейроны так же, как и Т-лимфоциты. Решающую роль в предотвращении ВИЧ-ассоциированной энцефалопатии играет регулярный прием АРВТ, причем таких препаратов, которые хорошо проникают в ЦНС. Однако Ульяна нерегулярно лечилась. Возможно, начинающееся когнитивное снижение не позволяло осознать степень опасности такого легковесного отношения к лечению. Ульяна испытывала своеобразные галлюцинации — крупные объекты близко в поле зрения, не несущие смысловой нагрузки или эмоциональной окраски. Такие галлюцинации возникают при поражении среднего мозга и называются пендукулятные. Нарушение сознания и эпиприступы тоже являются симптомами грубого поражения мозга (энцефалопатии 3 степени).

Диагноз: ВИЧ-ассоциированная деменция, галлюцинаторный синдром, преходящие нарушения сознания, эписиндром. Летальный исход.

Людмила, 68 лет

На приеме с дочерью.

Жалобы предъявляет дочь, сама пациентка улыбается, на вопрос о жалобах, ответила, что все нормально.

Со слов дочери, Людмила бездеятельна, апатична, иногда гневлива до физической агрессии (дерется, швыряет в окружающих предметы). Иногда настроение немотивированно и неадекватно приподнятое — хихикает. Она плохо спит. В бытовом отношении абсолютно беспомощна. Навыки постепенно утрачивались в течение последних пяти лет (до этого была здорова). Не может одеваться и раздеваться, самостоятельно пользоваться туалетом. Не может есть вилкой, ложкой ест неловко, переворачивает ее донышком вверх. Не может считать, писать и читать, не может сесть на стул или на унитаз, приходится ей помогать, потому что она поворачивается посмотреть на сидение, но когда поворачивается спиной, дальше не знает куда сесть, и опять смотрит на сиденье. Людмила часто ведет себя нелепо. Может положить котлету на книжную полку. Есть объективные признаки галлюцинаций: заинтересованно всматривается в пустое пространство, прислушивается и хихикает или ругается, находясь в одиночестве. Периодически высказывает фразы о том, что дочь дает ей отравленные таблетки. Обращенную речь не понимает, но простые команды выполняет. Если отвечает на вопросы, то использует не совсем правильные слова или не в той форме их говорит (не тот падеж, лицо, число). В целом речь очень скупая, короткими шаблонными фразами: «все нормально, потихонечку», «это я нее..», «да как всегда». Текущие события не запоминает, на вопросы о текущем времени, окружающей обстановке не отвечает, смеется. В целом, сидя в кабинете во время приема, заинтересованно смотрит в лицо, улыбается в ответ на улыбку, кивает и смущается в адекватные этому моменты и вообще выглядит включенной в процесс беседы, хотя при опросе становится понятно, что ничего не понимает.

Соматически Людмила здорова.

Анализ данных и диагностика

Картина слабоумия у Людмилы налицо. Но для понимания прогноза и для назначения адекватного лечения нам важно знать причины и механизмы его развития. Проявления болезни стали заметными в 63 года, а значит, начались еще раньше. При этом органических причин нет (под органическими причинами я имею в виду черепно-мозговые травмы, гипертоническую болезнь, хронические интоксикации, как экзогенные типа алкоголизма, так и эндогенные типа почечной недостаточности или обменных нарушений). То есть функции мозга прогрессивно деградируют по причинам внутренним, генетическим.

Рассматривая симптомы, мы видим, что утрачиваются в первую очередь приобретенные навыки — счет, письмо, чтение, понимание речи, построение речи, навыки самообслуживания, память. То есть утрачиваются функции коры головного мозга. Так называемые корковые расстройства — апраксия (разрушение сложных моторных навыков), афазия (нарушения речи), алексия (нарушение чтения), акалькулия (нарушение счета), фиксационная амнезия (нарушение фиксации текущих событий).

При таком грубом разрушении интеллекта внешнее поведение (фасад личности) сохранено.

Все это — достаточно ранее начало, длительность от первых симптомов до беспомощности около пяти лет, корковые расстройства на фоне сохранного фасада личности, хорошего неврологического и соматического состояния — признаки болезни Альцгеймера.

Бэлла, 70 лет

Осмотрена на дому, в постели. Пациентка не ходит. Муж ухаживает за ней. Он инициатор консультации психиатра.

Жалобы: агрессия, выражающаяся в громкой ругани на мужа. Ругает его за то, что он якобы продал дом (на самом деле это событие произошло много лет назад, когда сама Бэлла продала дом своих родителей). Высказывает и другие нереалистичные и несоответствующие фактам идеи. Например, сразу после того, как поест, обвиняет мужа в том, что он морит ее голодом. «Видит» несуществующих детей, с которыми активно разговаривает, пытается с ними взаимодействовать — ругает их, ловит руками. Однажды, в этой активности упала с кровати. Часто регистрируется очень высокое артериальное давление — 200/120 мм рт ст. Активно жалуется на зуд в половых органах и просит мужа подмывать ее иногда до десяти раз в день.

Из анамнеза: много лет страдает гипертонической болезнью и принимает Лизиноприл около 10 лет. Заменены оба коленных сустава и правый тазобедренный. Около 4 лет назад начала забывать текущие события, была диагностирована деменция. Принимает Мемантин постоянно, с недавнего времени добавлен Донепезил. Несмотря на диагноз, операция по протезированию правого тазобедренного сустава была проведена 9 месяцев назад (деменция является противопоказанием для операций, требующих сознательного соблюдения послеоперационного режима). Операция прошла с осложнениями. Внутриоперационные осложнения привели к лапаротомии. Послеоперационные осложнения привели к выходу импланта из кости бедра, что лишило пациентку возможности ходить. После операции психическое и физическое состояние Бэллы резко ухудшились. Не могла спать ночами от болей и чувства жжения в правой стопе, кричала. Память стала еще хуже. Был назначен габапентин, который купировал боли, восстановил сон. Принимает его до настоящего времени. Сильно прибавила в весе. Аппетит очень высокий.

Во время осмотра АД = 194/114 мм рт ст, ЧСС — 91 ударов в минуту.

В постели занимает вынужденное положение — правая нога согнута и приведена.

Психический статус. Настроение хорошее, с радостью вступила в беседу. Отвечает в русле задаваемых вопросов. Речь без нарушений. На первый взгляд, выглядит ориентированной в ситуации, в автобиографических событиях. Однако не смогла назвать сегодняшнюю дату, даже год. Не помнит препараты, которые принимает много лет. Эпизоды галлюцинаций и агрессии отрицает, но продолжает утверждать, что муж продал дом.

Пациентке предложено выпить гипотензивный препарат, на что она радостно согласилась, сказав: «Это я могу!». Нарушений в выполнении действий (апраксии) нет.

Анализ данных и диагностика

Объективно оценить состояние Бэллы сложно из-за состояния гипертонического криза на момент осмотра. Вполне вероятно, что при нормализации артериального давления психическое состояние существенно изменится. Лечение гипертонической болезни должно стать основным на первом этапе курации.