электронная
360
печатная A5
571
12+
Индексная оценка патологии височно-нижнечелюстного сустава

Бесплатный фрагмент - Индексная оценка патологии височно-нижнечелюстного сустава

Руководство для врачей

Объем:
274 стр.
Возрастное ограничение:
12+
ISBN:
978-5-4496-9023-4
электронная
от 360
печатная A5
от 571

Об авторе

Флейшер Григорий Михайлович (Dr Grigori Fleicher) родился 11 января 1970 года в Перми.

Лето 1977–1978 гг. — школа юнг, Краснознаменный Черноморский Флот СССР (г. Одесса).

В 1980 г. награждён именной настольной медалью и кортиком-ручкой.

В 1987 г. — окончил школу №77 с углублённым изучением английского языка, г. Пермь.

1988–1993 гг. — учился на стоматологическом факультете Пермского государственного медицинского института.

1995–1996 гг. — член Международной ассоциации молодых стоматологов (Young Dentists Worldwide, YDW).

1995–1996 гг. — член Международной ассоциации стоматологов (FDI World Dental Federation). С 1997 г. по н. в. — действительный член Международной академии пародонтологии (International Academy of Periodontology, IAP, New-York).

С 1997 г. по н. в. — член Стоматологической ассоциации России (СтАР).

В 2001 году была совместно написана и опубликована работа с проф. Г. А. Пашинян (г. Москва). Д-р Г. М. Флейшер является учеником профессоров А. В. Алимского и Г. В. Банченко (ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ РФ, г. Москва). Совместно были написаны и опубликованы в различных медицинских изданиях работы, посвященных изучению заболеваний слизистой оболочки полости рта, гальванозу, гигиенистам стоматологическим и детской стоматологии.

Впервые в России с 1999 по 2010 гг на базе Стоматологического центра КМСЧ ОАО НЛМК Д-р Г. М. Флейшер на общественных началах организовал кабинет профилактики стоматологических заболеваний, в котором находилась Выставка средств гигиены полости рта. Целью создания кабинета была пропаганда и программа обучения правильной чистке зубов, языка, выполнение гигиенических манипуляций, выбор необходимой зубной пасты, щетки, ополаскивателя и т. д., обучение пациентов рациональному использованию средств и методов ухода за зубами, пропаганда здорового образа жизни и т. п. Также на базе кабинета проходили обучение и стажировку студенты (гигиенисты стоматологические) Липецкого медицинского колледжа. Д-р Г. М. Флейшер проводил тематические уроки среди школьников в школах г. Липецка, выступал на Липецком радио, телевидении.

В 2006 г за проделанную работу был награжден Дипломом Стоматологической Ассоциации России «Лауреат финала Чемпионата стоматологического мастерства в номинации Профилактика мтоматологических заболеваний».

Область научных интересов: судебная медицина, стоматология (история, развитие, организация, управление стоматологии, пародонтология, детская стоматология, ортопедическая стоматология, имплантология, ортодонтия).

Двукратный рекордсмен мировой Книги рекордов Гиннесса, писатель, поэт, автор и соавтор более 200 научных публикаций, в том числе 48 книг, среди них серия книг для детей «Дентилюкс». Здоровые зубы — залог здоровья нации», которая включает в себя стихи, загадки, скороговорки, пословицы и поговорки и т. д. и направлена для пропаганды, коррекции навыков и обучению авторской методики подрастающего поколения правилам рационального индивидуального ухода за полостью рта.

С 1993 г. по н.в. проживает в Липецке и работает врачом-стоматологом (работал — врачом-судебно-медицинским экспертом-стоматологом в Липецком областном бюро судебно-медицинской экспертизы, преподавателем — учебный центр КМСЧ ОАО НЛМК, Липецкий медицинский колледж). Липецкий стоматолог Д-р Г. М. Флейшер в 2008 г попал на страницы всемирно известного издания как обладатель самой большой в мире коллекции зубных щеток. Коллекция насчитывала тогда 1320 различных единиц. Коллекция предметов для гигиены полости рта насчитывала — более 3000 единиц. Сейчас она значительно выросла. Помимо зубных щеток в коллекции Д-ра Г. М. Флейшер — зубные пасты, спреи, ополаскиватели, зубочистки и другие средства гигиены полости рта, всего — свыше 4500 экземпляров

Трехкратный рекордсмен Книги рекордов России:

— Самая большая коллекция различных зубных щеток.

