Бесплатный фрагмент - История болезни: Сахарный диабет

Методические указания

цикла эндокринологии для студентов V курса по обследованию больного и написанию учебной истории болезни с диагнозом сахарный диабет 2 типа

Подготовлены доцентом к. м. н. Р.Т. Макишевой

Вводная часть

По последним данным, численность больных СД в мире за последние 10 лет увеличилась более, чем в 2 раза, и к концу 2016 года достигла 415 млн человек. Согласно прогнозам Международной диабетической федерации к 2040 году СД будет страдать 642 млн человек.

В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечаются высокие темпы роста заболеваемости СД. По данным Государственного регистра больных СД, на январь 2016г. в РФ по обращаемости в лечебные учреждения насчитывается около 4.35 млн. человек: СД 1 типа — 340 тыс. и СД 2 типа — 3,7 млн. Результаты контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных ФГБУ Эндокринологический научный центр (ЭНЦ) МЗ РФ в период с 2002 по 2010г., показали, что истинная численность больных СД в России приблизительно в 3—4 раза больше официально зарегистрированной и достигает 9 — 10 млн человек, что составляет около 7% населения.

СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

Паспортная часть

Этот раздел позволяет Вам проявлять к пациенту уважение, познакомиться с его личностью, установить доверительный контакт, определить его социальный статус.

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Возраст

3. Профессия.

4. Характер трудовой деятельности в настоящее время

5. Постоянное место жительства

6. Дата поступления в стационар

Субъективное состояние больного

NB! В этом разделе описываются субъективные симптомы, которые в дальнейшем Вы сравните с объективными, полученными при Вашем осмотре

Жалобы

Этот раздел важен тем, что именно эти жалобы являются причиной обращения к врачу и именно по их исчезновению, пациент будет оценивать эффективность Вашей работы

Вначале обычно выслушивают АКТИВНЫЕ жалобы, затем их детализируют — уточняют характеристику симптомов, выясняя весь спектр возможных жалоб. Важно установить динамику и хронологический порядок жалоб. Активные жалобы могут не быть связаны напрямую с основным заболеванием. Однако их следует уточнить как можно полнее и в дальнейшем отслеживать их динамику в процессе лечения.

Затем перейти к расспросу больного по системам и органам для выявления дополнительных жалоб- ПАССИВНЫЕ жалобы больного. Важно уточнить, насколько часто они беспокоят пациента, детализировать их характеристики. Не следует перегружать историю заболевания перечислением отсутствующих жалоб (например, аппетит нормальный, кашля нет и проч.)

В истории болезни в случае отсутствия перечисленных жалоб следует записать, например: "При опросе жалоб на гипогликемию (не) выявлено.."

Важное место в диагностике сахарного диабета принадлежит выяснению СПЕЦИФИЧЕСКИХ симптомов. Они позволяют обосновать диагноз и терапию пациента, критерии нетрудоспособности

Инсипидарный синдром

— Полиурия (насколько выражены проявления мочеизнурения, в том числе в ночное время)

— Жажда — сколько литров жидкости выпивает за сутки (уточнить потребность в ночные часы), сухость во рту.

Важный симптом декомпенсации, позволяет применить регидратацию и обучение пациента питьевому режиму.

NB! Необходимый для нормальной жизнедеятельности объем рассчитывается 40 мл/1 кг идеальной массы тела, около трех литров в сутки.

Синдром энергетической недостаточности

Синдром патогномоничен для СД, поскольку недостаточность инсулина вызывает дефицит энергии

·повышенный аппетит, непродолжительное насыщение (не больше 2 часов), усиливается к вечеру. Снижение и прибавка массы тела за последний год.

· уточнить наличие и степень выраженности слабости, снижения работоспособности, быстрой утомляемости.

Начало СД2 протекает более скрытно. Обычно диагноз СД2 является случайной находкой при рутинном обследовании населения. Работоспособность остается неизмененной, аппетит не нарушен, а даже может быть повышенным. В большинстве случаев развития СД2 пациенты имеют избыток массы тела.

