Бесплатный фрагмент - Краткая история коронарной хирургии

Введение

«Чем далее назад Вы сможете оглянуться, тем вероятнее более далеко вперед сможете смотреть»

Уинстон Черчилль

Более 135 лет назад один из величайших хирургов 19 века Теодор Бильрот сказал: «Всякий хирург, который попытается оперировать на сердце, должен потерять уважение коллег» (рис.1). Но ни авторитет этой уважаемой личности, ни взгляды других консервативно настроенных деятелей медицины той поры не смогли предотвратить неизбежное. Уже в 1886 году по всему миру разошлось сообщение о том, что немецкий хирург Людвиг Рен успешно ушил ранение сердца. Начавшись этим событием, кардиохирургия сегодня представляется одной из самых высокотехнологичных отраслей медицины.

Исправление пороков и дефектов в структурах сердца, восстановление кровотока в венечных артериях, устранение последствий инфарктов, еще недавно выполняемые только в условиях искусственного кровообращения, сегодня уже могут проводиться на работающем сердце. Доступы к сердцу становятся менее травматичными, инструменты постоянно совершенствуются, длительность операций неумолимо сокращается. Заменить проблемный клапан или устранить дефект межжелудочковой перегородки, не останавливая сердце, из доступа в 3—5 сантиметров сегодня реальность! И пока совершенству нет предела.

Свою историю, полную самоотверженности и отдачи тех, кто ее «писал», имеет и коронарная хирургия. Эта область оказалась на стыке сосудистой хирургии и кардиохирургии, так как основной зоной внимания здесь являются коронарные артерии. Вся история коронарной хирургии представляет собой стройную эволюцию взглядов. Часть из них была ошибочной, но порой именно благодаря заблуждениям удавалось найти верное направление.

А начиналось все так…

Часть I. События

Глава 1. Предпосылки развития коронарной хирургии

«Иметь любую другую болезнь означает — болеть; но иметь эту — значит умирать»

Луций Анней Сенека

Тем важнейшим шагом, который был сделан в сторону появления и становления хирургии коронарных артерий, было развитие учения об ишемической болезни сердца. Еще в 1768 году Вильям Геберден дал классическое описание приступа «грудной жабы», считающееся отправной точкой в истории учения о стенокардии и инфаркте миокарда (рис. 2). Конечно, с тех пор не раз менялись представления о причинах и патологических основах ишемической болезни сердца, но уже на ранних порах изучения этого недуга было ясно: для нормальной работы сердцу необходимо достаточное кровоснабжение, отвечающее его постоянно меняющимся запросам.

Первые попытки хирургов в лечении стенокардии были предприняты еще в конце 19-го столетия. Все эти работы опирались на суждения, которые сводились к следующему: для предотвращения приступов стенокардии необходимо уменьшить интенсивность сердечной деятельности и увеличить кровоснабжение миокарда.

Известны операции, основной целью которых было устранение болевого синдрома путем воздействия на афферентные нервные пути сердца. В конце 19-го века Шарль Эмиль Франсуа-Франк предпринял попытку устранить сердечные боли путем пресечения симпатических стволов на шее. В 1916 году Т. Жоннеско проводил удаление симпатических узлов. Жерар Мерсье Фоте в 1946 году применял пересечение задних корешков спинного мозга в сочетании с периартериальной симпатэктомией коронарных артерий. Все подобные вмешательства основывались как минимум на трех принципах, реализуемых в ходе вмешательства: блокада передачи сосудосуживающих импульсов по вазомоторным нервам; перерыв в осуществлении кардиопрессорных рефлексов и снижение в результате этого работы миокарда; блокада эфферентных импульсов.

В 30-х годах получил развитие новый, как тогда казалось, более прогрессивный подход к хирургическому лечению ишемической болезни сердца. Основная его идея заключалась в снижении метаболизма миокарда, а следовательно — в уменьшении его работы, что достигалось за счет искусственно созданного гипотиреоидоза. В 1933 г. Герман Людвиг Блюмгарт для этих целей впервые выполнил операцию тиреоидэктомии в сочетании с шейной симпатэктомией. В нашей стране подобную операцию выполнил директор госпитальной хирургической клиники 1-го Московского медицинского института им. И. М. Сеченова профессор Петр Александрович Герцен в 1938 г.

Предпринимались и принципиально другие попытки, направленные на снижение нагрузок на миокард и его работы. Так, Герман Аронович Рейнберг предложил облегчить работу сердца по преодолению отрицательного давления со стороны плевральных полостей посредством образования окна в центре диафрагмы, что обеспечивало функциональную абдоминальную транспозицию сердца. Первая такая операция была выполнена в 1953 году Ефимом Львовичем Березовым.

Но, несмотря на все эти разработки, уже тогда приходило осознание недостаточной эффективности подобных вмешательств. Результаты операций не оправдывали себя. Было очевидно: необходимо искать пути улучшения кровоснабжения миокарда.

С этой целью в 1932 году Чарльз Хадсон одним из первых предложил использовать перикард. В 1935 году Клод Бек осуществил операцию, направленную на создание искусственного перикардита и заключающуюся в скарификации перикарда и эпикарда. Он полагал, что в результате образования сращений между перикардом и эпикардом произойдет прорастание эпикардиальных сосудов в миокард. Подобную цель преследовала и другая, получившее широкое распространение операция, разработанная в 1939 году Сэмуэлем Томпсоном и получившая название «кардиоперкардиопексия». Искусственный перикардит при этом вызывался с помощью талька, распыляемого в полости перикарда.