— Наибольшее количество книг, изданных одним автором за 3 месяца в одном книжном издательстве.

— Наибольшее количество книг, изданных одним автором за 1 год.

Дети: дочь Кристина (19.04.1994).

С 2017 г публикует свои стихотворения для детей в изданиях Интернационального союза писателей.

2017 г. — диплом за вклад в современную поэзию (Интернациональный Союз писателей).

2018 г. — диплом номинанта литературной премии Гомера (Интернациональный Союз писателей).

В 2019 г координатор Интернационального Союза писателей прислал приглашение Флейшер Г. М. стать делегатом ИСП и представить одно из своих стихотворений для детей на 19 Всероссийской литературной конференции «РосКон». По итогам данной конференции Флейшер Г. М. был награжден следующими дипломами:

— полуфиналист литературной премии «рыцарь фантастики и детской литературы»,

— финалист литературной премии им. Белинского.

Введение

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) — это сустав, который расположен перед ухом и состоит из височной кости и нижней челюсти. Нижнюю челюсть с черепом соединяют мышцы, которые выполняют функции жевания, глотания и речи. Сустав и мышцы дают нашей челюсти возможность двигаться влево и вправо, открывать и закрывать рот, выдвигать нижнюю челюсть.

ВНЧС — сложная функциональная система, имеет анатомические и функциональные особенности, отличающие его от других суставов. Этот сустав образован головкой мыщелкового отростка нижней челюсти, нижнечелюстной ямкой височной кости и задним скатом суставного бугорка. Костная структура охвачена суставной капсулой, которая прикреплена вверху к основанию височной кости, внизу к шейке мыщелкового отростка. Суставной диск делит ВНЧС на верхнее и нижнее пространство, которые заполнены синовиальной жидкостью. Связки сустава образуют капсулу, состоящую из наружных и внутренних связок. Сустав имеет хорошо развитую сосудистую сеть. Парность ВНЧС, синхронность движений — одна из важных его кинетических функций. При функционировании оба сустава двигаются одновременно. Сустав обеспечивает движения — вертикальные, сагиттальные и трансверзальные, которые связаны с жевательным аппаратом: нижняя челюсть как единая структура соединяется с черепом в 3 точках (2 парных симметричных ВНЧС и зубные ряды верхней и нижней челюсти), образуя комплекс.

Интерес к разделу стоматологии, изучающему заболевания ВНЧС, объясняется значительной распространенностью данной патологии: ее симптомы встречаются у 25—80% населения (Хватова В. А., 1996; Иорданишвили А. К., 2007; Булычева Е. А., 2009) и являются одной из наиболее частых причин обращения пациентов в стоматологические амбулаторно-поликлинические учреждения. Многие больные с патологией ВНЧС и жевательных мышц вообще за медицинской помощью не обращаются, и эти заболевания выявляются случайно при обращении пациентов в стоматологические поликлиники и кабинеты для лечения и протезирования зубов (Сидоренко А. Н., 2000; Optitz С. et al., 2004). Отмечено, что в 70—89% случаев дисфункциональная патология ВНЧС и жевательных мышц не связана с воспалительными процессами и является обычным функциональным нарушением (Вязъмин А. Я., 1999; Онопа E. H. и соавт., 2004). Считают, что минимальные показатели распространенности этой патологии относят к синдрому болевой дисфункции ВНЧС, более высокие -ко всем проявлениям этой патологии (Сергеева Т. А., 1997). Изучению этиологии, патогенеза, разработке методов диагностики и лечения патологии ВНЧС посвящено большое число работ, однако рассматриваемая проблема до настоящего времени далека от того, чтобы считаться решенной.

