Бесплатный фрагмент - Лечебная физкультура для пациентов с нервно-мышечными заболеваниями

Об авторе

Яковлев Алексей Александрович

Заведующий неврологическим отделением №2 клиники НИИ неврологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» МЗ РФ. Врач-невролог, врач-рефлексотерапевт, врач лечебной физкультуры и спортивной медицины, кандидат медицинских наук. Ассистент кафедры неврологии и мануальной медицины ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» МЗ РФ. Ассистент кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» МЗ РФ. Член Региональной общественной организации «Врачи Санкт-Петербурга», «Ассоциации неврологов Санкт-Петербурга», общероссийской общественной организации «Союз реабилитологов России». Автор более чем 75 научных публикаций по вопросам диагностики, лечения и реабилитации при различных неврологических заболеваниях. Высшее образование: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова» МЗ РФ, врач, специальность «Лечебное дело» (2007), Санкт-Петербургский Инженерно-экономический университет, экономист-менеджер, специальность «Экономика и управление на предприятии здравоохранения», специализация — правовое регулирование хозяйственной деятельности (2011). В 2015 г. защитил кандидатскую диссертацию на тему: «Полинейропатия у пациентов с парапротеинемическими гемобластозами».

Список сокращений

АД — артериальное давление

БОС — биологическая обратная связь

ИП — исходное положение

ЛФК — лечебная физкультура

ЧДД — частота дыхательных движений

ЧСС — частота сердечных сокращений

Введение

Виды физических упражнений и средства лечебной физкультуры

Ведущее значение в реабилитации при наличие нервно-мышечной патологии принадлежит лечебной физкультуре (ЛФК). Роль ЛФК заключается, как в коррекции частных нарушений двигательной функции, так и в уменьшении неблагоприятных последствий гиподинамии в целом. Вынужденное ограничение подвижности является характерным следствием поражения нервно-мышечной системы, и в свою очередь, приводит к значительному уменьшению проприоцептивной импульсации, выключению моторно-висцеральных рефлексов, что способствует ухудшению функций сердечно-сосудистой системы, снижению общей адаптационной способности организма.

Механизмы действия физических упражнений связаны с многообразием сложных психических, физиологических и биохимических процессов, протекающих в организме при занятиях лечебной физкультурой. Дозированные мышечные нагрузки обладают общетонизирующим воздействием, поскольку двигательная зона коры больших полушарий головного мозга, посылая импульсы двигательному аппарату, одновременно возбуждает центры вегетативной нервной системы, что приводит к активизации эндокринной системы, сердечно-сосудистой, дыхательной, повышению обмена веществ. В мышцах, принимающих участие в движениях, улучшаются трофические процессы регенерации, поскольку в результате проприоцептивной импульсации усиливается приток крови к ним, активизируются окислительные процессы, увеличивается поступление пластических белковых фракций и их усвоение, восстанавливается нейрогенная регуляция трофики тканей.

Нормализуются также процессы ремоделирования костной ткани, восстанавливаются функции сухожильно-связочного аппарата. Влияние ЛФК на психику характеризуется повышением настроения, отвлечением мыслей от болезни, созданием установки на выздоровление. ЛФК показана практически всем пациентам с неврологической и нейрохирургической патологией, поскольку правильно подобранные по характеру, интенсивности, длительности выполнения) упражнения обязательно дают положительный эффект. Противопоказания к ЛФК чаще носят лишь временный и относительный характер.

В реабилитации неврологических пациентов занятия ЛФК проводятся с целью решения двух основных групп задач:

1) общетонизирующее воздействие на организм, тренировка сердечно-сосудистой системы; для этого назначаются дыхательные упражнения, неспецифическая общеукрепляющая гимнастика для крупных мышечных групп, тренировка ортостатической функции;

2) воздействие на двигательный дефект проводится с учетом характера основного заболевания, типа двигательных нарушений (спастический или вялый парез либо паралич, атаксия, гиперкинезы и т. д.), степени выраженности и распространенности этих нарушений, периода болезни, наличия или отсутствия вторичных изменений или осложнений (контрактуры, пролежни, синкинезии), сопутствующая патология.

Конкретными точками приложения физических упражнений являются объем движений в суставе, мышечная сила, тонус мышцы, координация, а также сложные двигательные навыки.

Среди комплексов ЛФК в процессе реабилитации пациентов неврологического профиля применяют в основном физические упражнения трех видов (гимнастические, спортивно-прикладные и игры), а также постуральные упражнения (лечение положением).

