Бесплатный фрагмент - Программа профилактики стоматологических заболеваний у детей и подростков

Об авторе

Флейшер Григорий Михайлович (Dr Grigori Fleicher) родился 11 января 1970 года в Перми.

Лето 1977–1978 гг. — школа юнг, Краснознаменный Черноморский Флот СССР (г. Одесса).

В 1980 г. награждён именной настольной медалью и кортиком-ручкой.

В 1987 г. — окончил школу №77 с углублённым изучением английского языка, г. Пермь.

1988–1993 гг. — учился на стоматологическом факультете Пермского государственного медицинского института.

1995–1996 гг. — член Международной ассоциации молодых стоматологов (Young Dentists Worldwide, YDW).

1995–1996 гг. — член Международной ассоциации стоматологов (FDI World Dental Federation).

С 1997 — член Стоматологической Ассоциации России (СтАР). На н. в. — не член СтАР.

С 1997 г. по н. в. — действительный член Международной академии пародонтологии (International Academy of Periodontology, IAP, New-York).

Имея международное академическое звание без защиты диссертационной работы в России, в 1999 г д-р Флейшер Г. М. публикует статьи в местной периодике, становится старшим преподавателем в учебном центре стоматологии Воронежской медицинской акдемии имени Н. Н. Бурденко в поликлинике НЛМК, разрабатывает методичку по гигиене полости рта, начинает собирать зубные пасты, зубные щетки, ополаскиватели и т. д. Разглядев личные перспективы и амбиции молодого ученого, руководство закрывает данную выставку, потом коллекция бесследно исчезает. Д-р Флейшер Г. М. тяжело пережевает жернова административно-командной системы Липецкой медицины — происходит раскол в семье,.. начинаются уколы, уколы,.., лечение в Липецком психо-невралогическом диспансере.

В 2001 году была совместно написана и опубликована работа с проф. Г. А. Пашинян (г. Москва). Д-р Г. М. Флейшер является учеником профессоров А. В. Алимского и Г. В. Банченко (ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ РФ, г. Москва). Совместно были написаны и опубликованы в различных медицинских изданиях работы, посвященных изучению заболеваний слизистой оболочки полости рта, гальванозу, гигиенистам стоматологическим и детской стоматологии.

Впервые в России с 1999 по 2010 гг на базе Стоматологического центра КМСЧ ОАО НЛМК Д-р Г. М. Флейшер на общественных началах организовал кабинет профилактики стоматологических заболеваний, в котором находилась Выставка средств гигиены полости рта. Целью создания кабинета была пропаганда и программа обучения правильной чистке зубов, языка, выполнение гигиенических манипуляций, выбор необходимой зубной пасты, щетки, ополаскивателя и т. д., обучение пациентов рациональному использованию средств и методов ухода за зубами, пропаганда здорового образа жизни и т. п. Также на базе кабинета проходили обучение и стажировку студенты (гигиенисты стоматологические) Липецкого медицинского колледжа. Д-р Г. М. Флейшер проводил тематические уроки среди школьников в школах г. Липецка, выступал на Липецком радио, телевидении.

В 2006 г за проделанную работу был награжден Дипломом Стоматологической Ассоциации России «Лауреат финала Чемпионата стоматологического мастерства в номинации Профилактика cтоматологических заболеваний».

Область научных интересов: судебная медицина, стоматология (история, развитие, организация, управление стоматологии, пародонтология, детская стоматология, ортопедическая стоматология, имплантология, ортодонтия).

Действительный член IAP, писатель, поэт, двукратный рекордсмен мировой Книги рекордов Гиннеса, четырехкратный рекордсмен Книги рекордов России. Результаты многолетних исследований обобщены в в 250 научных публикаций, среди них 76 книг — серия книг для детей «Дентилюкс». Здоровые зубы — залог здоровья нации», направлена для пропаганды, коррекции навыков и обучению авторской методики подрастающего поколения правилам рационального индивидуального ухода за полостью рта, а также народная медицины в стоматологии, индексы стоматологии, гальваноз, галитоз, дисколорит и т. д.

С 1993 г. по н.в. проживает в Липецке и работает врачом-стоматологом (работал — врачом-судебно-медицинским экспертом-стоматологом в Липецком областном бюро судебно-медицинской экспертизы, преподавателем — учебный центр КМСЧ ОАО НЛМК, Липецкий медицинский колледж). Липецкий стоматолог Д-р Г. М. Флейшер в 2008 г попал на страницы всемирно известного издания как обладатель самой большой в мире коллекции зубных щеток. Коллекция насчитывала тогда 1320 различных единиц. Коллекция предметов для гигиены полости рта насчитывала — более 3000 единиц. Сейчас она значительно выросла. Помимо зубных щеток в коллекции Д-ра Г. М. Флейшер — зубные пасты, спреи, ополаскиватели, зубочистки и другие средства гигиены полости рта, всего — свыше 4500 экземпляров.

Четырехкратный рекордсмен Книги рекордов России:

— Самая большая коллекция различных зубных щеток.

— Наибольшее количество книг, изданных одним автором за 3 месяца в одном книжном издательстве.

— Наибольшее количество книг, изданных одним автором за 1 месяц в России.

— Наибольшее количество книг, изданных одним автором за 1 год.

Дети: дочь Кристина (19.04.1994).

С 2017 г публикует свои стихотворения для детей в изданиях Интернационального союза писателей.

2017 г. — диплом за вклад в современную поэзию (Интернациональный Союз писателей).

2018 г. — диплом номинанта литературной премии Гомера (Интернациональный Союз писателей).

В 2019 г координатор Интернационального Союза писателей прислал приглашение Флейшер Г. М. стать делегатом ИСП и представить одно из своих стихотворений для детей на 19 Всероссийской литературной конференции «РосКон». По итогам данной конференции Флейшер Г. М. был награжден следующими дипломами:

— финалист литературной премии им. Белинского,

— номенанта на международную литературную премию «рыцарь фантастики и детской литературы».

Глава 1. Грудной возраст

1. Особенности анатомо-физиологического развития ребенка

I период грудного возраста — начинается с 3-4-й недели жизни и заканчива­ется (условно) в 12 нед.

II период грудного возраста — от рождения до 6 мес. (период до прорезывания первых молочных зубов).

Он харак­теризуется более высокими, чем в последующие годы, темпами физи­ческого и психического развития. Масса тела ребенка к концу перво­го года жизни утраивается. Рост увеличивается на 26 см, окружность головы — на 12 см, а груди — на 13—15 см. Существенно меняются пропорции тела, приближаясь к та­ковым взрослого, что выражается в преобладающем удлинении конеч­ностей и в меньшей степени туло­вища и головы. Развиваются стати­ческие функции: в 2 мес ребенок хорошо дер­жит голову, находясь в вертикальном положении, с 4—5 мес переворачивается с живота на спину, затем со спины на живот; к 7 мес самостоятельно садится, а к концу года начинает ходить. В 5—6 мес проре­зываются первые мо­лочные зубы, к году обычно бывает 8 зубов.