Подобные вмешательства также не оправдали надежды. Реваскуляризация формирующихся спаек была недостаточной, чтобы служить дополнительным источником кровоснабжения миокарда. В дальнейшем хирурги отказались от этих методов, хотя стоит отметить, что просуществовали они достаточно долго. Например, в 1980 году Георгий Дмитриевич Мыш и Лев Моисеевич Непомнящих усовершенствовали метод кардиоперикардиопексии. Для получения асептического перикардита они применяли смазывание поверхности перикарда 5 — 7,5% раствором трихлоруксусной кислоты и засыпание крупнозернистого талька в его полость.

Одно из направлений, существовавших первое время, заключалось в использовании тканевых трансплантатов. В 1935 году Клод Бек выполнил первую подобную операцию, подшив к эпикарду грудную мышцу. В 1936 году Лоренс О‘Шонесси в качестве тканевого трансплантата использовал лоскут сальника на ножке, который также подшивал к эпикарду. В нашей стране подобные операции тоже проводились: Е. П. Глинский применял лоскут межреберной мышцы на сосудистой ножке (1955 г.); С. М. Луценко в 1961 году и Б. В. Петровский в 1971 году подшивали к эпикарду диафрагмальный мышечный лоскут; в дальнейшем с этой целью использовали ткань легкого, медиастинальный жир, кожный лоскут, селезенку и даже тощую кишку (Л. С. Журавский — 1961 г, А. Н. Бурцев — 1963 г, В. В. Амосов — 1966 г.).

В качестве метода стимуляции окольного кровообращения в миокарде в 1939 году итальянский хирург Давид Фиески предложил операцию перевязки внутренних грудных артерий. Эта процедура представлялась простой и безопасной. Улучшение кровоснабжения миокарда было следствием расширения коллатералей, увеличения кровотока по перикардиодиафрагмальной ветви и усиления ретроградного венечного кровотока. В нашей стране впервые двухстороннюю перевязку внутренних грудных артерий при хронической коронарной недостаточности в 1958 году осуществил Василий Иванович Колесов. Но уже в 1960 году американские хирурги во главе с Д. Г. Димондом показали, что положительные результаты операции обусловлены эффектом плацебо.

Заслуживают внимание операции, направленные на уменьшение венозного оттока по венам сердца и артериализацию венозной системы сердца. В этом отношении наиболее известны работы Клода Бека. Так, операция, получившая название «Бек-1», предполагала частичное суживание венечного синуса, в результате чего, по мнению автора, венозный отток уменьшался, а кровоток по коронарным артериям оставался прежним, что должно было приводить к скорейшему развитию коллатералей. Вторым компонентом этой операции являлась кардиоперкардиопексия.

Операция «Бек-2» заключалась в наложении анастомоза между аортой и коронарным синусом с помощью аутовенозного трансплантата (наружная яремная вена). Клод Бек считал, что это приведет к улучшению оксигенации крови, что полностью удовлетворит потребность миокарда в кислороде. А чтобы усилить развитие коллатералей, автор проводил второй этап операции через 2 недели, суживая коронарный синус. Смертность после таких операций была крайне высока. А сам автор был подвергнут критике.

Конечно, все эти операции сейчас представляются бросками из крайности в крайность. Они имеют мало общего с современной коронарной хирургией. Но с точки зрения эволюции взглядов о хирургическом лечении ишемической болезни сердца все эти методы имели свое объяснение и появились во времена научного поиска. Заблуждения одних хирургов, чередуясь с успехами других, постепенно должны были вывести на верный путь. Но что могло служить указателем нужного направления?..

Глава 2. Операция Вайнберга

«Действенность медицины ослабляется неверием и укрепляется надеждою»

Пьер Буаст

К середине прошлого века медицина резко шагнула вперед, научившись справляться со многими недугами, еще недавно сильно сокращавшими жизнь человека. Но на протяжении многих столетий ишемическая болезнь сердца оставалась для человечества непобежденным врагом. Несмотря на все успехи медицинской науки, приходилось соглашаться с автором известного английского издания «История хирургии» Джорджем Банкоффом с сожалением писавшего в 1947 году: «Теперь только остается вести бой с самой страшной болезнью сердца, которая не щадит ни молодого, ни пожилого». Первым, кому по-настоящему удалось ответить на этот вызов, был канадский хирург, физиолог и исследователь Артур Вайнберг. Ему принадлежит приоритет в разработке первой в мире операции, которая действительно обеспечивала повышение кровотока к ишемизированному миокарду. Сегодня эта операция — операция Вайнберга — представляет лишь исторический интерес. Стремительное развитие кардиохирургии в 60-е годы заставило этот метод быстро устареть. Однако операция Вайнберга стала важной ступенью в эволюции представлений о хирургическом лечении ишемической болезни сердца.

Смысл операции Вайнберга заключался в имплантации специально подготовленного трансплантата внутренней грудной или, как ее еще называют, маммарной артерии в тоннель, сформированный в миокарде. Перед имплантацией свободный конец артерии перевязывался, а мелкие боковые веточки, напротив, оставлялись нелегированными (рис. 3).