Гимнастическими называют упражнения, характеризующиеся искусственным сочетанием движений и выполняемые из определенных исходных положений, с точно предусмотренными направлениями, амплитудой и скоростью движений. Эти упражнения позволяют довольно точно дозировать нагрузку на различные сегменты тела, они в свою очередь развивают мышечную силу, подвижность в суставах, координацию движений. Гимнастические упражнения характеризуются по следующим признакам:

— анатомическому (упражнения для мышц конечностей, брюшного пресса, спины, шеи и т. д.);

— методической направленности (для увеличения мышечной силы, для улучшения подвижности в суставах, для тренировки равновесия, координации, для улучшения функции дыхания, тренировки сердечно-сосудистой системы);

— характеру активности (активные упражнения, выполняемые самим больным, требующие волевого усилия и напряжения мышц; пассивные, выполняемые инструктором, либо с помощью здоровых конечностей самого больного, но без волевого усилия и мышечного напряжения пораженной области; активно-пассивно выполняемые упражнения; идеомоторные — мысленно выполняемые упражнения);

— характеру работы мышц (статическая, динамическая). Статическая работа с изометрическим сокращением мышц (то есть без укорочения мышечного волокна) проводится при усилии, направленном на сжимание, удержание тяжести, попытке столкнуть с места тяжелый предмет и сопровождается повышением не только систолического, но и диастолического артериального давления, некоторым учащением пульса. Динамическая работа проводится при изотоническом мышечном сокращении (то есть с уменьшением длины сокращающихся мышечных волокон).

Спортивно-прикладные упражнения представляют собой естественные двигательные действия или их элементы (например, целостные бытовые и трудовые действия, бег, плавание), способствующие восстановлению сложных двигательных навыков, а также оказывают мощное общетонизирующее воздействие. В отличие от занятий спортом, исключаются максимальные нагрузки. Игры, как средство ЛФК, направлены на совершенствование двигательных навыков в меняющихся условиях, на улучшение функций различных анализаторов, обладают мощным общетонизирующим и эмоциональным воздействием. Лечение положением осуществляется путем придания конечности либо туловищу специальных коррегирующих поз. Обычно лечение положением направлено на предупреждение или устранение контрактур в суставах либо патологических синкинезий.

Основными формами ЛФК являются групповая и индивидуальная гимнастика. Индивидуальная гимнастика назначается больным с выраженными двигательными расстройствами, а также когда посещение групповых занятий затруднено.

Индивидуальная гимнастика направлена на обучение произвольному движению и дозированному напряжению и расслаблению мышц, нормализации координации и равновесия, снижение повышенного мышечного тонуса и устранение патологических синкинезий, предупреждение и ликвидация контрактур, увеличение амплитуды движений и мышечной силы, выработку компенсаторных навыков. Длительность индивидуальных занятий ЛФК обычно в среднем составляет 15–30 мин.

Групповая лечебная гимнастика назначается больным с более легкими двигательными нарушениями, для которых основными задачами становится расширение режима двигательной активности, тренировка сердечно-сосудистой и дыхательной систем, улучшение общей и церебральной гемодинамики, тренировка вестибулярного аппарата.

Пациенты объединяются в группы по принципу общности типа заболевания, характера и выраженности двигательных нарушений. Длительность групповых занятий составляет в среднем около 30–45 мин. Каждое занятие ЛФК состоит из вводной, основной и заключительной частей. Вводная часть (10–20% времени занятия) предусматривает подготовку организма к предстоящей в основной части занятия нагрузке и включает обычно ходьбу, дыхательные упражнения, элементарные упражнения для туловища, верхних и нижних конечностей. Основная часть (60–80% времени) направлена на решение задач, определенных для данной группы больных (восстановление конкретных двигательных функций, формирование компенсаций, общетренирующее воздействие). Используются общеразвивающие и специальные упражнения, упражнения на снарядах, прикладные упражнения и игры. Заключительная часть (10–20% времени) имеет целью снизить физиологическую нагрузку, нормализовать функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Для этого используют дыхательные упражнения, упражнения на расслабление, ходьбу, упражнения для туловища и конечностей с незначительной нагрузкой.

К методам активной ЛФК относятся: лечебная гимнастика (общеукрепляющая, дыхательная, рефлекторная, корригирующая, гидрокинезиотерапия, психомышечная), эрготерапия, лечебная ходьба, занятия ЛФК с использованием компьютерных технологий и биологической обратной связи, механотерапия в активном режиме и специализированные программы физической терапии.

К методам пассивной ЛФК относятся: массаж лечебный (рефлекторный, сегментарный, механический) и массаж классический (вибрационный, пневмомассаж, гидромассаж), лечение положением, механотерапия в пассивном режиме (в том числе с использованием робототехники), техники мануальной терапии — вертебротерапия, суставные манипуляции, мышечно-фасциальные манипуляции, кинезиотейпирование, экстензиотерапия (в том числе вытяжение и декомпрессия позвоночника).

Особенно перспективным направлением в современной концепции нейрореабилитации является комбинированное применение методов ЛФК.

С целью повышения физиологической нагрузки либо достижения более точного локального воздействия в практике ЛФК широко используются разнообразные технические средства, к числу которых относятся:

— снаряды, предметы и простейшие устройства (гимнастическая стенка, скамейки, мячи, палки, обручи, цилиндры, подвесные конструкции);

— тренажеры — учебно-тренировочные устройства для развития двигательных навыков, восстановления и совершенствования функций опорно-двигательного аппарата.

