Бесплатный фрагмент - Индексная оценка патологии височно-нижнечелюстного сустава

Об авторе

Флейшер Григорий Михайлович (Dr Grigori Fleicher) родился 11 января 1970 года в Перми.

Лето 1977–1978 гг. — школа юнг, Краснознаменный Черноморский Флот СССР (г. Одесса).

В 1980 г. награждён именной настольной медалью и кортиком-ручкой.

В 1987 г. — окончил школу №77 с углублённым изучением английского языка, г. Пермь.

1988–1993 гг. — учился на стоматологическом факультете Пермского государственного медицинского института.

1995–1996 гг. — член Международной ассоциации молодых стоматологов (Young Dentists Worldwide, YDW).

1995–1996 гг. — член Международной ассоциации стоматологов (FDI World Dental Federation). С 1997 г. по н. в. — действительный член Международной академии пародонтологии (International Academy of Periodontology, IAP, New-York).

С 1997 г. по н. в. — член Стоматологической ассоциации России (СтАР).

В 2001 году была совместно написана и опубликована работа с проф. Г. А. Пашинян (г. Москва). Д-р Г. М. Флейшер является учеником профессоров А. В. Алимского и Г. В. Банченко (ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ РФ, г. Москва). Совместно были написаны и опубликованы в различных медицинских изданиях работы, посвященных изучению заболеваний слизистой оболочки полости рта, гальванозу, гигиенистам стоматологическим и детской стоматологии.

Впервые в России с 1999 по 2010 гг на базе Стоматологического центра КМСЧ ОАО НЛМК Д-р Г. М. Флейшер на общественных началах организовал кабинет профилактики стоматологических заболеваний, в котором находилась Выставка средств гигиены полости рта. Целью создания кабинета была пропаганда и программа обучения правильной чистке зубов, языка, выполнение гигиенических манипуляций, выбор необходимой зубной пасты, щетки, ополаскивателя и т. д., обучение пациентов рациональному использованию средств и методов ухода за зубами, пропаганда здорового образа жизни и т. п. Также на базе кабинета проходили обучение и стажировку студенты (гигиенисты стоматологические) Липецкого медицинского колледжа. Д-р Г. М. Флейшер проводил тематические уроки среди школьников в школах г. Липецка, выступал на Липецком радио, телевидении.

В 2006 г за проделанную работу был награжден Дипломом Стоматологической Ассоциации России «Лауреат финала Чемпионата стоматологического мастерства в номинации Профилактика мтоматологических заболеваний».

Область научных интересов: судебная медицина, стоматология (история, развитие, организация, управление стоматологии, пародонтология, детская стоматология, ортопедическая стоматология, имплантология, ортодонтия).

Двукратный рекордсмен мировой Книги рекордов Гиннесса, писатель, поэт, автор и соавтор более 200 научных публикаций, в том числе 48 книг, среди них серия книг для детей «Дентилюкс». Здоровые зубы — залог здоровья нации», которая включает в себя стихи, загадки, скороговорки, пословицы и поговорки и т. д. и направлена для пропаганды, коррекции навыков и обучению авторской методики подрастающего поколения правилам рационального индивидуального ухода за полостью рта.

С 1993 г. по н.в. проживает в Липецке и работает врачом-стоматологом (работал — врачом-судебно-медицинским экспертом-стоматологом в Липецком областном бюро судебно-медицинской экспертизы, преподавателем — учебный центр КМСЧ ОАО НЛМК, Липецкий медицинский колледж). Липецкий стоматолог Д-р Г. М. Флейшер в 2008 г попал на страницы всемирно известного издания как обладатель самой большой в мире коллекции зубных щеток. Коллекция насчитывала тогда 1320 различных единиц. Коллекция предметов для гигиены полости рта насчитывала — более 3000 единиц. Сейчас она значительно выросла. Помимо зубных щеток в коллекции Д-ра Г. М. Флейшер — зубные пасты, спреи, ополаскиватели, зубочистки и другие средства гигиены полости рта, всего — свыше 4500 экземпляров

Трехкратный рекордсмен Книги рекордов России:

— Самая большая коллекция различных зубных щеток.

— Наибольшее количество книг, изданных одним автором за 3 месяца в одном книжном издательстве.

— Наибольшее количество книг, изданных одним автором за 1 год.

Дети: дочь Кристина (19.04.1994).

С 2017 г публикует свои стихотворения для детей в изданиях Интернационального союза писателей.

2017 г. — диплом за вклад в современную поэзию (Интернациональный Союз писателей).

2018 г. — диплом номинанта литературной премии Гомера (Интернациональный Союз писателей).

В 2019 г координатор Интернационального Союза писателей прислал приглашение Флейшер Г. М. стать делегатом ИСП и представить одно из своих стихотворений для детей на 19 Всероссийской литературной конференции «РосКон». По итогам данной конференции Флейшер Г. М. был награжден следующими дипломами:

— полуфиналист литературной премии «рыцарь фантастики и детской литературы»,

— финалист литературной премии им. Белинского.

Введение

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) — это сустав, который расположен перед ухом и состоит из височной кости и нижней челюсти. Нижнюю челюсть с черепом соединяют мышцы, которые выполняют функции жевания, глотания и речи. Сустав и мышцы дают нашей челюсти возможность двигаться влево и вправо, открывать и закрывать рот, выдвигать нижнюю челюсть.

ВНЧС — сложная функциональная система, имеет анатомические и функциональные особенности, отличающие его от других суставов. Этот сустав образован головкой мыщелкового отростка нижней челюсти, нижнечелюстной ямкой височной кости и задним скатом суставного бугорка. Костная структура охвачена суставной капсулой, которая прикреплена вверху к основанию височной кости, внизу к шейке мыщелкового отростка. Суставной диск делит ВНЧС на верхнее и нижнее пространство, которые заполнены синовиальной жидкостью. Связки сустава образуют капсулу, состоящую из наружных и внутренних связок. Сустав имеет хорошо развитую сосудистую сеть. Парность ВНЧС, синхронность движений — одна из важных его кинетических функций. При функционировании оба сустава двигаются одновременно. Сустав обеспечивает движения — вертикальные, сагиттальные и трансверзальные, которые связаны с жевательным аппаратом: нижняя челюсть как единая структура соединяется с черепом в 3 точках (2 парных симметричных ВНЧС и зубные ряды верхней и нижней челюсти), образуя комплекс.

Интерес к разделу стоматологии, изучающему заболевания ВНЧС, объясняется значительной распространенностью данной патологии: ее симптомы встречаются у 25—80% населения (Хватова В. А., 1996; Иорданишвили А. К., 2007; Булычева Е. А., 2009) и являются одной из наиболее частых причин обращения пациентов в стоматологические амбулаторно-поликлинические учреждения. Многие больные с патологией ВНЧС и жевательных мышц вообще за медицинской помощью не обращаются, и эти заболевания выявляются случайно при обращении пациентов в стоматологические поликлиники и кабинеты для лечения и протезирования зубов (Сидоренко А. Н., 2000; Optitz С. et al., 2004). Отмечено, что в 70—89% случаев дисфункциональная патология ВНЧС и жевательных мышц не связана с воспалительными процессами и является обычным функциональным нарушением (Вязъмин А. Я., 1999; Онопа E. H. и соавт., 2004). Считают, что минимальные показатели распространенности этой патологии относят к синдрому болевой дисфункции ВНЧС, более высокие -ко всем проявлениям этой патологии (Сергеева Т. А., 1997). Изучению этиологии, патогенеза, разработке методов диагностики и лечения патологии ВНЧС посвящено большое число работ, однако рассматриваемая проблема до настоящего времени далека от того, чтобы считаться решенной.

Актуальной проблемой стоматологии являются заболевания ВНЧС. Дисфункция ВНЧС занимает особое место среди стоматологических заболеваний ввиду значительной распространенности, трудностей в диагностике и лечении, чрезвычайно разнообразной и сложной клинической картине, требующей дифференцированного подхода врачей разного профиля. Как отмечает Sellmann Н. (2003) в США затраты на лечение дисфункции ВНЧС находятся на втором месте, уступая только терапии злокачественных опухолей. Аналогичная ситуация наблюдается и в Германии. По данным клинических исследований, патология ВНЧС встречается у 70—80% взрослого населения и занимает третье место после кариеса и заболеваний пародонта.

По данным Хватовой В. А. (1996) от 28% до 76% больных, обращающихся к стоматологу, имеют жалобы на нарушение функции ВНЧС. По данным американской стоматологической ассоциации на 2002 г., около 80% людей на протяжении жизни имели те или иные симптомы дисфункции ВНЧС. Не менее чем в 45% указанных случаев они сопровождались болевыми ощущениями различной степени выраженности, не менее чем в 30% указанных случаев требовалось длительное врачебное лечение.

В 70—80% случаев заболевание ВНЧС является функциональным нарушением. Особое место среди подобного рода заболеваний занимает синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (СБД ВНЧС). Изучению причинных факторов патогенеза, диагностике и лечению данной патологии посвящены многочисленные публикации в отечественной и зарубежной литературе. Но, несмотря на актуальность проблемы, до сих пор окончательно не раскрыт механизм возникновения болей при этом заболевании. Высказываются противоречивые мнения относительно этиологии, патогенеза, роли и значении сопутствующей патологии, недостаточно совершенны методы лечения.

Дисфункция височно-нижнече­люстных суставов (ВНЧС) — это на­рушение нормальной их деятельнос­ти, сопровождающееся изменениями объема и направления смещений нижней челюсти и спектром других симптомов — болями и «шумовыми» явлениями при движениях, наруше­ниями жевания, речеобразования, го­ловными болями, ощущения зало­женности уха. Причины дисфункций ВНЧС различны. Чаще всего к дисфу­нкции приводят нарушения прикуса, в том числе и вызванные ошибками протезирования, дистония и заболе­вания жевательных мышц, наличие околосуставных сращений, наруше­ния положения и смещения внутри­суставного диска или состояние свя­зок, фиксирующих диск к головке и капсуле сочленения.