В грудном возрасте у ребенка значительными темпами идет пси­хическое развитие. По мере диффе­ренцирования ЦНС, начиная с 2-3-й недели, а особенно после месяца, развиваются условные реф­лексы (первая сигнальная система). Сначала они довольно просты, на­пример рефлекс на положение при кормлении, а затем значительно усложняются.

С 1 мес. движения глазных яблок становятся коорди­нированными, взгляд фиксируется на ярких пред­метах, появляется слуховое сосредоточение, к концу 2-го месяца ребенок следит за дви­жением пред­мета, улыбается. С 3—4 мес он эмоционально гулит, узнает близких, с 6 мес лепечет слоги «ба», «па», «ма», громко сме­ется. К концу года ребенок произ­носит первые осмысленные слова (с этого момента начинается разви­тие речи — вторая сигнальная сис­тема), выполняет простые требова­ния, понимает слова запрета. К этому времени замедляется физическое развитие, его опережает пси­хическое.

Для правильного развития ребен­ка необходимы четкая организация режима дня, питания, чередование периодов сна и бодрствования. Все жизненные системы организма, адаптированные к внеутробному существованию в течение 1-го ме­сяца жизни, оказываются еще неу­стойчивыми и легко расстраивают­ся при любых нерациональных условиях. Правильно организован­ное вскармливание должно -обеспе­чить высокую потребность ребенка 1-го года жизни в основных пита­тельных веществах и энергии. Не­сба­лансированное питание в усло­виях интенсивного роста приводит к развитию заболеваний (анемия, рахит, гипотрофия), связанных с легко возникающим нарушением в обмене или дефицитом тех или иных веществ. В то же время отно­сительная незрелость функций же­лудочно-кишечного тракта затруд­няет переваривание пищи и пред­располагает к быстрому развитию нарушений пищеварения, т.е. дис­пепсиям.

У некоторых детей выявляют так называемые аномалии конститу­ции — экссудативный, невропати­че­ский и лимфатический диатезы. Интенсивный рост скелета обу­словливает повышенную его рани­мость и большую частоту рахита.

Первоначальный пассивный им­мунитет у ребенка постепенно ослабевает, а приобретенный имму­нитет еще отсутствует. Случайный контакт с различными инфекциями сенсибилизирует организм, что де­лает его особенно предрасположен­ным к различным гноеродным и другим инфекциям. Наиболее часто входными воротами инфекции ока­зываются кожа, слизистая оболочка рта и дыхательных путей. Склон­ность к диффузным реакциям и не­способность к ограничению того или иного патологического процес­са лишь определенным органом или одной тканью тоже весьма характерны для этого возраста.

В грудном возрасте могут дейст­вовать факторы, приводящие к зубочелюстным деформациям и ано­ма­лиям, например привычка сосать пальцы, язык, губы. В этом случае ребенку лучше дать пустышку, вы­нув ее изо рта при наступлении глу­бокого сна, а во время бодрствова­ния ограничить движения рук спе­циальной одеждой. Важно, чтобы подушка была небольшой и плос­кой. Сон с опушенной на грудь го­ловой тормозит развитие нижней челюсти, при запрокинутой голове мышцы шеи напряжены, а нижняя челюсть смещается кзади. В этом возрасте выявляется затруднение носового дыхания, что также при­водит к нарушению роста и разви­тия челюстей.

На 1-м году жизни продолжаются формирование и минерализация молочных зубов, и начинается ми­не­рализация постоянных зубов. Различные перенесенные заболева­ния детей, нарушения питания при ко­торых нарушается водно-солевой обмен, влияют на структуру твер­дых тканей зуба и могут быть при­чиной их системной гипоплазии и низкой резистентности к кариесу.

Фолликул первого постоянного моляра в течение перво­го полугодия жизни находится в одной ячейке со вторым вре­менным моляром, и только к концу первого года приобретает собственную ячейку.

Нижняя челюсть, являясь единственным подвижным элементом лицевого черепа, в лактационном периоде получает функциональное раздражение со стороны мышц-выдвигателей. Шести-, семиразовое кормление новорожденных, во время которого нижняя челюсть совершает многочисленные движения в переднезаднем направлении, способствует тренировке этой группы мышц и стимулирует продольный рост нижней челюсти. Вследствие этого в лактационный период взаимоотношение челюстей изменяется от ретрогении до нормального соотношения (см. Рис.1). При этом нижняя челюсть за равный промежуток времени увеличивается больше, чем верхняя, что можно объ­яснить деятельностью жевательной мускулатуры, особенно мышц-выдвигателей. В связи с этим воз­растает роль естественного вскармливания в процессе роста и развития лицевого черепа, ликвидации ретрогении и обеспече­ния ортогнатического соотношения челюстей к концу 1-го года жизни.

Рост челюстей имеет характерные, функционально обуслов­ленные особенности и осуществляется в трех направлениях: в длину, ширину и высоту. В литературе имеются разноречивые мнения по поводу периодов интенсивного роста нижней челю­сти.

Кроме того, на рост нижней челюсти влияют еще два фактора: эндхондральная оссификация суставного отростка, который является центром продольного роста нижней челюсти, и интерстициальный рост. Рост нижней челюсти в ши­рину происходит вследствие оппозиционного наслоения, в высо­ту- за счет альвеолярного отростка, что связано с процессом прорезывания зубов. Базальная часть ниж­ней челюсти, выполняющая функцию опоры для жевательных, язычных мышц и некоторых мышц шеи, растет значительно медленнее, чем альвеолярная.

Грудной период начинается с 3-4-й недели жизни и заканчива­ется (условно) в 12 мес. Он харак­теризуется более высокими, чем в последующие годы, темпами физи­ческого и психического развития. Масса тела ребенка к концу перво­го года жизни утраивается. Рост увеличивается на 26 см, окружность головы — на 12 см, а груди — на 13—15 см. Существенно меняются пропорции тела, приближаясь к та­ковым взрослого, что выражается в преобладающем удлинении конеч­ностей и в меньшей степени туло­вища и головы. Развиваются стати­ческие функции: в 2 мес. ребенок хорошо держит голову, находясь в вертикальном положении; с 4- 5 мес. переворачивается с живота на спину, затем со спины на живот;

к 7 мес. самостоятельно садится, а к концу года начинает ходить. В 5—6 мес. прорезываются первые мо­лочные зубы, к году обычно бывает 8 зубов.

В грудном возрасте у ребенка значительными темпами идет пси­хическое развитие. По мере дифференцирования ЦНС, начиная с 2-3-й недели, а особенно после месяца, развиваются условные реф­лексы (первая сигнальная система).