Специфическими жалобами для СД1 являются значительное снижение массы тела, слабость, которая может быть ярко выраженной, снижение работоспособности, отмечается больными повышенная сонливость. В ряде случаев начало заболевания характеризуется повышением аппетита. По мере прогрессирования заболевания отмечается снижение аппетита вплоть до анорексии на фоне кетоацидоза.

Синдром трофических нарушений

Синдром патогномоничен для СД2, поскольку недостаточность инсулина вызывает дефицит пластических веществ в клетках, выявляется он по жалобам на поражение периферических тканей:

— состояние ротовой полости: кровоточивость десен, повышенная чувствительность шеек зубов к температурным и химическим раздражителям, ощущение зуда в деснах, расшатывание зубов, появление небольших болезненных ранок, язв во рту

— зуд кожи и половых органов, покраснение, воспаление кожи, появление на коже пузырьков с гноем, образование язв, ранок, сухость кожи, образование долго не заживающих трещин на стопах

Для поражения ротовой полости и зубов (характерны прогрессирующий кариес, пародонтоз, альвеолярная пиорея, гингивиты)

хронические язвы ног –8%, в 4 раза выше, чем в популяции; ампутации — 2%, в 2 раза выше, чем в популяции;

Синдром диабетической полинейропатии

На начальных стадиях доминируют симптомы раздражения чувствительных волокон:

· чувство «жжения» стоп, недомогание типа «беспокойных ног»,

· боли в конечностях различной степени выраженности ноющие, тупые, распространенные, тянущие боли в симметричных участках рук или ног (нередко усиливаются в ночное время, вызывая нарушение сна, часто сочетаются с возникновением болезненных тонических судорог в икроножных мышцах).

Развитие диабетической полинейропатии может предшествовать клинической манифестации СД2. При длительности СД2 более 5—7 лет различные проявления обнаруживаются -6-50% больных;

Так называемые «позитивные симптомы», свидетельствующие о начальной стадии диабетической полинейропатии и возможности оказания эффективной помощи пациентам, являются также признаком передозировки инсулина.

Поражение ЦНС и ВНС:

— головная боль, головокружение, шум в голове, повышенная утомляемость, нарушения сна, раздражительность, снижение памяти,

— слезливость, спады настроения, сужение круга интересов, снижение критики, расторможенность, слабодушие и тревожность.

— понижение зрения, слуха.

— недержание или задержка мочеиспускания.

— импотенция.

Снижение остроты зрения: — 11%, старше 60 лет — 58%, в 2 раза выше, чем в популяции. Ретинопатия — у 15%; Слепота, вызванная ретинопатией -5%;

Хронические язвы ног –8%, в 4 раза выше; ампутации — 2%, в 2 раза выше;

Инфекция мочевого тракта мужчины –6%, в 2 раза выше: женщины — 30%, в 2 раза выше;

микроальбуминурия — у 30%;

протеинурия — у 5–10%;

клиническая нефропатия — 8%, в 5 раз выше,

хроническая почечная недостаточность — у 1%.

Признаки атеросклероза сердца и макроангиопатии нижних конечностей

Их важно выявить как можно раньше в связи с их большим вкладом в неблагоприятный прогноз

В начальной стадии жалобы на боли в икрах ног, появляющиеся или усиливающиеся при ходьбе и исчезающие или уменьшающиеся при остановке, в покое, повышенную утомляемость, отеки. Боли могут носить ноющий, ломящий, колющий, выкручивающий характер.

На следующей стадии больные отмечают постоянные боли, скованность, утомляемость в ногах, боли беспокоят больного даже в состоянии покоя.

— артериальная гипертензия,

— чувство учащенного сердцебиения,

— потемнение в глазах при подъеме с постели, обморочное состояние

— боли в области сердца

— одышка при физической нагрузке

Атеросклероз периферических сосудов– у 30—50% больных СД; в 2—6 раз выше.

Раннее развитие атеросклероза (на 10—15 лет раньше):

Гипертензия у 45—80%, в 2 раза выше, является причиной смерти более чем у 50% пациентов.

Инсульт — 3%, в 4—10 раз выше;

гиперлипидемия — 45%, в 4—5 раз выше,

NB! Атеросклероз сосудов нижних конечностей диагностируется довольно поздно, поэтому его нужно активно выявлять при опросе пациента.