Дисфункция — самое частое пора­жение сочленения, с которым недоста­точно знакомы стоматологи различных профилей. Чаще всего обширные кли­нические проявления у больных с дис­функциями стоматологи ошибочно расценивают как проявления артрита или артроза, забывая, что артроз вооб­ще не дает каких-либо жалоб, если к нему не присоединяется дисфункция, а артрит встречается крайне редко и имеет совершенно другую клиничес­кую картину, в которой основным симптомом является полное обездви­живание пораженного сустава. Имен­но недостаточные знания стоматологов являются причиной того, что больные с обширной и разнообразной клини­ческой симптоматикой многие месяцы и годы ходят от одного врача к другому, нередко ошибочно направляются к те­рапевтам и невропатологам, а к дисфу­нкциям тем временем присоединяются различные органические изменения, затрудняющие лечение.

Дисфункция ВНЧС означает, что сустав, соединяющий верхнюю и нижнюю челюсть, функционирует неправильно.

Дисфункция ВНЧС может сопровождаться болями в голове, висках, шее, щелчками в суставе, звоном и шумом в ушах, бруксизмом, дисфагией, храпом и т. д.

Дисфункция ВНЧС встречается под названиями:

— синдром Костена;

— мышечно-суставная дисфункция ВНЧС;

— болевая дисфункция ВНЧС;

— миоартропатия ВНЧС;

— артрит ВНЧС;

— артроз ВНЧС;

— миофациальный синдром;

— хронический подвывих нижней челюсти (со смещением диска или без);

— дисфункция нижней челюсти;

— «щелкающая» челюсть и др.

В современной Международной классификации болезней ВОЗ (МКБ-10) выделены:

К07.60 — синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава [синдром Костена];

К07.61 — «щелкающая» челюсть;

К07.62 — рецидивирующий вывих и подвывих височно-нижнечелюстного сустава;

К07.64 — тугоподвижность височно-нижнечелюстного сустава, не классифицированная в других рубриках;

К07.65 — остеофит височно-нижнечелюстного сустава.

Среди заболеваний ВНЧС наиболее распространенным является синдром болевой дисфункции (СБД ВНЧС). Ю. А. Петросов (1982), А. И. Мирза (1989) считают, что дисфункциональные состояния ВНЧС встречаются значительно чаще, чем воспалительные и дегенеративные заболевания.

1. Строение ВНЧС

ВНЧ — articulatio temporomandibularis — является парным и относится к типу блоковидных. ВНЧС образуют следующие элементы: головка нижней челюсти (caputmandibule), нижнечелюстная ямка височной кости (fossa mandibularis), суставной диск (discus articularis), суставной бугорок (tuberculum articulare), капсула суставов (capsula articularis).

Возрастная эволюция ВНЧС начинается с 14-недельного возраста плода, когда закладываются его элементы. Мениск расположен горизонтально и состоит из задней утолщенной доли, суженной части (истмуса) и передней доли. От задней части мениска отходят фиброзные тяжи, которые входят веерообразно в глазерову щель (fissura petrotympanica) и прикрепляются к кости, а спереди в мениск входят верхние пучки латеральной крыловидной мышцы.

Суставная ямка представляет собой тонкую костную пластинку, отделяющую полость сустава от средней черепной ямки. В дистальном отделе сустава имеется биламинарная зона, в которой очень много сосудов.

Суставная сумка, состоящая из наружной волокнистой ткани и внутренней синовиальной оболочки, прикрепляясь по краям к кости суставных элементов и к хрящеводгу мениску, образует две суставные полости (верхнюю и нижнюю), которые не сообщаются между собой.

2. Анатомия и физиология ВНЧС

Диагностика и лечение дисфунк­ций височно-нижнечелюстных сочле­нений невозможны без доскональных знаний строения и сложной деятель­ности этого сочленения.

ВНЧС является самым сложным по своему строению в организме человека, т.к. он парный и осуществляет комбина­цию движений, состоящую из сколь­жения и вращения вокруг плавающего центра. При каждом движении ниж­ней челюсти оба сочленения функци­онируют одновременно и строго коор­динирование.

ВНЧС образуется головкой ниж­ней челюсти, венчающей мыщелковый отросток, нижнечелюстной ям­кой и суставным бугорком височной кости. Головка нижней челюсти име­ет губчатое строение и окаймлена по периферии тонким слоем компактной кости. На ее переднем полюсе имеет­ся плоская крыловидная ямка, к кото­рой прикрепляются волокна крыло­видной мышцы. По наружной пове­рхности головки и верхней трети шейки проходит вертикально бугрис­тость, служащая местом прикрепле­ния мышц и связок (рис. 1,2).

Часть шейки мыщелкового отро­стка входит в капсулу сустава и пост­роена как трубчатая кость.

Большая часть суставной впадины образована кортикальной костью тимпанической площадки височной кости, а суставной бугорок построен как плоская кость с мощной корти­кальной окаймляющей пластинкой. Суставная впадина занимает всю тим-паническую площадку до глазеровой щели, заднюю поверхность суставно­го бугорка и его вершину. Суставные поверхности костей выстланы фиброзно-хрящевым покрытием, которое с возрастом теряет хрящевые элемен­ты и после 30 лет полностью образует­ся волокнами соединительной ткани.

Размеры суставных площадок го­ловки и впадины так же, как и геомет­рические показатели самих костных суставообразующих отделов, у подав­ляющего большинства взрослых лю­дей не соответствуют друг другу. Эту инконгруэнтность в значительной степени исправляет внутрисуставный диск, изолирующий друг от друга верхнюю и нижнюю полости сустава. Диск имеет овальную форму и вогнут по верхней и нижней поверхностям. Его верхняя поверхность в значитель­ной степени повторяет форму сустав­ной впадины, а нижняя — суставной головки. При опускании нижней че­люсти диск скользит по поверхности суставной впадины, создавая своего рода подвижную суставную впадину для головки.

Внутрисуставный диск построен из грубоволокнистой соединительной ткани и имеет различную толщину в разных отделах — наиболее объемной является его задняя треть, а средняя и передняя либо равны друг другу, либо передняя является наиболее тонкой. Эта разница в толщине обеспечивает плавность перемещения суставной головки. Задний отдел диска прочно соединяется с мощными тяжами сое­динительной ткани, прикрепляющи­мися по границе суставной ямки, так называемой биламинарной зоной, в толще которой расположено мощное сосудисто-нервное сплетение.

Диск скреплен с капсулой сустава и его костными элементами посред­ством серии длинных и коротких свя­зок, которые располагаются как по периферии диска, так и у его полюсов. Часть связок имеет эластичные во­локна и вместе с вплетающимися в них мышечными волокнами возвра­щает диск в исходное положение пос­ле максимального переднего смеще­ния, связанного с открыванием рта.

Капсула ВНЧС свободная и довольно слабая. Зоны ее фиксации, кроме зад­ней у глазеровой щели, варибальные — уровень крепления капсулы на шейке мыщелкового отростка и сус­тавном бугорке индивидуально варьи­рует — - вершина последнего может располагаться как в полости сочлене­ния, так и вне ее. Поэтому одинако­вые по локализации переломы мы­щелкового отростка могут оказаться как внутри, так и внесуставными.

ВНЧС относится к сочленениям мышечного типа, т.е. весь комплекс его функций зависит от деятельности жевательных, височной и крыловидной мышц. По­мимо этого, в слабую и широкую кап­сулу сустава вплетаются многочис­ленные связки, которые удерживают внутрисуставный диск в определен­ном положении по отношению к костным элементам сустава, а также регламентируют объем движений диска и суставной головки, предотв­ращая избыточное переднее смеще­ние обоих. Височно-челюстная, шило-челюстная и клиновидно-че­люстная связки построены из неэлас­тичной соединительной ткани и при перерастяжении свой первоначаль­ный размер не восстанавливают, что является вместе со слабостью сустав­ной капсулы и наличием подвижного внутрисуставного диска важным па­тогенетическим элементом развития дисфункций височно-нижнечелюстного сочленения.

Мышцы, прикрепляющиеся к нижней челюсти и обеспечивающие функцию ВНЧС, делятся на перед­нюю группу, опускающих нижнюю челюсть, и заднюю — поднимающих ее. Латеральная крыловидная мышца, расположенная в подвисочной ямке между обеими челюстями, имеет 2 брюшка — верхнее вплетается в кап­сулу сустава и переднюю оконечность внутрисуставного диска, а нижнее -к шейке мыщелкового отростка и крыловидной ямке суставной голов­ки. Эта мышца играет особенно важ­ную роль в движениях внутрисустав­ного диска и суставной головки.

Чрезвычайно сложная по коорди­нации деятельность жевательных мышц — антагонистов имеет такие равнодействующие, которые при каждом виде движений нижней че­люсти обеспечивают максимальную разгрузку ВНЧС, перенося ее на зубные ряды и челюстные кости, особенно в зоне моляров.

При синхронном сокращении мышц задней группы происходит поднимание и сжатие челюстей, а пе­редней — опускание нижней челюсти. При одностороннем сокращении же­вательной и височной мышц, наряду с подъемом, нижняя челюсть выдвига­ется вперед на стороне сжатия, а при одностороннем сокращении медиаль­ной крыловидной мышцы нижняя че­люсть смещается в противоположную сторону. Одномоментное сокращение двубрюшных мышц смещает нижнюю челюсть назад, эти же мышцы вместе с нижней головкой латеральной кры­ловидной опускают нижнюю че­люсть.

В иннервации ВНЧС принимают участие ветви ушно-височного, лицевого, глу­бокого височного и третьей ветви тройничного нервов, а также ветви, отходящие от шейного симпатическо­го узла и периваскулярных сплетений, главным образом, височной артерии. Наиболее богаты нервными элемента­ми сосудисто-нервные сплетения биламинарных зон. Особенности иннер­вации сочленений, а также характер взаимодействия мышц, обеспечиваю­щих сложные движения в ВНЧС, объясняют ареал иррадиации болевых ощуще­ний, сопровождающих дисфункции ВНЧС.

