Бесплатный фрагмент - Отбеливание зубов

Об авторе

Флейшер Григорий Михайлович (Dr Grigori Fleicher) родился 11 января 1970 года в Перми.

Лето 1977–1978 гг. — школа юнг, Краснознаменный Черноморский Флот СССР (г. Одесса).

В 1980 г. награждён именной настольной медалью и кортиком-ручкой.

В 1987 г. — окончил школу №77 с углублённым изучением английского языка, г. Пермь.

1988–1993 гг. — учился на стоматологическом факультете Пермского государственного медицинского института.

1995–1996 гг. — член Международной ассоциации молодых стоматологов (Young Dentists Worldwide, YDW).

1995–1996 гг. — член Международной ассоциации стоматологов (FDI World Dental Federation).

С 1997 — член Стоматологической Ассоциации России (СтАР). На н. в. — не член СтАР.

С 1997 г. по н. в. — действительный член Международной академии пародонтологии (International Academy of Periodontology, IAP, New-York).

Имея международное академическое звание без защиты диссертационной работы в России, в 1999 г д-р Флейшер Г. М. публикует статьи в местной периодике, становится старшим преподавателем в учебном центре стоматологии Воронежской медицинской акдемии имени Н. Н. Бурденко в поликлинике НЛМК, разрабатывает методичку по гигиене полости рта, начинает собирать зубные пасты, зубные щетки, ополаскиватели и т. д. Разглядев личные перспективы и амбиции молодого ученого, руководство закрывает данную выставку, потом коллекция бесследно исчезает. Д-р Флейшер Г. М. тяжело пережевает жернова административно-командной системы Липецкой медицины — происходит раскол в семье,.. начинаются уколы, уколы,.., лечение в Липецком психо-невралогическом диспансере.

В 2001 году была совместно написана и опубликована работа с проф. Г. А. Пашинян (г. Москва). Д-р Г. М. Флейшер является учеником профессоров А. В. Алимского и Г. В. Банченко (ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ РФ, г. Москва). Совместно были написаны и опубликованы в различных медицинских изданиях работы, посвященных изучению заболеваний слизистой оболочки полости рта, гальванозу, гигиенистам стоматологическим и детской стоматологии.

Впервые в России с 1999 по 2010 гг на базе Стоматологического центра КМСЧ ОАО НЛМК Д-р Г. М. Флейшер на общественных началах организовал кабинет профилактики стоматологических заболеваний, в котором находилась Выставка средств гигиены полости рта. Целью создания кабинета была пропаганда и программа обучения правильной чистке зубов, языка, выполнение гигиенических манипуляций, выбор необходимой зубной пасты, щетки, ополаскивателя и т. д., обучение пациентов рациональному использованию средств и методов ухода за зубами, пропаганда здорового образа жизни и т. п. Также на базе кабинета проходили обучение и стажировку студенты (гигиенисты стоматологические) Липецкого медицинского колледжа. В связи с тем, что в последнее время значительно увеличился объем информации о различных композициях зубных паст, зубных щеток, флоссах и других средств для гигиены полости рта, выставка позволила на практике ознакомить студентов и пациентов с этими средствами, научить их правильному обращению с ними. Д-р Г. М. Флейшер проводил тематические уроки среди школьников в школах г. Липецка, выступал на Липецком радио, телевидении.

В 2006 г за проделанную работу был награжден Дипломом Стоматологической Ассоциации России «Лауреат финала Чемпионата стоматологического мастерства в номинации Профилактика cтоматологических заболеваний».

Область научных интересов: судебная медицина, стоматология (история, развитие, организация, управление стоматологии, пародонтология, детская стоматология, ортопедическая стоматология, имплантология, ортодонтия).

Действительный член IAP, писатель, поэт, двукратный рекордсмен мировой Книги рекордов Гиннеса, четырехкратный рекордсмен Книги рекордов России. Результаты многолетних исследований обобщены в в 250 научных публикаций, среди них около 100 книг — серия книг для детей «Дентилюкс». Здоровые зубы — залог здоровья нации», направлена для пропаганды, коррекции навыков и обучению авторской методики подрастающего поколения правилам рационального индивидуального ухода за полостью рта, а также народная медицины в стоматологии, индексы стоматологии, гальваноз, галитоз, дисколорит и т. д.

С 1993 г. по н.в. проживает в Липецке и работает врачом-стоматологом (работал — врачом-судебно-медицинским экспертом-стоматологом в Липецком областном бюро судебно-медицинской экспертизы, преподавателем — учебный центр КМСЧ ОАО НЛМК, Липецкий медицинский колледж). Липецкий стоматолог Д-р Г. М. Флейшер в 2008 г попал на страницы всемирно известного издания как обладатель самой большой в мире коллекции зубных щеток. Коллекция насчитывала тогда 1320 различных единиц. Коллекция предметов для гигиены полости рта насчитывала — более 3000 единиц. Сейчас она значительно выросла. Помимо зубных щеток в коллекции Д-ра Г. М. Флейшер — зубные пасты, спреи, ополаскиватели, зубочистки и другие средства гигиены полости рта, всего — свыше 4500 экземпляров.

Четырехкратный рекордсмен Книги рекордов России:

— Самая большая коллекция различных зубных щеток.

— Наибольшее количество книг, изданных одним автором за 3 месяца в одном книжном издательстве.

— Наибольшее количество книг, изданных одним автором за 1 месяц в России.