Признаки «скрытых» или нераспознанных гипогликемий:

— внезапно возникающая слабость, головная боль, сердцебиение, потливость, симптомы, исчезающие после приёма пищи, богатой углеводами;

— головокружение;

— внезапные и быстропроходящие нарушения зрения;

— снижение физической или интеллектуальной трудоспособности;

— нарушения сна (кошмарные сновидения, поверхностный, тревожный сон);

— трудное пробуждение, чувство «разбитости» по утрам;

— сонливость в течение дня;

— немотивированные внезапные изменения настроения и поведения (плохое настроение, депрессия, слезливость, капризы, агрессивность, негативизм, приступы голода или отказ от еды, редко — эйфория).

NB! Гипогликемия выявляется при СД2 как до установления стойкой гипергликемии, так и на фоне терапии сахароснижающими препаратами, и является независимым предиктором сосудистых катастроф. Опрос на гипогликемию следует проводить с каждым пациентом при каждом осмотре.

В истории болезни в случае отсутствия перечисленных жалоб следует записать: «При опросе жалоб на гипогликемию (не) выявлено…»

Проявления дисфункции ЖКТ

— болевой синдром (колики),

— нарушения глотания

— раннее перенасыщение,

— отсутствие аппетита

— тошнота,

— рвота,

— отрыжка,

— ноющие боли, дискомфорт и тяжесть в правом подреберье.

— метеоризм,

— вздутие живота,

— запор, ему способствует приём сахароснижающих таблетированных сульфаниламидных препаратов (особенно первой генерации), уточните их приём пациентом при опросе

— диарея, недержание кала

Большинство пациентов СД предъявляют многочисленные жалобы на желудочную, кишечную диспепсию и боли в различных отделах передней брюшной стенки. Превалируют обычно жалобы на изжогу, боли в правом подреберье и диарею.

Основные проявления синдрома хронической передозировки инсулина:

Их следует проанализировать по окончании объективного осмотра

— крайне лабильное течение сахарного диабета с резкими колебаниями гликемии в течение суток и склонностью к кетозу;

— частые явные или скрытые гипогликемии;

— прибавка массы тела, несмотря на хроническую декомпенсацию заболевания;

— ухудшение течения сахарного диабета при повышении дозы инсулина и возможность достижения компенсации его при существенном снижении дозы инсулина.

— снижение физической и интеллектуальной трудоспособности;

— улучшение (а не ухудшение) показателей углеводного обмена на фоне присоединившегося интеркуррентного заболевания;

— ухудшение (а не улучшение) показателей углеводного обмена и самочувствия больного на фоне повышения дозы инсулина;

— ацетонурия без высокой глюкозурии.

Анамнез заболевания

Выяснить истинное начало заболевания. Изменение в лечении по годам, до поступления в клинику. Уточните появления ранних неспецифических симптомов сахарного диабета (зуд кожи, фурункулез, пародонтоз и т.д.)

С какого возраста считает себя больным?

— При каких условиях был выявлен сахарный диабет?

— Сколько времени прошло от начала заболевания до установления диагноза сахарного диабета, период нелеченного заболевания.

— Каковы были цифры повышения глюкозы в крови?

— Какое было назначено лечение при клиническом дебюте заболевания?

— соблюдал ли диету, назначаемую в то время,

— успешность изменения образа жизни,

— наименования и дозы пероральных сахароснижающих препаратов).

— Как выполнялось назначенное лечение?

— Какой эффект наблюдался от проводимой терапии?

— Динамику массы тела в течение жизни, за весь период заболевания и за последний год.

— Соблюдает ли диету.

— Регулярность контроля уровня тощаковой и постпрандиальной глюкозы и гликированного гемоглобина,

— регулярностьнаблюдения участковым терапевтом и эндокринологом поликлиники, осмотров окулиста, стоматолога, невропатолога.

— Происходили ли изменения схем лечения, и по какой причине?

— Имеет ли глюкометр? Измеряет уровень глюкозы натощак?

— Посещал ли школу сахарного диабета?

— Ознакомлен ли с правилами ухода за ногами?

— Причины перевода на инсулинотерапию при сахарном диабете 2 типа.

