Бесплатный фрагмент - Klinische Psychologie

Entstehung und Entwicklung der Klinischen Psychologie

Die Entstehung und Entwicklung der Klinischen Psychologie sind mit den Fortschritten sowohl der Psychologie selbst als auch der Medizin, Physiologie, Biologie und Anthropologie verbunden.

Die Geschichte der Klinischen Psychologie lässt sich bis in die Antike zurückverfolgen, als sich psychologisches Wissen im Rahmen von Philosophie und Naturwissenschaft herausbildete. Die ersten wissenschaftlichen Vorstellungen über die Psyche, die Ausgliederung der Seelenlehre als eigenständige Disziplin sowie die Sammlung empirischer Erkenntnisse über psychische Prozesse und deren Störungen waren untrennbar mit der Entwicklung der Medizin verbunden.

Alkmaion von Kroton gehörte zu den Ersten, die die Vermutung äußerten, das Gehirn sei der Sitz der Denktätigkeit.

Alkmaion von Kroton (ca. 540 v. Chr. — 490 v. Chr.) war ein griechischer Philosoph und Arzt, von dessen Leben kaum genaue biografische Daten überliefert sind. Historiker gehen davon aus, dass er ein Anhänger des Pythagoras war, was sein Denken maßgeblich prägte. Sein bedeutendstes intellektuelles Verdienst war die Abfassung der ersten medizinischen Prosaschrift der griechischen Tradition mit dem Titel «Über die Natur». In diesem Werk vertrat er mehrere für seine Zeit revolutionäre Thesen. Entgegen der damals vorherrschenden Auffassung behauptete er, dass das Organ für Denken und Erkenntnis nicht das Herz, sondern das Gehirn sei.

In der medizinischen Praxis schlug Alkmaion vor, sich auf die sorgfältige Beobachtung von Krankheitssymptomen zu stützen. Er argumentierte, dass gerade anhand der äußeren Erscheinungsformen eines Leidens Rückschlüsse auf den allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten gezogen werden könnten. Darüber hinaus gilt Alkmaion als Urheber der ersten bekannten Erkenntnistheorie, die auf der sinnlichen Wahrnehmung basiert. Seiner Auffassung nach bilden sich alle Vorstellungen im Gehirn. Aus diesen primären Eindrücken entsteht das Gedächtnis, und auf ihrer Grundlage werden Urteile gebildet, die wiederum zu wahrem Wissen führen.

Der Philosoph betrieb auch Forschungen auf dem Gebiet der Embryologie. Den heutigen Forschern zufolge betrachtete Alkmaion, der Lehre der pythagoreischen Schule folgend, die Seele als unsterblich, was erneut seine enge Verbindung zu dieser philosophischen Richtung belegt.

Der Name des Hippokrates, geboren 460 v. Chr. auf der Insel Kos, ist für immer als Symbol für die Reformierung der antiken Medizin in die Geschichte eingegangen. Seine Herkunft aus dem Geschlecht der Asklepiaden, deren achtzehn Generationen sich der Heilkunst gewidmet hatten, prädestinierte ihn für seinen Werdegang. Seine ersten Unterweisungen erhielt der zukünftige «Vater der Medizin» von seinem Vater, dem Arzt Herakleides, und seiner Mutter, der Hebamme Phainarete, wobei er den Weg von den Traditionen der Volksmedizin zu den Höhen professioneller Meisterschaft durchlief.

Hippokrates betrachtete das Gehirn als das Organ der Psyche, und seine Temperamentenlehre sowie die Klassifikation menschlicher Typen auf somatischer Grundlage bleiben ein wichtiges Vermächtnis. Seine berufliche Laufbahn begann am Tempel. Bereits mit zwanzig Jahren erlangte Hippokrates Anerkennung als geschickter Heiler. Nach der Priesterweihe, die zu jener Zeit für einen Arzt obligatorisch war, begab er sich nach Ägypten, um seine Kenntnisse zu vertiefen. Nach seiner Rückkehr nach Kos gründete er eine eigene medizinische Schule, die als «kosische Schule» bekannt wurde, und praktizierte dort viele Jahre erfolgreich.

Ein Wendepunkt in seiner Biographie war die Einladung nach Athen, das von einer Epidemie heimgesucht wurde. Dank seines Verständnisses für die Verbreitungsmechanismen der Seuche gelang es ihm, die Pest zu stoppen. Dafür verliehen ihm die dankbaren Athener die Ehrenbürgerschaft und einen goldenen Kranz. Ebenfalls in diese Zeit fällt die Heilung seines Freundes, des Philosophen Demokrit, dessen Ideen zur Kausalität die Medizin später durch die Lehre von der Ätiologie der Krankheiten bereicherten.

Die anatomisch — physiologischen Kenntnisse der Hellenen wurden von dem römischen Arzt Galen (129 — 199 n. Chr.) systematisiert und erweitert. In seiner Lehre tauchten erste Vorstellungen vom psychischen Faktor als einer möglichen Quelle der Bewegung auf. Galens Schriften blieben bis zum 18. Jahrhundert ein grundlegendes Werk für Ärzte.

Im Mittelalter stand die Entwicklung von Medizin und Psychologie vor erheblichen Schwierigkeiten, die auf die Vorherrschaft von Mystizismus, Religion und die Verfolgung von Naturforschern zurückgingen. Die Psychologie erhielt einen theologischen Charakter und stützte sich auf die Philosophie des Thomas von Aquin. Obwohl Thomas von Aquin, der größte Scholastiker des 13. Jahrhunderts, nicht unmittelbar medizinisch praktizierte, übte die Verbindung der aristotelischen Philosophie mit der christlichen Theologie einen grundlegenden Einfluss auf die Herausbildung des Verständnisses der Psyche aus und legte die konzeptuellen Grundlagen für die spätere medizinische Psychologie. Zentrale Bedeutung in seiner Lehre erlangte das Prinzip des Hylemorphismus, das die untrennbare Einheit von Seele und Körper postulierte. Dieser Ansatz überwand den platonischen Dualismus und legitimierte die Erforschung psychischer Phänomene in ihrer engen Verbindung mit der Physiologie, was zum Eckpfeiler des psychosomatischen Ansatzes wurde. Thomas von Aquin schlug zudem ein detailliertes hierarchisches Modell der Seele vor, die er in vegetative, sensitive und rationale Ebenen unterteilte. Dies ermöglichte eine Systematisierung der Erforschung psychischer Funktionen — von basalen Instinkten bis hin zu höheren kognitiven Prozessen. Sein empirisches Prinzip, wonach jegliche Erkenntnis mit der sinnlichen Erfahrung beginnt, verlagerte den Fokus von spekulativen Gedankengebäuden hin zur Notwendigkeit der Beobachtung konkreter psychischer Erscheinungen.

Dank der Arbeiten des Thomas von Aquin und seiner Nachfolger entstand im Bereich der Psychologie ein ganzheitliches, rationales Menschenbild, in dem Psychisches und Körperliches, Affektives und Rationales als untrennbar verbunden betrachtet werden. Dieses Menschenbild wurde zur wesentlichen Voraussetzung für das Aufkommen einer wissenschaftlichen medizinischen Psychologie.

Mit dem Anbruch der Renaissance wurde die menschliche Psyche erneut entdeckt, dank des Schaffens der großen Humanisten. Die Erfindung des Buchdrucks in Deutschland förderte die Verbreitung humanistischer Ideen, während die Entdeckungen von Kopernikus, Bruno und Galileo die Grundlagen der klassischen Wissenschaft der Neuzeit legten. Paracelsus stellte eine neue Sicht auf die Natur des menschlichen Organismus vor und entwickelte innovative Behandlungsmethoden. Die anatomische Schule Vesals, die die Lehre Galens ablöste, erarbeitete auf der Suche nach dem materiellen Substrat psychischer Prozesse eine detaillierte Beschreibung des Gehirns. Dies ermöglichte es der Forschung, zu Vorstellungen von der Ganzheitlichkeit des Psychischen zurückzukehren.

Im 18. Jahrhundert begann sich in Russland eine Aufklärungsbewegung zu entwickeln, die eng mit der russischen Freimaurerei verbunden war und nach einem tiefgründigen Verständnis des Christentums strebte. Paradoxerweise sind jedoch mit dieser Bewegung auch die Ursprünge materialistischer Traditionen in der russischen Psychologie verbunden.

Zu den bedeutenden Aufklärern jener Zeit gehörten der Philosophieprofessor der Moskauer Universität, I. G. Schwartz, der zu moralischer und geistiger Vervollkommnung aufrief, und A. N. Radischtschew, dessen Buch «Über den Menschen, seine Sterblichkeit und Unsterblichkeit» eine hohe psychologische Bedeutung besaß.

Im Jahr 1796 erschien das erste russische Buch, das der Psychologie gewidmet war — «Die Wissenschaft von der Seele» von M. I. Michailow. Der Autor systematisierte darin psychologisches Wissen im Geiste des Empirismus von Locke und beschrieb Empfindungen, Gedanken und Assoziationen von Vorstellungen.