На практике широко применяется механотерапия с использованием циклических пассивно-активных тренажеров типа велоэргометра.

Кроме того, в реабилитационном процессе могут применяться:

— занятия на тредмилле; при этом более предпочтителен тредмилл, оснащенный стабилометрическими сенсорами и интерактивной системой моделирования препятствий и технологией биологической обратной связи (БОС);

— занятия на стабилометрических тренажерах (стендеры-вертикализаторы);

— занятия на эллиптическом тренажере;

— тренировка в динамическом параподиуме или стендере-вертикализаторе для больных с параплегией;

— различные типы силовых тренажеров (блочных, пневматических и др.) для отдельных групп мышц.

В настоящее время в клинической практике применяют различные варианты тренажеров — блоковые, маятниковые, изокинетические и другие.

Блоковые тренажеры встречаются наиболее часто. Основное их предназначение — предотвращение развития контрактур в крупных суставах (коленный, тазобедренный и др.) после переломов и других травматических повреждений, требующих длительного лечения. Подобные устройства представляют собой систему блоков, позволяющих пациенту тренировать определенные группы мышц, осуществляя движения в суставах заданной амплитуды. Как правило, подобная процедура имеет высокую эффективность и безопасна для больных.

Маятниковые тренажеры используются для тех же целей — предупреждение развития контрактур и увеличение амплитуды возможных движений в суставах. Положительное воздействие осуществляется за счет инерционного воздействия, создаваемого за счет первоначальной активной фазы движения, позволяющей запустить маятниковую систему. Продолжительность подобного физиолечения должна составлять 15—25 минут в зависимости от состояния пациента.

Изокинетические устройства применяют для воздействия на большие группы мышц и используют преимущественно у спортсменов после тяжелых травм. Подобные приборы основаны на сопротивлении тренажера активному движению руками или ногами, что позволяет тренировать опорно-двигательную систему без совершения амплитудных движений.

Помимо указанных устройств, существуют и другие методы механотерапии. Имеющиеся тренажеры могут быть или механическими, или роботизированными системами, управление которыми осуществляется через компьютерный интерфейс.

Использование любых технических устройств для лечения заболеваний всегда влечет за собой определенные риски для пациента. Для их устранения в процессе проведения механотерапии следует придерживаться следующих правил: выбор любого тренажера всегда осуществляет только лечащий врач, так как различные устройства имеют свои собственные показания и противопоказания, о которых пациент может быть не информирован. При выставлении амплитуды движений тренажера или уровня сопротивления движениям больного, следует также использовать выбранные доктором настройки. Ни в коем случае не стоит самостоятельно менять установки на физиотерапевтических аппаратах. В противном случае возможно получение травм и ухудшение состояния пациента. Любые упражнения должны выполняться под присмотром медицинского работника, особенно при первых занятиях на тренажерах, в том числе под контролем таких показателей как: артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), частота дыхательных движений (ЧДД). При появлении любых неприятных ощущений, лечебный сеанс должен быть остановлен.

Аппараты для механотерапии с высокой скоростью вращения способствуют целому ряду позитивных эффектов, в том числе улучшают качество и эргономику ходьбы, мелкой моторики, повышают баланс равновесия и постуральную устойчивость.

Упражнения ЛФК представляют собой довольно унифицированные эргономичные кинезиотерапевтические модули в основе которых, так или иначе лежит отдельно программируемое движение, либо их комбинация. Унификация — одно из ключевых достоинств лечебно-физкультурных и оздоровительных упражнений. Те или иные виды упражнений могут применяться с одинаковым успехом у пациентов с различной патологией, но при этом со схожим функциональным дефицитом. Задача специалиста лечебной физкультуры из широкого спектра кинезиотерапевтических модулей выбрать для пациента именно те упражнения, которые окажутся наиболее эффективны и безопасны на данном конкретном этапе реабилитации, с учетом наличия у пациента той или иной основной и сопутствующей патологии. Таким образом, несмотря на схожесть различных вариантов упражнений, подход к каждому пациенту должен быть строго персонифицирован. Далее будут рассмотрены отельные варианты упражнений.

Кинезиотерапевтические комплексы при нервно-мышечных заболеваниях

Упражнения разминки

1. Упражнения на глубокое дыхание:

— Исходное положение сидя. Положить руки на живот, сделать медленный глубокий вдох через нос, затем медленно, считая до 5, выдыхать воздух через рот, как при задувании свечи. Повторить 10 раз;

— Исходное положение стоя. Подойти к стенке, встать так, чтобы всей спиной и поясницей чувствовать стенку или другую вертикальную поверхность: шкаф, дверь и т. д. Поднять руки вверх и, касаясь ими стены, сделать глубокий вдох; при выдохе опустить руки вниз и перекрещивать их перед грудью и животом так, чтобы кисть правой руки взялась за локоть левой руки и наоборот. Повторить 10 раз.