— Наибольшее количество книг, изданных одним автором за 1 год.

Дети: дочь Кристина (19.04.1994).

Участвовал во многих конкурсах Интернационального союза писателей. Награжден многими дипломами и медалями. 2019 — Медаль имени Х. К. Андерсена (ИСП); Медаль 65-летия Интернационального союза писателей (ИСП); Медаль 220-летия А. С. Пушкина (ИСП).

Введение…

быть красивым просто…

Привлекательность человека во многом обязана приятной улыбке. Красивые зубы стали неотъемлемой частью имиджа современного человека, одним из показателей его благополучия, коммуникабельности, преуспевания и здоровья. Отбеливание зубов — это незаменимая процедура при комплексном эстетическом и восстановительном лечении. Сверкающие белые зубы всегда были обязательным элементом человеческой красоты. Идеальная улыбка располагает к продолжительному и приятному общению.

В последние годы активно развивается эстетическая стоматология. Все больше пациентов обращаются к стоматологам не только в связи с патологией зубов или десен, но и для решения эстетических вопросов под влиянием средств массовой информации, пропагандирующих естественную красоту здоровых зубов в переднем отделе. Многие пациенты жалуются на темный цвет зубов, пигменты и пятна на эмали от воздействия различных органических и неорганических красителей, а также нездорового образа жизни (например, курение), не поддающиеся удалению с помощью зубной пасты и щетки.

Именно красивая улыбка определяет и первое впечатление от внешности человека, и то, как в дальнейшем формируются его связи в обществе. Красивые зубы стали неотъемлемой частью имиджа современного человека, одним из показателей его благополучия и здоровья и, как следствие, положительно влияет на самооценку и социальную адаптацию человека. Пациенты хотят иметь белозубую улыбку также как красивую стрижку и модный макияж. Обозначилась категория пациентов, имеющих психологические проблемы, которые они пытаются решить путем изменения своего внешнего вида. Идея отбеливания зубов привлекательна для большинства пациентов, но многие обращаются за консультацией к стоматологу, консультируясь преимущественно по поводу безопасности этой процедуры. Стоматологи часто не располагают достаточными объективными сведениями о действии отбеливания, поскольку в России, как и во всем мире, ощущается дефицит научных данных о влиянии отбеливающих систем на зубы человека. Поэтому инновации в области безопасности отбеливания зубов вызывают интерес стоматологов всего мира.

Следует отметить, что у пациентов с дисколоритами зубов часто диагностируют воспалительные заболевания пародонта, распространённость которых в России, по данным Янушевича О. О. (2003), Дмитриевой Л. А. с соавт. (2006), Флейшер Г. М. (2010) составляет 98%, что требует разработки новых методических подходов к эстетике и коррекции дисколоритов зубов. Чем тяжелее степень заболевания пародонта, тем интенсивнее дисколорит, что связано с нарушением трофики зуба. В частности, в работе Л. А. Дмитриевой, Ю. М. Максимовского (2009) продемонстрирован антимикробный эффект кислородовыделяющих средств, обычно применяемых для отбеливания зубов, в отношении пародонтальных анаэробных микроорганизмом. Исследования Неумывакина И. П. (2004) показали, что атомарный кислород, образующийся при распаде пероксида водорода, защищает клеточные структуры от повреждения, успешно борется с бактериальными, грибковыми, паразитарными и вирусными инфекциями, а также стимулирует работу иммунной системы и препятствует росту опухолевых клеток. Однако применения процедуры отбеливания у пациентов с заболеваниями пародонта на сегодняшний день ограничены.

Опрос нескольких тысяч американцев показал, что 75% населения считают, что «некрасива» улыбка негативно сказывается на их карьере, 95% — что привлекательная улыбка способствует успеху в личной жизни. Гармония формы, пропорций, контуров и цвет зубов лежат в основе принципов создания правильного эстетического облика. Оптические свойства тканей здорового зуба — многообразие цветовых оттенков эмали и дентина, насыщенность, яркость, опалесценция и блеск — являются основными составляющими привлекательной улыбки. Эстетическая реабилитация, проведенная квалифицированно, преображает внешний облик человека, благоприятно воздействует на его настроение, уверенность в себе и своих силах, а, значит, имеет огромное значение и в повышении качества жизни.

Перед стоматологической индустрией встала серьезная задача по созданию красивых, обаятельных улыбок. Появилось новое направление — эстетическая стоматология, представляющая собой симбиоз терапевтических, ортодонтических, хирургических и ортопедических возможностей.

Привлекательная улыбка всегда является предметом человеческого внимания. Термин «эстетика» трактуется как «философия красоты». Следует заметить, что эстетическая стоматология сочетает выполнение пожеланий пациента с обязательным лечением его заболеваний. По мнению основоположника современной эстетической стоматологии Р. Гольдштейна (2003) функция не должна приноситься в жертву, а служить фундаментом эстетики. Прелесть всякого искусства заключается в силе, способной устранить все несоответствия благодаря его тесной взаимосвязи с красотой и истиной.

С каждым годом эстетическая стоматология в нашей стране становится более востребованной. Сегодня отбеливание зубов является одной из самых распространенных консервативных и относительно дешевых процедур в эстетической стоматологии. Отбеливание зубов — неинвазивный способ или консервативный метод эстетической стоматологии, направленный на устранение дисколорации зубов различной этиологии, не требующий ортопедического лечения.