Сначала они довольно просты, на пример рефлекс на положение при кормлении, а затем значительно усложняются. С 1 мес. движения глазных яблок становятся коорди­нированными, взгляд фиксируется на ярких предметах, появляется слуховое сосредоточение, к концу 2-го месяца ребенок следит за дви­жением предмета, улыбается.

С 3—4 мес. он эмоционально гулит, узнает близких, с 6 меслепечет слоги «ба», «па», «ма», громко сме­ется. К концу года ребенок произ­носит первые осмысленные слова (с этого момента начинается разви­тие речи — вторая сигнальная система), выполняет простые требования, понимает слова запрета.

К этому времени замедляется физическое развитие, его опережает психическое.

Для правильного развития ребен­ка необходимы четкая организация режима дня, питания, чередование периодов сна и бодрствования. Все жизненные системы организма, адаптированные к внеутробному существованию в течение 1-го ме­сяца жизни, оказываются еще неу­стойчивыми и легко расстраивают­ся при любых нерациональных условиях. Правильно организован­ное вскармливание должно обеспе­чить высокую потребность ребенка 1-го года жизни в основных пита­тельных веществах и энергии. Не­сбалансированное питание в усло­виях интенсивного роста приводит к развитию заболеваний (анемия, рахит, гипотрофия), связанных с легко возникающим нарушением в обмене или дефицитом тех или иных веществ. В то же время отно­сительная незрелость функций же­лудочно-кишечного тракта затруд­няет переваривание пиши и пред­располагает к быстрому развитию нарушений пищеварения, т.е. дис­пепсиям.

У некоторых детей выявляют так называемые аномалии конститу­ции — экссудативный, невропати­ческий и лимфатический диатезы. Интенсивный рост скелета обусловливает повышенную его рани­мость и большую частоту рахита.

Первоначальный пассивный им­мунитет у ребенка постепенно ослабевает, а приобретенный имму­нитет еще отсутствует. Случайный контакт с различными инфекциями сенсибилизирует организм, что де­лает его особенно предрасположен­ным к различным гноеродным и другим инфекциям. Наиболее часто входными воротами инфекции ока­зываются кожа, слизистая оболочка рта и дыхательных путей. Склон­ность к диффузным реакциям и не­способность к ограничению того или иного патологического процес­са лишь определенным органом или одной тканью тоже весьма ха­рактерны для этого возраста.

В грудном возрасте могут дейст­вовать факторы, приводящие к зубочелюстным деформациям и ано­малиям, например, привычка сосать пальцы, язык, губы. В этом случае ребенку лучше дать пустышку, вы­нув ее изо рта при наступлении глу­бокого сна, а во время бодрствова­ния ограничить движения рук спе­циальной одеждой. Важно, чтобы подушка была небольшой и плос­кой. Сон с опущенной на грудь го­ловой тормозит развитие нижней челюсти, при запрокинутой голове мышцы шеи напряжены, а нижняя челюсть смещается кзади. В этом возрасте выявляется затруднение носового дыхания, что также при­водит к нарушению роста и разви­тия челюстей.

На 1-м году жизни продолжаются формирование и минерализация молочных зубов и начинается ми­нерализация постоянных зубов. Различные болезни детей, при ко­торых нарушается водно-солевой обмен, влияют на структуру твер­дых тканей зуба и могут быть при­чиной их системной гипоплазии и низкой резистентности к кариесу.

2. Схема оценки физиологичсекого развития челюстей, выявление ранних симптомов отклонений в формировании прикуса и методов их коррекции

3. Схема организации стоматологического просвещения родителей детей до 1 года

4. Возможные рекомендации стоматолога

Примечание. Рассказать о важности грудного вскармливания. Материнское молоко также способствует полноценному формированию твердых тканей зубов, устойчивых к кариесу, а сам акт сосания при естественном вскармливании необходим для правильного развития челюстей.

Большинство из этих факторов риска являются уп­равляемыми, т. е. своевременное устранение или ос­лаб­ление их действия предупреждает формирование зубо-челюстных аномалий. Рекомендации стома­толога заклю­чаются в следующем:

Дети 0—3 мес. Правильная организация естественно­го вскармливания (соблюдение рекомендаций пе­диатра по режиму кормления). При искусственном вскармли­вании обеспечить условия для активного сосания (упо­требление упругой соски, по форме напоминающей со­сок молочной железы с маленьким отверстием). При любом виде кормления соблюдать фазы функции со­сания (захват соска, обхватывание его губами, удержа­ние соска, многочисленные движения мышц околорото­вой области, обеспечиваю­щие выдавливание молока и его проглатывание). Употребление пустышки может быть определено вра­чом и назначается после кормления, если наступило насыщение пищей, а действие сосатель­ного реф­лекса продолжается. Для детей с повышенной возбудимостью — перед засыпанием.

Дети 3—6 мес. Организация правильного прикорма в соответствии с рекомендациями участкового пе­диатра. Устранение возможности формирования вредных привы­чек (удовлетворение естественной функции сосания, поль­зование пустышкой индивидуально дозировать по време­ни). Своевременно пре­пятствовать попыткам к любому физиологически необоснованному сосанию пальцев, пред­метов. С этой целью следует отстранить руку малыша, отвлечь его различными положительными раздражителя­ ми, легко фиксировать руку в локтевом суставе, применять распашонки с зашитыми рукавами. Пустышку ребенок должен сосать в течение 10—15 мин после еды. Перед засыпанием, при неприятных ощу­ще­ниях, сборах на прогулку, при насыщении соса­тельного рефлекса. Не должен сосать пустышку во время прогулок и бодрствования. Вскармливание: при естественном вскармливании ребе­нок должен активно сосать грудь 15—20 мин, пить не подслащенную воду и другие жидкости через соску с маленькими от­верстиями. При искусствен­ном вскармливании должен получать пищу через маленькую жесткую соску, в отверстие которой она проходит только каплями. Сон: поза ребенка во время сна должна быть спо­койная, на спине или боку, с закрытым ртом; голова не за­прокинута и не упирается подбородком в грудь.

Дети 6—9 мес. Организация правильного питания. Включение в режим питания пюреобразной и каши­цеподобной пищи (густой консистенции). Обучение приему пищи с помощью ложки, воспитание на­выка снимать пи­щу губами. Вскармливание (6 мес): ребенок должен приучаться есть прикорм с ложки, снимая с нее пищу губами и выдвигая вперед нижнюю челюсть; не подслащенную жид­кость пить из чашки. Вскармливание (9 мес): при искусственном — 1—2 кормления жидкую пищу ребенок должен получать через сос­ку, остальные — из ложки или чашки; есть ябло­ко, сухарик, сушку, не под­слащен­ную пищу. Кормление с помощью соски может быть оставлено только при вечернем кормлении или по назначению врача. Пустышка постепенно должна быть исключена из упот­ребления. (10—12 мес.) Активно устранять действие вредных при­вычек (фиксация руки в локтевом суставе мягкими лок­те­выми лангетами, не употреблять пустышек во время бодрствования).