2. Упражнения для мышц шеи и надплечья:

— Повороты головы в стороны. В положении сидя или стоя медленно поворачивайте голову из стороны в сторону, стараясь при поворотах смотреть за плечо. Повернув голову, удерживайте её в таком положении, считая до 5 (рис. 1). Вы должны почувствовать легкое напряжение мышц шеи. Повторите 10 раз;

— Наклоны головы вперед и назад. В положении сидя или стоя. Разогнуть шею и выдвинуть подбородок вперед (рис. 2). Затем вернитесь в исходное положение. Повторите 10 раз;

— Наклоны головы в стороны. В положении сидя. Медленно наклоняйте голову в стороны, поочередно к каждому плечу. Во время наклонов старайтесь не поворачивать голову, смотрите вперед (рис. 3). При каждом наклоне Вы должны почувствовать легкое напряжение («растяжение») мышц шеи. Выполняйте по 10 наклонов в каждую сторону;

— Опустить голову и коснуться подбородком груди, вернуть голову в исходное положение. Повторите 10 раз. После этого медленно откиньте голову назад (если Вы выполняете это движение стоя, лучше подстраховаться, удерживаясь за крепкий неподвижный предмет или скобу на стене). Откинув голову назад, постарайтесь расслабить мышцы шеи и «почувствовать это положение». Оно должно противодействовать фиксированному положению шеи в позе сгибания;

— Поворачивайте голову, шею и туловище сначала в одну, а потом в другую сторону, как можно больше. Вы должны почувствовать легкое напряжение мышц туловища. Повторите 10 раз;

— В исходном положении сидя или стоя производите круговые движения плечами (плечо движется вверх, назад, вниз и вперед). Выполняйте вместе или поочередно каждым плечом по 5 раз. Затем повторите круговые движения в противоположную сторону (вниз, вперед, вверх, назад).

3. Упражнение с участием верхних конечностей:

— Исходное положение стоя или сидя. Руки выпрямлены вперед перед собой, соприкасаясь ладонями; развести руки в стороны, сделать вдох (рис. 4). Возвратиться в и. п., сделать выдох. Повторить 15–20 раз;

— В исходном положении стоя или сидя (рис. 5), руки согнуты в локтях, кисти приведены к плечам, произвести поочередно вращение руками вперед и назад. Выполнять в течение 2–5 мин;

— В исходном положении сидя или стоя соедините руки, сложив ладони друг с другом. Напрягите руки таким образом, чтобы ладони упирались друг в друга. Просчитайте до «20». Потом расслабьте руки, «бросьте» их вниз. Повторите 5—10 раз;

— В исходном положении сидя или стоя согните руки в локтях и отведите локти назад, приблизив друг к другу лопатки. Удерживайте их в таком положении, считая до «5».

4. Упражнения с гимнастической палкой:

— В исходном положении стоя или сидя (рис. 6), руки слегка согнуты в локтях, подняты вверх над головой, в руках гимнастическая палка длиной 90–100 см; гимнастическая палка опускается за спину, выполняются наклоны головы поочередно в стороны с задержкой в положении на 10–15 с. Вся комбинации повторяется 5–10 раз;

— В исходном положении стоя или сидя (рис. 7), выпрямленные руки опущены вниз и слегка вперед, в руках гимнастическая палка длиной 90–100 см; руки поднять вверх над головой, слегка согнув в локтях; гимнастическая палка опускается за спину; каждое упражнение выполняется с задержкой в положении на 10–15 с. Вся комбинации повторяется 5–10 раз;

— Исходное положение стоя или сидя (рис. 8), в руках гимнастическая палка длиной 90–100 см. Гимнастическая палка опускается за спину, выполняются повороты головы поочередно в стороны с задержкой в положении на 10–15 с. Вся комбинации повторяется 5–10 раз;

— Исходное положение стоя или сидя (рис. 9), руки согнуты в локтях и заведены за спину (левая руку сверху, правая снизу), в руках гимнастическая палка длиной 90–100 см; гимнастическая палка поочередно поднимается вверх и опускается вниз с задержкой в положении на 10–15 с. Вся комбинации повторяется 5–10 раз с изменением положения рук (левая рука сверху, правая снизу/правая рука сверху, левая снизу).

— В положении сидя или стоя возьмите обеими руками деревянную палку (трость) длиной около 1 метра и поднимите до уровня груди. Затем попробуйте поднять палку над головой. Далее опустите руки до уровня груди и затем опустите руки на колени. Повторите 10 раз.

— В положении сидя. Держа гимнастическую палку обеими руками на уровне груди, выполняйте круговые обороты («рисуя перед собой круг»), плавно сгибая и выпрямляя руки в локтях. Повторите 10 раз в каждую сторону.

— В положении сидя, держа палку обеими руками на уровне груди, двигайте палкой то одной, то другой рукой, имитируя движения веслом байдарке. Повторите 10 раз.

— В положении сидя, держите палку руками горизонтально на уровне бедер. Поднимите правый конец палки вверх в направлении правого плеча, при этом левая рука остается неподвижной, а палка располагается диагонально по отношению к телу. Опустите палку в исходное положение, теперь выполните упражнение, поднимая левый конец палки левой рукой. Повторите по 5 раз в каждую сторону.