Помимо сложного нервно-мы­шечного комплекса, обеспечивающе­го движения ВНЧС, для их нормальной дея­тельности необходимы рефлексы, поступающие от периодонта зубов. Таким образом, зубочелюстная систе­ма образует своеобразный одновре­менно функционирующий трехсуставный альянс, состоящий из 2 ВНЧС и обоих зубных рядов.

Функциональное созревание эле­ментов ВНЧС начинается с момента проре­зывания первых временных резцов, а перестройка тканей осуществляется в течение всей жизни человека. При рождении суставной бугорок отсут­ствует, он появляется с момента про­резывания зубов и достигает в высоту 1—1,5 см при полностью сформиро­ванном постоянном прикусе. Внутри­суставной диск также формируется полностью только при появлении функциональной нагрузки. Одновре­менно окончательно формируются обе сфено-мандибулярные связки, которые прикрепляются у глазеровых щелей и натяжение которых играет важную роль при возникновении бо­левого синдрома. По мере старения человека и потери зубов суставная го­ловка может менять свою форму, уп­лощаться. При потере моляров меня­ется также высота и форма суставного бугорка и наклон головки по отноше­нию к шейке мыщелкового отростка.

Вид прикуса определяет особен­ности макроморфологии элементов ВНЧС — высоту и ширину суставной впадины и бугорков, размеры и форму сустав­ной головки и величину ее наклона по отношению к шейке. Рентгено-анатомические исследования показывают, что при всем многообразии этих ана­томических показателей можно выде­лить 3 наиболее часто встречающихся у взрослых типа сочленений:

а) Умеренно выпукло-вогнутый сустав, характеризующийся средней выпуклостью суставной поверхности головки и ее суставной площадки, средней высотой суставного бугорка, средней шириной и глубиной сустав­ ной впадины и небольшим наклоном шейки суставного отростка вперед по отношению к горизонтальной плоскости.

б) «Плоский» сустав характеризу­ется уплощенной головкой, невысо­ким плоским суставным бугорком, неглубокой, но широкой суставной впадиной и почти вертикальным пе­реходом головки в шейку мыщелко­вого отростка.

в) Подчеркнуто выпукло-вогну­тый сустав характеризуется глубокой и узкой суставной впадиной, высоким узким и выпуклым суставным бугор­ком, большим углом наклона головки мыщелкового отростка к шейке с вы­пуклой суставной поверхностью го­ловки (рис. 3).

Как уже указывалось, при экскурсиях нижней челюсти в ВНЧС осуще­ствляются два вида движений: шар­нирные и скользящие. Первый тип сочленения, который чаще соответ­ствует ортогнатическому прикусу, яв­ляется примером наиболее гармонич­ного соотношения элементов ВНЧС и обеспечивает наиболее адекватное со­четание шарнирных и скользящих движений. При втором типе сочлене­ния преобладают скользящие движе­ния, а шарнирные сведены к миниму­му. В то же время при таком строении сочленения фиброзно-хрящевое пок­рытие окаймляет не только задний, но и передний скат бугорка. Такой тип сочленений чаще встречается при прямом прикусе. Третий тип сочлене­ний характеризуется преобладанием в нем шарнирных движений и чаще встречается при глубоком резцовом перекрытии или прогнатическом со­отношении зубных рядов. Таким об­разом, форма элементов сочленения коррелирует с видом прикуса.

При открывании рта в ВНЧС происхо­дит сложная комбинация движений. Вначале обе суставные головки осу­ществляют ротацию вокруг попереч­ной оси в нижнем этаже сустава, где впадиной служит нижняя поверх­ность внутрисуставного диска. При этом верхний полюс головки вместе с диском смещаются вентрально в верхнем этаже сустава. Центр вращения этой фазы движений находится на пе­редне-внутреннем полюсе головки. Через доли секунды «впадина», т.е. внутрисуставной диск меняет свое положение и начинает смещаться вперед по задней поверхности сустав­ного бугорка. В ходе этой сложной комбинации движений головка роти­руется почти на 100°, а угол скольже­ния диска составляет около 40°. При этом оба ВНЧС «работают» строго координи­рование во времени (рис. 4).

При смещении нижней челюсти в сторону на рабочей стороне ротация отсутствует, а на балансирующей она комбинируется со смещением диска вперед, но не вокруг поперечной оси, как при открывании рта, а вокруг косовертикальной оси, которая соеди­няет центр суставного бугорка балан­сирующей стороны с центром голов­ки рабочей стороны.

Таким образом, в суставе происхо­дит комбинация вращательных и скользящих движений. При полном открывании рта внутрисуставный диск в норме сохраняет контакт с задними отделами суставной впадины благода­ря соединительнотканным тяжам, рас­положенным позади него и головки. Частично степень открывания рта ог­раничивается тем, что диск устанавли­вается впереди головки. При этом поч­ти у 70% людей имеется так называе­мый физиологический подвывих в суставе, при котором с суставным бу­горком контактирует только задняя треть суставной головки.

На всем пути движений головки и диска натягиваются задние и боковые эластичные пучки, связывающие диск с головкой. Рецепторы, расположен­ные в разных отделах связок, задей­ствуют жевательную мускулатуру, ста­билизирующую положение головок, и защищают сустав от разболтанности.

В норме комплекс «головка — внутрисуставный диск» расположен во впадине так, что основное давле­ние минует ткани, не предназначен­ные для его восприятия. Равнодей­ствующая мышц направлена по отно­шению к суставным поверхностям так, чтобы не увеличивать нагрузку на фиброзное покрытие впадины, поэто­му боковая крыловидная мышца сме­щает диск в мезио-дистальный угол и признаком нормальных внутрисус­тавных отношений является располо­жение суставной головки в верхне-медиальном углу впадины. При пере­ходе нижней челюсти из центральной окклюзии в положение покоя объем движений в суставах не велик и среди них преобладает вращение головок и небольшое опускание вниз.

Указанные этапы смещения эле­ментов сочленений при открывании рта сугубо схематичны и во время же­вания как сами экскурсии нижней че­люсти, так и перемещения суставной головки еще более сложны, так как появляются рабочая и балансирующая стороны нижней челюсти. При боко­вых движениях на рабочей стороне нет ротации, а на балансирующей проис­ходит ротация почти турбулентного типа, но не вокруг поперечной, а вок­руг прямой вертикальной оси, идущей от центра бугорка с балансирующей стороны к центру головки рабочей стороны. При этом перед первым зуб­ным контактом регистрируется мак­симальное развитие силы мышц. При наступлении же зубного контакта про­исходит возбуждение мышц и сустав разгружается. У 60% людей в норме во время жевания первый зубной кон­такт наступает на стороне противопо­ложной жеванию. Физиологическая нагрузка суставов никогда не превы­шает возможных границ. Не задача сустава перегружать зубы, а задача зу­бов разгружать сустав.

Исходя из изложенного, для нор­мального функционирования нижней челюсти необходима определенная закономерность:

— Нормальное строение всех отделов височно-нижнечелюстного сочленения.

— Анатомическая целостность нижней челюсти и элементов ВНЧС.

— Соответствующее состояние окклюзии и пародонта.

— Нормальное функционирование мышц лица и дна полости рта.

— Нормальное состояние нервной системы, как в целом ЦНС, так и отдельных ее ветвей.

— Для правильной оценки и выявле­ния нарушений движений нижней че­люсти, связанных с патологией суста­ва, необходимо иметь доскональные представления о нормальной рентгеноанатомии и рентгенофизиологии сустава.

3. Функция ВНЧС

Функция ВНЧС связана с движениями нижней челюсти. Различают вертикальные, сагиттальные и трансверзальные движения нижней челюсти.

Открывание рта происходит за счет сокращений группы надподъязычных мышц (m. digastricus, m. genioglossus, m. geniohyoideus). При этом суставная головка с мениском движется по суставной ямке до вершины суставного бугорка, причем заднее брюшко мениска располагается у заднего ската суставного бугорка ближе к вершине, а головка (мыщелок), скользя по центральной поверхности диска с ее суженной частью (т.е. истмусом), доходит до вершины бугорка. С момента начала движения нижней челюсти происходит вращательное движение в нижнем этаже сустава, затем -поступательное движение мыщелка с мениском по суставной ямке. В нижнем этаже сустава при движении происходит комбинированное движение (вращательное и поступательное). У вершины суставного бугорка вновь превалирует вращательное движение.

Закрывание рта происходит за счет сокращения группы мышц (m. mas-seter, т. temporalis, m. pterygoideus medialis). При сокращении вышеуказанных мышц вначале происходит вращательное движение мыщелка относительно нижней поверхности мениска, затем мыщелок с мениском скользит по заднему скату суставного бугорка до середины суставной ямки. В этот момент превалирует поступательное движение в суставе. К моменту смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии превалируют вращательные движения в нижнем этаже сустава.

Сагиттальные движения включают в себя протрузию (т.е. выдвижение нижней челюсти) и ретрузию в дистальном направлении. При протру-зии суставная головка с мениском движется по суставной ямке, заднему скату суставного бугорка до вершины суставной головки. Движение осуществляется за счет двустороннего сокращения латеральных крыловидных мышц и синергиста — передних пучков височной мышцы. При сагиттальных движениях превалируют поступательные движения. Суставные головки осуществляют сагиттальный суставной путь.

Ретрузия осуществляется за счет сокращения m. digastricus, geniohyoideus, т. genioglossus и синергиста — задних пучков m. temporalis. Движение элементов сустава происходит в обратном направлении.

Трансверзальные (боковые) движения происходят за счет одностороннего сокращения латеральной крыловидной мышцы. При одностороннем сокращении нижняя челюсть смещается в противоположную сторону. На стороне сокращения мышцы (балансирующей) суставная головка с мениском движется по заднеигу скату суставного бугорка вперед, вниз и вовнутрь, осуществляя боковой суставной путь, а на противоположной стороне (рабочей) суставная головка производит вращательное движение с некоторым смещением кверху.