— Выяснить наименования препаратов инсулина, их дозы,

— выяснить причины изменения дозировки,

— делает инъекции самостоятельно или с помощью близких. Уточнить места инъекций.

— Была ли компенсация углеводного обмена — нормогликемия, аглюкозурия.

— Сколько времени сахарный диабет был компенсирован?

— Были ли в анамнезе кетоацидотические и гипогликемические состояния?

Выявить факторы риска сахарного диабета.

Факторы риска для СД 1 типа

— раннее введение в кормление грудного ребёнка смесей на основе коровьего молока;

— Аспартам, сукралоза и, особенно, сахарин и железо увеличивают базальную и стимулированную секрецию инсулина.

— Примерно 10% больных СД1 имеют повышенный риск целиакии. Было показано, что аглютеновая диета проявляет защитный эффект против развития СД1.

— короткий период грудного вскармливания;

— влияние вирусов, инфекций; антибиотиков на мать и ребенка

— глютены, наличие целиакии;

— влияние стрессов;

— употребление продуктов, содержащих нитрозамины, нитраты (копчености, консервы, курение матери)

Факторы риска развития СД 2 типа

— Возраст.

— Наследственность.

— Переедание и избыточный вес.

— Метаболический синдром (ИБС, Гипертоническая болезнь, гиперхолестеринемия)

— Для женщин — вес ребенка при рождении превышал 4,5 кг, повышение уровня глюкозы в крови, сахар и кетоновые тела в моче во время беременности.

— Некоторые эндокринные заболевания: болезнь Ицено-Кушинга, альдостерома, диффузный токсический зоб, поликистоз яичников.

— Длительный прием лекарственных препаратов: глюкокортикостероиды, некоторые цитостатики, аминазин, галоперидол и др.

Сильные отрицательные эмоции являются фактором, способствующим переходу скрытого диабета в явный.

Выберите из списка события Вашей жизни за последний год.

Смерть человека, с которым Вы связывали свое будущее — 100 баллов

Развод — 73 балла

Разлад в супружеской жизни, временный разрыв — 65 баллов

Смерть близких — 63 балла

Тюремное заключение — 63 балла

Серьезная травма, заболевание — 53 балла

Заключение брака — 50 баллов

Увольнение, потеря работы — 47 баллов

Примирение, изменения в семейной жизни — 45 баллов

Выход на пенсию — 45 баллов

Болезнь близкого — 44 балла

Беременность — 40 баллов

Сложности в интимной жизни — 39 баллов

Рождение ребенка, появление нового члена семьи — 39 баллов

Перемена места работы — 39 баллов

Изменения в финансовом состоянии — 37 баллов

Смерть близкого друга — 37 баллов

Серьёзные разногласия с супругом — 35 баллов

Серьёзный долг -31 балл

Приближающийся срок уплаты долга — 30 баллов

Уход детей из родного дома — 29 баллов

Конфликты с родственниками супруга — 29 баллов

Яркий личный поступок или достижение — 27 баллов

Супруг перестал работать — 26 баллов

Поступление/окончание учебного заведения — 26 баллов

Перемена в материальных условиях жизни — 25 баллов

Проблемы или конфликты с начальством — 23 балла

Изменение привычек — 24 балла

Изменение условий работы/рабочего времени — 20 баллов

Смена жилья — 20 баллов

Смена школы — 20 баллов

Смена видов отдыха 19 баллов

Уход из религии, приход в религию, смена религии — 19 баллов

Перемена общественной деятельности — 18 баллов

Небольшой долг — 17 баллов

Перемены, связанные со сном или режимом дня — 16 баллов

Диета, изменения в питании — 15 баллов

Перемены у дальних родственников (смерть, расставание, брак) — 15 баллов

Отпуск — 13 баллов

Праздник 12 баллов

Сумма

Меньше 150 баллов — зеленая зона

150—300 баллов — оранжевая зона

Более 300 баллов — красная зона

Известно много случаев развития сахарного диабета после различных психических травм. Люди умственного труда болеют сахарным диабетом чаще, чем занятые физическим трудом.