Упражнения для верхних конечностей

— В исходном положении стоя или сидя левой рукой под локоть поддерживать правую руку, правая рука согнута в локте. Развернуть правую руку кнутри и кнаружи (рис. 10). Повторить по 10–15 раз для правой и левой руки;

— В исходном положении сидя (рис. 11) руки сложены в локтях и перекрещены, кисти расположены на бедрах, ноги согнуты в коленных суставах, стопы слегка развернуты кнаружи; руки подняты вверх, слегка согнуты в локтях и перекрещены, ноги согнуты в коленных суставах, стопы слегка развернуты кнаружи; то же положение с разведенными в стороны и выпрямленными руками. Выполнять упражнение 10–15 раз;

— В исходном положении сидя (рис. 12), руки выпрямлены отведены за спину, ноги согнуты в коленных суставах, стопы слегка развернуты кнаружи; то же положение, но руки согнуты в локтях, задерживать положение на 10 с; руки выпрямлены вперед, ноги согнуты в коленных суставах, стопы слегка развернуты кнаружи. Тянуться корпусом вперед, оставляя спину прямой, задерживать положение на 5–10 с, возвращаясь в и. п. Выполнять 8–10 повторов;

— В исходном положении сидя (рис. 13), руки подняты над головой ладонями вверх, кисти сомкнуты вместе, руки слегка согнуты в локтях, ноги согнуты в коленных суставах, стопы слегка развернуты кнаружи. Удерживать положение 10–15 с. Выполнять 10 повторов;

— В исходном положении стоя или сидя с вытянутой вперед рукой — выполнить круговые вращения в плечевом суставе и в кисти поочередно по часовой стрелке и против по 5 раз в каждом направлении. Выполнить поочередно для левой и правой руки (рис. 14);

— В исходном положении стоя или сидя выпрямить руки перед собой, кисти согнуть на себя, растягивая запястья. Сгибать и выпрямлять руки перед собой, сохраняя растяжение запястья. Повторить 8–10 раз. Затем представить, что у вас на больной руке часы с циферблатом на запястье. Рука вдоль туловища, не спеша сгибаем руку в локте и смотрим на «часы». Повторить 8–10 раз (рис. 15);

— В исходном положении стоя или сидя сложить ладони вместе, предплечья расположить параллельно полу и перемещать ладони в одну сторону до предела и в другую, как показано на рисунке 16. Повторить 8–10 раз в каждую сторону;

— В исходном положении стоя или сидя расположить правую руку на уровне лица со стороны (рис. 17). Выпрямленной правой рукой рисовать зигзаг, проводя линии под углом. Повторить 8–10 раз для каждой руки;

— В исходном положении стоя или сидя сложить ладони вместе. Вырисовывать «закругленную» линию перед собой влево и вправо, как показано на рис. 18. Повторить 8–10 раз по направлению в каждую сторону.

Упражнения для нижних конечностей

— В исходном положении сидя (рис. 19), нижние конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, пальцы стоп с опорой на пол, поочередно выпрямлять левую и правую ногу, тянуть стопу на себя, по 10 раз для каждой ноги;

— В исходном положении (рис. 20), правая нога согнута в коленном и тазобедренном суставе, пальцы стопы с опорой на пол, левая нога выпрямлена, стопа пяткой опирается на степ платформу, левая кисть на левом коленном суставе сверху, правая кисть под левым коленным суставом. Осуществлять наклон вперед туловищем, при этом кистью помогать выпрямить левую ногу в коленном суставе, удерживая положение на 15–20 с. Поочередно выполнять для левой и правой ноги по 8–10 раз;

— В исходном положении лежа на животе (рис. 21), руки вдоль тела; поочередно поднимать левую и правую ногу вверх по 15 раз;

— В исходном положении лежа на спине (рис. 22), руки вдоль туловища; то же положение с согнутой в коленном суставе и поднятой правой ногой, задерживать положение 5–10 с. Поочередно выполнять для левой и правой ноги по 10–15 повторов;

— В исходном положении лежа на спине (рис. 23), руки вдоль туловища, ноги согнуты в коленных суставах; то же положение с поднятым тазом. Повторять по 10–15 повторов;

— В исходном положении сидя (рис. 24), ноги согнуты в коленных суставах, правое колено обхватить кистями рук; подтягивать к груди правое колено, слегка наклоняя туловище вперед, задерживать положение на 10 с. Повторять по 10 раз для правой и левой ноги.

Упражнения для улучшения баланса равновесия

Для пациентов с нервно-мышечными заболеваниями важнейшим моментом реабилитационного процесса являются мероприятия обеспечивающие улучшения баланса равновесия и координации движений. Выполнение движений, обеспечивающих хорошее равновесие, требует целого ряда условий:

1. Абсолютное внимание — важно объяснять пациенту необходимость и значимость визуального контроля, пациенты должны строго следить за дорогой, по которой им предстоит пройти.

