Бесплатный фрагмент - Очерки интегративной концепции психосоматических расстройств

Сандомирский М. Е.

Очерки интегративной концепции психосоматических расстройств

Психосоматическая антология. Текст 2.

Психосоматическая антология — сборник моих текстов о механизмах формирования психосоматических расстройств и об их коррекции. Включает: психосоматические заболевания и психосоматические расстройства. Зрелое Эго как механизм и цель психотерапии, интегративность и интегрированность. Баланс зрелость/ инфантильность, первичная и вторичная психосоматическая инфантильность. Первичные и вторичные защитные механизмы. Перечень регрессионных психосоматических симптомов.

Саногенные аспекты регрессии. Интегративная двухфакторная модель патогенеза психосоматических расстройств. Континуум психосоматических расстройств. Базовые элементы интегративной концепции психосоматических расстройств

Вопросы читателей приветствуются: m.sandomirsky@gmail.com, сандомирский.рф

Психосоматические заболевания и психосоматические расстройства

В последние годы в связи с широкой распространенностью все большую значимость как в психологическом, так и в социальном и в клиническом аспекте приобретают психосоматические заболевания (ПСЗ). В психологическом аспекте целесообразно рассматривать более широкую группу — психосоматические расстройства (ПСР), включающие как клинически манифестированные формы заболеваний, так и латентно протекающие, а также донозологические нарушения. В настоящее время в академической и практической психологии существует большое количество разнородных, зачастую противоречащих друг другу теоретических моделей, описывающих формирование и протекание ПСР (Ф. Александер; М. Зелигман; П. Сифнеос; П. Марти; К. Блюм; Г. Селье; Г. Бенсон; В. Икскюль; В. Райх; М. Шур; А. Митшерлих; П. Шильдер; Ф. Данбар; У. Глассер и др.). Это делает актуальной задачу создания интегративной концепции психосоматических расстройств.

Фундаментальными детерминантами ПСР выступают на уровне психики специфическая личностная инфантильность, предрасполагающая к индукции возрастной регрессии; на соматическом уровне — склонность к репродукции телесной регрессии. Их генез связан с ранним опытом, приводящим к созданию предрасполагающей к ПСР психосоматической уязвимости на основе формирования патологических рефлекторных стереотипов. На эту онтогенетическую основу накладываются производящие патогенные факторы, активирующие болезненные реакции на фоне стресс-индуцированной регрессии. При этом патогенез ПСР может протекать в двух вариантах, приводящих к формированию конверсионных и общесоматических расстройств и связанных соответственно с двумя видами регрессии, специфической (дисрегуляция I ФБМ по А. Р. Лурии) и неспецифической (II и III ФБМ по А. Р. Лурии).

Традиционное направление психологических исследований ПСР осуществлялось в русле поиска личностных особенностей больных, отличающихся при различных ПСР, так называемой психосоматической специфичности (Ф. Данбар; Ф. Александер).

Однако общим результатом этих исследований стала не личностно-типологическая дифференциация ПСР, а напротив, их личностная интеграция, формирование представлений об общем психосоматическом мета-нозологическом типе личности, главной характеристикой которого является инфантильность (Карвасарский Б. Д., 2004; Ruesh J., 1948). Соответственно в работе проведен обзор представлений об инфантильных характеристиках личности, как с клинико-психологической точки зрения (инфантилизм, как патология), так и психологической (инфантильность, как личностная особенность психически здорового человека).

Показано, что в качестве причин возникновения психологических проблем и механизмов их формирования классические методы психотерапии указывают инфантильность, но рассматривают ее фрагментарно, в отдельных проявлениях. Среди последних инфантильные механизмы мышления (когнитивная психотерапия) и речи (НЛП), поведения (поведенческая психотерапия), психологических защит (психоанализ), отношения к себе и окружающим (гештальт, трансактный анализ, клиент-центрированная терапия), к жизни в целом (в экзистенциальном аспекте).

Способы помощи, предлагаемые классической психотерапией, включая как решение психологических проблем, так и коррекцию ПСР, также выстраиваются в одном ряду, в направлении формирования личностной зрелости. Обретение последней происходит на основе повышения степени интегрированности личности, ее цельности, принятия ответственного и реалистичного «взрослого» отношения к жизни, как в смысле адаптивных стереотипов поведения, так и жизненных ценностей и приоритетов. Универсальной технологией коррекции, помимо переработки материала травматичного опыта, катартического отреагирования эмоций и и рационального анализа убежденней, жизненных планов, целей и ценностей, служит конструирование и закрепление свойственных зрелой личности метанавыков саморегуляции, описываемых как рефлексивность, самотрансценденция, самоотстраненность, самонаблюдение.