Определить риск диабета можно задав следующие вопросы пациенту

1. У Вас есть ситуация о которой Вы часто думаете и не можете её разрешить?
2. Вы пытались похудеть в своей жизни?
3. Вы перенесли тяжелое заболевание, операцию, роды?
4. У Вас бывают приступы голода? Вы питаетесь на ходу иногда чем придется?
5. У Вас бывают перепады настроения? Вы плохо спите? Просыпаетесь разбитым?
6. У вас бывают эпизоды резкой слабости, потливости сердцебиения?
7. У Вас повышается АД, бывают головные боли, тошнота?
8. Вы расстались, потеряли кого-нибудь, у Вас что то потерялось, пропало и т.д.?

Причины и цели настоящего поступления в клинику? описать в четкой корректной форме, выбрав из ниже следующего списка

Показания для настоящей госпитализации

Госпитализация больных с впервые выявленным диабетом необязательна при удовлетворительном общем состоянии пациента, отсутствии явлений кетоза, относительно невысоких уровнях гликемии и гликозурии (11—12 ммоль/л натощак и в течение дня), отсутствии выраженных сопутствующих заболеваний и проявлений различных диабетических ангиопатий, возможности достижения компенсации без инсулинотерапии назначением диеты или диеты в сочетании с пероральными сахароснижающими средствами.

Подбор сахароснижающей терапии в амбулаторных условиях имеет преимущества перед лечением в стационаре, так как позволяет назначать сахароснижающие средства с учетом режима, обычного для больного, который будет сопутствовать ему повседневно.

Показания к госпитализации при сахарном диабете

1. Диабетическая кома, прекоматозное состояние

2. Выраженная декомпенсация сахарного диабета с явлениями кетоза или кетоацидоза или без них.

3. Декомпенсация сахарного диабета, необходимость коррекции инсулинотерапии.

4. Сахарный диабет в любом состоянии компенсации при явлениях аллергии к различным сахароснижающим средствам, наличии поливалентной лекарственной аллергии в анамнезе,

5. Различная степень декомпенсации сахарного диабета и наличие сопутствующего заболевания, возможно, спровоцировавшего манифестацию диабета, клиника сопутствующего заболевания превалирует (по профилю сопутствующего заболевания).

6. Различная степень декомпенсации сахарного диабета при наличии выраженных проявлений диабетических ангиопатий — кровоизлияние в сетчатку или стекловидное тело, трофическая язва или гангрена стопы, инфаркт миокарда или другие проявления (госпитализация в соответствующий стационар).

7. Сахарный диабет в любом состояпии компенсации и прогрессирование диабетических ангиопатий различной локализации и полинейропатий.

8. Сахарный диабет в любом состоянии компенсации и необходимость хирургического вмешательства.

9. Сахарный диабет в любом состоянии компенсации и развитие или обострение сопутствующего заболевания.

10. Сахарный диабет и беременность.

NB! Амбулаторное лечение таких больных возможно при условии достаточного лабораторного контроля и обследования больных у всех смежных специалистов для оценки состояния различных сосудистых бассейнов.

Анамнез жизни

Этот раздел позволяет определить влияние социальных факторов на развитие и течение болезни.

Уточняется родился ли пациент в срок,

— каким по счету ребенком,

— возраст родителей при рождении,

— характер вскармливания,

— когда начал ходить и говорить.

— Условия жизни в детстве (климат, жилищные условия, питание).

— Как развивался и учился.

— Служба в армии.

— Начало и характер трудовой деятельности, условий труда, профессиональные вредности.

Семейное положение, число членов семьи, бытовые условия семьи.

Характер питания, соблюдение диеты,

— в чем состоит диета, кратность, соотношение приемов пищи

— отметить специально ограничение сахара, соли, жиров, белка, жидкости и др.

— Употребление овощей и фруктов.

— Пищевые и вкусовые предпочтения.

Соблюдение режима труда и отдыха.

Личная гигиена тела.