При разработке своей операции Артур Вайнберг опирался на сделанное Верном в 1933 году описание особых миокардиальных капилляров — синусоидов. Однако существование таких капилляров оставалось недоказанным: гистологическое исследование сосудистой сети миокарда давало противоречивые результаты. Тем не менее, было известно, что в период эмбриогенеза миокард обладает сосудистой сетью именно такого типа — синусоидного, которая позже замещается развитием системы коронарного кровообращения.

Вторым важным моментом, через который должен был реализовываться эффект от операции, был неоангиогенез. В 1955 году Чарльз Бейли, описывая свой опыт операции Вайнберга, отмечал: «Как у животных, так и у человека, перенесших интрамиокардиальную имплантацию внутренней грудной артерии с постоянным истечением крови из ее ветвей, всегда наблюдается образование гематомы в пределах миокарда». Он же подметил уникальную особенность сердечной мышцы: «Губчатая структура миокарда позволяет абсорбировать весь дополнительно излившийся в него объем крови». Как было выяснено позже в ходе различных исследований, образование гематомы является одним из факторов неоангиогенза.

Таким образом, целью операции Вайнберга является создание ретроградного механизма коронарной перфузии через миокардиальный синусоид, а также развитие сосудистой сети миокарда. Рисунок иллюстрирует образование так называемого «вайнбергского анастомоза» между внутренней грудной артерией и мелкими ветвями коронарных артерий. Согласно этому принципу образование такого анастомоза происходит следующим образом: кровь поступает через открытые мелкие ветви или отверстия в стенке внутренней грудной артерии в миокардиальный синусоид; далее кровь ретроградно поступает в мельчайшие артериолы коронарных артерий, чему способствует активное сокращение миокарда. Со временем происходит образование «анастомоза» между синусоидом и артериолой коронарной артерии, а также разрастание капиллярной сети миокарда за счет накопления гематомы.

Первые свои операции Артур Вайнберг отрабатывал в эксперименте в 1945 году и, получив удовлетворительные результаты, уже в 1950-м году начал выполнять их в клинике. На рисунке 4 представлена ангиограмма имплантированной в миокард внутренней грудной артерии, выполненная через 35 лет после операции. Исследование выявило хорошо развившуюся интрамиокардиальную сосудистую сеть в области имплантации и функционирующий «вайнбергский анастомоз».

Таким образом, операция Вайнберга заключалась в непрямой реваскуляризации коронарного русла и предшествовала эре коронарной хирургии.

Надо отметить, что принцип туннелирования, реализуемый в операции Вайнберга при имплантации внутренней грудной артерии, лежит в основе применяемого сейчас в части клиник альтернативного метода реваскуляризации миокарда — трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации.

Но сегодня, когда коронарное шунтирование уже стало «стандартом» хирургического лечения ишемической болезни сердца, а коронарное стентирование доказало свою эффективность, известны операции, наверно, не совсем оправданно возвращающие хирургию во времена Вайнберга. Например, профессор Юрий Михайлович Ишенин последние годы жизни работавший в Нижнекамске, в течение 30 лет пропагандировал операцию механического туннелирования миокарда. Операция, предложенная автором, заключалась в торакотомии с последующим выполнением 2—3 туннелей в миокарде длиной 6—8 сантиметров, сообщающихся с полостью сердца. Туннелирование Ю. М. Ишенин выполнял так называемым тубусным скальпелем. К слову, первый такой скальпель был сделан из телеантенны от советского телевизора…

Глава 3. Первые шаги

«Для любой волнующей человека проблемы всегда легко найти решение — простое, достижимое и ошибочное»

Г. Л. Менкен

Своим становлением коронарная хирургия была обязана, прежде всего, развитию учения об ишемической болезни сердца. Можно попытаться найти ответы на вопрос о том, почему путь к первой операции на коронарной артерии был столь извилист, но, скорее всего, вывод не будет оригинальным: всему свое время. Как и каждая мысль, прежде чем быть сформулированной окончательно, идея хирургического лечения стенокардии перенесла целую эволюцию решений.

О таком патологическом процессе, как атеросклероз, знали задолго до первой операции на коронарной артерии. Считается, что термин «атеросклероз» (образовано от двух греческих слов «athere» -кашица и «sclerosos» — уплотнение) предложил в 1904 году знаменитый германский патолог Феликс Маршан, но уже в 1833 году его использовал Дж. Ф. Лобштейн для обозначения патологических изменений сосудистой стенки артерий, общими для которых были склероз и дезорганизация. До этого уже существовало понятие «атерома», введенное в 1755 году Альбером фон Галлером и предназначенное для обозначения скоплений жировых отложений в артериях. В разные годы атеросклеротические изменения в стенках артерий описывали Джиованни Баптиста Морганьи (1761 год), Жан Крювелье (1829 год), Рудольф Вирхов (1892 год). Благодаря работам Н. Н. Аничкова произошло выделение атеросклероза коронарных артерий в самостоятельную форму из собирательного понятия «атеросклероз».