2. Для отработки мер, обеспечивающих равновесие пациента во время ходьбы, следует использовать «параллельные брусья», или пользоваться 3х-4х-упорным «козелком», или тростью.

3. Все упражнения по поддержанию хорошего качества ходьбы и равновесия должны осуществляться ежедневно.

При осуществлении занятий направленных на улучшение баланса равновесия рекомендовано использовать специальные стабилометрические платформы с биологической обратной связью, нестабильные платформы (рисунок 25), спортивные снаряды, характеризующиеся нестабильностью. Основные эффекты от использования нестабильных платформ заключаются в следующем: снижение риска спортивных травм; улучшение скорости реакций; укрепление глубоких мышц; уменьшение рисков падения и получения бытовых травм; улучшение координации движений и походки.

Виды нестабильных платформ: фитбол, полусфера, балансировочный диск или доска, сore — платформа, нестабильная степ — платформа, балансировочная подушка.

Особенно эффективны занятия на компьютерных стабилометрических системах с эффектом БОС (рис. 26). Основной задачей метода является обучение саморегуляции. Обратная связь облегчает процесс обучения физиологическому контролю. Оборудование делает доступной для пациента информацию, в обычных условиях им не воспринимаемую. Для тренировки способности к саморегуляции и повышения лабильности регуляторных механизмов используется зрительные, слуховые, тактильные и другие сигналы-стимулы.

Занятия с применением БОС не показаны пациентам, не способным к пониманию инструкций и их выполнению, т.е. имеющим выраженные когнитивные нарушения. Данные занятия требуют от пациента активного и сознательного участия в лечебном процессе, поэтому их эффективность будет напрямую зависеть от мотивации пациента, его личностных особенностей.

Основными физиологическими параметрами, используемыми для тренировки при помощи БОС являются показатели электрической активности мышц, стабилограммы, гониограммы.

Задачами использования БОС на основе биомеханических параметров могут являться: увеличение амплитуды движения в суставах; восстановление управления движениями в суставах; увеличение мышечной силы при вялых парезах. Для успешного применения БОС по показателям электромиографии и гониометрии необходимо восстановление мышц в тренируемом сегменте до 2 — 2,5 баллов, восстановление глубокой чувствительности.

Упражнения:

— В исходном положении стоя (рис. 27), руки согнуты в локтях, кисти приведены к плечам; использовать положение «стоя на одной ноге», удерживать положение 5 с, поочередно меняя опорную ногу, повторять упражнение 5–10 раз;

— Исходное положение стоя. Станьте боком к спинке стула и обопритесь на неё рукой. Поставьте одну ногу вперед на 50 см, а другую поставьте кзади. Теперь согните выдвинутую вперед ногу в колене и, постепенно опускайтесь, перенося тяжесть тела на выдвинутую и согнутую в колене ногу. Когда Вы полностью «присядете» на выставленную вперед ногу, постарайтесь почувствовать напряжение её мышц и растяжение мышц «оставленной» сзади ноги. Оставайтесь в таком положении, считая до 20, затем расслабьтесь, и вернитесь в исходное положение. Повторите по 5 раз (каждой ногой);

— Исходное положение стоя. Стойте прямо, опираясь руками на спинку стула. Приподнимайтесь на носках. Повторите 10 раз;

— В исходном положении — стоя (рис. 28); производить отработку ходьбы. Во время шага активно использовать движения верхними конечностями. Здоровый человек не задумывается о том, как совершаются некоторые привычные двигательные акты, в т. ч. ходьба. У пациентов с полинейропатией ходьба затруднена из-за нарушений чувствительности, слабости в дистальных отделах конечностей, явлений сенситивной атаксии и т. д. Когда Вы программируете упражнения лечебной физкультурой для улучшения ходьбы, Вы вместе с пациентом должны подумать о следующем:

1. Пациенту следует определить («прочувствовать») удобный для него ритм и темп ходьбы. Важно чтобы пациент командовал себе при ходьбе «левой-правой» или «раз-два-три-четыре».

2. Важно объяснить пациенту, что никто, кроме него, не знает какой ритм и темп ходьбы является для него наиболее подходящим. Определяйте темп и ритм ходьбы пациента таким образом, чтобы это по возможности не отличалось от ходьбы здорового человека, но учитывало индивидуальные особенности пациента. Важно объяснить пациенту, что для этого не следует, во-первых, спешить, а во-вторых, не следует идти медленнее, чем он может;

— В исходном положении стоя (рис. 29); руки опущены вниз, слегка согнуты в локтевых суставах, перекрещены на уровне запястьев, ноги на ширине 20 см. Удерживать положение 30–60 с;

— В исходном положении стоя лицом у гимнастической стенки, ноги на ширине 20 см, поднять руки вверх ладонями к стене, корпус слегка наклонить вперед, задержать положение на 20 с (рис. 30);