Новый термин — восстановительная стоматология — отражает суть выполняемой работы — воспроизведение искусственными материалами основных параметров зуба. При изготовлении эстетической конструкции могут сочетаться коррекция формы и цвета или восстановление формы с исправлением оттенков зуба. При этом имитация оптических свойств зуба, как и моделирование рельефа, требует своих способов работы в зависимости от происхождения и степени выраженности выявленного отклонения от нормы.

Коррекция дисколоритов зубов (МКБ-10 К03.7) с помощью отбеливания зубов является одним из важнейших элементов в современной эстетической стоматологии. Возрастающая потребность в процедуре отбеливания привела к активизации разработки новых методик ее проведения. По данным Р. Гольдштейна (2003) в настоящее время широко применяются домашнее (ночное, дневное витальное отбеливание, отбеливание лаком, отбеливание пластинами {стрипами}), кабинетное (форсированное) и комбинированное отбеливание зубов.

Классификация методов отбеливания (Крихели Н. И., 2009)

1. Витальное, девитальное.

2. Профессиональное, домашнее.

3. Наружное, внутреннее, комбинированное смешанное.

Классификация способов лечения дисколоритов (Флейшер Г. М., 2019)

1. Реконструктивные:

1.1. Восстановительная стоматология

1.1.1. Пломбирование,

1.1.2. Ламинирование,

1.1.3. Протезирование коронками

1.2. Резекция дентина

2. Консервативные

2.1. «Дентилюкс»

2.2. Химическое отбеливание

2.2.1. Осветление зубов

2.2.1.1. В клинических условиях:

2.2.1.1.1. Механическое

2.2.1.1.1.1. Абразивные пасты и щетки

2.2.1.1.1.2. Пескоструйные аппараты

2.2.1.1.1.3. Микроабразия

2.2.1.1.2. Ультразвуковое

2.2.1.1.3. Озонирование

2.2.1.2. В домашних условиях:

2.2.1.2.1. Полоски, содержащие перекись водорода

2.2.1.2.2. Гели, лаки

2.2.1.2.3. Блески

2.2.1.2.4. Зубные пасты

2.2.1.2.5. Ополаскиватели

2.2.1.2.6. Карандаши.

2.2.1.3. Смешанные

2.2.2. Отбеливание зубов

2.2.2.1. По области применения:

2.2.2.1.1. Наружное

2.2.2.1.2. Внутрикоронковое

2.2.2.1.2.1. С использованием тепловой активации (термокаталитическое)

2.2.2.1.2.2. Без использования тепловой активации

2.2.2.1.3. Комбинированное

2.2.2.2. По состоянию зубов:

2.2.2.2.1. Витальное,

2.2.2.2.2. Девитальное.

2.2.2.3. По виду отбеливания:

2.2.2.3.1.1.В клинических условиях

2.2.2.3.1.1.1. Аппаратное

2.2.2.3.1.1.1.1. Фотоотбеливание

2.2.2.3.1.1.1.1.1. Ультрафиолетовое отбеливание

2.2.2.3.1.1.1.1.2. Галогеновое отбеливание, синим светом

2.2.2.3.1.1.1.1.3. Плазменно-дуговые лампы

2.2.2.3.1.1.1.1.4. Лазерное воздействие

2.2.2.3.1.1.2. Системы химической активации

2.2.2.3.1.2. В домашних условиях

2.2.2.3.1.2.1. С индивидуальными каппами

2.2.2.3.1.2.2. Со стандартными каппами

2.2.2.3.1.2.3. Действием светоизлучающих диодов (LED)

2.2.2.3. По активному компоненту отбеливающего геля:

2.2.2.3.1. Содержащие пероксид:

2.2.2.3.1.1. пероксид карбамида

2.2.2.3.1.2. пероксид водорода

2.2.2.3.2. Содержащие выделяющее пероксид водорода соединение:

2.2.2.3.2.1. персульфат натрия, диперсульфат натрия, перкарбонат натрия, перфосфат натрия, перборат натрия, персиликат натрия, персульфат калия, диперсульфат калия, перкарбонат калия, перфосфат калия, перборат калия, персиликат калия, персульфат кальция, диперсульфат кальция, перкарбонат кальция, перфосфат кальция, перборат кальция, персиликат кальция, пероксид натрия, пероксид калия, пероксид кальция или их сочетания.

2.2.2.3.3. Содержащие органическое пероксидное соединение:

2.2.2.3.3.1. гидропероксид мочевины, пероксид глицерила, пероксид бензоила, монопероксифталат или их сочетания.

2.2.2.3.4. Патентные композиции

2.2.2.3.5. Содержащие безперекисные соединения:

2.2.2.3.5.1. Содержащие соединения хлора

2.2.2.3.5.2. Содержащие кислоты

2.2.2.3.5.3. Патентные композиции:

2.2.2.3.5.3.1. гидроксилит

2.2.2.3.6. Растворы для внутрикоронкового отбеливания:

2.2.2.3.6.1. перекись водорода

2.2.2.3.6.2. перборат натрия

2.2.2.3.6.3. смесь перекиси водорода и пербората натрия

3. Комбинированные

Широкое коммерческое распространение препаратов для отбеливания зубов не только в стоматологических клиниках и аптеках, но и других торговых структурах может привести к далеко нежелательным последствиям, выражающихся в поражении эмали и дентина зубов, а воздействие их на эпителий желудка иногда приводит даже к его некрозу. При попадании вышеуказанных препаратов внутрь организма человека наблюдается повышение содержания глюкозы в крови и их цитостатической активности к фибробластам, которые являются нежелательными факторами при их самостоятельном применении.