Жалобы — на постоянную, тупую, ноющую головную боль и боль в области ВНЧС, усиливающуюся при эмоциональном напряжении, движении нижней челюсти с возможной иррадиацией в теменную область и затылок, боковую часть шеи, руку, глотку; на щёлканье в области сустава, снижение слуха или «заложенность» в ухе, слезотечение, светобоязнь, подергивание мышц под глазом, скрежетание зубов во сне, сведение челюстей после сна и скованность жевательных мышц, жжение во рту.

Клиническая картина синдрома болевой дисфункции ВНЧС весьма разнообразна и сложна, часто сопровождается невралгическими болями с иррадиацией в ухо, висок, затылок, шею, ключицу, шумом и заложенностью ушей, снижением слуха, головными болями, головокружением, слезотечением. Асимметрия лица за счет сужения глазной щели и поднятого угла рта на стороне поражения. При пальпации определяются болезненные и спазмированные жевательные, височные, крыловидные, грудино-ключично-сосцевидная мышцы и задние шейные, щёлканье и хруст в области ВНЧС. Открывание рта может быть ограниченным, нижняя челюсть смещается в больную сторону, делая S-образное движение (девиация челюсти); нельзя определить состояние физиологического покоя. Во рту: отложение зубного камня на зубах, стертость эмали, нарушение прикуса (перекрестный, снижение его высоты, феномен Годона-Попова).

В связи с этим значительная часть таких больных первично обращается к врачам других профилей (отоларингологам, невропатологам, офтальмологам, терапевтам, хирургам), которые, будучи недостаточно знакомыми с данным заболеванием, часто ограничиваются только симптоматическим лечением. В подобных случаях, в связи с отсутствием этиологического лечения, напряжение жевательных мышц возрастает, а со временем в спазмированных мышцах образуются «узелки некроза». В результате нарушается функция жевательных мышц, наступает дискоординация в их работе. Симптомы дисфункции жевательных мышц могут существовать и развиваться на протяжении длительного времени и привести к морфологическим изменениям в ВНЧС и зубах.

При нарушениях функции ВНЧС диск теряет эластичность и может менять свою форму. Вследствие этого у пациентов могут наблюдаться затрудненное открывание рта, щелчки или хруст при движениях нижней челюсти. Это одни из первых симптомов дисфункции ВНЧС.

У детей болевая дисфункция (БД) ВНЧС наблюдается очень редко, в основном в возрасте 14 лет и старше и носит название Юношеская дисфункция ВНЧС. В юношеском возрасте происходит интенсивный рост скелета, причем рост костей опережает рост и адаптацию мышц и связочного аппарата. Вследствие быстрого роста нижнечелюстной кости связочный аппарат перерастягивается, но это явление в начальном периоде компенсируется за счет эластичности связок. Позже суставная сумка и связки теряют тонус, наступает декомпенсация. Чрезмерное перерастяжение связочного аппарата ВНЧС позволяет н/ч совершать большие движения по амплитуде, что может приводить к выходу суставной головки из суставной впадины в положение подвывиха и вывиха. Пораженный сустав несет повышенную нагрузку, хроническое раздражение элементов сустава вызывает острый (а затем хронический) артрит. Хроническое воспаление и повышенная нагрузка на сустав приводят к развитию в суставе воспалительно-дистрофических изменений. В процесс вовлекаются костные структуры сустава, что завершается возникновением первично-хрящевого деформирующего артроза.

При прикусывании губы, языка, сжимании челюстей (бруксизм), изменении прикуса, деформации зубных рядов, травмах лица, нераспознанных переломах и неправильно репонированных фрагментах нижней челюсти после переломов разных ее отделов, скуловой кости создаются благоприятные условия для нефизиологического напряжения жевательных мышц и элементов ВНЧС, что также способствует развитию БД.

Патогенез микротравматических артрозов ВНЧС при нарушениях функциональной окклюзии схематично можно представить следующим образом: мышечно-суставная дисфункция→дислокации суставных головок и дисков → артроз (склерозирующий, а затем деформирующий) → фиброзный анкилоз ВНЧС.

Симптомы дисфункции ВНЧС (по Д. Костену)

Одним из первых, кто обнаружил связь между ушными болями и нарушенной функцией ВНЧС был доктор отоларинголог Джеймс Костен (см. Рис. А.), работавший в 30-е в США. Он написал серию работ в данном направлении, через некоторое время за проблемами, связанными с ВНЧ-суставами прочно утвердился термин синдром Костена. В отечественной медицине существует большое многообразие терминов, описывающих данную дисфункцию. Синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (СД ВНЧС) в западной литературе, термин называется — TMD Temporo-mandibular disfunction/disorder. Поэтому будем называть это расстройство дисфункция височно-нижнечелюстных суставов (поскольку суставы симметричные, нарушение работы одного из них не позволит работать правильно другому).

В чем может выражаться дисфункция ВНЧС? Внутри суставов отсутствуют нервные окончания, поэтому при нарушении их работы боли редко проявляются в области суставов, они иррадиируют в другие области. Помимо болей, свидетельством развития дисфункции ВНЧС является напряжение в мышцах головы и шеи, возникновение уплотнений, так называемых «триггерных точек», болезненных при надавливании.

К таким мышцам относятся:

— жевательные мышцы

— височная мышца

— подъязычная мышца

— шейные мышцы

— крыловидная мышца

— грудинно-подключично-сосцевидная мышца

— трапециевидная мышца спины.

Кроме мышечных болей и наличия триггерных точек, наиболее частым проявлением дисфункции ВНЧС является головная боль различного характера и локализации. Боли в шее, ушные боли, боли в области суставов и даже зубные боли являются симптомами этого заболевания. Помимо болей, наблюдается:

· щелканье, хруст в суставах при открывании/закрывании рта

· шум в ушах.

До сих пор можно услышать от врачей, что основной причиной бруксизма (скрежетания зубов во сне вследствие гипертонуса жевательной мускулатуры) является присутствие глистов. Наверное, в этом случае вы тоже будете скрежетать зубами, но на сегодняшний день основной причиной бруксизма, а также развитие дисфункции ВНЧС является СТРЕСС.

Не менее распространенными причинами дисфункции ВНЧС являются ошибки стоматологов — ортопедов, ортодонтов, терапевтов. Даже неправильная постановка пломбы на жевательном зубе может нарушить симметрию в работе ВНЧС, привести к односторонним нагрузкам, затем смещению дисков, и наконец, к болевой дисфункции ВНЧС.

К другим возможным причинам заболевания относятся:

— травма суставов;

— снижение высоты прикуса вследствие потери зубов, особенно жевательных;

— бруксизм, стираемость, как следствие стресса;

— чрезмерные нагрузки при занятиях атлетическими видами спорта;

— неправильный прикус.

Поскольку дисфункция ВНЧС трудно диагностируется, стоматологи мало знакомы с ее симптомами и методиками лечения (а другие врачи и подавно), пациенты не получают требуемой своевременной помощи и ходят от одного врача к другому, попадая к мануальным терапевтам, отоларингологам, терапевтам, невропатологам, психоневрологам, и наконец приходят к психотерапевту, где им назначают средства «для успокоения нервов». Многие стоматологические клиники предпочитают избегать таких пациентов, поскольку многие из них уже имеют отягощенную соматику.

Давно обсуждается вопрос о создании в нашей стране специализированных центров по диагностике и лечению заболеваний, связанных с ВНЧ-суставами.

Для диагностики дисфункции ВНЧС необходимо, прежде всего проверить наличие ее симптомов. Неплохим диагностическим средством для определения дисфункции ВНЧС является универсальный интраоральный аппарат Фаррелла, изготовленный из мягкого силикона — суставная шина. Эту продукцию на российском рынке представляет компания «Валлекс М». Но это только диагностика и временное снятие симптомов.

Для лечения височно-нижнечелюстной дисфункции необходимо устранить причины ее возникновения, устранить или минимизировать сопутствующие факторы, влияющие на развитие заболевания. Чаще всего для успешного лечения требуется комплексный подход и участия специалистов различного профиля: стоматологов (ортодонта, ортопеда, терапевта), мануального терапевта, психолога или невропатолога.

Если причиной развития заболевания являются избыточные нагрузки при занятиях спортом, необходимо сократить нагрузки, принять меры для снижения уровня стресса и ночной парафункции жевательной мускулатуры (напр. теплые компрессы по вечерам), восстановить исходную высоту прикуса с помощью прочных композитных материалов или металлических коронок). Если после стоматологического лечения была нарушена симметрия в работе суставов, необходимо устранить завышающие пломбы, возможно, переделать ортопедические или ортодонтические конструкции. Поскольку мышечная система привыкает к измененному прикусу, часто ортодонтическому лечению на несъемной аппаратуре должно предшествовать ношение индивидуально изготовленного сплинта.

Основные патологоанатомические изменения при юношеской болевой дисфункции ВНЧС, которые ведут к деформирующему артрозу:

1) поражение хряща: поверхность хряща разволокняется, в ней появляются трещины, очаги деструкции (см. Рис. 6.);

2) костная гипертрофия: за счет маргинального роста хряща и кости развиваются остеофиты, которые деформируют суставные поверхности (см. Рис.7.);

3) утолщение капсулы сустава, хронический синовит, перфорации и адгезия диска (на поздних стадиях заболевания).

Окклюзионные нарушения→ Суставной шум→ боли. Пальпация сустава безболезненна или слабо болезненна. Движения в суставе ограничены или чрезмерны (менее 20 или более 50 мм), наблюдается S-образное смещение н/ч при открывании рта (девиация челюсти).

Отсутствие боли в начальных стадиях артроза объясняется преимущественным поражением хряща, не имеющего сосудов и нервных окончаний; суставная капсула и синовиальная оболочка вовлекаются в процесс позднее.