Регулярный осмотр стоп

Гинекологический анамнез

Начало месячных, длительность их, продолжительность менструального цикла, начало половой жизни, беременности, в каком возрасте, сколько родов, сколько абортов, выкидышей. Вес новорожденных, дата начала последних месячных. Если менопауза, то в каком возрасте началась? Имеются ли «приливы», дисфункциональные маточные кровотечения, гинекологические заболевания (какие и с какого возраста начались) Перенесенные болезни. Необходимо в хронологической последовательности изложить все перенесенные заболевания (с детства по настоящее время), при ряде заболеваний (желтуха, пневмония, туберкулез, ревматизм, инфаркт миокарда и др.) указать длительность и тяжесть заболеваний, сроки пребывания в стационаре, характер лечения, наличие осложнений.

Особенное внимание следует уделить наличию и выраженности заболеваний, объединяемых в метаболический синдром (ИБС, АГ, ожирение, поликистоз яичников, подагра), воспалительных заболеваний (хронического пиелонефрита, псориаза, бронхиальной астмы, хронического бронхита и т.д.).

Хирургические операции, травмы

Указать, проводились ли больному переливания крови, кровезаменителей, проводилось ли парентеральное введение лекарств за последние полгода. Какие лекарственные препараты принимает регулярно?

Вредные привычки

Указать пристрастие к алкогольным напиткам (длительность злоупотребления, количество принимаемого алкоголя). Курение (сигареты, папиросы, длительность курения, сколько выкуривает в день). Злоупотребление крепким кофе, чаем.

Наследственность

Болели ли родственники сахарным диабетом, другими заболеваниями, входящими в метаболический синдром? В каком возрасте у них проявилось заболевание?

Последовательно излагаются состояние здоровья и возраст родственников больного, в случае смерти — возраст и причина смерти.

Особо отмечается наличие в семье ИБС, АГ, ОНМК, онкологических, психических заболеваний; заболеваний крови, обмена веществ, болезни суставов, других эндокринных заболеваний, туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

Аллергологический анамнез

Указать наличие (отсутствие) непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток, пищевых продуктов. При наличии реакций описать их характер (дерматит, вазомоторный ринит, бронхоспазм, отек Квинке и т.п.)

Страховой анамнез

Перечислить дни нетрудоспособности (стационарное, амбулаторное лечение по любому заболеванию, санаторно-курортное и реабилитационное лечение) за последние 12 месяцев. При наличии больничного листа отмечает его номер, кем и когда выдан бюллетень. Инвалидность (группа, причина, с какого года, дата освидетельствования на МСЭК).

Данные объективного исследования

ОБЩЕЕ Состояние больного (status praesens) в момент осмотра

Оценка состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Степень тяжести определяется по признакам недостаточности функции (мозговой, сердечной, дыхательной, печеночной, почечной) и степени угрозы для жизненно важных органов, выраженности инсипидарного, болевого синдромов, пластической, иммунной недостаточности.

Положение: активное, вынужденное, пассивное.

Сознание: ясное, ступор, сопор, кома, галлюцинации, бред. Телосложение: нормостеник, гиперстеник, астеник. Запястный индекс. Выражение лица: не представляет болезненных проявлений, возбужденное, страдальческое, маскообразное, тоскливое, утомленное, и т. д.

Температура тела.

Рост и вес. Вычислите ИНДЕКС МАССЫ ТЕЛА.

Классификация ожирения по ИМТ

<18,5 — дефицит массы тела имеется риск других заболеваний

18,5—24,5 — нормальная масса тела

> 25,0 избыточная масса тела

25,0—29,9 предожирение

30,0—34,9 ожирение I степени

35,0—39,9 ожирение II степени

> 40,0 ожирение III степени

Локализация жира, тип распределения жира по телу (андроидное, гиноидное ожирение), степень ожирения.

Потеря массы тела, исхудание, кахексия. Цвет кожных покровов, гиперпигментация кожи, стрии. Нарушение оволосения. Лунообразное лицо. Увеличение языка, кистей, стоп.

Пальпация щитовидной железы — величина, правая и левая доля, перешеек. Окружность шеи на уровне щитовидной железы (в см). Глазные симптомы (Грефе, Koxеpa, Мари, Мебиуса и др.).

NB! СД может сопутствовать гипотиреоз, аутоиммунные эндокринопатии.

Кожа и слизистые оболочки

Цвет кожи: нормальный, бледный, цианоз, желтушность, землистый, багровый.