Дети 9—12 мес. Использование средств профилактики кариеса для детей с полностью сформированной эмалью зубов (консультации детского стоматолога). Питание ре­бенка только с ложки, пить из чашки, исключить полностью питание через соску. Обучать методике правиль­ного пережевывания пищи (при кормлении — рот закрыт, зубы сомкнуты, пища равномерно распределена во рту и смачивается слю­ной). Пустышек не употреблять, пре­пятствовать любому проявлению сосательного рефлекса (Пус­тышка должна быть исключена из употребления в 1—2 года). По совету детского стоматолога приме­нять давящие по­вязки на выступающие участки челюстных костей. Пласти­ку уздечки языка проводить после консультации стома­толога. Нормализовать дыхание (после консультации отоларинголога). Упот­ребление стандартных вестибуляр­ных пластинок по рекомендации детского стоматолога. Активное устранение вредных привычек (кроме механи­ческих приспособлений), проводить активное внушение вреда привычек. Заботиться о формировании правильной осанки. Если нижняя челюсть не перемести­лась вперед (зубы не контактируют), следует укладывать голову ма­лыша во время сна на более высо­кую подушку. Если нижняя челюсть располагается впереди верхней, то во время сна следует уклады­вать голову ребенка на более низкую подушку. Устранять привычку спать, уложив голо­ву на ручку.

Примечание: Профилактика заболеваний слизистой оболочки полости рта. 8

Так, на первом году жизни легко возникают травматиче­ские повреждения даже от мягкой и эластичной пустышки или соски. У детей этого возраста легко развиваются также грибковые заболевания.

5. Метод стоматологического обследования детей и практическая работа врача-стоматолога новорожденный и грудной период развития ребенка

1. Место проведения профилактической работы: Детская стоматоло­гическая поликли­ника или отделе­ние.

2. Возраст ребенка.

а) без патологии — Осмотр детей 6-месячного возраста. Обследование детей проводят в стоматологи­ческом кресле на руках у матери при искусственном освещении. При этом, учитывая возраст обследуе­мых, требуются наиболее простые и атравматичные методы.

б) при патологии — учитывать рекомендации педиатра.

3. Цель проведения:

— пропаганда естественное вскар­мливание ребенка

— для ранней диагностики аномалий и патологии зубочелюстной системы,

— выявления факторов риска стоматологических заболеваний и устранение пороков развития тканей зуба и назначение средства первичной профилактики кариеса.

4. План опроса родителей.

При опросе родителей получают следующие сведения:

— о весе ребенка при рождении,

— о продолжительности грудного вскармливания,

— о длительности пользования соской-пустышкой,

— о вредных привычках,

— о количестве сахара, добавляемого в пищевой рацион;

— о сроках, последовательности и парности прорезывания временных зубов.

5. Примерная тактика врача-стоматолога (учитывать особенности развития и наличие патологии).

— Экзогенная и эндо­генная профилакти­ка кариеса зубов ма­тери

— Иссечение уздечек губ и языка

6. Примерный комплекс профилактических мероприятий для детей от 0 до 1 года

1. Мотивация родителей к уходу за зубами детей сразу после их прорезывания (раздача памяток, брошюр и др.).

2. Обучение родителей рациональному уходу за полостью рта детей.

3. Рекомендации по ограничению в питании детей сахара до 20 г.

4. Осмотр полости рта детей 2 раза в год, индивидуальные рекомендации по уходу за зубами.

Примечание: До 3-летнего возраста кариозные полости чаще образуются в местах порочно развитой в антенатальном периоде эмали: на губной и жевательной поверхностях зуба.9

А. Правильное искусственное вскармливание ребенка: правильная его укладка при кормлении; предотвращение давления горлышка бутылки на альвеолярный отросток; регулирование усилий ребенка при сосании за счет сжатия пальцами материнской груди, правильного подбора отверстия в соске; длины соски и степени ее введения в полость рта; наблюдение за регулярностью глотания.

Б. Выявление преждевременно прорезавшихся зубов и определение показаний к их удалению.

В. Применение по показаниям нагубных повязок и внеротовой тяги.

7. Программа стоматологического просвещения родителей

8. Организационная структура стоматологического просвещения родителей в детской стоматологической поликлинике

9. Схема профилактики стоматологических заболеваний

10. Постнатальная профилактика

Ребенок рождается без зубов, выражена десневая мембрана, или валики, которые имеют форму полукруга. Нижняя челюсть находится дистальнее верхней в пределах 7—14 мм. Язык свободно располагается за десневыми валика­ми, имеется небольшая вертикальная щель до 2,5 мм. Строение полости рта новорожденных отличается особыми элементами, приспосабли­вающими к акту сосания: хоботообразные губы, валики десневые, выраженные поперечные складки и плоское нёбо, выражена жировая прослойка щек (комок Биша). Слабо выражен­ный суставной бугорок височно-нижнечелюстного сустава создает возможность беспрепятст­венно выдвигать нижнюю челюсть, что необхо­димо для акта сосания.

У новорожденного рефлекс сосания сформи­рован, в норме сосание активное, глотание сво­бодное, дыхание не затруднено, в покое губы сомкнуты.

СПР у детей раннего возраста по профилак­тике функциональных стоматологических откло­нений сводится к следующему:

— Соблюдение режима сна и бодрствования.

— Проведение гигиенических мероприятий.

— Продолжительность кормления — 15—20 мин.

— Нормированная дача пустышки при быст­ром насыщении.

— Поить ребенка неподслащенной водой.

— Профилактика нарушений функций соса­ния.

— При естественном вскармливании не допускать укорочения или удлинения продол­жительности кормления, предупреждать непол­ное удовлетворение естественных функций соса­ния.

— При искусственном вскармливании ор­ганизовать правильную методику кормления

с помощью соски, соблюдая следующие правила:

— по форме соска должна соответствовать со­ску матери, быть упругой, с маленьким отвер­стием, надеваться на бутылочку с широким гор­лышком; так как соска со временем теряет свою упругость и эластичность, ее надо периодически заменять;

— положение малыша на руках должно соот­ветствовать правильной позе, которая придается малышу в условиях естественного кормления;

— при искусственном вскармливании необхо­димо полностью обеспечивать условия для ак­тивного сосания соответственно его фазам (за­хват соски, охват ее губами, удержание соски, движение нижней челюсти), обеспечивающим выдавливание молока и его проглатывание; протяженность кормления 15—20 мин;

— во время кормления бутылочка не должна оказывать давления на нижнюю челюсть, кото­рая может при этом легко смещаться назад и изменить форму, что создает условия для развития неправильного прикуса;

— к концу первого года жизни следует полно­стью исключить питание ребенка через соску, препятствуя любому проявлению сосательного эффекта;

— употребление соски или пустышки вне при­ема пищи нецелесообразно. Пустышка назнача­ется дозированно, т.е. после кормления, если наступило насыщение пищей, а действие соса­тельного рефлекса продолжается; для детей

с повышенной возбудимостью — перед засыпа­нием. Длительное употребление соски, пустыш­ки без дозированного времени способствует на­рушению формирования зубочелюстной систе­мы и тормозит психическое развитие ребенка.