Зрелое Эго как механизм и цель психотерапии

Изначально представления о терапевтически индуцированной личностной зрелости были сформулированы З. Фрейдом (1990) в форме концепта «зрелого Эго», как ресурсного метасостояния, достигаемого клиентом в процессе длительного анализа и устойчиво воспроизводимого в повседневной жизни. Принцип его формирования — преодолеть, изжить остатки детских неадаптивных стереотипов мышления, поведения и эмоционального реагирования.

Целесообразно ввести также представление о зрелом психосоматическом Эго, подчеркнуть его отличие от регрессионного (обращаясь к представлению З. Фрейда о том, что в раннем онтогенезе «Эго поначалу преимущественно телесно»). Зрелое психосоматическое Эго в рассматриваемом контексте включает:

1. Телесную агентность. Осознанное агентное отношение к телу: превращение тела во внутреннем представлении из субъекта в объект.

2. Телесную включенность. Осознание корпореальности: принятие всех без изъятия соматических ощущений, а также соответствующего реальности образа тела.

3. Телесный контроль. Эмбодиментализация самоконтроля: превращение тела в инструмент психологической саморегуляции и сознательно-подсознательной коммуникации.

4. Телесный комфорт. Отсутствие актуальных проявлений психосоматических расстройств и соматизированного аффективного дискомфорта (САД).

5. Телесную толерантность. Способность переносить физический и эмоциональный дискомфорт (САД) при кратковременном выходе из зоны комфорта.

Зрелое Эго, интегративность и интегрированность

Телесная включенность, толерантность и самоконтроль составляют также основу психосоматической жизнестойкости, по аналогии с жизнестойкостью по S. Maddi (2002).

Рассмотрены оппозиционные инфантильности черты личности, такие как личностная зрелость, персональная идентичность, самоактуализация, жизнестойкость, интегрированность личности. Описаны дополнительные характеристики последней:

1. Интегративность личности, как способность к объединению: внутренних частей личности; личности и социального окружения.

2. Интегрированность личности, как текущее состояние ее интеграции (внутриличностная, семейная, социальная). Аналогом служит социальная когерентность по A. Antonovsky, 1984).

Итогом достаточно высокой и устойчивой интегрированности личности представляется адаптивность, стрессоустойчивость и отсутствие длительно персистирующих, дезадаптивных конфликтов. При этом можно выделить различные виды интегрированности, применительно к разным уровням личностного функционирования:

а) психосоматическая интегрированность — основа физического здоровья;

б) достаточная интрапсихическая интегрированность выступает условием душевного здоровья;

в) психосоциальная интегрированность — социальной адаптированности.

Описанная триада интегрированности выступает как основа индивидуального здоровья, соответственно трем его сферам.

В результате сравнительного анализа вышеперечисленных концепций сформулирован тезис о психосоматических заболеваниях как закономерном проявлении специфической «телесной инфантильности», отражающей личностные особенности пациентов. Однако речь идет не просто об инфантильной личности; это именно инфантильная психосоматическая личность, в трех измерениях: индивидуально-психологическом, социально-психологическом, клинико-психологическом.

Баланс зрелость / инфантильность

Описание инфантильной психосоматической личности основывается на о представлении о психосоматическом психосоциальном балансе зрелость / инфантильность в разных сферах жизнедеятельности индивида. Лежащие в его основе инфантильные психологические механизмы отношений связаны с клиническими вариантами протекания ПСР (табл. 1).

Таблица 1. Взаимосвязь инфантильных психологических механизмов формирования психосоматических расстройств и клинических вариантов их протекания

Тем самым они образуют единую матрицу инфантильных патологических аффективных механизмов и «вторичной выгоды» болезни.

Нарушение психосоматического баланса зрелость / инфантильность баланса выступает как дефицитарность агентности (sense of agency), способности производить произвольные действия (Gallagher S., 2000; Balconi М., 2010), в следующих формах:

1. Дефицит эмоциональной агентности — субъективное представление о неспособности контролировать свое эмоциональное состояние.

2. Дефицит социальной и коммуникативной агентности может проявляться в виде разнообразных проблем, нарушающих социально-психологическую адаптацию и/или затрудняющих коммуникацию.

3. Дефицит психосоматической агентности — субъективное представление о неспособности контролировать свое функциональное состояние, включая как локальные проявления ПСР (алгии, нарушение органных функций), так и общие (астенические проявления, нарушение работоспособности, колебания настроения).