Эластичность (тургор) кожи: нормальная, пониженная, повышенная.

Сыпи, пигментация. Кровоподтеки и подкожные кровоизлияния, рубцы. Расчесы. Язвы, пролежни. «Сосудистые звездочки».

Влажность кожи: нормальная, потливость (общая и местная), указать степень. Зависимость от времени суток (ночные поты).

Волосы: тип оволосения (мужской, женский), выпадение, поседение, ломкость, гнездная плешивость.

Состояние кожи — сухость, расчёсы, рубцы и др., трофические изменения

Кожа у лиц с декомпенсированным СД в результате обезвоживания сухая, морщинистая, на ладонях и подошвах грубая и шелушащаяся, тургор её снижен. При длительно существующем диабете почти у 80% лиц наблюдаются различные дерматозы, связанные с нарушением обмена веществ, снижением защитной функции кожи и нарушением микроциркуляции. У детей при лабильном течении СД1 отмечается характерный румянец (диабетический рубеоз) — результат расширения капилляров кожи — придающий пациентам обманчивый вид цветущего здоровья. Наиболее частыми кожными поражениями, встречающимися при диабете, являются утолщения пальцев, телеангиоэктазии ногтевого ложа, покраснение лица, кожные метки (акрохордоны), дермопатия при диабете, желтая кожа, желтые ногти и петехиальная пурпура стоп.

Реже диабетический липоидный некробиоз, диабетические буллезные высыпания, и scleroderma adutomm.

Осмотр мест инъекций инсулина

Инсулиновые липодистрофии наблюдаются у 10—24% пациентов, преимущественно у женщин и детей, получающих инсулинотерапию, независимо от дозы и вида вводимого гормона, тяжести сахарного диабета и состояния его компенсации.

Данное осложнение инсулинотерапии проявляется в виде:

— атрофии (атрофическая форма) — частичное или полное исчезновение подкожной основы, иногда вне зоны инъекции (реперкуссионная липодистрофия), связывают с недостаточной очисткой препаратов инсулина;

— гипертрофии (гипертрофическая форма) — в местах введения инсулина образуются уплотнения и инфильтраты кожи и подкожной основы, связывают с липогенным действием гормона.

Липоатрофия возникает в местах инъекций инсулина. Однако, выраженные липоатрофии могут наблюдаться на различных участках тела, даже там, где инсулин ни разу не вводили. Клинически характеризуются полным отсутствием жира в подкожной основе вокруг места инъекции инсулина. Нарушение васкуляризации в месте липоатрофии ухудшает процессы всасывания инсулина, препятствуя достижению стойкой компенсации СД. Развитию липоатрофий способствует кислый pH препаратов инсулина, нарушение техники инъекций (попадание спирта под кожу в момент инъекции, низкая температура вводимого раствора).

Гипертрофические липодистрофии — увеличение подкожной жировой клетчатки в местах инъекций инсулина. При гистологическом исследовании биопсийного материала участка липогипертрофии обнаруживают разрастания фиброзной ткани и резкое снижение васкуляризации поражённого участка кожи. Эти изменения значительно ухудшают всасывание инсулина из поражённых участков, препятствуя достижению стойкой компенсации сахарного диабета.

Появление липодистрофий, как правило, ухудшает течение заболевания (в местах инъекций нарушается всасывание инсулина, что приводит к инсулинорезистентности). Внедрение в клиническую практику высокоочищенных видов инсулина (монопикового и монокомпонентного), а также препаратов инсулина человека липодистрофии, как и другие побочные эффекты инсулинотерапии встречаются реже.

NB! Пальпации недостаточно, Важно проводить УЗИ подкожно жировой клетчатки, тогда выявление возрастает до 83,6%

Первичные поражения кожи — обусловленные диабетическими ангиопатиями и нарушением метаболических процессов (диабетические дерматопатии, липоидный некробиоз, диабетический ксантоматоз, диабетические пузыри и др.).

Вторичные поражения кожи — грибковые и бактериальные инфекции. Дерматозы, вызываемые препаратами, применяющимися при лечении СД (экзематозные реакции, крапивница, токсидермия, постинъекционные липодистрофии).

Иллюстрации поражения кожи (рисунки 1—5)