9. Введение принципа по использованию ложки, ее надо подносить ко рту, чтобы ребенок губами тянулся к ней. Поить из чашки.

10. По мере прорезывания зубов давать бо­лее густую пищу. Твердую, чтобы ребенок мог правильно формировать функцию жевания — откусывать передними зубами, тщательно пере­жевывать, при этом рот должен быть закрыт.

Профилактика правильной осанки

Правильная осанка — залог правильного формирования челюстей. С первых же дней на­до следить за правильным положением в кро­ватке во время сна. Здоровый ребенок должен спать без подушки, матрас плоский. Необходи­мо несколько раз в день менять положение ма­лыша в кроватке, поворачивая его со спины то на левый, то на правый бок. При этом помнить и следить, что любая поза должна сочетаться с закрытым ртом ребенка.

Формирование осанки ребенка начинается уже на втором месяце, когда он начинает дер­жать головку. В 5—6 месяцев он пытается сидеть, не следует его сажать преждевременно — это может привести к искривлению позвоночника.

В старшем возрасте при кормлении и игре он должен сидеть прямо. Стол должен быть на 2—3 см выше локтя ребенка, стоящего рядом, спина должна касаться спинки стула, ноги при сидении стоять на полу.

Годовалый ребенок начинает ходить. Ребенка держат то за одну руку, то за другую. Ребенок должен при ходьбе держать голову прямо и смотреть вперед.

Профилактика нарушений функций дыхания

— Предупреждать сухость губ, появление тре­щин, заеду.

— Дать совет родителям о том, что рот ребен­ка должен быть в спокойном состоянии закрыт. Нос перед сном очищен, смазан вазелиновым маслом, после того как ребенок глубоко заснет, нижнюю челюсть приподнять и рот закрыть. Можно надевать шапочку с завязками или поль­зоваться косынкой.

Профилактика вредных привычек

— Предупреждать сосание пальцев и языка, сосание и прикусывание губ, щек, различных предметов.

— Своевременно выявлять перемещение зу­бов, искривление зубных рядов, наличие щелей между зубами, смещение нижней челюсти, из­менение формы пальцев, ногтей («симптом прачки»), которые возникают при сосании паль­ца. При выявлении таких изменений направить ребенка к врачу-ортодонту.

11. Гигиена полости рта у детей до года

1. Мотивационную работу и обучение гигиеническому уходу за полостью рта следует проводить с каждой беременной женщиной, посещающей стоматолога:

а) проводится подбор индивидуальных средств гигиены для женщины в соответствии с клинической ситуацией;

б) рассказывается о причинах возникновения стоматологических заболеваний у детей с обучением уходу за полостью рта новорожденного:

— не следует целовать ребенка в лицо;

— нельзя выпавшую изо рта ребенка соску облизывать, необходимо ее обрабатывать кипяченой водой;

— не рекомендуется облизывать детскую ложечку перед кормлением младенца;

— необходимо после каждого приема пищи очищать полость рта младенца с помощью одноразовой мягкой махровой тряпочки, смоченной в теплой кипяченой воде или с помощью детской зубной щеточки для беззубых челюстей;

— первые прорезавшиеся зубы необходимо протирать влажной салфеткой от десны к режущему краю зуба, удаляя весь налет. Процедуру проводят 2 раза в день.

в) разъясняется необходимость посещения стоматолога с ребенком после 1,5 лет для коррекции гигиены полости рта.

Следует обратить внимание на то, что гигиенические мероприятия в полости рта ребенка осуществляют только родители, поэтому необходимо иметь 2 зубные щетки. Одна из них предназначена для очищения зубов ребенку именно родителями и должна иметь длинную ручку и маленькую головку с очень мягкой щетиной, например, Oral-B Plus 30, In­dicator 30. другая зубная щетка предназначена для ребенка с удобной толстой и яркой ручкой, и тоже маленькой головкой с очень маленькой щетиной. Зубная щетка должна нравиться малышу и будет использоваться им в качестве игрушки. Зубную пасту в этот период использовать нецелесообразно из следующих соображений: во-первых, пена затрудняет зрительный контроль за движениями во рту, во-вторых, малыш скорей всего будет ее заглатывать, а также может вызвать сильный рвотный позыв.

Глава 2. Преддошкольный период

(ясельный возраст, период формирования молочного прикуса)

1. Анатомические особенности

Преддошкольный период (от 1 года до 3 лет) характеризуется быстрым совер­шенствованием двигательных навы­ков ребенка, речи и психики, про­должающимся ростом. Ребенок очень подвижен, любознателен, основной формой его развития яв­ляется игра, через которую он по­знает окружающую среду и приоб­ретает первые трудовые навыки. Быстро растет словарный запас ре­бенка, он начинает говорить, со­ставляя сначала примитивные фра­зы. К 2—3 годам предложения ста­новятся многословными. Малыш подражает взрослым, поэтому осо­бенно важно разговаривать с ним правильно. Начиная с 1,5 лет дети спят днем 1 раз около 3 ч, а но­чью — 11 ч.

В этом периоде также важно пра­вильно организовать режим ребен­ка, чтобы не перегрузить его впе­чатлениями, оградить от отрица­тельных воздействий окружающей среды.

В связи с увеличивающимися контактами детей между собой, а также утратой к этому времени врожденного иммунитета в преддошкольном периоде увеличивает­ся возможность распространения острых детских инфекционных за­болеваний (корь, коклюш, ветряная оспа, скарлатина, дизентерия и др.).

При нормальном развитии зубов и челюстей на 6-8-м ме­сяце начинается процесс прорезывания временных зубов продолжающийся до 2,5—3 лет. По мере прорезывания зубов и развития жевательной функции наблюдается инволюция тех органов, которые ранее обеспечи­вали акт сосания. В этот период активно развивается альвео­лярный отросток, утолщается базальная часть нижней челю­сти, растут ее ветви, изменяются очертания нижнечелюстного канала, уменьшается величина нижнечелюстного угла, усложняются рельеф и архитектура нижней челюсти. Временные зубы прорезываются одновременно с обеих сторон, вначале на нижней челюсти, а зачем на верхней челюсти. Отмечаются определенные сроки и последовательность прорезывания зубов.

Вначале прорезываются центральные, а затем боковые резцы. Принято считать нормальным такое положение, когда к концу 1-го года жизни ребенка в ротовой полости имеются 8 резцов. Затем прорезываются первые моляры, клыки и к концу 2-го года — вторые моляры.