In der Mitte des 19. Jahrhunderts führte der deutsche Physiologe E. H. Weber somatische Forschungsmethoden für das Psychische ein. Dies führte die entstehende psychologische Wissenschaft über den reinen Empirismus hinaus und verlieh ihr die Präzision des mathematischen Ausdrucks. Webers Werk wurde von G. T. Fechner weiterentwickelt, dessen «Elemente der Psychophysik» (1860) einen unschätzbaren Einfluss auf alle späteren Arbeiten zur Messung psychischer Phänomene ausübten. Die Forschungen von H. Helmholtz zur Dauer neuronaler Prozesse bewiesen, dass psychische Prozesse untrennbar mit Nervenprozessen verbunden sind, in Zeit und Raum stattfinden und sich einer erfahrungswissenschaftlichen Untersuchung erschließen.

I. M. Setschenow gab der Entwicklung der Reflexkonzeption einen bedeutenden Impuls, nachdem er die Mechanismen der zentralen Hemmung entdeckt hatte. Im Jahr 1863 veröffentlichte er das Buch «Die Reflexe des Gehirns», das zur Grundlage für die Entwicklung der russischen Physiologie und der Wissenschaft vom Verhalten wurde.

In Biologie und Medizin erlangte die Konzeption von R. Virchow, dem Begründer der modernen pathologischen Anatomie, weite Verbreitung. Seine zelluläre Pathologie übte, trotz eines gewissen mechanistischen Ansatzes, Einfluss auf die Forschungen von P. Broca aus.

Im Jahr 1861 legte Broca der Pariser Anthropologischen Gesellschaft Untersuchungsmaterial zweier Patienten mit Sprachverlust vor und stellte dabei einen Zusammenhang zwischen dieser Störung und einer Läsion der unteren Frontalwindung der linken Hemisphäre her.

Im Jahr 1874 beschrieb der deutsche Psychiater C. Wernicke 10 Patienten mit Störungen des Sprachverständnisses und verband dieses Symptom mit einer Schädigung der hinteren Abschnitte der oberen Temporalwindung, ebenfalls der линковой Hemisphäre.

Die Entwicklung der Wissenschaft in der Mitte des 19. Jahrhunderts führte zu rasanten Veränderungen in den Vorstellungen von der lebenden Natur und den Funktionen des Organismus — einschließlich der psychischen Funktionen, sowohl im Normalzustand als auch in der Pathologie.

Im Jahr 1879 gründete W. Wundt in Leipzig das weltweit erste experimentell — psychologische Labor. Im Laufe seiner wissenschaftlichen und lehrenden Tätigkeit begründete er die erste psychologische Fachzeitschrift und eröffnete das Institut für experimentelle Psychologie, an dem später bekannte Wissenschaftler wie E. Kraepelin ausgebildet wurden.

In den 1890er Jahren führte Kraepelin das psychologische Experiment in die psychiatrische Klinik ein. Durch die Anwendung des Assoziationsexperiments demonstrierte er Unterschiede in den Assoziationsprozessen bei Schizophrenie und dem manisch — depressiven Irresein (der heutigen bipolaren affektiven Störung). Das Assoziationsexperiment bildete die Grundlage für die theoretischen Ansichten S. Freuds über die Entstehung der Neurosen.

Im Jahr 1922 veröffentlichte der deutsche Psychiater E. Kretschmer das erste Lehrbuch «Medizinische Psychologie», in dem er die methodologischen Grundlagen für die Anwendung der Psychologie in der ärztlichen Praxis darlegte. Kretschmer ist zudem für seine Arbeit über den Zusammenhang von Körperbau und Charakter bekannt, in der er die Lehre von der Unterscheidung zwischen Krankheitsprozessen und konstitutionellen Eigenheiten weiterentwickelte.

Einen enormen Beitrag zur Entwicklung der Klinischen Psychologie leistete die Psychoanalyse Freuds, die um die 1890er Jahre aus der medizinischen Praxis der Behandlung von Patienten mit funktionellen psychischen Störungen hervorging. Sie erweiterte die psychologische Theorie der Entstehung psychischer Erkrankungen erheblich und ebnete den Weg für die psychoanalytische Behandlung.

In den 1880er und 1890er Jahren wurde die experimentelle Psychologie in Russland maßgeblich von Psychiatern vorangetrieben. V. M. Bekhterev eröffnete 1885 in Kasan das zweite experimentell — psychologische Laboratorium Europas und richtete später eine Reihe weiterer Laboratorien in Sankt Petersburg zur Erforschung von Nervenkranken ein. In diesen Laboratorien wurden Methoden der experimentell — psychologischen Untersuchung psychisch Kranker entwickelt, von denen einige bis heute Anwendung finden.

Bekhterevs Weggefährte, A. F. Lazursky, erweiterte den Anwendungsbereich des Experiments, indem er es auf die Erforschung der Persönlichkeit ausdehnte. Er entwickelte die Methode des natürlichen Experiments, die es ermöglicht, die Persönlichkeit eines Menschen, seine Interessen und seinen Charakter zu untersuchen. Als Leiter des psychologischen Laboratoriums des 1907 von Bekhterev gegründeten Psychoneurologischen Instituts wurde Lazursky zu einem der Begründer der Sankt Petersburger psychologischen Schule.

Die Psychologie durchlief eine bis in die Mitte der 1930er Jahre andauernde Krise. Gerade in dieser Periode begannen sich eigenständige Richtungen zu formieren, die den Anspruch erhoben, neue Theorien zu schaffen. Aus dieser Krisenzeit gingen so einflussreiche Schulen wie der Behaviorismus, die Tiefenpsychologie und die Gestaltpsychologie hervor.

Der Behaviorismus bzw. die Verhaltenswissenschaft gehört zu den einflussreichsten und wirksamsten Schulen im Umgang mit psychischen und Verhaltensstörungen.

Im Jahr 1913 forderte der amerikanische Psychologe J. B. Watson, der die herrschende introspektive Psychologie des Bewusstseins kritisierte, dazu auf, die Psychologie als einen rein objektiven, experimentellen Zweig der Naturwissenschaft zu betrachten. Die zentrale theoretische Aufgabe des von ihm begründeten Behaviorismus wurde die Vorhersage und Kontrolle von Verhalten.

Großen Einfluss auf die Entstehung des Behaviorismus übten die bedingt-reflektorische Theorie I. P. Pavlovs und die Theorie der kombinatorischen Reflexe V. M. Bekhterevs aus. Pavlov zeigte in seinen Experimenten, dass sich die höhere Nerventätigkeit an Versuchstieren physiologisch beschreiben lässt, ohne den Begriff des Bewusstseins heranzuziehen. Darauf aufbauend nutzte J. Watson diese Idee als Grundlage seines Programms und hob hervor, dass seine Arbeiten und die weitere Entwicklung des Behaviorismus in den USA eine überzeugende Bestätigung der Ideen und Methoden I. P. Pavlovs seien.

Die Gestaltpsychologie entstand während der offenen Krise als Reaktion gegen den Atomismus und Mechanismus der Assoziationspsychologie sowie gegen den Behaviorismus. Die Gestaltpsychologen brachten ein neues Verständnis vom Gegenstand und der Methode der Psychologie ein: Sie schlugen vor, von der phänomenologischen Ausgangsposition auszugehen, Reaktionen so zu studieren, wie sie sind, und Erfahrungen zu untersuchen, die nicht analysiert, sondern in ihrer Ganzheit belassen wurden. Figur und Grund wurden zu den Schlüsseleinheiten der Wahrnehmung in der Gestaltpsychologie.

Für die Klinische Psychologie waren nicht nur die Arbeiten I. P. Pavlovs von großer Bedeutung, sondern auch die des englischen Physiologen C. Sherrington, des österreichischen Psychiaters S. Freud, des Neurochirurgen W. Penfield sowie verschiedene neuropsychologische Forschungen.

Die ersten neuropsychologischen Untersuchungen wurden in den 1920er Jahren von L. S. Vygotsky durchgeführt.

In den 1960er Jahren kehrte im Zuge der Hirnforschung das Interesse an der Problematik des Bewusstseins und seiner Rolle im Verhalten zurück. In der Neurophysiologie betrachtete der Nobelpreisträger R. Sperry das Bewusstsein als eine aktive Kraft.

In Russland erfuhr die Neuropsychologie ihre Ausprägung in den Werken A. R. Lurias und seiner Schüler — E. D. Chomskaya, T. V. Akhutina, L. S. Tsvetkova, V. V. Lebedinsky und anderen. Dank ihrer Arbeit wurde ein umfangreicher Wissensschatz über die Rolle der Frontallappen und anderer Hirnstrukturen bei der Organisation psychischer Prozesse gesammelt und systematisiert. Die Assimilation der Erfahrungen in- und ausländischer Autoren ermöglichte es Luria, einen Methodenkomplex zur klinischen Untersuchung von Patienten mit Hirnschädigungen zu schaffen. Einen großen Raum im Schaffen Lurias, der auch als wissenschaftlicher Romantiker bezeichnet wurde, nahmen Fragen der Neurolinguistik ein, die untrennbar mit Problemen der Aphasialogie verbunden sind.

In den 1960er Jahren, während der Phase des «Tauwetters» unter Chruschtschow, begann die Wiederbelebung der wissenschaftlichen Psychologie in der UdSSR. Erstmals erschien die Zeitschrift «Fragen der Psychologie» in der führende Psychologen des Landes programmatische Artikel veröffentlichten.