Значительная часть пациентов предпочитает отбеливание в условиях стоматологического кабинета, чем домашнее отбеливание. Их привлекают быстрота достижения результата, эффективность процедуры, ее безвредность. Часть пациентов не способна правильно проводить отбеливание с использованием капп и матриц в домашних условиях по причине своей занятости, небрежности и т. п. Кроме того, отбеливание в условиях стоматологической клиники сегодня является наиболее эффективным и безвредным методом отбеливания зубов. Кроме того, проводимые после отбеливания профилактические мероприятия, включающие аппликации реминерализующих растворов, восстанавливающих структуру эмали, и покрытие кариеспрофилактическими препаратами, которые формируют частицы, блокирующие дентинные канальцы, тем самым быстро облегчая боль при гиперестезии, и поэтому обеспечивают безопасность и стабильность результата.

В качестве источников энергии при проведении отбеливания зубов используются синий спектр света (аппаратное отбеливание), лазерный луч (лазерное отбеливание), тепло (термокаталитическое отбеливание) или же химические катализаторы.

Вопросы мотивации пациентов, обращающихся за эстетическим лечением к стоматологу, в частности за отбеливанием зубов, еще недостаточно изучены у нас в России. Отсутствуют сведения по анализу социального статуса и психологических особенностей пациентов, обращающихся за отбеливанием зубов. Однако в ряде работ последних лет показана необходимость учета, как психологического статуса стоматологических пациентов, так и особенностей тактики общения врача-стоматолога с той или иной категорией пациентов.

В России по сей день, несмотря на широкое распространение метода кабинетного отбеливания, многие специалисты воспринимают отбеливание как достаточно разрушительную для зубов процедуру, ссылаясь при этом на клиническую практику, подтверждающую негативное влияние отбеливающих систем на свойства твердых тканей зуба.

Отношение врачей-стоматологов к отбеливанию до сих пор не однозначное: одни специалисты — категорически отвергают имеющиеся методики, другие — активно пропагандируют, считая их альтернативой применению виниров и металлокерамических конструкций. Доступность средств для домашнего отбеливания зубов на российском рынке накладывает на стоматологов дополнительную ответственность в области информирования населения об их составе, зависимости результатов отбеливания от выбранного метода, вида отбеливающего компонента и о возможных побочных проявлениях.

Пероксид водорода является активной молекулы, используемые для таких процедур отбеливания; однако, его действие механизм четко не рассмотрен. Кроме того, ряд противоречивых исследований затрудняет оценку безопасности методов отбеливания. Одна из целей данной статьи состоит в том, чтобы рассмотреть имеющиеся в литературе для описания физико-химических свойств пероксида водорода и оценить безопасность ее использования в качестве важного отбеливающего агента.

Действительно, отбеливающие системы на основе пероксида водорода имеют способность генерировать свободные радикалы, которые рассеивают по всей поверхности зубных тканей, в данной статье также предлагается решение проблем о неблагоприятных последствиях, которые отбеливания продукты могут вызывать на эмали и дентине зубов.

Констатируя распространенность метода кабинетного отбеливания зубов, необходимо отметить, что тормозит его ряд обстоятельств, таких как: предвзятость руководства стоматологических клиник, подобная той, что мы наблюдали при появлении сначала светоотверждаемых композиционных пломбировочных материалов, а позже, при появлении техники тотального протравливания, возможности постановки пломб без применения изолирующих подкладок и т. п. Прогрессивным шагом по внедрению отбеливания зубов на наш взгляд является работа психолога в стоматологических клиниках, направленная на снятие страхов и предрассудков, смена отношений руководителя стоматологических клиник к данному инновационному лечению. Учитывая перспективность, современное развитие эстетической и восстановительной стоматологии, кабинетное отбеливание зубов лишь позитивно влияет на экономические показатели работы стоматологической клиники по сравнению с соседней клиникой. Ведущее значение для понимания у пациентов позитивности кабинетного отбеливания зубов является надлежащий уровень рекламы, доступность, а также стремление к понижению цен на данный вид запросов пациентов в эстетической стоматологии.

Поэтому разработка на индивидуальном уровне научно обоснованных лечебно-профилактических программ для пациентов с дисколоритом, является особенно актуальной для практического здравоохранения.

В основе процесса отбеливания витальных зубов лежит проникновение отбеливающего агента через эмаль в дентин измененного в цвете зуба. Насколько эффективным будет действие отбеливающего агента зависеть от причины и степени выраженности дисколорита. В связи с этим представления о показаниях и противопоказаниях к проведению отбеливания опираясь на эмпирический опыт практикующего врача, а также на четкие научные данные, и почти любую проблему, связанную с дисколоритом зубов мы предлагаем решать единственным способом — путем окислительного расщепления пигментов. Существуют показания и противопоказания к отбеливанию зубов, зависящие от причин дисколорита зубов, степени их потемнения, а также от общего состояния пациента и особенностей его полости рта. При оценке вида дисколорита следует иметь представление о цвете зубов в норме и при воздействии ряда экзогенных и эндогенных факторов, так как выяснение характера окраски зуба и причины ее возникновения имеет важное значение для формирования методики последующего лечения в эстетической и восстановительной стоматологии. Некариозные поражения также способствуют изменению цвета зубов. В своей работе с пациентами наши клиники врачи-стоматологи используют данные четкие требования в подготовке к отбеливанию зубов.