Процесс прорезывания зубов, так же как общий рост и раз­витие организма, находится под регулирующим воздействием нервной и эндокринной систем, обмена веществ и может нару­шаться при различных заболеваниях ребенка, неполноценном питании, под влиянием окружающей среды и др. Известны факторы, ускоряющие прорезывание зубов (геморрагический диатез, синдром Олбрайта, растущая опухоль) или замедляющие его (рахит, длительные диспепсические расстройства, острые инфекции, врожденные болезни обмена, херувизм и др.) [Колесов А. А., 1985].

Временные зубы отличаются от постоянных величиной, формой и цветом. Они значительно меньше, имеют голубовато-бе­лый цвет, признак кривизны у них выражен более резко, чем у постоянных, коронки в пришеечной части заканчиваются хо­рошо выраженным валиком. К. особенностям временных зубов следует отнести наличие широких дентинных канальцев, более низкую минерализацию твердых тканей, широкую полость зуба, расположенную на незначительной глубине по отношению к же­вательной поверхности, тонкий слой дентина, широкие устьевые отверстия и каналы корней.

К завершению периода формирования временного прикуса зубные ряды устанавливаются в ортогнатическом соотношений с глубоким резцовым перекрытием. Зубы располагаются плотно, наблюдаются апроксимальные контакты; режущие края и же­вательные бугры хорошо выражены; дистальные поверхности вторых временных моляров верхней и нижней челюстей нахо­дятся в одной фронтальной плоскости; зубы устанавливаются в одной окклюзионной плоскости; зубные дуги имеют полукруглую форму; позадимолярные площадки отсутствуют. Более вертикальное положение приобретает восходящая ветвь нижней челюсти. По мере роста суставного бугорка диск приобретает двояковогнутую форму, увеличивается кривизна поверхности головки, углубляется суставная ямка, атрофируется суставной конус, усиливаются мышцы, поднимающие нижнюю челюсть.

К 2,5—3 годам заканчивается прорезывание временных зубов и осуществляется первый этап физиологического подъема высоты прикуса, который начинается с прорезывания и установки первых временных моляров и завершается полноценным проре­зыванием и правильной артикуляционной установкой вторых временных моляров. В связи с этим наблюдается и увеличение объема полости рта.

Гармоничное развитие зубных дуг и лицевого скелета на данном этапе формирования временного прикуса может быть нарушено вследствие частичной или полной адентии, прорезы­вания сверхкомплектных зубов, истинной прогении, формирова­ния глубокого или открытого прикуса, врожденных пороков раз­вития лицевого черепа, последствий родовой травмы, искусст­венного вскармливания, инфекционных болезней раннего детского возраста, рахита, патологии ЛОР-органов, обменных и эндокринных дискорреляций, нарушения сроков прорезывания зубов, вредных привычек, кариозного поражения или преждевременного удаления временных зубов при осложненном кариесе. Нередко создается сложная клиническая ситуация, когда отмечается сочетанное действие нескольких факторов.

В период формирования временного прикуса нередко нару­шается процесс становления высоты центральной окклюзии вследствие разрушения вторых временных моляров под влия­нием кариеса. В связи с этим первый полноценный физиологи­ческий подъем высоты прикуса не происходит и создаются бла­гоприятные условия для формирования различных видов пато­логического прикуса.

2. Особенности психо-физиологического развития ребенка

Данный период характеризуется быстрым совер­шенствованием двигательных навы­ков ребенка, речи и психики, про­должающимся ростом.

Ребенок очень подвижен, любознателен, основной формой его развития яв­ляется игра, через которую он по­знает окружающую среду и приоб­ретает первые трудовые навыки.

Быстро растет словарный запас ре­бенка, он начинает говорить, со­ставляя сначала примитивные фра­зы. К 2—3 годам предложения ста­новятся многословными. Малыш подражает взрослым, поэтому осо­бенно важно разговаривать с ним правильно.

Для детей до 3 лет характерно отсутствие абстрактно-логического аспекта восприятия, в связи, с чем речевой контакт с ними затруднен. Поэтому в работе с этой возрастной группой осуществляется постоянный контроль за поведением и корректировка действий детей в соответствии с принципами «надо» и «нельзя».

В этом периоде также важно пра­вильно организовать режим ребен­ка, чтобы не перегрузить его впе­чатлениями, оградить от отрица­тельных воздействий окружающей среды.

3. Стоматологическое просвещения

Задачей стоматологического просвещения в этот период следует считать выработку у малышей положительных условных реф­лексов на проведение гигиенических процедур и отрицатель­ных — на вредные привычки. Иными словами, необходимо до­биться того, чтобы гигиенически целесообразное поведение становилось для ребенка нормой, привычкой, ритуалом жизни.

Рекомендованная методика:

В. Г. Сунцов сделал вывод, что стойкие гигиенические навыки формируются у детей через 2—2,5 года после начала их обучения. У взрослых они усваиваются значительно дольше. С педагогической точки зрения наиболее легко и стойко гигиенические навыки формируются у детей младших возрастных групп. В этой связи следует начинать общее гигиеническое воспитание в дошкольных учреждениях среди детей 2-3-летнего возраста. Стоматологический аспект гигиенического воспитания необходимо осуществлять, начиная с 3-летнего возраста.

Рекомендуемый метод СП: проведение СП в игровой форме.

С детьми 2—3 лет работу рекомендуется строить с использованием игровых элементов. Желательно в соот­ветствии с игровой ситуацией оформить комнату (раскраски, рисун­ки, плакаты, игрушки, зубные щетки, паста, куклы и т. д.). Это положительно действует на эмоциональную сферу и заинтересовывает детей. Чтобы не переутомить детей, беседа-игра должна быть короткой, продолжать­ся на нескольких занятиях. Дети должны усвоить, что употребление овощей и фруктов, полоскание полости рта после приема пищи, чистка зубов, ограничение сла­достей «укрепляют» зубы не только у знакомого персо­нажа сказки или участника игры (зайца, хомячка, кро­лика), но и у них. Рекомендуется в форме игры пока­зать детям, как правильно чистить зубы, при этом важ­но привить им соответствующие навыки. Желательно избегать поучительных интонаций. Целесообразно ис­пользовать поощрительные замечания и ставить в при­мер тех детей, которые успешнее овладели теми или иными навыками или усвоили необходимую информа­цию. При обучении следует повторять и закреплять навыки.

4. Программа стоматологического просвещения детей и родителей детей

Таблица 1.

Программа гигиенического обучения и воспитания детей первой младшей группы (2—3 года)

Таблица 2.

Программа стоматологического просвещения родителей детей от 1 до 3 лет

5. Профилактические мероприятия рекомендованный детям от 1 до 3 лет

1. Место проведения — Детская стоматоло­гическая поликли­ника или отделение

— Мотивация родителей к уходу за зубами детей сразу после их прорезывания (раздача памяток, брошюр и др.).

— Обучение родителей рациональному уходу за полостью рта детей.

— Рекомендации по ограничению в питании детей сахара до 20 г.