Im Jahr 1956 veröffentlichte W. N. Massischtschew in dieser Zeitschrift die Arbeit «Über die Bedeutung der Psychologie für die Medizin». Später übernahm Masischtschew den Vorsitz der Problemkommission für Medizinische Psychologie, und es erschienen erste monographische Werke bedeutender inländischer Psychologen.

Die konkreten Ziele der Medizinischen bzw. Klinischen Psychologie wurden von solchen heimischen Wissenschaftlern wie W. N. Massischtschew, W. W. Lebedinsky, M. M. Kabanow und B. D. Karwasarski formuliert. Gemäß ihrem Ansatz liegen die zentralen Aufgaben in Folgendem:

— Erforschung der psychischen Faktoren, die die Entstehung von Krankheiten sowie deren Vorbeugung und Behandlung beeinflussen;

— Untersuchung des Einflusses verschiedener somatischer Erkrankungen auf die Psyche;

— Analyse der psychischen Erscheinungsformen verschiedener Krankheiten in ihrer Dynamik;

— Erforschung von Entwicklungsstörungen der Psyche;

— Untersuchung der Art der Beziehungen des Kranken zum medizinischen Personal und zu seiner Umgebung;

— Entwicklung von Prinzipien und Methoden der psychologischen Untersuchung;

— Schaffung von Methoden der psychologischen Intervention zu therapeutischen und präventiven Zwecken.

Die Klinische Psychologie wird bisweilen als «kleine Psychiatrie» bezeichnet. Ihre am weitesten entwickelten Teilgebiete sind die Pathopsychologie und die Neuropsychologie. Die Pathopsychologie, die an der Schnittstelle von Psychologie, Psychopathologie und Psychiatrie entstand, verdankt ihre Entwicklung den Ideen von B. W. Sejgardnik, J. F. Poljakow und anderen Forschern.

Einen bedeutenden Einfluss auf die Entwicklung der Medizinischen Psychologie übten Forschungen zur Theorie und Praxis der Rehabilitation aus.

So verstand beispielsweise M. M. Kabanow den Rehabilitationsprozess als eine systemische Tätigkeit, die auf die Wiederherstellung des persönlichen und sozialen Status des Kranken abzielt. Aus seiner Sicht stellt die Rehabilitation eine besondere Methode dar, deren wesentlicher Inhalt in der Vermittlung therapeutisch-wiederherstellender Maßnahmen durch die Persönlichkeit besteht.

Heute zählt die Klinische Psychologie zu den populärsten und gefragtesten Anwendungsdisziplinen der psychologischen Wissenschaft. Dennoch weisen Fachleute darauf hin, dass ihre Entwicklung erst beginnt. Im Gesundheitssystem besteht nach wie vor ein großer Mangel an qualifizierten Fachkräften in diesem Bereich, der schrittweise durch die Einrichtung neuer Studiengänge und Lehrstühle an Hochschulen ausgeglichen wird. Professionelle Verbände wurden gegründet, und das Interesse der Gesellschaft an diesem Wissensgebiet wächst stetig.

Die Klinische Psychologie ist eine Wissenschaft, die folgendes erforscht:

— die Persönlichkeit des Patienten, der sowohl an somatischen als auch an psychischen Erkrankungen leidet;

— den Einfluss psychischer Faktoren auf die Krankheitsentstehung, einschließlich extremer Einwirkungen;

— psychologische Verfahren zur Vorbeugung und Behandlung von Krankheiten, einschließlich Psychokorrektur und Psychotherapie.

Die Klinische Psychologie untergliedert sich traditionell in einen allgemeinen und einen speziellen Teil.

Der allgemeine Teil der Medizinischen Psychologie umfasst die Erforschung der grundlegenden Gesetzmäßigkeiten der Psychologie des Kranken, der Persönlichkeitslehre, der Psychologie des medizinischen Personals sowie ihrer optimalen Beziehungen zum Patienten und untereinander. Hierzu zählen auch Fragen der medizinischen Ethik und Deontologie, die Untersuchung psychosomatischer Wechselbeziehungen sowie die Methoden der Psychokorrektur und Psychotherapie.

Die spezielle Medizinische Psychologie untersucht dieselben Fragen, jedoch angewandt auf einzelne Krankheiten und Zustände, einschließlich extреmer Einwirkungen. Besondere Aufmerksamkeit gilt der Erforschung von Patienten in der Phase der Vorbereitung auf chirurgische Eingriffe, von Patienten mit Sinnesdefekten (Blindheit, Schwerhörigkeit), von Personen mit grenzwertigen psychoneurologischen Zuständen und von Menschen, die einen Verlust erleben.

Die Klinische Psychologie ist eng mit anderen angewandten Disziplinen verflochten: mit der Arbeits-, Ingenieur-, Rechts- und Kriminalpsychologie, der Konfliktforschung sowie der Psychologie der Künste. Ihre Methoden und Erkenntnisse durchdringen heute nahezu alle Teilgebiete der psychologischen Wissenschaft.

Im Kontext der Kriminalpsychologie können sich klinische Psychologen beispielsweise auf das Erbe C. Lombrosos und seine Theorie des «geborenen Verbrechers» als historisches Beispiel für den Versuch beziehen, kriminelles Verhalten zu biologisieren. Obwohl Lombrosos Schriften der modernen Psychologie allzu kategorisch erscheinen mögen, sind sie dennoch klassisch und stellen einen bemerkenswerten Meilenstein in der Geschichte der Psychologie dar.

Die Tätigkeit des klinischen Psychologen ist in alle wesentlichen Bereiche der medizinischen Wissenschaft und Praxis integriert, weshalb sie strengen ethischen Prinzipien unterliegt, die für die gesamte Medizin gelten:

— Das Prinzip «Nicht schaden» (hippokratisches Modell).

— Das Prinzip «Gutes tun» (paracelsisches Modell).

— Das Prinzip der «Pflichterfüllung» (deontologisches Modell).

— Das bioethische Prinzip der «Achtung der Rechte und der Würde der Persönlichkeit».

Ethische Modelle in Medizin und Klinischer Psychologie: Historischer Kontext und moderne Anwendung.

In alten Kulturen — der babylonischen, ägyptischen, jüdischen, persischen, indianischen, griechischen — zeugte die Fähigkeit zu heilen von der Auserwähltheit des Menschen und sicherte seine elitäre, zumeist priesterliche Stellung in der Gesellschaft.

Das hippokratische Prinzip «Nicht schaden» bildet die grundlegende berufliche Gewähr, die als Bedingung und Grundlage für die Anerkennung des Arztes durch die Gesellschaft und jeden einzelnen Menschen gilt, der ihm seine Gesundheit und sein Leben anvertraut. Hippokrates widmete dem äußeren Erscheinungsbild des Arztes große Aufmerksamkeit: Eine Person, die ärztlich tätig ist, soll gepflegt sein und Vertrauen erwecken. Moralische Qualitäten und ein professionelles Äußeres spielen eine große Rolle; daher ist ein extravagantes oder informelles Auftreten eines klinischen Psychologen (beispielsweise auffällig gefärbte Haare, Piercings) nicht zulässig, da es den Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung zum Patienten gefährden kann.

Paracelsus legte in seinem Modell großen Wert auf die Beziehung zwischen Arzt und Patient. Das Prinzip «Gutes tun» (Wohltun, Liebe üben, Wohltätigkeit, Barmherzigkeit) charakterisiert das Heilen als eine organisierte Ausübung des Guten und der Fürsorge für den Patienten.

Das deontologische Modell der Ethik stellt einen verbindlichen Regelkatalog dar, der die Arbeit jedes Psychologen leitet. Diese Regeln sind in berufsethischen Kodizes detailliert niedergelegt. Ein Verstoß gegen diese Vorgaben kann für den Fachmann disziplinarische und rechtliche Konsequenzen nach sich ziehen. So gelten beispielsweise intime Kontakte zwischen Psychologen und Patienten, die während der Behandlung entstehen, als unmoralisch; mehr noch, auch eine intime Beziehung zu einem ehemaligen Patienten kann als unethisch bewertet werden. Für nahezu jede medizinische Fachrichtung gibt es klar formulierte Verhaltensregeln, die auch für die Klinische Psychologie entwickelt wurden.

Das Prinzip der Bioethik ist das Prinzip der Achtung der Rechte und der Würde der Persönlichkeit. Wendet sich eine Person mit anderen religiösen Ansichten oder einem suchtartigen Verhalten (wie einer Pornographieabhängigkeit) an einen Psychologen, so hat dieser kein Recht, sie zu verurteilen. Klinische Psychologen anerkennen, dass die menschliche Erfahrung vielfältig ist, und sind verpflichtet, die persönliche Erfahrung des Patienten zu respektieren. Trotz eigener Ansichten muss sich der Psychologe im Therapieprozess davon enthalten, diese aufzuzwingen. Bioethik ist die moderne Form der traditionellen professionellen biomedizinischen Ethik, in der sich alle Beziehungen der übergeordneten Aufgabe unterordnen, Leben und Würde der menschlichen Gattung zu bewahren.