Все эти факты свидетельствуют о том, что об атеросклерозе коронарных артерий как патологической основе ишемической болезни знали уже в начале прошлого века. Но в то время разработке прямых методов хирургического лечения этой болезни препятствовали неумение выявить локализацию изменений в коронарных артериях, отсутствие методов защиты миокарда и перфузиологии и другие причины. Конечно, все эти вопросы позже были решены. Но первые эксперименты по хирургическим вмешательствам на коронарных артериях выполнялись уже задолго до этого.

Важнейший вклад в изучение возможности хирургического вмешательства при поражениях коронарных артерий внес Алексис Каррель. В 1912 году он был удостоен Нобелевской премии за достижения в физиологии и медицине «за признание его работ по разработке сосудистого шва и трансплантации кровеносных сосудов и органов». В течение десяти лет, начиная с 1901 года, этот выдающийся исследователь, используя лабораторных животных, разрабатывал и выполнял в эксперименте практически все те хирургические вмешательства, которые известны любому современному сосудистому хирургу.

Каррель знаменит не только работами в области сосудистого шва. Он также провел первые эксперименты по трансплантологии, в том числе кровеносных сосудов. Изначально его целью было научиться замещать крупные травматические повреждения сосудов. Для этого он разработал методику подготовки сосудистых трансплантатов и способы их консервирования. Параллельно с этим Каррель провел эксперименты по использованию донорских артерий для восстановления кровотока в коронарных артериях.

В 1910 году Алексис Каррель разработал первую в истории медицины экспериментальную модель аортокоронарных анастомозов. В статье «On the experimental surgery of the thoracic aorta and the heart», опубликованной в 1910 году в журнале Annals of Surgery, Алексис Каррель писал: «В определенных случаях стенокардии, когда имеется кальциноз в устье коронарных артерий, можно применять создание пути дополнительной циркуляции с ниже расположенной частью артерии». Свои эксперименты по шунтированию коронарных артерий Каррель выполнял на собаках. В качестве кондуита он использовал заранее забранную и законсервированную сонную артерию, взятую от другого животного. Анастомоз он накладывал между нисходящей аортой и стволом левой коронарной артерий. Однако в клиническом отношении Карреля постигла неудача: животное погибло от развившейся фибрилляции желудочков. Операция, разработанная Каррелем, по сути, осуществлялась на «бьющемся сердце»; о методах искусственного кровообращения и защиты миокарда в то время еще не знали. На наложение анастомоза с коронарной артерией исследователю потребовалось пять минут, а фибрилляция желудочков возникла уже через три минуты. Каррель сделал вывод: операция возможна, на наложение анастомоза должно уходить не более трех минут.

Таким образом, эксперименты Карреля оказались первыми упоминаниями об аортокоронарном шунтировании. Что касается маммарно-коронарного шунтирования, то эта идея была реализована намного позже. Изначально внутренней грудной артерии нашлось применение в хирургии хронической и острой окклюзии мезентериальных артерий. Оригинальную идею создания сосудистого соустья между внутренней грудной артерией и одной из артерий брыжейки тонкой кишки предложил в 1926 году профессор Евгений Юрьевич Крамаренко. К сожалению, идею эту Е. Ю. Крамаренко осуществил лишь в операциях на трупах. Подобные разработки велись и в США в 40-е годы. Альфред Блалок и Вильям Лонгмайер выполнили в клинике одну из первых успешных операций по созданию анастомоза маммарной артерии с мезентериальными сосудами сегмента тонкой кишки (рис. 5). В России этим направлением занимался профессор Павел Иосифович Андросов в Московском НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского. Однако от этой операции хирурги вскоре отказались, посчитав, что диаметр маммарной артерии настолько мал, что она неспособна обеспечить достаточное кровоснабжение кишечника. Но уже спустя некоторое время для внутренней грудной артерии нашлась совсем иная и, как выяснилось позже, более удачная точка приложения.

В 1953 году независимо друг от друга наш соотечественник Владимир Петрович Демихов и канадец Дональд Уолтер Горден Мюррей сообщили об успешном наложении маммарно-коронарного анастомоза в эксперименте. В результате в опытах на собаках была показана принципиальная возможность восстановления коронарного кровообращения.

В. П. Демихов и Г. Мюррей применяли разную технику наложения маммарно-коронарного анастомоза. В. П. Демихов использовал так называемую бесшовную технику, для чего применял сосудосшивающий аппарат «ССА-4», прототипом которого послужил сосудосшивающий аппарат В. Ф. Гудова (рис. 6). Примечательно, что из 15 собак, перенесших эту операцию, три жили более двух лет и одна — более трех лет (с сохранением проходимости анастомоза).

Г. Мюррей, напротив, использовал для создания анастомоза наложение шва между коронарной внутренней грудной артериями. Не имея на вооружении методов искусственного кровообращения, он использовал простейшую систему для поддержания перфузии дистального отдела коронарной артерии во время выполнения вмешательства: через шприц, введенный в артериотомическое отверстие, непрерывно подавалась оксигенированная гепаринизированная кровь. Позже Г. Мюррей стал применять для этих целей специальную канюлю, помещаемую внутрь коронарной артерии.