Актуальной проблемой стоматологии являются заболевания ВНЧС. Дисфункция ВНЧС занимает особое место среди стоматологических заболеваний ввиду значительной распространенности, трудностей в диагностике и лечении, чрезвычайно разнообразной и сложной клинической картине, требующей дифференцированного подхода врачей разного профиля. Как отмечает Sellmann Н. (2003) в США затраты на лечение дисфункции ВНЧС находятся на втором месте, уступая только терапии злокачественных опухолей. Аналогичная ситуация наблюдается и в Германии. По данным клинических исследований, патология ВНЧС встречается у 70—80% взрослого населения и занимает третье место после кариеса и заболеваний пародонта.

По данным Хватовой В. А. (1996) от 28% до 76% больных, обращающихся к стоматологу, имеют жалобы на нарушение функции ВНЧС. По данным американской стоматологической ассоциации на 2002 г., около 80% людей на протяжении жизни имели те или иные симптомы дисфункции ВНЧС. Не менее чем в 45% указанных случаев они сопровождались болевыми ощущениями различной степени выраженности, не менее чем в 30% указанных случаев требовалось длительное врачебное лечение.

В 70—80% случаев заболевание ВНЧС является функциональным нарушением. Особое место среди подобного рода заболеваний занимает синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (СБД ВНЧС). Изучению причинных факторов патогенеза, диагностике и лечению данной патологии посвящены многочисленные публикации в отечественной и зарубежной литературе. Но, несмотря на актуальность проблемы, до сих пор окончательно не раскрыт механизм возникновения болей при этом заболевании. Высказываются противоречивые мнения относительно этиологии, патогенеза, роли и значении сопутствующей патологии, недостаточно совершенны методы лечения.

Дисфункция височно-нижнече­люстных суставов (ВНЧС) — это на­рушение нормальной их деятельнос­ти, сопровождающееся изменениями объема и направления смещений нижней челюсти и спектром других симптомов — болями и «шумовыми» явлениями при движениях, наруше­ниями жевания, речеобразования, го­ловными болями, ощущения зало­женности уха. Причины дисфункций ВНЧС различны. Чаще всего к дисфу­нкции приводят нарушения прикуса, в том числе и вызванные ошибками протезирования, дистония и заболе­вания жевательных мышц, наличие околосуставных сращений, наруше­ния положения и смещения внутри­суставного диска или состояние свя­зок, фиксирующих диск к головке и капсуле сочленения.

Дисфункция — самое частое пора­жение сочленения, с которым недоста­точно знакомы стоматологи различных профилей. Чаще всего обширные кли­нические проявления у больных с дис­функциями стоматологи ошибочно расценивают как проявления артрита или артроза, забывая, что артроз вооб­ще не дает каких-либо жалоб, если к нему не присоединяется дисфункция, а артрит встречается крайне редко и имеет совершенно другую клиничес­кую картину, в которой основным симптомом является полное обездви­живание пораженного сустава. Имен­но недостаточные знания стоматологов являются причиной того, что больные с обширной и разнообразной клини­ческой симптоматикой многие месяцы и годы ходят от одного врача к другому, нередко ошибочно направляются к те­рапевтам и невропатологам, а к дисфу­нкциям тем временем присоединяются различные органические изменения, затрудняющие лечение.

Дисфункция ВНЧС означает, что сустав, соединяющий верхнюю и нижнюю челюсть, функционирует неправильно.

Дисфункция ВНЧС может сопровождаться болями в голове, висках, шее, щелчками в суставе, звоном и шумом в ушах, бруксизмом, дисфагией, храпом и т. д.

Дисфункция ВНЧС встречается под названиями:

— синдром Костена;

— мышечно-суставная дисфункция ВНЧС;

— болевая дисфункция ВНЧС;

— миоартропатия ВНЧС;

— артрит ВНЧС;

— артроз ВНЧС;

— миофациальный синдром;

— хронический подвывих нижней челюсти (со смещением диска или без);

— дисфункция нижней челюсти;

— «щелкающая» челюсть и др.