Eine komplexe ethische Dilemmasituation für den klinischen Psychologen stellt die Arbeit mit Frauen dar, die einen Schwangerschaftsabbruch planen. So schwierig die Situation der Patientin auch sein mag, der Psychologe ist — geleitet vom Prinzip der Lebenserhaltung — in erster Linie verpflichtet, Argumente für den Erhalt der Schwangerschaft vorzubringen, um die Betroffene zu einer tiefgreifenden Reflexion ihrer Entscheidung anzuregen. Der Fachmann hat jedoch kein Recht, zu beharren oder zu nötigen; seine Aufgabe besteht darin, Methoden der Beratung (beispielsweise die Methode der Überzeugung und der Infragestellung) einzusetzen, damit die Klientin eigenständig zu einer abgewogenen Schlussfolgerung gelangt.

Nicht weniger anspruchsvoll ist die Arbeit mit Fällen von jahrelangem Inzest zwischen Eltern und Kindern. In derartigen Situationen lassen sich klinische Psychologen primär von der übergeordneten Aufgabe leiten, die physische und psychische Gesundheit der Betroffenen zu bewahren, was unmittelbar mit dem Wesen und der Bestimmung der Moral verknüpft ist.

Zu den Fragen der Bioethik zählt auch das Problem der Euthanasie, das typischerweise aufkommt, wenn ein Patient irreversible Bewusstseinsverlust erlitten hat und unter intensiven, unerträglichen Leiden steht, die das medizinische Personal zwingen, sein Leben in diesem Zustand medikamentös zu erhalten. In Russland ist die Variante der sogenannten passiven Euthanasie gesetzlich verankert, bei der das Prinzip des Therapieverzichts angewandt wird, das eine direkte Tötungshandlung ausschließt. Beispielsweise ist das medizinische Personal verpflichtet, die Lebensfunktionen eines Menschen in einem tiefen, irreversiblen Koma aufrechtzuerhalten, da aktive Euthanasie den bioethischen Prinzipien des Landes widerspricht.

Aus dieser Logik folgt in der Neuropsychologie, dass selbst wenn ein Mensch drei Schlaganfälle erlitten hat, aber zumindest ein elementares Bewusstsein (teilweise) bewahrt hat, der Neuropsychologe oder klinische Psychologe die Verantwortung für die Arbeit an der Wiederherstellung höherer psychischer Funktionen (beispielsweise Sprache und Gedächtnis) übernehmen muss. Selbst wenn der Patient schwerstpflegebedürftig ist, aber realitätsbezogen bleibt, haben Fachleute kein Recht, die Arbeit mit ihm einzustellen.

Die Regeln, welche die Grenzen der Beziehung zwischen Psychologen und Patient definieren, sind sehr eindeutig. Die moderne Klinische Psychologie stützt sich in all ihren Teilgebieten auf die allgemeinen medizinisch-ethischen Prinzipien, obgleich die Fachleute periodisch mit komplexen und spezifischen ethischen Dilemmata konfrontiert werden.

Aus Sicht der Klinischen Psychologie erfordert die Arbeit mit komplexen Fällen einen klaren Handlungsalgorithmus, der auf professionellen Standards und ethischen Prinzipien basiert. Im Folgenden sind mögliche Arbeitspläne für konkrete Situationen dargelegt.

Fall 1: Jugendlicher mit selbstverletzendem Verhalten vor dem Hintergrund häuslicher Gewalt.

Situation: In einer anonymen Beratung stellt sich ein Jugendlicher vor, der über Fälle von Selbstverletzung (Self — Harm) berichtet. Als Grund für dieses Verhalten wird tägliche psychische und/oder physische Gewalt durch den leiblichen Vater genannt.

Handlungsalgorithmus des klinischen Psychologen:

— Krisenintervention und Kontaktaufnahme: Zunächst stellt der Psychologe die psychologische Sicherheit her und stabilisiert den emotionalen Zustand des Jugendlichen. Wichtig ist es, bedingungslose Akzeptanz und Empathie zu zeigen und so eine vertrauensvolle Arbeitsbeziehung aufzubauen.

— Risikobewertung: Der Fachmann bewertet das Ausmaß der Suizidgefährdung und die Schwere des selbstverletzenden Verhaltens. Häufigkeit, Methoden und Funktionen der Selbstverletzungen werden erfragt.

— Information über die Grenzen der Vertraulichkeit: Der Psychologe erläutert dem Jugendlichen klar und einfühlsam die Grenzen der Schweigepflicht. Es wird betont, dass Informationen über Gewalt an Minderjährigen laut Gesetz nicht vertraulich behandelt werden dürfen und zum Schutz der Rechte und des Lebens des Kindes an das Jugendamt weitergegeben werden müssen.

— Motivation zur Informationsfreigabe: Der Fachmann motiviert behutsam den Jugendlichen, einer Meldung an die zuständigen Behörden zuzustimmen, indem erklärt wird, dass dies ein notwendiger Schritt ist, um die Gewalt zu beenden und für seine Sicherheit zu sorgen.

— Benachrichtigung der Behörden: Im Falle der Zustimmung des Jugendlichen oder bei unmittelbarer Gefahr für Leben und Gesundheit (schwere Gewaltformen) kontaktiert der Psychologe das Jugendamt und die Polizei. Die Vorgehensweise wird mit der internen Dienstordnung der Einrichtung abgestimmt.

— Erstellung eines Sicherheitsplans: Gemeinsam mit dem Jugendlichen wird ein Notfall- und Sicherheitsplan erarbeitet. Dieser beinhaltet Techniken der Selbstregulation, eine Liste von Hilfetelefonnummern und einen klaren Handlungsablauf für Momente akuter Selbstverletzungsimpulse.

Fall 2: Suizidaler Anrufer in der Telefonberatung.

Situation: Bei einer Telefonseelsorge meldet sich ein anonymer Anrufer und teilt die feste Absicht mit, unmittelbar nach dem Gespräch Suizid zu begehen (durch einen Sprung vom Balkon). Der Standort und persönliche Daten des Anrufenden sind unbekannt.

Handlungsalgorithmus des Psychologen der Hotline:

— Unmittelbare Fokussierung auf die Krise: Der Psychologe erkennt die Ernsthaftigkeit der Absichten an, ohne sie herunterzuspielen. Die Aufgabe ist es, den Anrufer mit allen Mitteln in der Leitung zu halten.

— Herstellung eines emotionalen Kontakts und aktives Zuhören: Der Fachmann zeigt maximale Empathie, versucht die Gründe für diese Entscheidung zu verstehen und gibt dem Anrufer Raum, sich auszusprechen. Es ist wichtig zu vermitteln, dass er gehört und verstanden wird.

— Direkte Nachfrage zum Suizidplan: Der Psychologe stellt direkte, aber taktvolle Fragen: «Können Sie mir sagen, was genau Sie vorhaben?», «Stehen Sie bereits auf einem Balkon?», «Ist jemand in Ihrer Nähe, der helfen könnte?»

— Mobilisierung von Ressourcen und Suche nach Alternativen: Der Fachmann versucht, einen «Faden zum Leben» zu finden: an wichtige Bezugspersonen zu erinnern, die Ausführung des Plans hinauszuzögern («Lassen Sie uns vereinbaren, dass Sie nichts unternehmen, solange wir sprechen») oder anzubieten, sofort einen Rettungswagen zu rufen.

— Versuch der Standortermittlung: Behutsam und unaufdringlich versucht der Psychologe, die Adresse oder den Aufenthaltsort in Erfahrung zu bringen: «Um Ihnen helfen zu können, muss ich wissen, wo Sie sich befinden. Können Sie mir Ihre Adresse nennen?»

— Eskalation und Alarmierung der Rettungskräfte: Wenn der Anrufer eine Adresse nennt oder diese anhand indirekter Hinweise (Hintergrundgeräusche, Ortsangaben) identifiziert werden kann, leitet der Psychologe — ohne das Gespräch zu unterbrechen — die Information an einen Kollegen zur sofortigen Alarmierung von Polizei und Rettungsdienst weiter. Bei einem Abbruch der Verbindung werden umgehend Rückrufversuche unternommen.

Fall 3: Vorstellung eines Mannes mit Amnesie im Kontext einer möglichen Beteiligung an einem schweren Verbrechen

Situation: Ein Mann, Vorarbeiter einer Baukolonne, sucht mit der Bitte um Aufklärung eine Beratung auf. Nach einem gemeinsamen Alkoholkonsum mit seinen Untergebenen kam es zwischen diesen und einem unbekannten Mann zu einem Streit. Der Klient leidet unter einer Amnesie für die Ereignisse des Abends. Am Morgen teilte der zuständige Polizeibeamte mit, dass in der Nähe die Leiche des Unbekannten mit Spuren eines gewaltsamen Todes aufgefunden wurde. Der Klient möchte klären, ob er an der Tötung und der anschließenden Zerstückelung beteiligt war. Vorläufige Verdachtsdiagnose: Korsakow-Syndrom.

Handlungsalgorithmus des klinischen Psychologen:

— Klarstellung der beruflichen Grenzen: Der Psychologe weist den Klienten von Beginn an darauf hin, dass seine fachliche Kompetenz in der Beurteilung und Wiederherstellung psychischer Funktionen (Gedächtnis, Denken) liegt, nicht aber in der Aufklärung eines möglichen Straftatbestands. Es wird betont, dass er nicht als Ermittler oder Richter agiert.