Последующие эксперименты с использованием бесшовной техники сосудистых анастомозов и различных видов коронарной перфузии, проведенные зарубежными (Таль и др., 1956; Джулиан и др., 1957; Де Беки, Хенли, 1961; Эллис, Кули, 1961; Арнульф, 1962) и отечественными хирургами (Р. А. Стегайлов, 1962; А. А. Цой, 1962, 1965; В. И. Пронин, Н. Б. Доброва, 1965; В. В. Амосова, 1966), не привели к ощутимому прогрессу. Впрочем, один из результатов оказался немаловажным: не оправдавшая себя бесшовная техника создания сосудистых анастомозов не вошла в клиническую практику, а осталась уделом только экспериментальной хирургии

1953 год был знаковым еще и потому, что именно тогда был дан старт рождению хирургии «открытого» сердца. 6 мая 1953 г. Джон Гиббон впервые выполнил операцию на сердце с использованием искусственного кровообращения. Это событие способствовало дальнейшему развитию зарождающейся коронарной хирургии.

Глава 4. Рассвет коронарной хирургии

К 1955 году были предложены и стали активно внедряться в практику сердечно-сосудистой хирургии методы селективной кардиоплегии (Дэнис Милроуз, 1955 г.) и гипотермии (Уилфред Бигелоу, 1950 г.), что, в дополнение к применению искусственного кровообращения, позволило хирургам расширить возможности вмешательств на сердце.

Появились сообщения о первых операциях на коронарных артериях, выполненных в клинике. В связи с тем, что хирурги еще не владели методикой точного выявления локализации гемодинамически значимых стенозов артерий сердца, все проводимые на тот период вмешательства предполагали интраоперационную ревизию и первоначально ограничивались эндартерэктомиями и пластикой коронарных артерий.

Все же первое вмешательство на коронарных артериях в клинике было достаточно сложным и намного опережало свое время. В 1953 году на Конгрессе Международного колледжа ангиологии в Лиссабоне профессор университетской клиники Торонто Гордон Мюррей сообщил о пяти пациентах, которым он провел резекцию пораженного атеросклерозом сегмента коронарной артерии с последующим протезированием ее сегментом большой подкожной вены. Все пять случаев были успешными. Однако Гордон Мюррей здраво оценивал положение вещей и заявил о преждевременности внедрения подобного вмешательства в клинику.

Началом рассвета коронарной хирургии можно считать 1957 год, когда американский хирург Чарльз Бейли описал первую в мире успешную, выполненную у человека операцию эндартерэктомии из коронарной артерии. Вслед за Ч. Бейли подобные вмешательства предприняли и другие хирурги: Кэннон (1958), Мэй (1958), Готтесман (1958), Сатинский (1959), Сабистон (1960). Теперь эндартерэктомии осуществлялись с помощью специальной маленькой кюретки, введенной в сосуд для разрушения атеросклеротических бляшек.

В нашей стране эндартерэктомию впервые выполнили Владимир Иванович Пронин и Леонид Симонович Зингерман. Первая операция была проведена 14 ноября 1961 года у 46-летнего пациента с хронической коронарной недостаточностью и поражением нескольких коронарных артерий. Эндартерэктомию выполняли кюреткой конструкции И. И. Финкеля, а самой операции авторы дали наименование «кюретаж коронарной артерии». 29 декабря 1961 г. больной был выписан и не испытывал болей в сердце в течение года. Важно подчеркнуть, что это была одна из первых успешных операций эндартерэктомии из передней нисходящей артерии.

Эволюция методов коронарной хирургии привела к появлению новой методики — пластики коронарных артерий. Первую такую операцию в 1961 году выполнил Айк Сеннинг. Суть методики заключалась в выполнении эндартерэктомии из коронарной артерии с последующим пластическим расширением с помощью участка большой подкожной вены или участка перикарда (рис. 7, 8). С 1962 по 1967 годы подобные операции в США выполнял Дональд Эффлер. Однако эта операция сама по себе не принесла желаемых результатов и сопровождалась довольно большой летальностью.

Следующий очень важный шаг был сделан нашим соотечественником Василием Ивановичем Колесовым. После его знакомства с экспериментальными работами В. П. Демихова он 25 февраля 1964 года впервые в мире в клинических условиях выполнил успешное плановое наложение маммарно-коронарного анастомоза. В разработанной им операции подкупала простота выполнения — у больных с полной атеросклеротической непроходимостью коронарных артерий обходной коронарно-грудной анастомоз создавался обычным способом, без искусственного кровообращения и без применения средства предупреждения фибрилляции сердца.

Выполнению первой успешной операции маммарно-коронарного анастомоза предшествовало знакомство В. И. Колесова с экспериментальной работой Пронина, который создал специальный инструмент — канюлю для непрерывной коронарной перфузии во время операции. Колесов успешно опробовал технику Пронина, а позднее видоизменил и доработал инструмент (рис. 9). Примечательно было и то, что В. И. Колесов сумел использовать в клинических условиях для наложения анастомоза сосудосшивающий аппарат В. Ф. Гудова, возможность применения которого была доказана десятью годами ранее В. П. Демиховым. Такой подход позволил выполнять вмешательство «на бьющемся сердце». К 1971 году В. И. Колесов сделал по своей методике более 400 операций у тяжелых больных, причем, в большинстве своем с хорошими результатами.

Однако ради исторической справедливости следует указать еще на два факта.