— В исходном положении стоя лицом у гимнастической стенки, ноги на ширине 20 см, поднять руки вверх, слегка согнув в локтях. Выполнять наклоны корпуса вперед, задерживая положение на 20 с. Стоя перед гимнастической стенкой на расстоянии вытянутой руки, поочередно сделать вперед шаг левой и правой ногой, руки держать перед собой, полностью выпрямив (рис. 31);

— В исходном положении стоя лицом у гимнастической стенки, ноги на ширине 20 см. Поочередно поднимать прямые правую и левую ноги в стороны, задерживаясь в данном положении на 5–10 с, повторять для каждой ноги 8–10 раз (рис. 32);

— В исходном положении стоя лицом у гимнастической стенки, ноги на ширине 20 см. Поочередно поднимать правую и левую ноги вверх, сгибая в коленном суставе, задерживаясь в данном положении на 5–10 с, повторять для каждой ноги 8–10 раз (рис. 33);

— В исходном положении стоя спиной к гимнастической стенке, ноги на ширине 20 см, поднять руки вверх, затем опустить руки вниз, после чего вновь поднять руки вверх слегка согнув локти и соприкасаясь ладонями. Выполнять 15–20 повторов (рис. 34);

— Исходное положение стоя. Встаньте спиной к стене, так, чтобы затылок, лопатки, ягодицы, бедра и голени касались стены; руки располагаются вдоль тела, ладони упираются в стену. Постарайтесь с напряжением «вжаться» в стену (до счета 5), а потом следует расслабиться и отдохнуть, сколько Вам потребуется. Повторяйте упражнение несколько раз, старайтесь «не сбивать» дыхания;

— Исходное положение стоя. Оставаясь «прилипшим» к стене затылком, спиной, ягодицами и ладонями присядьте на корточки «скользя» спиною по стене. Если Вам трудно потом подняться, поставьте рядом стул или возьмите палку, на которую можно опереться;

— Исходное положение стоя. Встаньте лицом к стене так, чтобы одна щека, повернутая в сторону, грудная клетка и живот, бедра как бы «прилипли» к стене. Раскиньте руки на уровне плеч и расположите их так, чтобы ладони «прилипли» к стене. Поднимайте «прилипшие» к стене ладони кверху над головой. Когда ладони над головой — делайте выдох, когда они возвращаются на уровень плеч — делайте вдох. Упражнение делаете до ощущения приятной усталости;

— Исходное положение сидя на стуле, положите ладони на колени, наклонитесь вперед, после чего, выгните спину дугой, расправьте плечи. Затем сядьте прямо. Повторите 10 раз;

— Исходное положение сидя на стуле, поместите кисти рук на область поясницы («возьмите себя за поясницу»). Прогнитесь в пояснице, выпятив грудь вперед и расправив плечи, считая до «20». Затем сядьте прямо. Повторите 10 раз;

— Исходное положение стоя. Встаньте лицом в угол комнаты. Упритесь руками в обе стенки и наклонитесь к углу, согнув руки в локтях так, чтобы Вы почувствовали напряжение мышц. При выполнении наклона не отрывайте стопы от пола. Наклонившись и продолжая упираться руками в стены, посчитайте до 20. Затем вернитесь в исходное положение. Повторите 10 раз;

— Исходное положение стоя. Ноги — на ширине плеч, руки — на талии. Выполняйте круговые движения туловищем (как будто вертите обруч), а также наклоны кпереди, кзади, в стороны. Повторите по 10 раз в каждую сторону;

— В исходном положении стоя на нестабильной платформе лицом к гимнастической стенке, поочередно поднимаем прямые правую и левую ноги в стороны, задерживаясь в данном положении на 5—10 сек, повторяем для каждой ноги 8—10 раз (рис. 35).

Общеразвивающие упражнения

— В исходном положении лежа на спине (на полу, на кровати) (рис. 36), руки вдоль туловища; сгибание правой ноги в коленном и тазобедренном суставе, руки вдоль туловища; сгибание левой ноги в коленном и тазобедренном суставе, руки вдоль туловища; обе ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах, руки развести в стороны. Выполняется 5–10 повторений;

— В исходном положении лежа на спине (рис. 37), руки вдоль туловища, коленные суставы согнуты под углом 90°; положение лежа на спине, подъем левой руки вверх на угол 60° к горизонтальной прямой; положение лежа на спине, левая рука продолжает движение вверх параллельно горизонтальной прямой; положение лежа на спине, левая рука возвращается в положение на угол 60° к горизонтальной прямой, правая нога слегка разгибается в коленном суставе. Выполняется 5–10 повторений, затем тот же комплекс выполняется для правой руки и левой ноги (5–10 повторений);

— В исходном положении лежа на спине (рис. 38), ноги согнуты в коленных суставах с опорой стоп на степ-платформу, руки вдоль туловища. Одновременно выпрямлять правую ногу и левую руку, задерживать положение на 10–15 с. Поочередно выполнять для правой ноги/левой руки и левой ноги/правой руки;