— Beurteilung des psychischen Status: Es wird eine Erstdiagnostik durchgeführt, um Symptome eines Korsakow-Syndroms (fixierende Amnesie, Konfabulationen, Desorientierung) oder anderer organischer bzw. toxischer (alkoholbedingter) Störungen zu identifizieren.

— Ethisches und rechtliches Dilemma: Der Fachmann steht vor einer komplexen Entscheidung. Einerseits gilt die Schweigepflicht. Andererseits besteht der Verdacht auf ein schweres Verbrechen. Das Handeln muss strikt durch die internen Richtlinien der Einrichtung und die gesetzlichen Normen geregelt sein. In einer solchen Situation ist der Psychologe verpflichtet, sich mit dem Rechtsdienst der Einrichtung zu beraten.

— Empfehlung, Strafverfolgungsbehörden einzuschalten: Die Hauptempfehlung an den Klienten muss sein, sich umgehend an die Polizei zu wenden, um eine Aussage zu machen und eine gerichtlich angeordnete psychologische und psychiatrische Forensik im gesetzlich vorgesehenen Rahmen durchführen zu lassen. Der Psychologe erläutert, dass nur eine solche forensische Begutachtung im Rahmen eines Strafverfahrens seinen Zustand und seine Schuldfähigkeit rechtlich bindend beurteilen kann.

— Verzicht auf nicht indizierte Maßnahmen: Der klinische Psychologe unterlässt jegliche Versuche, das Gedächtnis durch hypnotische oder andere suggestive Methoden «wiederherzustellen», da dies potenzielle Beweise verfälschen und aus rechtlicher Sicht unzulässig ist. Die Arbeit konzentriert sich darauf, dem Klienten das Wesen seines aktuellen Zustands zu erklären und die Notwendigkeit des Handelns nach den gesetzlichen Vorgaben zu verdeutlichen.

Moderne Forschungsmethoden in der Klinischen Psychologie

Die Methoden der Allgemeinen und der Klinischen Psychologie überschneiden sich in weiten Teilen, da Verfahren wie die Erforschung von Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Denken und Persönlichkeitstyp sowohl in «gesunden» als auch in «kranken» Bevölkerungsgruppen Anwendung finden. Dabei dient die «gesunde» Gruppe häufig als Vergleichsstandard.

Eine Reihe von Methoden wurde speziell für die Bedürfnisse der Klinischen Psychologie entwickelt und insbesondere am Psychoneurologischen Institut W. M. Bechterew in Sankt Petersburg eingeführt. Dazu zählen:

— LOBI (Persönlichkeitsfragebogen des Bechterew-Instituts): Dient der Erforschung des Befindens von Patienten, ihrer Einstellung zur Krankheit, zur Behandlung, zum medizinischen Personal, zur Familie und zu anderen relevanten Aspekten;

— PDO (Pathocharakterologischer Diagnostischer Fragebogen): Wird zur Untersuchung des Persönlichkeitstyps von Jugendlichen eingesetzt, um Charakterakzentuierungen, Anomalien und Tendenzen zu abweichendem Verhalten zu identifizieren.

Es gibt Methoden, die ausschließlich von Psychologen oder Psychotherapeuten angewendet werden dürfen. Einfache diagnostische Verfahren können jedoch auch vom mittleren medizinischen Personal, meist auf Anweisung eines Arztes, genutzt werden. Mittels einfacher Instrumente kann solches Personal die Diagnostik einzelner kognitiver Funktionen (Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Denken) und bestimmter Persönlichkeitsmerkmale (Temperament, Selbstwertgefühl, Angstniveau) durchführen.

In der modernen Praxis sind die meisten in der Klinischen Psychologie eingesetzten Verfahren computerbasiert und die Ergebnisauswertung automatisiert. Nichtsdestotrotz müssen klinische Psychologen die «manuellen» Methoden der Arbeit mit Testbögen beherrschen. Sie müssen deren inhaltliche Grundlagen und Interpretationsprinzipien kennen.

Aus Sicht klinischer Psychologen bildet die methodologische Grundlage der Disziplin, gemäß der Klassifikation von W. D. Mendelewitsch, drei grundlegende Methodengruppen:

— Klinisches Interview;

— Experimentell-psychologische Forschungsmethoden (psychologische Experimente);

— Methoden zur Evaluation der Effektivität psychotherapeutischer Interventionen.

Eine besondere Stellung nimmt die Psychodiagnostik ein, ohne welche die praktische Tätigkeit des klinischen Psychologen unmöglich ist. Das Fehlen psychodiagnostischer Arbeit in der Praxis bedeutet, dass der Fachmann nicht im vollen Umfang klinische Psychologie betreibt.

Die Hauptmethoden in der Praxis des klinischen Psychologen sind: das klinische Interview, die experimentell-psychologischen Methoden und die projektiven Methoden.

1. Das klinische Interview.

Diese Methode, früher auch als «Methode des Gesprächs» oder der «Beobachtung» bekannt, ist ein integraler Bestandteil des diagnostischen Prozesses. Ihr Ziel ist es, die Probleme des Patienten zu klären, seine Einstellung zur Krankheit (innere Krankheitskonzeption) zu untersuchen und einen Plan für die psychotherapeutische Behandlung zu erstellen.

Eine wichtige Aufgabe des ersten Interviews ist die Einschätzung der Frustrationstoleranz — der Fähigkeit einer Person, einen Zustand der Frustration (das Erleben unüberwindbarer Schwierigkeiten, einer «Decke» bei der Zielerreichung) auszuhalten, ohne dass ihre psychologische und soziale Anpassung beeinträchtigt wird. Eine niedrige Frustrationstoleranz zeigt sich beispielsweise, wenn eine Person bei ersten Anzeichen einer nicht schwerwiegenden Erkrankung in Panik verfällt, ihre Pflichten vernachlässigt und sich vollständig in ihr Krankheitserleben zurückzieht. Ein eindrückliches Beispiel für eine hohe Toleranz ist das Verhalten A. P. Tschechows, der, obwohl er unheilbar an Tuberkulose erkrankt war, in seinen letzten Lebensjahren herausragende literarische Werke schuf, soziale Kontakte pflegte und sich trotz des Bewusstseins des unausweichlichen Endes nicht der Depression hingab.

Das Kriterium für ein erfolgreiches klinisches Interview ist die Erreichung einer möglichst großen Vertrauensbasis. Dafür werden angemessene verbale und nonverbale Kommunikationstechniken eingesetzt, unter denen die Herstellung des Rapport — einer besonderen Vertrauensbeziehung — eine Schlüsselstellung einnimmt. Der Rapport wird behutsam und unter Wahrung der professionellen Distanz (etwa 1,5 Meter, was der sozialen Kommunikationszone entspricht) aufgebaut.

Den Interaktionsprozess beeinflussen:

— Distanz (man unterscheidet intime, persönliche, soziale und öffentliche Zonen; eine Grenzverletzung löst Unbehagen aus);

— Sitzordnung (eine Position gegenüber ohne Tisch fördert das Vertrauen, wohingegen ein Sitzen gegenüber am Tisch Konflikte provozieren kann);

— Eigenschaften des Umfelds (Anordnung der Möbel, Tageszeit, Dauer des Gesprächs).

Der klinische Psychologe muss den Tonfall seiner Stimme kontrollieren, seine eigenen Gesten beherrschen und direkte, unangemessene Fragen (wie «Haben Sie Halluzinationen?») vermeiden. Eine wirksame Fragetechnik folgt einem vorab erstellten Schema, und häufige wertschätzende Rückmeldungen an den Patienten tragen zur Vertiefung des Kontakts bei.

Sollten für denselben Tag sowohl ein Interview als auch eine Testung geplant sein, wird das Gespräch in zwei Teile geteilt: vor und nach dem Experiment. Zum Abschluss des Interviews ist es wichtig, zu erfragen, ob der Patient in irgendeiner Form Hilfe erfahren hat und ob es ihm leichter geworden ist.

Während des Interviews führt der klinische Psychologe eine kontinuierliche Beobachtung der Mimik, der Intonation und der Reaktionen des Patienten durch und betreibt so eine Art professionelles «Profiling» oder eine Verifikation der Emotionen. Diese Arbeit erfordert eine hohe Konzentration und ist energieaufwändig, auch wenn der Fachmann nach außen hin entspannt erscheint.

2. Experimentell-psychologische Methoden.

Diese Methodengruppe ist äußerst vielfältig und umfasst Testverfahren, Fragebögen, projektive Methoden und psychophysiologische Untersuchungen. Die Diagnostik kann sowohl auf die Beurteilung einzelner psychischer Funktionen als auch auf die Erforschung individuell — persönlicher Eigenschaften abzielen.

Psychometrische Methoden: Sie dienen der Untersuchung der Intelligenz (beispielsweise der Wechsler — Test) und stellen komplexe, standardisierte Instrumente dar, die ausschließlich von klinischen Psychologen oder Psychiatern angewendet werden dürfen.