4. Дефицит соматической агентности — субъективное представление о неспособности контролировать свое телесное состояние в той части, которая в норме доступна для произвольного контроля (информация от органов чувств, состояние скелетной мускулатуры, актуальное состояние сознания). Выражением дефицита соматической агентности становится диссоциация как

крайняя в онтогенетическом смысле степень регрессии, возврат к до-сознательному, перинатальному паттерну саморегуляции.

Первичная и вторичная психосоматическая инфантильность

Выделены две основные формы психосоматической инфантильности как патогенетического фактора ПСР, различающиеся как по «возрасту», так и по механизмам психогенеза телесных симптомов.

1. Ранние, онтогенетически первичные механизмы психосоматической инфантильности связаны с диссоциацией / конверсией, лежащей в основе конверсионных и микро конверсионных ПСР

2. Последующие, онтогенетически вторичные механизмы психосоматической инфантильности связаны с соматизацией эмоций.

Как известно, соматизация эмоций — их телесное выражение и проживание, имеет регрессионную природу (Сандомирский М. Е., 2005) и онтогенетически представляет собой ресоматизацию (по M. Shur), возврат взрослого индивида к незрелому, детскому — телесному способу эмоционального выражения. Этот неспецифический механизм патогенеза психосоматических расстройств лежит в основе наиболее распространенных, аффективно-ассоциированных ПСР, к которым относится большая часть хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ),

Применительно к онтогенетически первичным механизмам психосоматической инфантильности, рассмотрены два патогенетических варианта ПСР:

а) конверсионный вариант по форме близок к аутосуггестии, в происхождение которой вносят вклад возрастная регрессия и личностная диссоциация. Включает лишь ярко выраженные клинически конверсионные расстройства, встречается редко.

б) Микроконверсионный вариант представляет собой минимально выраженные, стертые формы, доклинические проявления конверсии, которые часто остаются вне поля зрения клиницистов, в то же время маскируются под симптомы неконверсионных расстройств (Сандомирский М. Е., 2011).

При описании закономерностей формирования ПСР в их связи с возрастным психическим развитием, описан психосоматический дизонтогенез как онтогенез специфической инфантильности. В процессе возрастного развития индивида формирование инфантильности происходит последовательно:

а) На микросоциальном уровне, в семье (первичная социализация). Это ранний дизонтогенез, последствия которого могут иметь клиническую манифестацию в форме не только психосоматических, но и душевных расстройств. Именно в этом периоде могут закладываться личностные, онтогенетические основы аффективно-индуцированных, конверсионных и микроконверсионных ПСР.

б) На макросоциальном уровне, при взаимодействии с обществом, его культурой (расширенная социализация). Этот расширенный как в возрастном, так и в социально-коммуникативном измерении дизонтогенез может создавать фундамент наиболее распространенных, аффективно-опосредованных ПСР.

Анализ социального измерения дизонтогенеза ПСР выявляет социальные факторы инфантилизации общества. Экономически и идеологически поощряя инфантильность, общество тем самым способствует росту распространенности психосоматических расстройств. В результате в масштабах общества инфантильность выступает как базовая социальная проблема. При переходе от рассмотрения проблем общества к анализу порождаемых ими проблем индивида, инфантильность выступает как базовое психотерапевтическое расстройство.

Первичные и вторичные защитные механизмы

При рассмотрении предпочитаемых в структуре психосоматической инфантильности психологических защит описана ассоциированная с ней склонность индивида к возрастной регрессии в моменты эмоционального стресса, с исходом в соматизацию эмоций либо их конверсию (другими исходами могут служить проявление невротических расстройств, агрессивное или зависимое поведение). Анализ этой тесной взаимосвязи приводит к пониманию специфики возрастной регрессии как особого механизма психологической защиты, по своему принципиальному устройству являющегося именно психосоматическим, включающим процессы, протекающие параллельно и на психическом, и на телесном уровне, включая как регрессионную перестройку мозговой активности, так и регрессионное изменение телесного проявления эмоций, их соматизацию.

Предложена дифференциация защитных механизмов, входящих в классический список психологических защит (З. Фрейд; А. Фрейд) на первичные (онтогенетически ранние, примитивные и в наибольшей мере психофизиологически детерминированные) и вторичные, производные от них. В этом смысле возрастная регрессия представляет собой базовую первичную психологическую защиту, которая лежит в основе других, вторичных форм психологической защиты, являющихся ее следствиями (рационализация, негативизм, фантазирование, идентификация, проекция, реактивное образование, замещение).