— Наблюдение за прорезыванием зубов молочных зубов и их установлением в зубную дугу. (сроки и последовательность, парность, количество, симметричность, форма, положение, тип смыкания);

— Пластика укороченной уздечки языка;

— Профилактика кариеса и его осложнений (экзогенная и эндо­генная (например, эндогенное применение фторидсодержащих препаратов, начиная с 2-летнего возраста).

— Сбалансированное питание, использование при жевании жесткой пищи;

— Предупреждение соматических заболеваний;

— Санация дыхательных органов;

— Профилактика вредных привычек (сосание пальца, пустышки, соски, посторонних предме­тов) — накистевые, налоктевые повязки.

— Выявление привычной неправильной позы, нарушенной осанки, плоскостопия, направление на консультацию к врачу-ортопеду.

— Нормализация: смыкания губ, носового дыхания, расположения нижней челюсти (с помощью лечебной гимнастики и вестибулярных пластинок).

— Наблюдение за функцией языка при глотании (зубные ряды сомкнуты, кончик языка распола­гается в области верхних передних зубов с нёбной стороны).

Массаж альвеолярного отростка при затрудненном прорезывании молочных зубов.

— Протезирование при врожденном дефекте неба после велопластики и стимулирование роста верхней челюсти по краям расщелины.

— Выявление детей с выраженными зубочелюстными аномалиями и деформациями и направление их к врачу ортодонту для оказания специализированной помощи и принятия их на диспансерный учет.

— Применение лечебных сосок и стандартных вестибулярных пластинок, оказывающих давление на чрезмерно развитый участок челюсти.

— Задерживание роста челюсти с помощью пращи, повязки и внеротовой эластичной тяги.

6. Дополнительная информация

6.1. Формы и методы контроля оздоровительной работы по воспитанию навыков гигиены полости рта

6.2. Схема организации стоматологического просвещения детей и родителей детей от 1 года до 3 лет

6.3. Организационная структура гигиенического воспитания населения в учреждениях здравоохранения и народного образования для родителей детей до 3 лет

6.4. Комплексная программа профилактики кариеса зубов и болезней пародонта у детей до 3 лет

Приложение 4. П-4.2. Врачу — стоматологу детской стоматологической поликлиники и комнаты здорового ребенка.

Стоматолог координирует свою работу с администрацией детской поликлиники для максимального и своевременного охвата профилактическими мероприятиями детей обслуживаемого участка.

Программа профилактики стоматологических заболеваний у детей до 3 лет включает следующие мероприятия:

1. Осмотр детей 6 — месячного возраста в комнате здорового ребенка детской поликлиники для ранней диагностики аномалий и патологии зубочелюстной системы, а также выявления факторов риска стоматологических заболеваний.

2. Стоматологическое просвещение родителей по вопросам ограничения сахара в диете детей, соблюдения режима питания (рекомендации по ограничению в питании детей сахара до 20 г.) и профилактике вредных привычек. Родителям объясняют также необходимость регулярных (не реже одного раза в год) посещений стоматолога.

— Покрытие зубов фтористым лаком детям в возрасте 2—2,5 лет.

— Санация полости рта.

Учитывая, что в программе профилактики стоматологических заболеваний у детей принимает участие педиатрическая служба и персонал дошкольных учреждений, стоматологу необходимо:

— ежегодно проводить практические занятия с педиатрической службой и с воспитателями ясельных групп по вопросам профилактики стоматологических заболеваний, включая обучение методике чистки зубов;

— согласовывать с педиатром назначение детям лекарственных препаратов общего воздействия с целью профилактики кариеса зубов (витафтор, препараты кальция, фосфора и другие);

— не реже, чем один раз в год, оценивать стоматологический статус (выборочно у 20 детей 3—5 летнего возраста) по индексу \«КП\" и обсуждать результаты с медперсоналом, участвующим в программе профилактики. При необходимости проводить коррекцию профилактических мероприятий.

6.5. Гигиена полости рта детей 2—3 лет

1. В этот период уход за полостью рта ребенка осуществляется также родителями 2 раза в день. Постепенно необходимо обучать ребенка сплевывать в связи с введением в эту процедуру гигиенических зубных паст. К ним относятся: «32 — Детская», «Жемчужная — Детская», «Golgate — Заяц», «Мятная» и др.

2. С 3-х летнего возраста гигиене полости рта обучается ребенок.

Ребенку разъясняется:

а) зачем нужны зубы (для жевания, речи и красоты);

б) если не ухаживать за зубами, то они могут болеть;

в) как необходимо чистить зубы,

В этом возрасте у детей улучшается координация движений, они уже способны на более длительную концентрацию своего внимания. Поэтому возможно постепенное обучение их методу чистки КАI. Его суть заключается в следующем:

начинают чистить зубы с жевательных поверхностей, перемещая щетку короткими поступательными движениями от крайнего зуба одной стороны до крайнего зуба другой стороны отдельно на верхней и нижней челюстях;

вестибулярные поверхности очищают круговыми движениями при сомкнутых зубах, одновременно захватывая верхние и нижние зубы, постепенно продвигая щетку от крайних правых зубов до крайних левых;

с оральной стороны зубы очищают в той же последовательности, как и с жевательной, выполняя подметающие вертикальные движения от десневого края к жевательной поверхности.

— Родители продолжают заканчивать гигиеническую процедуру после ребенка. Кроме того, следует начинать чистку зубов дополнительными средствами гигиены — флоссами, при этом особое внимание уделяется плотно стоящим молочным молярам. Для профилактики кариеса родители проводят флоссинг апроксимальных поверхностей, используя флоссеты. Флоссеты напоминают двузубую вилку, между кончиками зубцов которой натянута зубная нить. Флоссеты могут быть одноразовыми. В многоразовых к держателям присоединены катушки, устройства для натягивания нити. Техника флоссинга соответствует двуручному методу, который применяется в следующем возрастном периоде.

Глава 3. Дошкольный период (возраст 3 — 6 лет)

1. Анатомические особенности

Прорезывание временных зубов и установление их в прикусе сопровождается дифференцировкой и формированием зачатков постоянных зубов. Это сложные процессы, требующие затраты значительного количества энергии, что отражается на интенсивности продольного роста челюсти: на этом этапе он снижается до 6,8%. С 2,5 до 6 лет активность роста в этом направлении увеличивается до 14% и сохраняется на этом уровне до 9 лет.

Дошкольный период. В этом периоде у детей замедляется процесс роста, но активно совершенствуются функциональные возможности органов и систем, развиваются тонкие навыки: умение кататься на двухколесном велосипеде, коньках, танцевать, вышивать, вязать. Благодаря хорошей памяти дети чрезвычайно легко запоминают стихи, пересказывают сказки, рассказы, усваивают чужой язык. Навыки, умения и поведение формируются вследствие подражания как хорошему, так и плохому, поэтому особенно важна правильная организация воспитательной работы с детьми дома и в детских садах. К концу этого периода ребенок готовится к поступлению в школу. Заметно снижается склонность к генерализации процесса и токсическим реакциям. В этом периоде самыми частыми являются не только острые инфекционные заболевания, но и такие, в развитии которых большую роль играет аллергия (бронхиальная астма, ревматизм и др.).