Psychophysiologische Untersuchungen: Sie werden im Tandem mit Verhaltensexperimenten durchgeführt und beinhalten die Messung der Hautleitfähigkeit (galvanische Hautreaktion), der Herzfrequenz und der EEG-Aktivität als Reaktion auf spezifische Auslösereize (beispielsweise bei Patienten mit PTBS).

Der Prozess der Psychodiagnostik muss vor zufälligen Einflüssen abgeschirmt sein. So darf beispielsweise ein Angsttest mit einem unter Sozialphobie leidenden Patienten nicht in einem belebten Korridor durchgeführt werden, da dies die Ergebnisse verfälschen würde. Die Ergebnisse werden eindeutig in die Kategorien Norm, Grenzbereich und Pathologie klassifiziert (so reproduzieren beispielsweise bei dem Ebbinghaus-Test zum Merken von zehn Wörtern gesunde Personen diese nach 5 — 7 Wiederholungen vollständig).

Fragebögen lassen sich unterteilen in:

— Geschlossene Fragebögen, die eine Auswahl aus einer begrenzten Anzahl von Antwortmöglichkeiten vorsehen («ja/nein», «eher ja/eher nein», Skalen von 1 bis 4). Beispiele: der Leonhard-Schmieschek — Test, der Eysenck-Fragebogen;

— Offene Fragebögen, die freie Antwortformulierungen ermöglichen. Beispiel: Das Verfahren zur Untersuchung des Anspruchsniveaus, bei dem die Versuchsperson aufgefordert wird, möglichst viele Namen, Städte usw. zu nennen.

3. Projektive Methoden

Bei der Anwendung projektiver Methoden (Rorschach — Test, Satzergänzungstest) wird dem Probanden ein mehrdeutiges Stimulusmaterial vorgelegt, das er ergänzen, weiterentwickeln oder interpretieren sollte. Diese Methoden ermöglichen eine umfassende Einschätzung unbewusster Antriebe, intrapsychischer Konflikte und psychologischer Abwehrmechanismen. Mit ihrer Hilfe kann beispielsweise die Reaktionsart auf Frustration beurteilt werden:

— extrapunitive Reaktion: die Aggression richtet sich nach außen, die Umgebung wird beschuldigt;

— intrapunitive Reaktion: die Aggression richtet sich gegen die eigene Person (Selbstbeschuldigung, Autoaggression);

— impunitive Reaktion: die Situation wird als unbedeutend bewertet.

Projektive Methoden zeichnen sich durch eine hohe Komplexität und Interpretationsmehrdeutigkeit aus, weshalb ihre Anwendung vom klinischen Psychologen beträchtliche Erfahrung und Qualifikation erfordert. Anfängern wird davon abgeraten, sich ausschließlich auf diese Verfahren zu stützen, da ein Fehler in der Interpretation bei der Arbeit mit Borderline — Persönlichkeitsstörungen, Suchterkrankungen und anderen komplexen Zustandsbildern schwerwiegende Folgen haben kann.

In der klinischen Praxis können projektive Methoden nicht als Hauptinstrumente dienen und werden stets nur im Verbund mit anderen diagnostischen Verfahren eingesetzt.

Nach Durchführung eines Psychokorrektur- oder Psychotherapiekurses evaluieren klinische Psychologen die Effektivität der ergriffenen Maßnahmen. Zu diesem Zweck wurden von B. D. Karwasarski spezielle Skalen entwickelt, die dem Fachmann die Beurteilung folgender Aspekte erlauben:

— das Ausmaß der klinischen Besserung beim Patienten;

— die Einsichtsfähigkeit in die psychologischen Krankheitsmechanismen;

— die Dynamik der Veränderung gestörter Persönlichkeitsbeziehungen;

— den Grad der Verbesserung des sozialen Funktionsniveaus.

Zur Evaluation der Therapieeffektivität kommt in der Regel ein breites Spektrum an Instrumenten zum Einsatz, darunter Methoden der Gedächtnisforschung, Skalen zur Angstmessung und andere standardisierte Verfahren.

Die Klinische Psychologie ist eine evidenzbasierte wissenschaftliche Disziplin und unvereinbar mit Bereichen wie der Parapsychologie oder dem Hellsehen. Obwohl zum methodischen Repertoire des klinischen Psychologen suggestive Techniken zählen (wie beispielsweise das autogene Training oder die klinische Hypnose), setzt deren Anwendung einen einschlägigen Hochschulabschluss und eine spezialisierte Zertifizierung voraus. Ein gewissenhafter klinischer Psychologe oder Neuropsychologe ist verpflichtet, Patienten und deren Angehörige vor der Konsultation von Pseudospezialisten zu warnen und seine Haltung mit den Erkenntnissen der evidenzbasierten Medizin zu begründen.

Von einem Fachmann auf dem Gebiet der Klinischen Psychologie werden ein höchst rationales Denken und große Kompetenz gefordert. Beispielsweise kann bei der Arbeit mit einem Patienten mit paranoider Persönlichkeitsakzentuierung jede falsche Erwähnung oder indirekte Befürwortung von Praktiken des Wahrsagens oder der Hellseherei die Manifestation einer paranoiden Schizophrenie provozieren.

Das Tätigkeitsfeld des klinischen Psychologen ist außerordentlich vielfältig und umfasst die Neuropsychologie, die Pathopsychologie, die Familientherapie, die Arbeit mit sexuellen Abhängigkeiten (sexuellen Süchten), posttraumatischen Belastungsstörungen, Entwicklungsstörungen und psychosomatischen Erkrankungen. Die berufliche Praxis beschränkt sich nicht auf das klinische Interview und die Psychodiagnostik; sie umfasst auch die Leitung von Trainingsprogrammen, obligatorische Supervision oder Intervision sowie eine fortwährende Eigentherapie.

Die Eigentherapie wird als essenzielle Grundlage für die Erhaltung der psychischen Gesundheit des Psychologen, für die Entwicklung eines gesunden Selbstwertgefühls und zur Prävention von Burnout betrachtet. Sie ermöglicht es dem Fachmann, klinische Fälle unvoreingenommen einzuschätzen, ohne eigene ungelöste Probleme auf sie zu projizieren.

Die Supervision stellt ein zentrales Element der beruflichen Weiterentwicklung dar, insbesondere für angehende klinische Psychologen. Sie bietet die Möglichkeit, komplexe Fälle unter Anleitung eines erfahreneren Kollegen durchzuspielen und zu besprechen, was zur Qualifizierung und Fehlervermeidung beiträgt. Es gibt verschiedene Formate des Supervisionsangebots, von der Einzelbetreuung bis hin zu kostengünstigeren Intervisionsgruppen.

Eine besondere Stellung im Gefüge der Klinischen Psychologie nimmt die Pathopsychologie ein — ein Fachgebiet, das die Gesetzmäßigkeiten des Zerfalls psychischer Aktivität und von Persönlichkeitseigenschaften untersucht. Es vergleicht diese mit den Gesetzmäßigkeiten der Entstehung und des Verlaufs psychischer Prozesse unter normalen Bedingungen. Der Begriff wurde von W. M. Bechterew im Jahr 1903 eingeführt.

Die Pathopsychologie als Teil der Klinischen Psychologie

Die Begründerin der heimischen Pathopsychologie ist B. W. Zeigarnik — eine Schülerin des bekannten deutschen Psychologen K. Lewin. Ihr wird die Entdeckung des sogenannten Zeigarnik-Effekts zugeschrieben, der darin besteht, dass der Mensch unterbrochene Handlungen besser im Gedächtnis behält als abgeschlossene. Dieses Phänomen steht dem populären Konzept des «unabgeschlossenen Gestalts» konzeptionell nahe. B. W. Zeigarnik entwickelte die theoretischen Grundlagen der Pathopsychologie, beschrieb Störungen psychischer Prozesse und formulierte die Arbeitsprinzipien des Pathopsychologen, die von ihren Nachfolgern (u. a. J. F. Poljakow, S. J. Rubinstein, B. S. Bratus) weitergeführt wurden. Während die klinische Psychopathologie die Erscheinungsformen gestörter psychischer Funktionen erfasst und systematisiert, erschließt die Pathopsychologie den Ablaufcharakter und die strukturellen Besonderheiten der psychischen Prozesse, die zu den beobachtbaren Störungen führen. Trotz der anfänglich engen Verbindung zur Psychiatrie finden die Methoden der Pathopsychologie heute auch in allgemein — somatischen Kliniken Anwendung. Schlüsselkonzepte der Pathopsychologie sind das Symptom als einzelnes Anzeichen eines pathologischen Zustands und das Syndrom, welches eine gesetzmäßige Kombination von Symptomen darstellt, die durch einen gemeinsamen Entstehungsmechanismus verbunden sind.

Die syndromale Diagnostik besitzt eine größere Spezifität und Aussagekraft, da ein und dasselbe Symptom, beispielsweise Halluzinationen, bei verschiedenen Erkrankungen auftreten kann, wie etwa bei Vergiftungen, Schlafentzug oder Angststörungen, wohingegen ein Syndrom ein eindeutigeres Bild ergibt. Ein pathopsychologisches Syndrom umfasst nicht nur Anzeichen von Störungen, sondern auch die erhaltenen Seiten der psychischen Tätigkeit, was die Formulierung einer funktionalen Diagnose ermöglicht. Diese Diagnose spiegelt die dynamische Charakteristik des Zustands eines Individuums wider, seine Beziehungen zum sozialen Umfeld und das Potenzial zur Kompensation von Beeinträchtigungen.