1. Показаниями к применению отбеливания зубов

1. Врожденное нарушение цвета и прозрачности тканей зуба:

— гипоплазия;

— гипокальцификация;

— тетрациклиновые зубы;

— флюороз (штриховая, пятнистая, смешанная формы);

— специфический коричневый оттенок зубов.

2. Дегенеративные изменениями, связанными с возрастом

3. Изменение цвета в результате генетической предрасположенности (наследственный фактор и системные заболевания, перенесенные в раннем возрасте) или тяжелых заболеваний.

4. Изменение цвета и прозрачности тканей в результате кариозного поражения.

5. Изменение цвета в результате окрашивания дентина пигментами:

— окрашивание обнаженного дентина со стороны полости рта;

— окрашивание дентина со стороны пульповой камеры.

6. Поверхностное окрашивание зубов:

— налёт курильщика;

— пигментные налёты от пищевых красителей (чай, кофе, красное вино);

— окрашивание, связанное с лекарственными препаратами (хлоргексидин, этакридилактат, антибиотики, препараты железа (жидкая форма) (длительно));

— черный зубной налёт, связанный с наличием определенных видов микроорганизмов в полости рта (Bacteroides melaninogenicus);

— зубной камень.

7. Изменение цвета при контакте с металлами и металлической пылью (вредное производство и прочее).

8. Изменение цвета зубов вследствие травмы.

9. Изменение цвета зубов продуктами геморрагического распада пульпы.

10. Окрашивание зубов после некорректного стоматологического вмешательства.

11. Окрашивание зубов вследствие загрязнения питьевой воды (например, железа, фтора).

Этиология дисколорита зубов в результате травмы зуба может быть связана с влиянием сульфида железа, который образуется при разрушении эритроцитов. Теоретически, во время травмы происходит кровоизлияние в твердые ткани зуба. Разрушенные эритроциты выделяют гемоглобин, железо которого, соединяясь с серой, образует сульфид железа, который является очень темным пигментом. Его концентрация обусловливает степень изменения цвета зуба.

Тетрациклиновые зубы. Зубы наиболее чувствительны к воздействию тетрациклина в период формирования, т.е. начиная со второго триместра внутриутробной жизни плода и до достижения ребенком восьмилетнего возраста. При применении тетрациклина его частички включаются в кристаллическую решетку дентина в период кальцификации. Скорее всего, происходит процесс хелации кальция с образованием ортфосфата тетрациклина. В результате индуцированной светом реакции окисления образуется красный хинон (4-а,12-а-ангидро-4-оксо-4-диметидаминотетрациклин). Изменение окраски происходит в результате воздействия солнечного света на зубы, подверженные воздействию тетрациклина. Поэтому, фронтальные поверхности передних зубов очень быстро приобретают темно-серую окраску, в то время как щечные поверхности боковых зубов еще долгое время остаются желтыми.

Специфический коричневый оттенок возникает в результате окрашивания дентина продуктами распада избыточного количества эритроцитов у больных, страдающих эритробластозом плода из-за большого разрушения эритроцитов. Подобное окрашивание может быть результатом резус-конфликта между плодом и матерью. Очень редкое заболевание порфириновая болезнь вызывает появление пурпурно-коричневых зубов, как результат избыточного выделения пигмента организмом.

Антибиотиком, приводящим к дисколориту зубов, является моноциклин — полусинтетическое производное тетрациклина. Моноциклин даже при очень коротком периоде его приема вызывает пигментацию зубов уже после их формирования, как у подростков, так и у взрослых. Он широко применяется при лечении определенных кожных заболеваний (например, угрей) и целого ряда хронических инфекций. В противоположность тетрациклину, который не оказывает влияния на уже сформированные зубы, моноциклин, связываясь с железом в желудочно-кишечном тракте, образует нерастворимый комплекс, который отвечает за внутреннюю пигментацию твердых тканей зубов. Chung и Bowles провели целую серию исследований in vitro, доказав способность моноциклина вызывать дисколорит твердых тканей зубов за счет кислородной диссеминации.

Повышенное содержание железа в питьевой воде также может приводить к изменению цвета зубов. При этом зубы приобретают характерный красноватый оттенок. Подобная пигментация достаточно плохо поддается отбеливанию. Повышенное содержание железа в питьевой воде также может приводить к изменению цвета зубов. При этом зубы приобретают характерный красноватый оттенок. Подобная пигментация достаточно плохо поддается отбеливанию.

Питьевая вода с повышенным содержанием фтора вызывает метаболические нарушения в амелобластах у детей, в результате чего нарушаются процессы формирования органической матрицы и кальцификации. Употребление зубных паст, полосканий полости рта и пищевых добавок, содержащих фтор, в районах, где содержание фтора в питьевой воде находится на верхней границе установленной нормы, значительно повышает вероятность появления флюороза. Клиническое проявление флюороза зависит от генетической предрасположенности, стадии развития эмали, во время которой происходило воздействие фтора, а также от продолжительности употребления и концентрации фтора в питьевой воде и пищевых добавках.