— В исходном положении сидя (рис. 39), нижние конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, пальцы стоп с опорой на степ платформу, руки скрещены, кости на уровне локтей; поочередно выполнять наклоны в стороны со скрещенными руками, по 10 наклонов в разные стороны;

— В исходном положении лежа на спине (рис. 40) с разведенными в сторону выпрямленными руками, ноги согнуты в коленных суставах, таз поднят; сменять позиции рук и осуществлять повороты в стороны, как показано на рис. 40. Повторять 10–15 раз;

— В исходном положении лежа на спине (рис. 41), руки выпрямлены вперед перед собой, ноги согнуты в коленных суставах, туловище и таз развернуты в правую сторону; 2. сменять позиции рук и нижних конечностей, как показано на рис. 41; менять положение на положение с упором на коленный сустав и противоположную верхнюю конечность с поочередной сменой позиции. Повторять 10–15 раз;

— В исходном положении упор лежа (рис. 42), с опорой на левое колено и верхние конечности, правая нога выпрямлена, производить последовательную смену позиций, выполнять 5 повторов всего комплекса;

— В исходном положении лежа на спине (рис. 43), производить последовательную смену позиций, выполнять 5 повторов всего комплекса;

— В исходном положении сидя (рис. 44), ноги согнуты «под себя», руки лежат впереди, локти слегка согнуты, кисти сомкнуты; использовать повороты таза влево и вправо с легким наклоном туловища вперед, руки выпрямлять вперед, оставляя сомкнутыми кисти. При повороте задерживать положение на 5–10 с. Повторять 10 раз;

— В исходном положении лежа на животе (рис. 45), голова повернута влево, руки вдоль туловища, левая нога согнута в коленном суставе; положение лежа на животе, голова повернута вправо, руки вдоль туловища, правая нога согнута в коленном суставе; положение лежа на спине, плечи подняты вверх, руки согнуты в локтях, кисти и ладони развернуты вниз; положение лежа на спине, плечи подняты вверх, руки согнуты в локтях, кисти и ладони развернуты вверх. Повторять весь комплекс 5–10 раз;

— В исходном положении сидя (рис. 46), левая нога выпрямлена с опорой на степ-платформу, правая нога согнута в коленном суставе с опорой о пол, руки выпрямлены вперед, корпус слегка наклонить вперед, задерживая положение на 10–15 с, повторить для правой и левой ноги поочередно 5–10 раз;

— Из исходного положения лежа на животе приподнять верхнюю половину туловища, опираясь на локти и стараясь прогнуться в пояснице. Оставайтесь в таком положении, считая до «20». Затем вернитесь в исходное положение и расслабьтесь. Повторите 10 раз;

— Исходное положение лежа на спине (на полу, на кровати). Согните ноги в коленях, поставив стопы на пол (на кровать). Разведите бедра и колени в стороны, соединив подошвы. Удерживайте ноги в таком положении, считая до «20». Вы должны почувствовать легкое напряжение мышц внутренней поверхности бедер. Затем верните ноги в исходное положение. Повторите 10 раз;

— Исходное положение «лежа на спине» (на полу, на кровати). Согните ноги в коленях, поставив стопы на пол (кровать). Наклоняйте колени обеих ног в стороны, стараясь коснуться ими пола (кровати). Наклонив колени, удерживайте их в таком положении, считая до 20. Повторите упражнение с наклоном 10 раз в каждую сторону;

— Исходное положение лежа на спине (на полу, на кровати). Согните одну ногу в колене, другую — держите выпрямленной (обе ноги касаются пола). Поднимите выпрямленную ногу так высоко, как только можете, стараясь не сгибать её в колене. Затем медленно опустите ногу на пол. Повторите 10 раз (каждой ногой);

— Исходное положение стоя, опираясь одной рукой на спинку стула, ноги — вместе. Медленно приседайте, сгибая ноги в коленях, стараясь держать при этом спину прямой. Затем вернитесь в исходное положение. Повторите 10 раз;

— Исходное положение лежа на спине (на полу, на кровати). Согните правую ногу в колене, левую — держите выпрямленной. Возьмите левой рукой колено правой ноги и потяните согнутую ногу влево. Удерживайте ногу в таком положении, считая до «20». Повторите 10 раз в каждую сторону. Повторите упражнение с согнутой левой ногой;

— Из исходного положения лежа на животе. Согните одну ногу в колене, пытаясь дотянуться пяткой до задней поверхности бедра. Вы должны почувствовать легкое напряжение мышц задней поверхности бедер. Затем верните ногу в исходное положение. Повторите 10 раз каждой ногой;

— Исходное положение сидя на стуле, разогните одну ногу в коленном суставе, затем верните в исходное положение. Повторите каждой ногой 10 раз;

— Исходное положение сидя на стуле, поднимите одну ногу и положите её на маленький стульчик (табурет). Затем положите руки на колено выпрямленной ноги и потянитесь вперед. Вы должны почувствовать легкое напряжение мышц задней поверхности ноги. Оставайтесь в этом положении, считая до 20. Затем расслабьтесь. Повторите упражнение 5 раз.