Die pathopsychologische Untersuchung ist insbesondere bei fehlenden klaren klinischen Kriterien, zur Beurteilung der Zustandsdynamik und der Behandlungseffektivität von besonderem Wert. Ein klinischer Psychologe ist nicht befugt, medizinische Diagnosen zu stellen, wohl aber einen psychologischen Befund zu formulieren, beispielsweise: «Entwicklungsverzögerung».

Die vom Fachmann erstellte psychologische Stellungnahme dient als Grundlage für die Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen:

— Psychiatern, Neurologen, Sonderpädagogen. Eine psychologische Stellungnahme, die auf Anfrage des Patienten oder bei Bedarf einer Weiterleitung an einen Fachkollegen erstellt wird, sollte Folgendes beinhalten: die Ergebnisse der Diagnostik und des klinischen Interviews;

— eine Hypothese, welche die Ursachen der aufgetretenen Störungen erklärt;

— konkrete Empfehlungen und ergriffene psychokorrigierende Maßnahmen.

Diese Informationen helfen dem behandelnden Arzt, die adäquateste weitere Behandlungstaktik für den Patienten zu bestimmen und machen die Zusammenarbeit zwischen Psychologe und Arzt maximal effektiv.

Klinische Psychologen und Neuropsychologen sind an verschiedenen Arten von Begutachtungen beteiligt: der arbeitsmedizinischen, der militärärztlichen, der medizinisch — pädagogischen und der forensisch — psychiatrischen. Die Ergebnisse einer durch einen klinischen Psychologen durchgeführten Untersuchung können in der Gerichtspraxis als eigenständige Beweismittel dienen. Fachleute auf dem Gebiet der Klinischen Psychologie (klinische Psychologen, Neuropsychologen, Pathopsychologen) wirken aktiv bei der Rehabilitation von Patienten und in der psychokorrigierenden Arbeit mit. Der Rehabilitationsprozess integriert pharmakobiologische Mittel, psychosoziale Behandlungsmethoden sowie Maßnahmen zur Optimierung des sozialen Umfelds und der externen Anpassungsbedingungen der Persönlichkeit.

In gerontologischen Zentren ist die Arbeit eines klinischen Psychologen, Neuropsychologen oder Pathopsychologen unerlässlich, da die Genesung von Patienten nach Schlaganfällen, Herzinfarkten, Hirnschädigungen und neurochirurgischen Eingriffen maßgeblich nicht nur von der medikamentösen Begleittherapie, sondern auch von einer fachgerecht konzipierten Psychokorrektur, Psychorehabilitation und Psychotherapie abhängt.

Abgrenzung von Psychotherapie, Psychokorrektur und Rehabilitation

Aus Sicht der Klinischen Psychologie ist es wichtig, verwandte Begriffe voneinander abzugrenzen.

So stellt die Psychotherapie eine tiefgehende Analyse der Probleme des Klienten mit Fokussierung auf unbewusste Prozesse und den strukturellen Umbau der Persönlichkeit dar. Ihre heilende Wirkung zielt nicht isoliert auf die Psyche, sondern über die Psyche — auf den gesamten menschlichen Organismus. Psychotherapie fördert die Lösung emotionaler, verhaltensbezogener und zwischenmenschlicher Probleme, und ihr letztes Ziel ist die Veränderung der Weltanschauung und die Verbesserung der Lebensqualität.

Die Psychokorrektur ist ein Methodenkomplex, der auf die Behebung von Mängeln in der Psychologie oder im Verhalten abzielt, die ohne organische Grundlage bestehen. Psychokorrektur erhöht die Flexibilität und Anpassungsfähigkeit der Psyche. Der wichtigste Unterschied zur Psychotherapie liegt darin, dass die Psychokorrektur nicht die Veränderung der Persönlichkeitsstruktur zum Ziel hat und auch ohne vollständige Problembewusstheit des Klienten wirksam sein kann. Während die Psychotherapie auf die Innenwelt und Weltanschauung einwirkt, konzentriert sich die Psychokorrektur auf die Behebung konkreter Mängel in der psychischen Entwicklung oder im Verhalten.

Die Rehabilitation befasst sich mit der Rückführung von Personen, die psychische oder somatische Störungen durchlebt haben, in das gesellschaftliche und berufliche Leben. Auf dieser Stufe handelt es sich um tertiäre Prävention.

Rehabilitation kann nicht auf ein oder zwei Interventionsmethoden (z. B. Psychotherapie oder Ergotherapie) reduziert oder nur durch ihr Endziel (die häusliche oder berufliche Eingliederung) beschrieben werden. Gemäß dem systemischen Ansatz stellt die Rehabilitation ein dynamisches System miteinander verbundener Komponenten dar und ist zugleich sowohl Methode als auch Ziel.

Das vom Psychiater M. M. Kabanow vorgeschlagene und in den Kliniken des Sankt Petersburger Psychoneurologischen Instituts W. M. Bechterew umgesetzte Rehabilitationskonzept hat seine eigene Geschichte. Entstanden in der Mitte der 1920er Jahre aus den Ideen der «physikalischen Medizin», bereicherte es sich durch die Errungenschaften der Medizinischen Psychologie, Medizinischen Pädagogik und Medizinischen Soziologie und formte sich auf der Grundlage der Prinzipien der Nichtbeschränkung und der Sozialtherapie.

Viele verstehen Rehabilitation fälschlicherweise nur als «Ausheilung» oder Nutzung der Restarbeitsfähigkeit, was diesen komplexen Begriff unzulässig verengt. In Übereinstimmung mit den Empfehlungen der WHO wird Rehabilitation als tertiäre Prävention verstanden (wobei primäre Prävention die Vorbeugung im eigentlichen Sinne und sekundäre Prävention die Behandlung ist). Rehabilitation bedeutet in erster Linie einen grundsätzlich anderen Zugang zum kranken Menschen.

Das moderne Rehabilitationskonzept sieht einen komplexen, integrativen Ansatz für den Patienten vor, der nicht nur die klinisch — biologischen Besonderheiten der Erkrankung, sondern auch Persönlichkeitsmerkmale sowie Umweltfaktoren berücksichtigt. Das Ziel der Rehabilitation besteht in der Wiederherstellung des persönlichen und sozialen Status des Patienten unabhängig von der Nosologie (sei es Neurose, Schizophrenie, Myokardinfarkt oder Störungen des Bewegungsapparats).

Das diagnostische Instrumentarium wird vom klinischen Psychologen individuell in Abhängigkeit von der gestellten Aufgabe ausgewählt. Der Fachmann handelt innerhalb des beruflichen Standards, trägt jedoch die Verantwortung für die methodologische Wahl. Erfahrene klinische Psychologen (mit mehr als 10 Jahren Berufserfahrung) besitzen das Recht zur methodischen Adaptation: Sie können standardisierte Methoden in nicht — standardisierter Variante für eine qualitative Analyse von Besonderheiten der psychischen Tätigkeit anwenden, sofern dies durch diagnostische Ziele und Berufserfahrung gerechtfertigt ist.

Neben pathopsychologischen Methoden kommen zur Lösung diagnostischer Aufgaben, insbesondere in der Neurologie, Neurochirurgie und Kinderpraxis, neuropsychologische Methoden zum Einsatz. Sie zielen auf die Erforschung von Besonderheiten der Sprache, des visuellen, auditiven und taktilen Gnosens ab und ermöglichen es, die Spezifik von Störungen des Kurz- und Langzeitgedächtnisses aufzudecken, auch mit Dominanz einer Pathologie bestimmter Modalität (visuell, taktil, auditiv). Am weitesten verbreitet sind nicht-standardisierte Varianten neuropsychologischer Methoden, wenn auch standardisierte wie die Diagnostik nach L. I. Wasserman angewendet werden.

Aus Sicht klinischer Psychologen sind bei der Wahl einer psychologischen Methode folgende Prinzipien maßgeblich:

1. Das Forschungsziel: Geht es um Differentialdiagnostik, die Bestimmung der Tiefe eines psychischen Defekts oder die Untersuchung der Therapieeffektivität, so bestimmen die Eigenarten der vermuteten Störung die Methodenwahl. Beispielsweise wird der klinische Psychologe bei Verdacht auf eine Denkstörung nicht den Rorschach-Test, sondern die von A. R. Luria entwickelte Piktogramm — Methode wählen, die es ermöglicht, Probleme der Denktätigkeit aufzudecken und das vermittelte Gedächtnis zu beurteilen.

2. Bildung und Lebenserfahrung des Patienten: Bei der Auswahl eines Verfahrens ist der klinische Psychologe verpflichtet, die Bildung, Lebenserfahrung und Anamnese des Patienten zu berücksichtigen. Komplexe diagnostische Methoden können für eine Person mit vorwiegend praktischer Tätigkeit ungeeignet sein. So wäre beispielsweise eine Aufgabe zum Bilden komplexer Analogien für einen Patienten ohne entsprechende kognitive Vorerfahrung nicht angemessen.