Дисколорит зубов может происходить как следствие определенных генетических заболеваний — таких как, несовершенное амелообразование или врожденные расщелины губы и неба, а также при тяжелых почечных заболеваниях, аллергиях и детский церебральный паралич. Некоторые неврологические заболевания, а также тяжелые травмы в раннем детском возрасте также могут влиять на формирование эмали. Некоторые неврологические заболевания, а также тяжелые травмы в раннем детском возрасте также могут влиять на формирование эмали.

Более глубокие изменения цвета наблюдаются при использовании специфических масел, медикаментов на основе йода, нитратов, серебряных штифтов, цементов и паст для пломбирования корневых каналов (например, резорцин-формалина), и других материалов, которые способны проникать в дентинные канальцы. Степень пигментации и успех отбеливания зависят от времени, в течение которого субстанция находится в контакте с твердыми тканями зуба.

Пломбы из акриловых, стеклоиономерных и композитных материалов могут приводить к изменению цвета зубов, особенно с течением времени. Зубы становятся более серыми. Амальгамовые пломбы окрашивают зубы в тёмно-серый и черный цвет. С возрастом эмаль становится тоньше, и окрашивающий эффект амальгамовых пломб становится более выраженным. Зубы с металлическими вкладками, в т ч. золотыми, не пропускают свет. Это ведет к тому, что зубы выглядят более матовыми и, следовательно, более темными.

Дисколорит после ортодонтического лечения вызывается следующими причинами:

— постоянное присутствие зубного налёта и зубных отложений вокруг брекетов приводит к образованию локализованных областей деминерализации эмали;

— ортодонтический цемент имеет тенденцию проникать в эмаль зуба, что приводит к образованию коричневого пигмента;

— выделение железа из металлических ортодонтических брекетов вызывает образование красно-коричневого окрашивания эмали зубов.

Внешний пигмент обладает определенным сродством к поверхности зуба, от чего и зависит степень дисколорита зуба. Сила сродства включает дальнодействующие, такие как электростатическое взаимодействие и Ван-дер-Ваальсовы силы, водородные связи и силы гидратации. Эти химические взаимодействия позволяют хромогенам (пигментам) и прехромогенам (бесцветным материалам) приближаться к поверхностям зуба и отвечают за их адгезию. Хромогены к тому же способны проникать в эмаль.

Возрастные изменения цвета зубов. Характер и степень таких изменений зависит от сочетания генетических факторов, естественной стираемости, образа жизни и различных вредных привычек. Дисколорит обусловлен образованием трещин и других изменений в пределах кристаллической структуре эмали, в подлежащем дентине пульпе. Истончение эмали начинается со щечной поверхности, которая становится более плоской и вследствие утраты прозрачного эмалевого слоя происходит постепенное изменение цвета зуба. Когда эмаль истончается, благодаря естественному механизму защиты в дентине и пульпы начинается процесс образования вторичного дентина и облитерация пульповой камеры. Эта возрастная масса дентина также начинает темнеть. Тонкая эмаль в сочетании с потемневшим дентином придает зубам более «старый» вид.

2. Причины изменения цвета зубов (дисколорит)

В норме зубы желтые, желтовато-белые и бело-голубые, оттенков более двадцати. считается, что эмаль желтоватых оттенков более прочная, а голубоватых — хрупкая. Зубы могут отличаться по цвету в зависимости от групповой принадлежности. Так, клыки обычно темнее или желтее, чем резцы. Разнятся также оттенки отдельных участков зуба: пришеечная область характеризуется желтизной в результате просвечивания дентина, а режущий край, лишенный дентина, бывает прозрачно-голубоватым.

Термин «дискоролиты зубов» — неестественный цвет зубной поверхности ввел М. И. Грошиков (1985) и выделил три группы дисколоритов: первая — в пределах эмали, вторая — в пределах эмали и поверхностных слоев дентина, третья — в пределах эмали и глубоких слоев дентина.

Знание причин окрашивания зубов имеет важное значение для стоматологической практики, так как оно дает возможность диагностировать дисколориты зубов во время осмотра, установить, является ли изменение цвета зубов постоянным или временными, а также объяснить пациенту природу окрашивания и обосновать методы лечения.

Таблица 1

Классификация дисколорита с учётом причин, патогенеза и цвета (Флейшер Г. М., 2016)

Главными показаниями к проведению отбеливания витальных зубов служат наличие дисколорита или желание пациента сделать свои зубы более светлыми, однако существуют и противопоказания для отбеливания.

Противопоказания к отбеливанию зубов:

— общие:

• Возраст пациентов до 18 лет;

• Беременность и грудное вскармливание (у беременных женщин часто регистрируется гипертрофический гингивит, снижена резистентность эмали к кариесу; нет исследований, доказывающих безопасность отбеливания в данный период);

• Аллергия на отбеливающий компонент или латекс коффердама;

• Цветущий кариес;

• Заболевания полости рта в стадии декомпенсации;

• Заболевания пародонта в стадии обострения;

• Общесоматические заболевания в стадии декомпенсации;

• Психические заболевания.

— стоматологические:

• Крупная полость зуба;

• Наружные пятна, которые можно удалить профессиональной очисткой либо предупредить средствами личной гигиены полости рта;

• Некариозные поражения зубов, сопровождающиеся наличием дефектов твердых тканей (трещины эмали, стирание, эрозия эмали, клиновидный дефект и др.);

• Наличие обнаженных шеек зубов и других дефектов пришеечной области;

• Значительная возрастная или патологическая убыль эмали;

• Наличие нескольких реставраций коронки зуба;

• Заболевания маргинального пародонта;

• Проводимое ортодонтическое лечение;

• Убыль эмали в результате патологической или возрастной стираемости зубов;

• Заболевания височно-нижнечелюстного сустава, страдающие ограниченным открыванием рта и не способными достаточно долго держать рот в открытом состоянии;

• Сниженный порог болевой чувствительности, наличие клаустрофобии у пациента;

• Пациенты с тяжелыми общими заболеваниями (опухоли, неконтролируемое повышенное артериальное давление, астма и т.д.).