В ряде случаев дислокации суставной головки и диска являются приспособлением «здорового» сочленения к ограничению функции пораженного сустава. При этом «здоровый» сустав (усиленно работающий) нередко причиняет больше неудобств, чем пораженный. Суставной шум — ранний признак артроза, появляющийся ранее других клинических и рентгенологических симптомов.

При артрозе, связанном с нарушениями окклюзии, могут быть обнаружены асимметричные контакты зубов справа и слева в центральной, передней и боковых окклюзиях на рабочих сторонах, несоответствие поперечных и продольных размеров зубных рядов, суперконтакты на рабочей и балансирующей сторонах, асимметрия и дискоординация функции жевательных мышц (антагонистов и синергистов).

Потеря зубов, неудобство при жевании на одной или обеих сторонах, неприятные ощущения в жевательных мышцах возникают до появления «суставных» симптомов.

Частой причиной дислокации суставного диска кпереди является дистальное смещение суставной головки.

Артрозы следует отличать от мышечно-суставной дисфункции, при которой отсутствуют рентгенологические изменения в суставе.

Деформирующие артрозы нужно дифференцировать с компактными остеомами суставного отростка. Диагноз зависит от объема деформации.

При артрозе анатомическая форма суставной головки во многих участках сохранена, при остеомах — значительная деформация головки.

ЭМГ-активность жевательных, височных мышц при артрозах ВНЧС уменьшается, а надподъязычных — увеличивается. Имеется тесная обратная корреляционная связь амплитудных показателей надподъязычных мышц с аналогичными показателями жевательных и височных мышц: чем ниже ЭМГ-активность жевательных и височных мышц, тем выше ЭМГ-активность надподъязычных мышц. Обострение артрозов сопровождается снижением ЭМГ-активности мышц, поднимающих н/ч, и повышением активности мышц дна полости рта.

Рентгенологические изменения при склерозирующих артрозах выражаются склерозом кортикальной пластинки, сужением суставной щели; при деформирующих артрозах отмечаются уплощение суставной ямки, суставной головки и бугорка, укорочение шейки суставного отростка, экзофиты на суставных поверхностях. В тяжелых случаях головка приобретает булавовидную, грибовидную или остроконечную форму, форму крючка с «изъеденной» передней поверхностью или с экзофитом (см. Рис. 9.).

Если движения в одном из ВНЧС ограничены, из-за развившегося воспаления, то в противоположном суставе, наоборот, происходит увеличение амплитуды движений при смещении нижней челюсти в больную сторону и увеличивается соответственно угол смещения мыщелкового отростка, чем и объясняется наибольший процент асимметричного положения суставных головок нижней челюсти во время проведения функциональной пробы.

На основании рентгенологических особенностей ДОА ВНЧС выделены следующие 4 стадии процесса:

1 — стадия начальных проявлений, характеризуется гипермобильностью связочного аппарата ВНЧС с умеренным и неравномерным сужением высоты суставной щели за счет дегенерации и гибели суставного хряща. Этот период остается нераспознанным, т.к. недостаточно изучен.

2 — стадия выраженной клинической симптоматики. В этой стадии, кроме клинических симптомов, отмечается появление склероза и оссификации мыщелкового отростка н/ч из-за разрастания вокруг сустава остеофитов, сопровождающиеся уменьшением функции ВНЧС; На рентгенограмме суставная щель просматривается в виде неравномерно суженной полоски.

3 — поздняя стадия. Для этой стадии характерна полная дегенерация хряща, увеличение костных разрастаний, массивный склероз суставных поверхностей, укорочение мыщелкового отростка и уплотнение суставной ямки, резкое ограничение функции сустава, наличие кист в суставной головке;

Рентгенологически:

— суставная щель по форме все более приближается к прямой линии, местами резко суженная.

— суставной отросток резко уплощен и деформирован, поперечные размеры становятся больше размеров суставной ямки.

— выявляется склероз костных структур.

4 -запущенная стадия, сопровождающаяся возникновением фиброзного анкилоза и полной потери конгруэнтности сочленяющихся поверхностей. Суставная щель полностью теряет изгибы и приближается к прямой линии, прослеживается на всем протяжении. Суставной отросток широкий и короткий, границы головки не определяются.

Клиническая картина и диагностика. Заболевание начинается незаметно с хруста, щелканья, тугоподвижности, скованности сустава по утрам. В течение дня нижняя челюсть «разрабатывается». Боли в суставе могут отсутствовать или возникают в холодную, сырую погоду, после длительного разговора, при жевании твердой пищи.

«Суставные» симптомы: тугоподвижность, суставной шум, боль при длительной нагрузке, начальных движениях после покоя («стартовые» боли). Внесуставные симптомы: боль в жевательных мышцах, челюстях, ухе на стороне артроза, иррадирующая в височную, скуловую, затылочную, подчелюстную области, плечо, небо, горло, язык.

Дифференциальную диагностику обычно проводят с острыми и хроническими артритами, невралгией тройничного нерва.

4. Значение индивидуальных особенностей анатомического строения височно-нижнечелюстного сустава в возникновении его дисфункциональных заболеваний у взрослых людей различного возраста

Дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) называют нарушения синхронной функции обеих сочленений ВНЧС, обусловленное дискоординированной работой жевательных мышц и проявляющееся смещением нижней челюсти во всех направлениях при открывании рта, вынужденным центральным соотношением челюстей, ограничением или чрезмерной подвижностью суставных головок, шумовыми феноменами и болевым синдромом в области ВНЧС и жевательных мышц с иррадиацией болей в шею, затылок и плечевой пояс [Иорданишвили А. К., 2009, 2012].

Исследованиями ряда авторов [Иорданишвили А. К., 2009, 2012, Безруков В. М., 2002, Вакушина Е. А., 2003] установлено, что в 70—89% случаев болевой синдром в области ВНЧС не связан с воспалительными процессами, а является обычным функциональным нарушением (дисфункцией) и чаще обусловлен изменениями в мягкотканных элементах: диске, задисковой зоне, капсулярно-связочном аппарате, латеральных крыловидных мышцах и т. п.

От 27 до 76% больных, обращающихся к стоматологам, имеют жалобы на нарушения функции ВНЧС. Среди детей и подростков нарушение функции ВНЧС имеют от 14 до 20% обследованных людей.

В основе синдрома дисфункции ВНЧС лежит различная патология окклюзии.

Последняя приводит к нарушению координированной работы жевательных мышц и синхронной функции ВНЧС, что обусловливает изменение движения нижней челюсти во всех направлениях. При этом закрепляется неправильное вынужденное центральное соотношение челюстей. Кроме того, инициирующими факторами могут быть различные изменения со стороны деятельности ЦНС (нервно-эмоциональное, физическое напряжение), парафункции жевательных мышц, травмы органов и тканей жевательного аппарата, нерациональное или некачественное ортопедическое лечение, травматическая окклюзия из-за заболеваний пародонта или патологической стираемости твердых тканей зубов.

Дисфункция ВНЧС может являться также проявлением функциональных нарушений организма, обусловленных заболеваниями внутренних органов и сочетается с вовлечением в патологический процесс скелетной мускулатуры головы, шеи. Обычно патология зубных рядов и т. п. приводит к изменению тонуса (гипертонус, спазм) жевательных мышц, асинхронному и дискоординированному их сокращению, нарушению кинематики нижней челюсти, что и обусловливает хроническую микротравму элементов ВНЧС. Образуется порочный круг, разорвать который бывает весьма сложно, так как дисфункции ВНЧС мучительны для пациентов и плохо поддаются лечения [10].

Существует мнение, что важным в возникновении дисфункции ВНЧС являются именно анатомические предпосылки в строении самого сустава. При неблагоприятных индивидуальных особенностях строения обычно имеет место несоответствие формы суставной ямки и суставной головки, невыраженность суставной ямки, малые размеры суставной головки, что бывает при уплощенном или подчеркнуто выпукло-вогнутом ВНЧС, которые способствуют возникновению дисфункции ВНЧС даже при обычной нагрузке на него.

5. Методы специального исследования морфологического и функционального состояния ВНЧС

К методам исследования ВНЧС относится:

— рентгенотомография;

— компьютерная рентгенотомография (КРТ);

— артрография;

— рентгенокинематография;

— реоартрография;

— фоноартрография;

— МРТ (ЯМР);

Показания к компьютерной рентгенотомографии (КРТ):

— переломы суставного отростка;

— боковые смещения нижней челюсти;

— дегенеративные и воспалительные заболевания ВНЧС;

— опухоли ВНЧС;

— упорные суставные боли неясного генеза. Преимущества КРТ:

— безопасность;

— снижение дозы облучения;

— неинвазивность;

— воспроизведение изображения в любое время;

— отсутствие наложений и проекционных искажений.

КРТ также позволяет:

— полностью воссоздать костные формы суставных поверхностей во всех плоскостях на основе одних аксиальных проекций (реконструктивное изображение);

— идентифицировать ВНЧС справа и слева;

— изучить состояние суставного диска жевательных мышц;

— измерить толщину тканей и оценить ее с 2-х сторон.

Артрография — современный и широко используемый метод для диагностики смещений, перфорации диска, перерастяжения суставной капсулы. Достоверность его подтверждается во время оперативных вмешательств на ВНЧС.

Недостатки метода:

— болезненность при введении контрастных веществ (эпинефрин, воздух);

— кратковременный тризм (1—2 дня) после процедуры.

Лучшие результаты по выявлению и диагностике повреждений диска получены при сочетании артрографии и КРТ. Причем целесообразнее сначала делать КРТ, а затем при необходимости, если не виден диск или есть подозрение на его перфорацию, артрографию.

Рентгенокинематография — метод, используемый для изучения движений суставной головки при различных состояниях:

— нагруженном суставе;

— открывании и закрывании рта;

— разговоре, пении;

— различных движениях нижней челюсти.