3. Die Art des Kontakts zum Patienten: Die Wahl der Methode hängt von der Kontaktfähigkeit des Kranken ab. Bei Patienten mit Störungen des Höranalysators sind daher Aufgaben vorzuziehen, die auf visuelle Wahrnehmung abzielen.

Im Forschungsprozess wenden klinische Psychologen üblicherweise Aufgaben an, die im Schwierigkeitsgrad ansteigen. Eine Ausnahme bilden Fälle, in denen Pseudodemenz, Aggravation oder Simulation vermutet werden. Bei Simulationsverdacht kann der Psychologe gezielt eine komplexe Aufgabe geben, um seine Hypothese zu überprüfen.

Unter der heutigen Generation von Schülern und Studierenden ist leider ein Trend zur Simulation psychischer Pathologie in Mode gekommen. Während sie vor einigen Jahren häufiger Symptome einer Zwangsstörung oder Depression zeigten, gelten heute pathopsychologische Symptome als «modern», die für eine Schizophrenie mit geringer Progredienz oder bipolare affektive Störung charakteristisch sind. Solche Fälle sind besonders typisch für Jugendliche mit hysterioider Persönlichkeitsstruktur, die an Aufmerksamkeitsdefiziten leiden. Diese Jugendlichen können nicht nur klinische Psychologen, sondern auch Psychiater täuschen, was mitunter zu ungerechtfertigten stationären Beobachtungsaufnahmen führt.

B. W. Zeigarnik wies darauf hin, dass die Durchführung einer pathopsychologischen Untersuchung unter klinischen Bedingungen erheblich schwieriger ist als in der natürlichen Umgebung. Pathopsychologische Experimente zielen nicht auf die Messung einzelner Prozesse, sondern auf das Studium des Menschen im Prozess realer Tätigkeit. Ihr Ziel ist die qualitative Analyse verschiedener Formen des psychischen Strukturverfalls, die Aufdeckung der Mechanismen gestörter Tätigkeit und die Suche nach Möglichkeiten zu deren Wiederherstellung.

Da jeder psychische Prozess Dynamik und Gerichtetheit besitzt, müssen experimentelle Untersuchungen die Erhaltung oder Störung dieser Parameter widerspiegeln. Die Versuchsergebnisse sollen in erster Linie eine qualitative und nicht nur eine quantitative Charakteristik liefern. Eine wiederholte Testung, die lediglich einen «Desintegration der Persönlichkeitsstruktur» feststellt, ist ohne die Beschreibung der Symptomdynamik nutzlos.

Die Ergebnisse pathopsychologischer Experimente müssen zuverlässig sein. Eine statistische Auswertung des Materials erfolgt nur dort, wo dies sinnvoll ist, da die quantitative Analyse die qualitative nicht ersetzen kann. Wie Zeigarnik betonte, ist nicht nur wichtig, welche Aufgaben der Kranke löste, sondern auch, wie er sie verstand und interpretierte sowie wodurch seine Fehler bedingt waren.

Die Analyse der Fehler, nicht nur deren bloße Feststellung, stellt das aussagekräftigste Material für die Beurteilung der Besonderheiten der psychischen Tätigkeit Kranker dar. Der Aufbau einer experimentell-psychologischen Untersuchung in der Klinik unterscheidet sich vom gewöhnlichen psychologischen Experiment durch die Vielfalt der angewandten Methoden, da psychischer Strukturverlauf nie eindimensional ist.

Bei der Durchführung einer beliebigen experimentellen Aufgabe in der Pathopsychologie kann auf verschiedene Formen psychischer Störungen geschlossen werden; allerdings erlaubt nicht jede methodische Vorgehensweise, Ausmaß und Form der Störung mit gleicher Evidenz zu beurteilen. Wichtig ist, dass im Experiment nicht nur die Struktur der veränderten, sondern auch der erhaltenen Seiten der Persönlichkeit aufgedeckt wird — was für die Planung rehabilitativer Maßnahmen von besonderer Bedeutung ist.

Phasen der psychologischen Untersuchung

In der klinischen Psychologie folgt das ausführliche psychologische Untersuchungsverfahren diesen Phasen:

1. Anamneseerhebung und Aufgabenformulierung

Die Untersuchung beginnt mit dem Studium der medizinischen Dokumentation und einem Gespräch mit dem behandelnden Arzt, um die diagnostischen Aufgaben zu präzisieren. Liegt keine ärztliche Überweisung vor, erhebt der klinische Psychologe eigenständig die Anamnese und erkundet den psychischen Zustand des Patienten im Rahmen eines klinischen Interviews. Wird der Patient mit einer konkreten diagnostischen Hypothese überwiesen, erfolgt die Anamneseerhebung bereits mit dieser fokussierenden Ausrichtung. Selbst wenn bereits eine psychologische Stellungnahme vorliegt, führt der Psychologe ein eigenes Interview durch, da die Ergebnisse variieren können.

2. Durchführung der Untersuchung

Die Zuverlässigkeit der Untersuchung hängt von der Einstellung des Patienten und der Fähigkeit des Psychologen ab, einen produktiven Kontakt herzustellen. Mit dem experimentellen Teil wird erst begonnen, nachdem der Psychologe den notwendigen Rapport — eine besondere Vertrauensbeziehung — sichergestellt hat.

Rapport bezeichnet eine feinfühlige Abstimmung des Psychologen auf den Patienten, die mit Beginn der Konsultation einsetzt. Zur Herstellung dieses Rapports nutzen klinische Psychologen Techniken des nonverbalen Spiegelns (Körperhaltung, Atmung) sowie der verbalen Anpassung (Angleichung an Sprechtempo und Tonfall des Patienten, Verwendung seiner Wortwahl). Dies erzeugt beim Patienten ein unbewusstes Gefühl von Komfort und Sicherheit, fördert die Entspannung und baut Vertrauen auf.

Nach Etablierung des Rapports beginnt der Psychologe mit dem pathopsychologischen Experiment. Die Instruktion muss klar und motivierend sein. Während der gesamten Untersuchung beobachtet der Psychologe kontinuierlich das Verhalten des Patienten und analysiert es durch die Linse einer professionellen Verhaltensanalyse — der Verifikation von Emotionen und Intentionen. Maximale Konzentration ist erforderlich, da bereits die Art der Aufgabenannahme Aufschluss über das Ausmaß seiner Adäquatheit, Aktivität und emotional-volitionalen Ressourcen geben kann. Besonderes Augenmerk gilt der Motivation des Patienten und der subjektiven Bedeutung der Untersuchung für ihn.

Der Interaktionsprozess mit dem Patienten während der Diagnostik gliedert sich strukturell in zwei miteinander verbundene Teile:

— das Gespräch, das der experimentellen Arbeit vorausgeht;

— das Gespräch, das während des Experiments selbst geführt wird.

Die experimentelle Tätigkeit beinhaltet zwangsläufig eine ständige Kommunikation mit dem Patienten, die sowohl verbal als auch nonverbal — beispielsweise durch mimische Signale der Unterstützung und des Verständnisses — erfolgen kann. Inhalt und Ausrichtung des Gesprächs werden stets von den konkreten diagnostischen Aufgaben bestimmt, zu deren Klärung die Untersuchung durchgeführt wird.

Die pathopsychologische Untersuchung beinhaltet eine gezielte, jedoch unaufdringliche und natürliche Beobachtung von Mimik, Gestik und allgemeinem Verhalten des Patienten. Diese Beobachtung ist kein separates Verfahren, sondern ein organisch in die Versuchsstruktur eingebettetes Element. Die Analyse von Verhalten und Äußerungen erlaubt es dem klinischen Psychologen, mehrere Typen der Untersuchungshaltung zu unterscheiden:

— Aktiv: Patienten arbeiten interessiert und engagiert mit, reagieren angemessen auf Erfolge und Misserfolge und zeigen aufrichtiges Interesse an den Ergebnissen;

— Zurückhaltend/Misstrauisch: Patienten gehen mit Unsicherheit, Angst, Ironie oder Argwohn in die Prozedur, die sich mit Kontaktaufbau abschwächen können. Charakteristisch sind auch Sorgfalt und Pflichtbewusstsein, jedoch mit verlangsamter, gehemmter emotionaler Reaktion;

— Formell-pflichtbewusst: Patienten erledigen Aufgaben ohne persönliches Engagement und zeigen emotionale Distanz zur Qualität ihrer Arbeit und den Ergebnissen. Solche Muster finden sich häufig bei Persönlichkeitsstörungen, wenn der Patient in seine innere Welt versunken ist;

— Passiv: Der Patient benötigt ständige Korреktur und Stimulation durch den Psychologen. Es zeigt sich eine instabile oder fehlende Motivation für die Untersuchung, zusätzliche Unterstützung ist nötig. Dies ist typisch für Patienten in echter suizidaler Krise, bei Bewusstseinsstörungen oder klinischer Depression;

— Negativ/Inadäquat: Patienten verweigern die Untersuchung oder führen Aufgaben chaotisch und instruktionswidrig aus. Solche Reaktionen können sowohl bei Personen mit bestimmten Charakterakzentuierungen als auch bei Patienten mit Epilepsie, bipolarer affektiver Störung oder paranoiden Störungen auftreten, was auf ein Misstrauen gegenüber dem Psychologen zurückzuführen sein kann.