3. Безопасность применения различных отбеливающих систем

Тонкие механизмы осветляющего и повреждающего действия профессиональных отбеливающих систем (кабинетных или домашних препаратов) на структуру твёрдых тканей зуба до конца не определены, последовательно изучаются, однако экспериментальные оценки весьма разноречивы, что может быть связано с отсутствием комплексного подхода к планированию эксперимента, единых методик, протоколов и моделей кабинетного отбеливания зубов, терминологическими несоответствиями.

На Рис.3—1 представлены осложнения после профессионального отбеливания зубов различных отбеливающих систем.

В условиях бурного развития технологий и появления большого количества новых материалов и методик, применяемых в современной стоматологии, особое значение приобретает обеспечение качества лечения, складывающегося из его эффективности и безопасности. Проблема безопасного влияния различных, даже самых высокотехнологичных, методов стоматологического лечения актуализировалась в последние годы в связи с прогнозируемым потенциалом их токсического действия на органы и ткани полости рта. В частности, к числу подобных методик, обладающих высоким риском развития дефектов твёрдых тканей зубов и заболеваний пародонта, относится отбеливание зубов, предполагающее использование концентрированных растворов перекисных соединений, потенцируемых теплом, светом и давлением.

Несмотря на разноречивые мнения многих исследователей по поводу отбеливания зубов, хотелось бы отметить, что действие большого разнообразия отбеливающих систем и методик сводится к обесцвечиванию органического матрикса межэмалевых призм, незначительному вымыванию кальция и фосфора, вызывая при этом расширение пор поверхностных и глубоких слоев эмали. В результате отбеливания происходит не только обесцвечивание органической составляющей твёрдых тканей зубов, но и частичная её гибель, что выражается в расширении эмалевых канальцев и изменении гидродинамических процессов в эмали зуба. Постепенное восстановление органического матрикса эмали зуба может осуществляться лишь только в живых зубах. При этом в период восстановления органического матрикса в эмали зубы обладают повышенной чувствительностью к вкусовым и температурным раздражителям. В этот период времени высока вероятность повторного окрашивания продуктами, содержащими красители (курение табака, приём красного вина, чая, кофе), которые могут придать эмали зубов цвет более интенсивный, чем до отбеливания.

При профессиональном отбеливании с применением пероксида водорода в качестве отбеливающего агента особенно необходимо чувство меры. При слишком длительной экспозиции отбеливателя может возникнуть феномен «переотбеливания». R. E. Goldstain (1995) описывает состояние «хронического отбеливания», сопровождаемое разрушением эмалевого матрикса. «Переотбеленные» зубы тусклые, меловидные, пористые.

По данным Крихели Н. И. (2001), Сухановой О. Ю. (2007), Ерофеевой Е. С. (2010) неблагоприятные эффекты использования отбеливания связывают с нарушениями баланса естественных защитных механизмов и метаболических процессов в ротовой жидкости. Так, установлено подавление местного иммунитета, снижение концентрации SlgA в смешанной слюне, увеличение уровня противовоспалительных цитоксинов у лиц, прошедших отбеливание зубов. После отбеливания зубов зафиксировано изменения активности супероксиддисмутазы, аланин- и аспартатаминотрансфераз (АсАТ и АлАТ), выполнение активности щелочной фосфатазы (ЩФ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аминотрансфераз в смешанной слюне пациентов, что, по мнению исследователей, влияет на гомеостаз полости рта и способствует снижению ее реминерализующего потенциала.

В результате исследований Железная Ю. К. (2004) установила, что при проведении профессионального отбеливания зубов наблюдается увеличение концентрации про- и противовоспалительных цитокинов интерлейкина 1 и 4 в 2 раза; снижается активность лизоцима и иммуноглобулина А, факторов местного иммунитета полости рта, что приводит к воспалению в тканях пародонта.

При проведении исследовании Болотиной Е. В. и соавтр. (2006) полученные результаты свидетельствуют о негативном влиянии некоторых отбеливающих препаратов на показатели перекисного окисления липидов (ПОЛ) в слизистой оболочке десны, а также об истощении антиоксидантной защиты исследуемой ткани десны. Эти результаты вполне объяснимы тем, что некоторые домашние отбеливающие системы содержат в своем составе соединения, являющиеся предшественниками самой активной формы кислорода — гидроксильного радикала.

Крихели Н. И. (2006) в результате своего исследования обнаружила следующие факты при проведении профессионального отбеливания:

— увеличивается риск возникновения кариеса, так как уменьшается содержание мочевины, которая являясь конечным продуктом азотистого обмена, в слюне превращается в аммиак, угнетающий обменные процессы гликолитических микробов (лактобацилл), препятствуя снижению рН и уменьшая поражаемость кариесом зубов;

— происходит увеличение концентрации кальция и фосфора, что по ее мнению свидетельствует о деминерализующем влиянии отбеливающего геля на твердые ткани зуба, в результате чего минеральные вещества поступают из эмали в слюну;

— в связи с увеличением активности ферментов — лактатдегидрогеназы и щелочной фосфатазы, участвующих в углеродно-фосфорном обмене, происходит снижение концентрации глюкозы в полости рта. Увеличение концентрации белка может способствовать его активный выход в слюну после деминерализирующего воздействия отбеливающего геля на эмаль, а также наличие некоторого увеличения мягких тканей полости рта.