Реоартрография

Нарушение гемодинамики играет важную роль в этиологии и патогенезе ВНЧС при нарушениях окклюзии. В основе метода используется динамика показателей реографи] после функциональных проб (применение статической и динамической нагрузки). На основании реограммы вычисляются индексы эластичности сосудов, тонуса сосудов, реографический индекс (характеризует скорость и величину систолического притока), диастолический индекс (венозный отток).

Фоноартрография

Суставной шум — симптом патологии функциональной окклюзии — наблюдается в результате внутрисуставных нарушений (гипермобильность, подвывих, вывих суставной головки, выпадение диска).

В основе метода лежат прослушивание суставных звуков и графическая запись. При нарушениях динамической окклюзии амплитуда суставного шума повышается в 2—3 раза; при артрозах ВНЧС наблюдаются щелкающие звуки различной выраженности.

Рентгеновская томография — см. предыдущее занятие.

Графические методы исследования

Внутриротовая регистрация движений нижней челюсти дает возможность:

1) оценить симметричность движений суставных головок при различных движениях нижней челюсти;

2) установить, есть ли смещение нижней челюсти из задней контактной позиции или центральной окклюзии в привычную окклюзию;

3) определить, есть ли ограничения при движениях нижней челюсти, направляемых ВНЧС и жевательными мышцами;

4) выявить преждевременные окклюзионные контакты, ограничивающие или изменяющие траекторию движений нижней челюсти.

Внутриротовое устройство для регистрации движений нижней челюсти (функциограф) состоит из горизонтальной пластинки, которая располагается на нижней челюсти, и набора штифтов (жестких и пружинящего) — на горизонтальной пластинке верхней челюсти. Жесткими (опорными) штифтами при разобщении зубных рядов записываются:

1) готический угол между движениями нижней челюсти вправо и влево;

2) движение нижней челюсти вперед;

3) все возможные, необходимые для регистрации, движения нижней челюсти (см. ниже);

4) вершина готического угла соответствует положению нижней челюсти в центральном соотношении челюстей;

5) амплитуда боковых движений характеризует состояние жевательных мышц и ВНЧС справа и слева.

Пружинящим штифтом при контакте зубных рядов записываются:

1) готическая дуга;

2) окклюзионное поле.

Аппарат для записи готического угла монтируется в артикуляторе на диагностических моделях из супергипса, установленных в положении центральной окклюзии (при интактных зубных рядах и небольших дефектах зубных рядов) или на жестких индивидуальных ложках (при беззубых челюстях). На моделях изготавливается базис из самотвердеющей пластмассы: на модели нижней челюсти укрепляется металлическая пластинка, на модели верхней челюсти — фиксирующий узел, который позволяет применять пишущие штифты различной длины, как в жестком, так и в пружинящем положениях.

Перед исследованием пациента тщательно инструктируют о порядке движений нижней челюсти для предотвращения «ненужных» линий. Установив самый длинный инструмент в жестком положении, просят больного произвести следующие движения:

1) закрывание рта в положении центрального соотношения'челюстей до контакта штифта с пластинкой;

2) вправо;

3) открывание рта;

4) закрывание рта в положении центрального соотношения до контакта штифта с пластинкой;

5) влево;

6) открывание.

Далее запись повторяется в указанной последовательности движений со средним и коротким штифтами. Для записи окклюзионных движений нижней челюсти короткий штифт фиксируется в пружинящем положении и производятся следующие движения:

1) закрывание рта в задней контактной позиции;

2) окклюзионное движение из задней контактной позиции вправо;

3) открывание рта;

4) закрывание рта в задней контактной позиции;

5) окклюзионное движение из задней контактной позиции влево;

6) открывание рта;

7) закрывание рта в задней контактной позиции и скольжение в центральную окклюзию;

8) окклюзионное движение из центральной окклюзии вправо;

9) открывание рта;

10) закрывание рта в задней контактной позиции и скольжение из центральной окклюзии влево;

11) открывание рта;

12) закрывание рта в задней контактной позиции и скольжение в центральной окклюзии;

13) окклюзионное движение из центральной окклюзии в переднюю окклюзию;

14) открывание рта.

Движения нижней челюсти на моделях вопроизводятся с помощью артикуляторов различной конструкции. Различают среднеанатомические, полурегулируемые, регулируемые, дуговые, бездуговые артикуляторы. Установка моделей между рамами артикулятора осуществляется с помощью балансира или лицевой дуги. С помощью лицевой дуги модель верхнего зубного ряда ориентируется по отношению к шарнирной оси ВНЧС больного в пространстве между рамами артикулятора. Расстояние от суставных головок до зубных рядов и положение шарнирной оси в артикуляторе должны соответствовать друг другу. Лицевая дуга ориентируется на срединно-сагиттальную и окклюзионную плоскость (Франкфуртская горизонталь — линия, проходящая от нижнего края орбиты до верхнего края наружного слухового прохода). Лицевая дуга позволяет установить модели в пространстве артикулятора более точно даже в тех случаях, когда с помощью балансира это сделать невозможно: удлиненные боковые зубы, выраженные смещения средней линии черепа. Основные части лицевой дуги: боковые рычаги, на концах которых располагаются ушные пелоты; прикусная вилка, которая с помощью термопластической массы прикрепляется к зубам верхней челюсти; носовой упор; орбитальная стрелка; указатель срединной плоскости черепа.

Установка моделей в артикулятор с помощью лицевой дуги осуществляется следующим образом: укрепить прикусную вилку на зубах верхней челюсти с помощью термопластической массы или специального твердого воска; установить боковые рычаги; ввести ушные пелоты в наружные слуховые проходы; установить носовой упор; ориентировать орбитальную стрелку по нижнему краю глазницы; прочно соединить боковые рычаги с прикусной вилкой; освободить и вывести из слуховых проходов ушные пелоты; освободить носовой упор; снять лицевую дугу вместе с прикусной вилкой; установить лицевую дугу вместе с прикусной вилкой в артикулятор; установить модель верхней челюсти в слепок прикусной вилки и пригипсовать к верхней раме артикулятора; установить нижнюю модель к верхней модели с помощью прикусных блоков и пригипсовать к нижней раме артикулятора (при этом артикулятор установить так, чтобы верхняя рама оказалась внизу).

6. Специальные методы исследования

Изучение диагностических моделей. В связи с тем, что клиническая картина синдрома болевой дисфункции может сопровождаться патологическойстираемостью, частичным отсутствием зубов, вторичной деформацией окклюзии и наличием преждевременных контактов, ее изучение сопряжено с определенными трудностями. Всем больным изготавливали диагностические модели для определения межокклюзионных взаимоотношений до и через 1 месяц после лечения.

Диагностические модели загипсовывали в артикулятор (Protar 9) с усредненными параметрами. Оценивали зубы, зубные ряды, вид прикуса, окклюзионные контакты, особенно те, которые недоступны в полости рта для визуального исследования. Определяли сторону смещения нижней челюсти, характер окклюзионной кривой, суперконтакты, участки, которые вызывали ограничение или препятствие движений нижней челюсти. Изучение диагностических моделей позволило выявить причины нарушения окклюзии и наметить методы ее устранения.

Окклюзиограмма

Оценку соотношения зубных рядов и окклюзионных контактов производят при осмотре больного с использованием диагностических моделей челюстей. Соотношение зубных рядов определяют при смыкании челюстей в центральной окклюзии. В норме при физиологических видах прикуса в центральной окклюзии определяется симметричный двусторонний фиссурно-бугорковый контакт боковых зубов, симметричные режуще-бугорковые контакты резцов и клыков.

В центральной окклюзии небные бугры верхних моляров и премоляров контактируют с краевыми и центральными фиссурами нижних моляров и премоляров. Щечные бугры нижних боковых зубов контактируют с краевыми и центральными фиссурами верхних боковых зубов. Это исключает перегрузку пародонта, обеспечивает осевую окклюзионную нагрузку на зубы при жевании и стабильность центральной окклюзии. Окклюзионная поверхность состоит из бугров зубов (основания бугров, вершина и скаты бугров), имеет край, кромку по периферии окклюзионной поверхности, центральную ямку — самое глубокое место окклюзионной поверхности и фиссуры между буграми. Скаты бугров имеют валики, расположенные на мезиальной и дистальной поверхностях бугров, это рабочие скользящие поверхности для бугров-антагонистов. Скаты бугров, обращенные к центральной фиссуре, обозначают как внутренние, расположенные орально и вестибулярно — наружные. Для правильного использования метода окклюзионной коррекции необходимо провести анализ окклюзионных контактов в полости рта и на диагностических моделях, установленных в артикулятор, соблюдая определенные правила.

Характер окклюзионных контактов проверяют с помощью восковых окклюзиограмм и копировальной бумаги. Для выявления преждевременных контактов проводили динамическую окклюзиографию по методике, разработанной на кафедре ортопедической стоматологии — пластинку воска, изготовленную из стандартной пластинки базисного воска, вырезанную по форме зубного ряда. Внутри пластинки на расстоянии 2,0 — 3,0 мм от края распологали армирующие элементы из ортодонтической проволоки толщиной 0,8 мм для предотвращения деформации окклюзиограмм. На зубной ряд верхней или нижней челюсти укладывают пластинку размягченного воска, больной смыкает, а затем размыкает зубные ряды, после чего карандашом отмечают на зубах участки перфорации воска. Затем воск удаляют и сошлифовывают отмеченные участки. При изготовлении окклюзиограммы в центральном соотношении целесообразно наложить пластинки воска на зубной ряд верхней челюсти в области боковых зубов. Большой палец правой руки врач устанавливает на нижние передние зубы и легким давлением на нижнюю челюсть смещает ее дистально (пассивное смещение). Активное смещение нижней челюсти в центральное соотношение больной осуществляет без помощи врача. Горизонтальное положение больного способствует расслаблению жевательных мышц и установлению нижней челюсти в центральном соотношении.