В 1958 году Вильяма Лонгмаейера, выполнявшего плановую операцию эндартерэктомии, постигла неудача, однако послужившая поводом к первому в мире маммарно-коронарному шунтированию у человека. Во время операции была пересечена правая коронарная артерия, и для восстановления перфузии по ней В. Лонгмайер использовал анастомоз с внутренней грудной артерией. Но на том этапе этот случай был единственным, а вмешательство было незапланированным и экстренным. Надо отметить, что В. Лонгмайеру удалось без труда решить возникшую проблему благодаря тому, что ранее он уже применял маммарную артерию для шунтирования мезентериальных артерий при их хронической окклюзии.

Второй случай произошел 2 мая 1960 года, когда Роберт Гётц в клинике при Медицинском колледже Альберта Энштейна выполнил плановую операцию маммарно-коронарного шунтирования. Р. Гётц провел наложение анастомоза по типу «конец-в-конец», применив модифицированную технику Пэра с использованием танталового кольца. Эта методика позволяла вывернуть края сшиваемых сосудов таким образом, чтобы они соприкасались между собой только интимой (рис. 10). Несмотря на то, что послеоперационное течение у пациента прошло без осложнений, руководство клиники сочло подобные вмешательства недопустимыми, а факт операции долгое время скрывали.

Важнейшее событие, послужившее толчком к дальнейшему стремительному развитию методов коронарной хирургии, произошло в 1958 году: кардиолог Кливлендской клиники Мэйсон Соунс впервые в мире провел селективную коронароангиографию в клинике (рис. 11). Основной целью, которую ставил перед собой этот исследователь, было изучение отдаленных результатов операции Вайнберга. Однако кардиохирурги получили теперь метод визуализации коронарного русла с точной локализацией патологических изменений. Стало возможным планировать объем и характер оперативного вмешательства на коронарных артериях.

Так случилось, что именно эта клиника в Кливленде стала центром дальнейшего совершенствования методов хирургии коронарных артерий. Работавший здесь рука об руку с Мейсоном Соунсом аргентинский хирург Рене Фавалоро в 1967 году выполнил операцию аортокоронарного шунтирования, применив в качестве свободного трансплантата подкожную вену бедра. Надо отметить, что выполнению операции в том виде, в котором она существует сейчас, предшествовал долгий поиск путей ее реализации. Первоначально Фавалоро предпринял попытку резекции измененного участка коронарной артерии с последующей вставкой соответствующего по длине участка большой подкожной вены (рис. 12). Во время второй операции он провел стандартное аортокоронарное шунтирование, но дистальный анастомоз шунта с коронарной артерией провел по типу «конец-в-конец». И, наконец, 19 октября 1967 он выполнил операцию в том виде, в котором она наиболее известна, применив технику дистального анастомоза «конец-в-бок». Р. Фавалоро производил аутовенозное аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения, что снижало опасность фибрилляции желудочков сердца. Операция эта оказалась значительно совершеннее частичного иссечения стенки коронарной артерии и вшивания в получившийся дефект заплаты, материалом для которой служил кусочек вены или перикарда.

Однако внимания заслуживает тот факт, что до 1967 года мировая хирургия уже знала несколько случаев аутовенозного аортокоронарного шунтирования:

· 4 апреля 1962 года в Университете Дюка Дэвид Сабистон выполнил первую плановую операцию коронарного шунтирования с помощью большой подкожной вены. Операция была осуществлена с помощью техники анастомоза «конец в конец» без применения искусственного кровообращения. Однако пациент в послеоперационном периоде умер от инсульта. На вскрытии был выявлен тромбоз шунта. Сабистон решил, что причиной инсульта стала эмболия, источником которой был шунт. На тот момент хирург операцию шунтирования коронарных артерий хирург признал неудачной.

· 23 ноября 1964 года Эдвард Гаррет, работавший вместе с Майклом Де Беки, во время операции выполнил шунтирование так, как того требовала необходимость, — для ухода (отключения) от аппарата искусственного кровообращения. Выполнение шунтирования у этого больного посчитали неудачным, так как у пациента развился периоперационный инфаркт миокарда; о случившемся предпочли особо не распространяться. Однако коронароангиография, проведенная у этого больного спустя 8 лет, показала полную проходимость шунта.

· В 1966 году Дональд Кан сообщил о двух успешных операциях коронарного шунтирования. Во время одной из них была шунтирована правая коронарная, во время другой — передняя нисходящая артерия.

В нашей стране операцию аутовенозного аортокоронарного шунтирования первым в июле 1970 года выполнил М. Д. Князев в ВНИИ КЭИХ МЗ СССР. В сентябре того же года в другом крупном учреждении- Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР — А. В. Покровский успешно выполнил первую операцию аутовенозного аортокоронарного шунтирования в сочетании с аневризморафией левого желудочка. Подобные вмешательства стали выполнять Б. В. Петровский, Б. В. Шабалкин, В. И. Бураковский.