Рассмотрены различия регрессии ресурсной и патогенной. Сформулировано представление о характеристике регрессивности, как индивидуальной склонности к регрессии, которая может быть личностной и ситуационной, индуцируемой конкретными социальными, коммуникативными условиями.

Выделены два вида регрессии, различных по соматическим механизмам:

1. Регрессия индивидуальная, или онтогенетическая, с возвратом к ранне-детскому опыту и соответствующим паттернам мозговой активности. Ее также можно назвать специфической, и в ее формировании ведущее участие принимают специфические рефлекторные структуры мозга (II и III ФБМ по А. Р. Лурии).

2. Регрессия эволюционная, или филогенетическая, с возвратом в архаичное, первичное функциональное состояние без репродукции биографического материала. Ее также можно назвать неспецифической, или психофизиологической, соответственно основной вклад в ее генез вносят неспецифические рефлекторные структуры мозга (I ФБМ по А. Р. Лурии).

Описаны фундаментальные основания психофизиологической возрастной регрессии (Сандомирский, 2005, 2007, 2008).

1. Онтогенетические — принцип эпигенеза в возрастном психическом развитии (по Э. Эриксону)

2. Психофизиологические — модификация рефлекторных стереотипов путем иерархической «надстройки» (Э. А. Асратян)

3. Эволюционно-психологические (филогенетические) — принцип диссолюции (по Х. Джексону

Интегративная онтогенетически-ориентированная концепция психосоматических расстройств опирается на представление о функциональном параллелизме этих видов регрессии на основе интеграции индивидуального и видового опыта (Сандомирский М. Е., 2000, 2001).

Психосоматические расстройства, в происхождении которых ведущую роль играет биографическая, онтогенетическая регрессия — конверсионные и микроконверсионные. Их можно рассматривать в качестве специфических, как по механизму формирования, так и по личностному содержанию. В последнем они являются индивидуальными, как закономерные следствия личной истории, отражающие интериоризованные противоречия между индивидом и социальной средой, его специфические жизненные конфликты.

Психосоматические расстройства, в происхождении которых ведущую роль играет психофизиологическая, филогенетическая регрессия, относятся к обширной группе хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ).

Соматоформные расстройства, как переходные от соматических к аффективным, могут в регрессионном отношении иметь смешанный генез.

В целом описанные патогенетические различия трех нозологических групп ПСР (конверсионные, соматические и соматоформные) соответствуют триаде базовых механизмов переработки стрессового эмоционального опыта (van der Kolk B.A., 1996), представляющих полный спектр регрессионного эмоционального реагирования:

а) Соматизация, лежащая в основе типовых ПСР (в картине ХНИЗ).

б) Диссоциация, приводящая к (микро) конверсионному расстройству.

в) При недостаточности защитных механизмов (а) и (б) возможен исход в аффективное расстройство, либо смешанный соматоаффективный вариант — соматоформное расстройство.

Взаимосвязь инфантильности на личностном уровне и регрессивности — на соматическом составляет основное содержание болезненной психосоматической адаптации. Рассмотрены четыре основные противоречия адаптации, превращающие ее в механизм генерации болезни:

— патогенетическое противоречие;

— онтогенетическое противоречие (инверсия адаптивности приобретенных стереотипов);

— собственно психосоматическое противоречие;

— филогенетическое или эволюционно-экологическое противоречие (инверсия адаптивности преформированных стереотипов).

Исходя из представлений об инфантильной регрессивности, базовым патогенетическим механизмом ПСР становится регрессионное эмоциональное реагирование (РЭР), то есть возврат к онтогенетически раннему паттерну телесного выражения эмоций. Оно и лежит в основе психосоматизации аффективного дискомфорта (в вариантах соматизации или конверсии). В этом можно проследить защитные черты, по аналогии с известным в психиатрии законом смещения симптомов.

Предпосылками к осуществлению нозогенной роли РЭР становятся личностные особенности в форме инфантильности, в том числе психосоматической, а их патогенной реализацией — патологическая регрессия, в ее специфической или неспецифической форме.

Соответственно в качестве психосоматического базиса инфантильности может рассматриваться фоновое регрессионное состояние (ФОРС), под которым понимается функциональное состояние (в терминологии Н. Н. Даниловой), соответствующее онтогенетически раннему, как субстрат личностной регрессивности.

Описана также возрастная периодизация формирования психосоматических симптомов. Как известно, созревание механизмов произвольного контроля телесных функций происходит в корпоральной очередности, в орально-каудальном направлении. При инфантильной девиации развития формируются две формы психосоматической фиксации, параллельно с характерологическими (в систематике З. Фрейда).