Способ заключался в следующем: вначале использовали одну пластинку, размягчали ее в теплой воде, вводили в полость рта и просили больного сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии. Окклюзиограмму извлекали, маркировали буквами «ЦО-I», выявляли места, где базисный воск был полностью продавлен, накладывали на диагностические модели верхней и нижней челюсти, и отмечали эти места химическим карандашом. Аналогичным образом определяли преждевременные контакты и проводили маркировку: в передней окклюзии, правой и левой. Окклюзиограммы поочередно накладывали на диагностические модели верхней и нижней челюсти, отмечая места, где отсутствовал воск, планируя лечебные мероприятия. Выявленные преждевременные контакты позволяли более детально изучить окклюзионные взаимоотношения, которые могли привести к дискоординированной деятельности жевательных мышц, а в последующем позволяли судить о правильности проведенного лечения.

В норме на окклюзиограмме должны быть равномерные просвечивающиеся участки воска на всем протяжении окклюзионной поверхности зубов. Устраняют преждевременные контакты сначала в центральной окклюзии и центральном соотношении, затем в боковых окклюзиях на балансирующей и рабочей сторонах, а также в передней окклюзии. При сошлифовывании на рабочей стороне (сторона смещения нижней челюсти) должен быть достигнут групповой контакт по меньшей мере щечных бугров верхних и нижних премоляров или моляров, в передней окклюзии максимально возможного количества передних зубов (резцов и клыков), в центральной окклюзии — множественный фиссурно-бугорковый контакт зубов с обеих сторон. Вершины опорных бугров (небных верхних и щечных нижних) не сошлифовывают, так как они обеспечивают стабильность центральной окклюзии, сохраняют окклюзионную высоту. Защитные бугры (щечные верхние и язычные нижние) сохраняют: первые предотвращают попадание слизистой оболочки щеки, вторые — языка между зубами. Сошлифовывают скаты бугров, мешающие динамической окклюзии, и нестершиеся участки зубов, углубляют фиссуры, заглаживают острые края. В центральной окклюзии не выводят зубы из контакта. Во избежание чрезмерного сошлифовывания зубов целесообразно составить план необходимых мероприятий, а также решить вопрос о том, можно ли устранить суперконтакты методом сошлифовывания или необходимы другие методы окклюзионной коррекции. Дженкельсон предложил удобную дидактическую схему подразделения окклюзионных поверхностей при ортогнатическом прикусе на классы в соответствии с окклюзионными контактами при боковых окклюзиях.

Класс 1 — все вестибулярные поверхности моляров, премоляров и передних зубов нижней челюсти.

Класс 1а — антагонирующие поверхности на верхней челюсти.

Класс 2 — оральные поверхности моляров и премоляров верхней челюсти.

Класс 2а — антагонирующие внутренние (обращенные к центральной фиссуре) скаты язычных бугров нижней челюсти.

Класс 3 — внутренние скаты небных бугров верхней челюсти.

Класс За — антагонирующие внутренние скаты щечных бугров нижней челюсти.

При смещении нижней челюсти из центральной окклюзии в боковую на рабочей стороне в контакте находятся окклюзионные поверхности классов 1 и 2, а на балансирующей — окклюзионные поверхности классов 3 и За. При ортогнатическом прикусе сошлифовывание зубов во рту вначале осуществляют при боковых окклюзиях по методу Дженкельсона: на рабочей стороне сошлифовывают окклюзионное поверхности классов I и 2 (наружные скаты щечных бугров нижних боковых зубов и внутренние скаты щечных бугров верхних боковых зубов, наружные скаты небных бугров верхних боковых зубов и внутренние скаты язычных бугров нижних боковых зубов). На балансирующей стороне сошлифовывают окклюзионные поверхности класса 3 (внутренние скаты щечных бугров нижних боковых зубов и внутренние скаты небных бугров верхних боковых зубов). Затем проверяют окклюзионные контакты боковых зубов при передних движениях нижней челюсти, сошлифовывая суперконтакты на передних скатах бугров нижних боковых зубов и дистальных скатах бугров верхних боковых зубов.

В передней окклюзии сошлифовывают режущие края и небную поверхность верхних зубов, режущий край и вестибулярную поверхность нижних зубов (при сохранении контактов в центральной окклюзия). При движении нижней челюсти назад выявляют преждевременные контакты на дистальных скатах бугров нижних боковых зубов и передних скатах бугров верхних боковых зубов.

У больных с аномалиями прикуса наблюдаются атипичные контакты в центральной, передней и боковых окклюзиях, поэтому участки окклюзионной поверхности зубов, подлежащие сошлифовыванию, определяют с учетом индивидуальных особенностей.

Цели избирательного сошлифовывания зубов можно сформулировать следующим образом:

1. Устранение травматической перегрузки пародонта путем распределения функциональной нагрузки на возможно большее количество зубов.

2. Предупреждение травмы твердых тканей зубов и пульпы.

3. Распределение нагрузки по оси зубов.

4. Устранение патологической активности жевательных мышц.

5. Устранение балансирующих и гипербалансирующих суперконтактов.

6. Создание стабильной, устойчивой центральной окклюзии.

7. Устранение нарушений окклюзии перед ортопедическим лечением.

8. Восстановление функциональной окклюзии после проведенного ортодонтического лечения.

9. Предупреждение развития заболеваний жевательных мышц и ВНЧС в период молочного, сменного и постоянного прикусов.

10. Создание сбалансированной окклюзии при полных съемных протезах (контакт одноименных бугров жевательных зубов латеротрузионной стороны и равноименных бугров жевательных зубов медиотрузионной стороны для стабилизации протезов), сохранение при этом бугоркового перекрытия боковых зубов (для предупреждения прикусывания слизистой оболочки щек).

Регистрация движений нижней челюсти. В диагностике заболеваний ВНЧС большое значение имеет регистрация движений нижней челюсти и ее отклонения от срединно-сагитальной линии. По этой причине больным регистрировали движения нижней челюсти в вертикальном направлении при помощи предложенного нами устройства (Патент РФ на полезную модель 133709 от 27.10.2013) до и после лечения.

Для регистрации вертикальных движений нижней челюсти устройство закрепляли на голове пациента с помощью головного обода и ушного фиксатора, который располагали в наружном слуховом проходе.

Подбородочный упор позиционировали в соответствии с размером нижней челюсти и устанавливали по центру подбородка. На головном ободе фиксировали датчик с прилегающей к нему пластмассовой пластиной, на которую падал оптический луч датчика. При опускании нижней челюсти движение, посредством шарнира, передавалось на пластину, затем на датчик, а далее считывалось регистрирующим устройством — персональным компьютером по радиоканалу (рис.10).

При помощи разработанной нами программы (Свидетельство РФ о государственной регистрации программы для ЭВМ 2013615172 от 29.05.2013) получали изображение вертикальных движений нижней челюсти при жевании в виде графика (рис.11.).

Электромиографическое исследование

Исследование биоэлектрической активности жевательных мышц проводилось на базе кафедры ортопедической стоматологии СамГМУ в ГБУЗ СО «ССП 3» на четырехканальном адаптивном электромиографе для стоматологических исследований «Синапсис» фирмы «Нейротех» (г. Таганрог, Россия), который предназначен для регистрации, обработки, анализа, графического представления и сохранения в базе данных электромиограмм и вызванных ответов жевательных мышц.

Чувствительность прибора 100, 200, 500 мкВ. Пациентов обследовали поверхностным (накожным) методом электромиографии. При помощи данного метода накожные электроды отводят так называемую суммарную ЭМГ, образующуюся в результате интерференции колебаний потенциала многих двигательных единиц, находящихся в области отведения. Запись производили по четырем стандартным отведениям, в реальном времени, в режиме мониторинга с возможностью изменения диапазонов по чувствительности.

Обработку записи проводили в автоматическом режиме. Для обработки данных использовали программное обеспечение. В окне программного обеспечения область регистрации сигналов условно разделена на четыре прямоугольника, в нижней части которых фиксируются названия мышц. Слева каждого прямоугольника располагаются панели, фиксирующие размах амплитуды от нулевой точки в соответствии с заданным значением чувствительности. Правая половина части окна является информативным полем для отображения результатов. В ходе проведения мониторирования можно корректировать значения настроечных параметров (чувствительности, развертку).

Для изучения функциональных изменений собственно жевательных и височных мышц у больных с патологией ВНЧС, нами проводилось исследование передних пучков височных и собственно жевательных мышц одновременно с двух сторон.

Чтобы повысить достоверность результатов и выявить динамику изменений, происходящих в жевательных мышцах, электромиографию проводили до начала и через шесть месяцев после окончания лечения. Регистрацию биопотенциалов проводили по одинаковой для всех исследуемых схеме: в состоянии покоя (20 с) и при функциональных нагрузках, а именно при максимальном сжатии челюстей (5с), произвольном жевании и жевании попеременно на правой и левой стороне 0,8 г. сушеного миндаля (15с). При обработке электромиограмм определяли: среднюю амплитуду биопотенциалов в фазах — покоя (БЭП), при жевании ореха (БЭАж), при максимальном сжатии челюстей (БЭАсж) в мкВ, время жевания в секундах, время покоя, частоту жеваний и коэффициент «К».

Спиральная компьютерная томография (СКТ)

Спиральную компьютерную томографию (СКТ) проводили в отделении лучевой диагностики Самарского областного клинического онкологического диспансера на спиральном многосрезовом томографе фирмы «GE Light Speed» (США). Выполнялось исследование с закрытым и открытым ртом. Время сканирования одной фазы 5—7 с. Параметры сканирования: 120 Кв; 140 мА; толщина среза 1,25 мм, с интервалом реконструкции 0,8 мм.

Выполнялись мультипланарные реконструкции в сагиттальной и фронтальной плоскости, а также реконструкции трёхмерного (3D) изображения с закрытым и открытым ртом.

Анализ СКТ на сагиттальной реконструкции в положении «рот закрыт» проводили по схеме (рис. 12.).