Сейчас приоритет в разработке аутовенозного аортокоронарного шунтирования по праву отдают Р. Фавалоро, и связано это с тем, что хирурги, применившие до него эту операцию (Д. Сабистон, Э. Гаррет, Д. Канн), или не сумели осознать весь ее потенциал, или, потерпев некоторые неудачи, предпочли от нее отказаться. Но справедливости ради следует отметить, что официальным стартом коронарной хирургии в том виде, в котором мы ее знаем сегодня, вероятно, можно считать 1969 год, когда Виннер Дадли Джонсон из Милуоки опубликовал результаты различных операций на коронарных артериях, выполненных у 301 пациента, начиная с февраля 1967 года.

Однако первое время Д. Джонсон также отдавал предпочтение аутовенозному шунтированию, а левую внутреннюю грудную артерию использовал только для непрямой реваскуляризации по методу Вайнберга (рис. 13).

В отличие от своего аргентинского коллеги, Джонсон пошел дальше, начав разработку вопросов множественного аортокоронарного шунтирования. Обоснованно полагая, что наилучшим эффект от операции будет при шунтировании всех пораженных коронарных артерий и их ветвей, Дадли Джонсон развивал концепцию полной реваскуляризации миокарда. Ему принадлежит идея последовательного или, как его еще называют, секвенциального коронарного шунтирования, при котором посредством одного кондуита путем формирования промежуточных анастомозов по типу «бок в бок» кровоток может быть восстановлен в двух и более коронарных артериях.

Впервые аутовенозное секвенциальное коронарное шунтирование было выполнено в апреле 1970г. бригадой хирургов во главе с Джонсоном и описано в статье, опубликованной в 1971 г., первым автором которой значился Роберт Флемма. В публикации была показана перспективная возможность наложения последовательных анастомозов одного шунта с двумя коронарными артериями, а также использования аутовенозных Y- конструкций при множественном аортокоронарном шунтировании. Идея была тут же подхвачена, и уже годом позже Томас Бартли и Вилфред Бигелоу также представили результаты выполнения 130 процедур «множественного последовательного анастомозирования» при использовании венозных кондуитов. Авторы шунтировали до четырех артерий одной аутовеной.

Уже в 1973 г. Дадли Джонсон впервые использовал левую внутреннюю грудную артерию для секвенциального шунтирования диагональной ветви и передней нисходящей артерии.

В 1975 году C. Ченвечай ввел понятие «мостовидный шунт» (bridged-graft). В статье этого автора сообщалось о 250 операциях, во время которых он накладывал с помощью одного венозного шунта два дистальных анастомоза с рядом расположенными коронарными артериями. Один из анастомозов выполнялся по типу «бок-в-бок», другой по типу «конец-в-бок». При таком шунтировании две коронарные артерии связывались одним венозным шунтом, образно — «мостом». При наложении «мостовидных шунтов» автор преследовал цель уменьшить число проксимальных анастомозов, сократить время операции и повысить проходимость шунтов за счет увеличения объемной скорости кровотока по ним.

В 1976 году Вильям Севелл опубликовал статью, в которой детально описал технику секвенциального шунтирования. Особое внимание он уделял длине участков трансплантата в промежутках между анастомозами с коронарными артериями, что, по его мнению, влияет на качество функционирования шунта. В. Севелл ввел понятие «змеевидный шунт» (snake-graft), подчеркнув особенность выполняемого им секвенциального шунтирования: в промежутках между последовательными анастомозами шунт должен лежать свободно, извиваясь как змея.

Были заявлены и другие точки приложения секвенциального шунтирования, например, «прыгающие шунты» (jump-graft). Они использовались при поражении одной коронарной артерии на двух уровнях. Анастомоз по типу «бок-в-бок» накладывался выше, а анастомоз по типу «конец-в-бок» ниже места стеноза одного сосуда, сам трансплантат как бы «перепрыгивал» через место нарушенной проходимости коронарной артерии.

То в одном, то в другом журнале появлялись все новые передовые статьи на тему секвенциального шунтирования. Авторы предлагали всевозможные варианты и технические приемы. Не все из них прижились. Так, Лоренс Гровс в 1973 году сообщил об использовании так называемого «подковообразного шунтирования», при котором между трансплантатом и аортой накладывался анастомоз по типу «бок в бок» таким образом, чтобы оставалось два колена, которыми трансплантат анастомозировал с коронарными артериями. Позже от подобных шунтов отказались из-за частых тромбозов по причине наличия в венах клапанов.

А некоторые технические приемы оказались даже очень удачными и востребованы сегодня. Так, В 1975г. Дж. Б. Гроу и С. О. Брантиганом была описана техника создания ромбовидных сосудистых соустий по типу «бок в бок», получивших за свою конфигурацию название ромбовидных, или анастомозов по типу «бриллиантовой грани» (diamond shape). В практике коронарной хирургии такие анастомозы впервые применил Клод Грондин (рис. 14). Результаты свои операций он представил в 1977 году.

Коронарные хирурги также охотно приняли на вооружение для шунтирования использование Y- образных кондуитов, которые представляли собой либо естественные венозные бифуркации, либо конструкции из двух сегментов вен, связанных посредством анастомоза «конец-в-бок».

Если аутовенозное коронарное шунтирование очень быстро и прочно вошло в повседневную практику кардиохирургов, то для внедрения аутоартериальной реваскуляризации потребовалось больше времени, хотя все предпосылки для этого уже имелись. Достаточно вспомнить, что, разрабатывая в эксперименте операцию обходного шунтирования коронарных артерий, Алексис Каррель использовал трансплантат сонной артерии. Хотя сегодня сонную артерию в качестве шунта, тем более взятую от донора, не используют, сам факт применения артерии уже на ранних этапах развития коронарной хирургии остается важным.