Сформированный временный прикус (в три года) имеет три варианта строения в переднем отделе (по наличию и расположению трем) и три варианта строения в боковых отделах (соотношение дистальных поверхностей вторых временных моляров). Каждый из них может быть вариантом нормы благоприятным или неблагоприятным.

Последние в сочетании с наличием активнодействующей причины рассматривают как формирующуюся аномалию. Например, соотношение дистальных поверхностей вторых временных моляров с образованием дистальной ступеньки в сочетании с различием мезиодистальных размеров названных зубов более чем на 2 мм (нижний больше верхнего) является вариантом нормы. То же самое соотношение в сочетании с инфантильным глотанием (подсасыванием нижней губы при глотании) уже рассматривают как формирующуюся аномалию.

В возрасте 3 лет масса тела здорового ребенка достигает 16,5 кг, длина тела 92—100 см. Ребенок ест самостоятельно, с небольшой помощью одевается. Кожа бледно-розового цвета или смуглая, упругая, мягкая. Лицо пропорционально, симметрично, губы сомкнуты во время сна и бодрствования. Дыхание носовое во время сна и в спокойном состоянии, при физической нагрузке может быть ротовое дыхание. Глотание свободное. Язык при глотании упирается во фронтальные зубы верхней челюсти. Эмаль всех 20 временных зубов белого цвета, гладкая, блестящая, форма зубов не изменена.

Закончилось формирование временного прикуса. У ребенка 3 лет уже может быть определен вид прикуса, т. е. соотношение зубных рядов верхней челюсти и нижней в сагиттальном, вертикальном и трансверзальном направлениях.

Правильный прикус характеризуется следующими клиническими признаками:

— зубные дуги имеют форму полуокружностей;

— фронтальные зубы верхней челюсти перекрывают нижние зубы не более чем на 1/3 длины коронки зуба, образуя плотные контакты;

— в боковых участках зубных рядов бугрово-фиссурное смыкание зубов;

— фронтальные зубы располагаются с тремами или без них, средние линии верхних и нижних центральных резцов совпадают;

— при соответствии величины коронок верхних и нижних временных моляров и правильном смыкании зубных рядов имеется «мезиальная ступень»; если ширина коронки нижнего моляра больше на 2 мм верхнего, то дистальные поверхности временных моляров находятся в одной плоскости; при большем несоответствии величины коронок между дистальными поверхностями вторых временных моляров возникает «дистальная ступень». Последние две разновидности не следует относить к патологии, так как после смены временных зубов на постоянные из-за меньших размеров постоянных нижних зубов, мезиальное перемещение 36, 46 зубов и установление их в нейтральном при кусе возможно без вмешательства врача.

Ф. И. Вальтер (1959) считает, что нижняя челюсть наиболее активно растет в длину в период от рождения до 4 лет

1.1. Период, предшествующий смене временного прикуса (период стираемости временного прикуса)

Для периода стираемости, или «изнашивания», временного прикуса (от 4,5 до 6—7 лет) характерны наличие физиологической диастемы и трем во фронтальном отделе, нарастающая стираемость коронок зубов, удлинение зубных дуг, а также появление позадимолярных площадок и симптома Цилинского: наличие вертикального уступа по линии смыкания пятых временных зубов (см. Рис. 3). Этот уступ способствует правильному установлению первых постоянных моляров. Он возникает вследствие мезиального сдвига нижнего зубного ряда, что свидетельствует об усилении роста нижней челюсти в этом направлении [Криштаб С. И., 1975]. Промежутки приматов (тремы между 73,83 и 83,84 зубами), особенно выраженные после 3,5 лет, являются резервным местом для мезиального сдвига нижнего зубного ряда и беспрепятственного размещения зубов в зубных дугах. Симптом Цилинского и наличие промежутков приматов в разных плоскостях у детей следует рассматривать как дополнительные признаки для определения конституционального типа жевательного аппарата и диагностики аномалий.

Стирание зубов приводит к уменьшению высоты коронок, за исключением клыков на нижней челюсти. Формируется прямой «скользящий» прикус. Завершается дифференцировка элементов височно-нижнечюстных суставов. Продолжаются закладка 18, 28,, 48 зубов, а также внутрикостное развитие и минерализация 17, 15, 14, 24, 25, 27, 37, 35, 34, 44, 45, 47 зубов. К концу периода «изнашивания» временного прикуса начинается прорезывание 16, 26, 36, 46 зубов.

Механизм формирования физиологических видов прикуса зависит от интенсивности и скорости жевания, а также преимущественного развития жевательных или височных мышц. Автор различает два конституциональных жевательных типа: массетериальный и темпоральный, имеющие функциональные и морфологические особенности.

С. И. Криштаб (1975) выделяет еще третий тип жевания, при котором не отмечается преимущественного развития жевательной или височной мышцы.

При изучении типов жевания в возрастном аспекте установлено, что в период «изнашивания» временного прикуса и в начале смены зубов преобладает массетериальный тип жевания.

С целью определения конституционального типа жевания и установления правильного диагноза аномалий целесообразно использовать такие признаки, как симптом Цилинского и наличие промежутков приматов. При выраженном массетериальном типе жевания, когда интенсивно развивается фронтальный отдел нижней челюсти, наличие промежутков приматов, по-видимому, обеспечивает возможность орального наклона фронтальных зубов и предотвращает развитие прогенического соотношения челюстей. В связи с этим мезиальный сдвиг нижнего зубного ряда при массетериальном типе жевания можно считать промежуточной формой нормального развития только при наличии промежутков приматов. Отсутствие этих промежутков при массетериальном типе жевания, вероятно, нужно рассматривать как ранний признак формирования прогенического соотношения челюстей.

При темпоральном типе жевания мезиального сдвига зубного ряда не наблюдается, отсутствует также симптом Цилинского, а артикуляционная установка первых постоянных моляров происходит за счет роста дистальных отделов нижней челюсти. Незначительная стертость жевательных бугров временных зубов при темпоральном типе жевания обусловливает значительное перекрытие во фронтальном отделе, что можно рассматривать как конституциональную особенность жевательного аппарата, а не как ранний симптом глубокого прикуса. При уравновешенном типе жевания наблюдается сбалансированный рост нижней челюсти в обоих направлениях.

Гармоничный pocт и развитие челюстных костей в период «изнашивания» временных зубов могут быть нарушены вследствие воздействия различных неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов. Чаще всего это происходит при кариозном поражении; зубов и развитии связанных с ним осложнений, а также преждевременном удалении временных зубов, в результате чего создаются благоприятные условия для возникновения вторичных деформаций челюстей и формирование патологических видов прикуса.

2. Особенности развития ребенка