От вершины суставного бугорка (точка А1) проводили линию до нижнего края наружного слухового прохода — (точка А5). Эта линия образовала следующие точки пересечения с суставной головкой и суставной ямкой:

— с передней поверхностью суставной головки — А2;

— с задней поверхностью суставной головки — А3;

— с задней поверхностью суставной ямки — А4.

К отрезку А1-А5 из наиболее высоко располагающейся точки суставной головки — (точка В1), опускали перпендикуляр — точка В2. Отрезок В2-В1 продолжали вверх до пересечения с суставной ямкой. Получали точку В3. Углы A1B2B3, A5B2B3 делили биссектрисами. Каждая биссектриса пересекала суставную головку и суставную ямку в двух точках.

Данная методика анализа компьютерных томограмм ВНЧС позволяла изучать ширину суставной щели между точками:

С1-С2 = D1 — верхне-передний размер;

В1-В3 = D2 — верхний размер;

С3-С4 = D3 — верхне-задний размер;

А1-А2 = D4 — передний размер;

А3-А4 = D5 — задний размер.42

На сагиттальных реконструкциях в положении «рот открыт» изучали структурные изменения и расположение суставной головки по отношению к суставному бугорку, степень смещения головки нижней челюсти.

Анализ СКТ во фронтальной плоскости также проводили в положениях «рот открыт» и «рот закрыт». С закрытым ртом изучали томограммы на срезе, проходящем через наиболее высокую часть суставной головки, а с открытым — через вершину суставного бугорка. Изучали расположение суставной головки по отношению к суставному бугорку, степень дислокации мыщелкового отростка на 1—2 мм, 3—4 мм, 5 мм и более, головки структурные изменения суставных элементов. Исследование проводили до и через 6 месяц после лечения.

Глава 1. Оценка патологии височно-нижнечелюстного сустава

1. Оценка височно-нижнечелюстного сустава

2. Суставной индекс (СИ)

Суставной индекс (СИ) — суммарное числовое выражение боли во всех 76 исследуемых суставах, возникающей в ответ на стандартное по силе (побеление фаланги I пальца руки исследователя) надавливание на каждый из суставов в области его суставной щели. В труднодоступных пальпации суставах (ТБС, межпозвоночные) оценивается болезненность по объему пассивных и активных движений.

Оценка выраженности боли в суставах в ответ на пальпацию определяется по трехбалльной шкале:

3. Индекс припухлости (ИП)

Индекс припухлости (ИП) — суммарное числовое выражение припухлости, которая оценивается визуально в 28 суставах по следующей градации:

4. Индекс DAS — Оценка активности заболевания и эффективности терапии при ревматоидном артрите

Индекс DAS объединяет отдельные параметры (4 или 3) в суммарный индекс, позволяющий многократно оценивать активность РА и может быть использован для контроля активности РА в повседневной практике.

Компоненты индекса DAS включают:

— суставной индекс Ричи (СИР)

— счет припухших суставов из 44 суставов

— скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

— общую оценку состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале.

Индекс DAS28

Компоненты индекса. DAS 28 включают:

— счет болезненных суставов из 28 возможных (ЧБС28)

— счет припухших суставов из 28 возможных (ЧПС28)

— скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

— общую оценку состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале.

Таблица 1.

Оценка суставов при определении DAS.

Индекс Ричи характеризует болезненность суставов при пальпации по следующей шкале:

Индекс Ричи включает оценку 53 суставов, максимально возможное его значение составляет 78 баллов, так как некоторые суставы объединяются в группы.

При определении количества припухших суставов оценивается 44 сустава:

Максимальное значение — 44 балла.

Общая оценка своего состояния пациентом производится по 100 мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Вопрос может быть сформулирован примерно следующим образом: «Насколько сильно ухудшает Ваше состояние РА?». Важно, чтобы пациент отметил, насколько сильно его повседневная жизнь ограничена РА.

Индекс DAS можно рассчитывать:

— с использованием или без использования общей оценки состояния здоровья индекс DAS28 аналогичен индексу DAS, но включает упрощенный счет из 28 суставов (для перевода DAS в DAS28 используют специальную формулу).

Индекс DAS можно рассчитывать, используя СРБ вместо СОЭ

Порядок выполнения

— Клиническая оценка болезненных и припухших суставов, забор крови для определения СОЭ и СРБ.

Профессиональные навыки.

— Необходимо обучение для правильной оценки счета болезненных и припухших суставов.

Время заполнения.

— 5—8 мин для оценки счета суставов. Следует учесть время ожидания результатов СОЭ в течение 1 ч.

Необходимое оборудование.

— Лаборатория для определения СОЭ или СРБ. Для расчета индекса DAS необходим программируемый калькулятор или компьютер, или же компьютер с подключением к Интернету.

Вычисления.

— индекс Ричи может составлять от 0 до 78 баллов

— число припухших суставов от 0 до 44 (ЧПС44)

— СОЭ от 0 до 100

— Общая оценка здоровья от 0 до 100.

— Счет DAS. может составлять от 0 до 10 баллов.

— Счет DAS28. может составлять от 0 до 9,4 баллов.

Метод вычисления.

Для вычисления DAS используют программируемый калькулятор или компьютер (www.das-score.nl.) Используются следующие формулы:

— DAS-4 (4 параметра) = 0,53938 х sqrt (СИР) +0,06465 х (ЧПС44) +0,330 х ln (СОЭ) +0,224

— DAS28—4 (4 параметра) = 0,56 х sqrt (ЧБС28) +0,28 х (ЧПС28) +0,70 х ln (СОЭ) +0,014 х ООЗ

— DAS28—3 (3 параметра) = 0,56 х sqrt (ЧБС28) +0,28 х (ЧПС28) +0,70 х ln (СОЭ) х 1,08 +0,16

Формула для вычисления DAS28 исходя из DAS: DAS28 = (1,072 x DAS) +0,94

где

СИР- суставной индекс Ричи;

чпн — число припухших суставов;

чбс — число болезненных суставов;

СОЭ — скорость оседания эритроцитов (мм/час);

Ln — наруральный логарифм;

ОСЗ — общее состояние здоровья или общая оценка активности заболевания по мнению пациента (100 мм визуальная аналоговая шкала).

Время для выполнения расчетов.

— Подсчет DAS занимает 1 минуту.

Обучение для выполнения расчетов.

— Не требуется

Обучение для интерпретации результатов.

— Не требуется.

Показатели нормы.

Разработаны референтные значения, которые также целесообразно использовать для интерпретации индекса активности у отдельных пациентов (см. интерпритация индекса).

Обоснованность.

— Индекс DAS включает в себя основной набор показателей, используемых для оценки эффективности болезнь-модифицирующих противовоспалительных препаратов. В индекса DAS намеренно исключены показатели нетрудоспособности и костной деструкции.

— Поскольку для оценки активности РА не существует «золотого» стандарта, при разработке индекса DAS в качестве «внешнего» стандарта использовалось суждение врача о высокой или низкой активности заболевания

Соотношение с другими индексами.

— Из нескольких комбинированных индексов DAS лучше всего коррелировал с общей оценкой активности заболевания врачом и пациентом. и с 12 другими методами оценки активности заболевания.

Комментарии

— Индекс DAS можно использовать как метод контроля при подавлении активности РА БПВП.

— Однако, хотя индекс DAS является полезным показателем во время принятия терапевтических решений, а тактике ведения пациентов с РА, он не заменяет тщательного расспроса и осмотра пациента

— Недостатком индекса DAS для использования в клинической практике является наличие анализа крови и определение количества болезненных и припухших суставов обученным медицинским работником. Самостоятельная оценка активности заболевания пациентом может быть менее трудоемкой для врача, но полностью заменить DAS не может.

Интерпретация индекса.

— активность заболевания расценивается как низкая (DAS≤2,4), умеренная (2,4)

— активность заболевания расценивается как низкая (DAS28 ≤3,2), умеренная (3,2)

Оценка эффективности лечения (таблица 2 и 3)

Таблица 2.

Критерии Европейской противоревматической лиги (DAS)

Таблица 3.

Критерии Европейской противоревматической лиги (DAS28)

5. Индекс дисфункции Helkimo М. (1974)

Для диагностики дисфункции ВНЧС и установления степени её выраженности в 1974 г. был предложен индекс дисфункции (Helkimo М., 1974), который предусматривает определение и использование определенного перечня симптомов дисфункции и их оценку в баллах, а именно: степень ограничения подвижности нижней челюсти при открывании рта, наличие бокового смещения нижней челюсти при открывании и закрывании рта, вывиха суставной головки или блокирования её движений, наличие мышечной боли в жевательных мышцах, а также суставной боли при пальпации ВНЧС и при движении нижней челюсти. Каждому симптому был присвоен определенный балл. После обследования пациента и регистрации симптоматики подсчитывалась сумма баллов (от 0 до 25 баллов) и определялась степень выраженности (тяжесть течения) дисфункции ВНЧС.

Клинический индекс дисфункции (Helkimo M., 1974)

Симптом_____________

Подвижность нижней челюсти: ________________

— не ограничена (открывание рта 50 мм, боковые и передние движения 7 мм)

— немного ограничена (открывание рта 30—39 мм, боковые и передние движения 4—6 мм)

— сильно ограничена (открывание рта менее 30 мм, боковые и передние движения 0—3 мм)

Функция сустава:

— открывание и закрывание рта по средней линии (допустимо в конце открывания рта боковое смещение на 2 мм) без суставного шума, определяемого пальпаторно

— суставной шум, определяемый пальпаторно и/или боковое смещение нижней челюсти на 2 мм в конце открывания рта -дислокация суставной головки или кратковременное блокирование движений суставной головки

Мышечная боль:

— жевательные мышцы при льпации безболезненны

— от одной до трех мышц болезненны при пальпации

— четыре и более мышц болезненны при пальпации

6. Клинический индекс дисфункции (Helkimo)

Таблица 4.

Интерпретпация