По мнению Ронкина К. (2007) к причинам возникновения повышенной чувствительности при проведении отбеливания с использованием гелей на основе перекиси водорода и энергетического источника активации можно отнести:

• причины, связанные с ответной реакцией пульпы на раздражение перекисью водорода;

• причины, связанные с перегревом пульпы;

• причины, связанные с дегидратацией твердых тканей зубов.

По мнению Tredwin C.J. с соавтр. (2006) гиперестезия зубов отмечается у 15—78% пациентов после проведения кабинетного отбеливание.

По мере совершенствования методов исследования о гиперестезии зубов при отбеливании появляются сведения о морфологических изменениях поверхностного слоя эмали, например возникновении порозности эмали, обусловленное потерей апризматического минерального слоя. Зарегистрированная методом микротомографии глубина деминерализации эмали достигает 50 мкм. Кроме того, в последние годы был опубликован целый ряд работ, описывающих изменение механических свойств деминерализованных тканей, где в связи с проведением отбеливания выявляется значительное снижение их микротвердости, прочности (модуль Юнга) нетубулярного дентина и эмали, показателей адгезии пломбировочных материалов, и других показателей, характеризующих биомеханический статус зубов.

В России по сей день, несмотря на широкое распространение метода отбеливания зубов, многие специалисты воспринимают данный метод как достаточно разрушительную для зубов процедуру. Высказывают такие опасения и западные специалисты, ссылаясь при этом на клиническую практику. С другой стороны, по-прежнему остается мало изученным вопрос отдаленных результатов этих воздействий, и по сей день не уточнена проблема повышения риска формирования кариеса и иных патологий твердых тканей зубов.

Результаты экспериментальных и лабораторных исследований показывают, что проницаемость эмали и дентина обусловлена следующими факторами: свободной циркуляцией зубного ликвора, осмосом и диффузией, разностью потенциалов на границах тканей, ферментативными процессами, размерами, зарядами и радикалами транспортируемых молекул, ионов, их адсорбцией. Свойства эмали как осмотической мембраны определяет ее органическая часть, с повреждением или разрушением которой эти свойства теряются.

По мнению Крихели Н. И. (2008) использование отбеливающих препаратов, содержащих 35% пероксид водорода приводит к появлению очагов деструкции эмали (по данным электронной микроскопии). Осветление зубов отбеливающими пастами приводит к удалению поверхностных образований эмали без повреждения её структуры.

По данным Freitas P. M. et al (2003) выявлено, что препараты перекиси водорода и карбамида способствуют уменьшению прочности эмали, которая частично восстанавливается через 2 нед. после окончания лечения.

По данным Крихели Н. И. (2009) отбеливающая система, состоящая из 35% пероксида водорода и катализатора, не вызывает изменений морфологического строения эмали и дентина.

По данным Ерофеевой Е. С. (2010) была обнаружена зависимость величины показателя Херста от степени воздействия на эмаль при отбеливании. При многократном отбеливании происходит существенное изменение морфологии поверхности эмали, заключающееся в уменьшении степени ее шероховатости и потере длинно-масштабных корреляций. В большинстве просмотренных мест была обнаружена тенденция к уменьшению значения показателя Херста, но были некоторые образцы, для которых был найден противоположный характер изменения. Различия в изменении этих двух параметров связаны с различными свойствами, которые описываются ими. А именно, параметр шероховатости дает лишь отклонение высоты от среднего значения, тогда как параметр шероховатости Херста описывает корреляционные свойства поверхности на основе самоаффинности фракталов. Самоаффинный характер поверхности эмали наблюдался на ограниченном масштабе, меньше чем 30 микрон. Уменьшение показателя Херста при многократном отбеливании поверхности эмали к значениям, близким к 0,5, связано с потерей оригинальной морфологии поверхности и становлением более статистически гомогенной структуры. Повышение статистической гомогенности структуры эмали во время процедур отбеливания предпочтительно, так как имеет меньше последствий для вредного развития бактерий.

По данным Ронь Г. И. (2006) в результате проведенного клинико-лабораторного исследования выявлено, что выход Са и Р из поверхностного слоя эмали зубов после проведения профессионального отбеливания не изменяется и не зависит от концентрации отбеливающего вещества, а также степени резистентности твердых тканей зубов к кариесу. Судя по результатам исследований, скорость деминерализации в зубах пациентов с высокой подверженностью к кариозному процессу несколько выше, чем в зубах пациентов с высокой устойчивостью к кариесу, но она не возрастает под действием отбеливающих средств.

По мнению Арчакова Т. С. (2010) в механизме гиперестезии твердых тканей зубов ведущая роль принадлежит повреждению дентинных трубочек, и как следствие, нарушению в них гидродинамических процессов под воздействием внешних факторов. Изменение тока жидкости (ликвора) в дентинных трубочках, которые частично заполнены отростками одонтобластов, изменяет положение ядер этих клеток, что, в свою очередь, раздражает нервные окончания, расположенные на границе дентина и пульпы.