К идеям Карреля в начале 50-х годов вернулся Гордон Мюррей. В 1954 году он опубликовал статью, в которой описал не только разработанную им операцию подключично-коронарного шунтирования, но и (что, по сути, явилось повторением опытов Карреля) представил разработку операции аортокоронарного шунтирования сегментом из наружной сонной артерии собаки.

В это же самое время, т.е. в 1953 году, коллега Г. Мюррея по университету в Торонто, профессор клинической хирургии Уильям Мастард в клинике провел операцию каротидно-коронарного шунтирования. Примечательно, что в качестве кондуита он использовал артерию, а именно сонную артерию. Уильям Мастард выполнял эту операцию с применением всех возможностей хирургии того времени — умеренную гипотермию и продолжительную перфузию дистальной бранши коронарной артерии. Однако больной не перенес операцию.

И как уже упоминалось ранее, знаковым стал 1964 год, когда В. И. Колесов выполнил первые успешные операции аутоартериального коронарного шунтирования, используя внутреннюю грудную артерию «на ножке». Американский хирург Джордж Грин в 1968 году обобщил результаты операций с применением левой внутренней грудной артерии в группе из 165 пациентов. Все указывало на выполнимость подобных вмешательств, их безопасность. Но кардиохирурги продолжали упорно использовать аутовену при большинстве операций.

Попробуем разобраться, в чем была причина такого «упрямства». Прежде всего, венозный шунт легко подготовить. Диаметр достаточный для хорошего кровотока. Стенка аутовены позволяет манипулировать без риска ее расслоения. Формирование анастомозов несложное. Да и особого увеличения не нужно, а ближайшие результаты операций очень хорошие. То ли дело внутренняя грудная артерия! А ведь ее еще и выделить нужно суметь. Да не повредить, не вызвать спазм или внутристеночную гематому. Очень уж это деликатный шунт.

И подобное положение вещей сохранялось до тех пор, пока не стали появляться и анализироваться отдаленные результаты операций. Всеобщее внимание привлекло исследование доктора Флойда Лупа из Кливлендской клиники, опубликованное в 1986 году. Оказалось, что шунтирование, выполненное с применением внутренней грудной артерии, увеличивает 10-летнюю выживаемость и снижает частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Группы пациентов по числу вошедших в них участников, результаты операций которых сравнивал автор, были куда как более внушительными. Это 2306 больных, у которых использовался маммарный шунт, и 3625 пациентов с только аутовенозными шунтами. Как же были удивлены сторонники аутовенозного шунтирования, когда узнали, что к концу 10-летнего периода наблюдения в группе пациентов, оперированных без использования внутренней грудной артерии, в 1,61 раза была выше летальность, в 1,41 раза чаще развивался инфаркт миокарда, в 2 раза чаще требовалась повторная операция и в 1,27 раза чаще наблюдались неблагоприятные сердечно-сосудистые события.

Окончательное преимущество внутренней грудной артерии над аутовеной было подтверждено после исследования их отдаленной проходимости. Через 10 лет проходимость левой внутренней грудной артерии достигает 95%, а аутовен лишь 50%. Теперь уже ни у кого не осталось сомнений, что левую внутреннюю грудную артерию использовать нужно. И до сих пор это «золотой стандарт» коронарного шунтирования.

В 1999 году Брюс Уитни Литл все из той же Кливлендской клиники опубликовал результаты очень крупного исследования, охватившего 10-летний послеоперационный период. На этот раз шло сравнение двух групп пациентов. В первую вошли 8123 человек, коронарное шунтирование которым было выполнено с применением одной маммарной артерии с аутовенозными шунтами или без них. Вторую группу составили 2001 больной, оперированный с использованием и правой и левой внутренней грудной артерии, и, если необходимо, аутовен. Т.е. впервые в крупном исследовании оценивались результаты биммамарного шунтирования. И оказалось, что применение второй внутренней грудной артерии значительно сокращает летальность, частоту повторных операций и необходимость эндоваскулярного лечения.

Столь обнадеживающие результаты операций с применением внутренних грудных артерий побудили к поиску и иных артериальных кондуитов.

Еще в 1967 году Чарльз Бейли впервые предложил использовать правую желудочно-сальниковую артерию для реваскуляризации миокарда по методу Вайнберга как альтернативу внутренней грудной артерии.

А в 1987 году Джей Пим впервые использовал правую желудочно-сальниковую артерию «на ножке» для шунтирования правой коронарной артерии. В этом же году Г. Сума и Г. Фукумото этим же сосудом выполнили шунтирование передней нисходящей артерии. В 1989 году Флойд Луп с коллегами провели операции и представили результаты коронарного шунтирования с помощью правой желудочно-сальниковой артерией не только «на ножке», но и путем использования ее свободного трансплантата. В начале 90-х годов отмечался пик применения этого кондуита. Правую желудочно-сальниковую артерию стали считать трансплантатом выбора при шунтировании системы правой коронарной артерии. Однако появление сообщений о некоторых недостатках этого кондуита послужило поводом к более сдержанному к нему отношению.