В современной Международной классификации болезней ВОЗ (МКБ-10) выделены:

К07.60 — синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава [синдром Костена];

К07.61 — «щелкающая» челюсть;

К07.62 — рецидивирующий вывих и подвывих височно-нижнечелюстного сустава;

К07.64 — тугоподвижность височно-нижнечелюстного сустава, не классифицированная в других рубриках;

К07.65 — остеофит височно-нижнечелюстного сустава.

Среди заболеваний ВНЧС наиболее распространенным является синдром болевой дисфункции (СБД ВНЧС). Ю. А. Петросов (1982), А. И. Мирза (1989) считают, что дисфункциональные состояния ВНЧС встречаются значительно чаще, чем воспалительные и дегенеративные заболевания.

1. Строение ВНЧС

ВНЧ — articulatio temporomandibularis — является парным и относится к типу блоковидных. ВНЧС образуют следующие элементы: головка нижней челюсти (caputmandibule), нижнечелюстная ямка височной кости (fossa mandibularis), суставной диск (discus articularis), суставной бугорок (tuberculum articulare), капсула суставов (capsula articularis).

Возрастная эволюция ВНЧС начинается с 14-недельного возраста плода, когда закладываются его элементы. Мениск расположен горизонтально и состоит из задней утолщенной доли, суженной части (истмуса) и передней доли. От задней части мениска отходят фиброзные тяжи, которые входят веерообразно в глазерову щель (fissura petrotympanica) и прикрепляются к кости, а спереди в мениск входят верхние пучки латеральной крыловидной мышцы.

Суставная ямка представляет собой тонкую костную пластинку, отделяющую полость сустава от средней черепной ямки. В дистальном отделе сустава имеется биламинарная зона, в которой очень много сосудов.

Суставная сумка, состоящая из наружной волокнистой ткани и внутренней синовиальной оболочки, прикрепляясь по краям к кости суставных элементов и к хрящеводгу мениску, образует две суставные полости (верхнюю и нижнюю), которые не сообщаются между собой.

2. Анатомия и физиология ВНЧС

Диагностика и лечение дисфунк­ций височно-нижнечелюстных сочле­нений невозможны без доскональных знаний строения и сложной деятель­ности этого сочленения.

ВНЧС является самым сложным по своему строению в организме человека, т.к. он парный и осуществляет комбина­цию движений, состоящую из сколь­жения и вращения вокруг плавающего центра. При каждом движении ниж­ней челюсти оба сочленения функци­онируют одновременно и строго коор­динирование.

ВНЧС образуется головкой ниж­ней челюсти, венчающей мыщелковый отросток, нижнечелюстной ям­кой и суставным бугорком височной кости. Головка нижней челюсти име­ет губчатое строение и окаймлена по периферии тонким слоем компактной кости. На ее переднем полюсе имеет­ся плоская крыловидная ямка, к кото­рой прикрепляются волокна крыло­видной мышцы. По наружной пове­рхности головки и верхней трети шейки проходит вертикально бугрис­тость, служащая местом прикрепле­ния мышц и связок (рис. 1,2).

Часть шейки мыщелкового отро­стка входит в капсулу сустава и пост­роена как трубчатая кость.

Большая часть суставной впадины образована кортикальной костью тимпанической площадки височной кости, а суставной бугорок построен как плоская кость с мощной корти­кальной окаймляющей пластинкой. Суставная впадина занимает всю тим-паническую площадку до глазеровой щели, заднюю поверхность суставно­го бугорка и его вершину. Суставные поверхности костей выстланы фиброзно-хрящевым покрытием, которое с возрастом теряет хрящевые элемен­ты и после 30 лет полностью образует­ся волокнами соединительной ткани.

Размеры суставных площадок го­ловки и впадины так же, как и геомет­рические показатели самих костных суставообразующих отделов, у подав­ляющего большинства взрослых лю­дей не соответствуют друг другу. Эту инконгруэнтность в значительной степени исправляет внутрисуставный диск, изолирующий друг от друга верхнюю и нижнюю полости сустава. Диск имеет овальную форму и вогнут по верхней и нижней поверхностям. Его верхняя поверхность в значитель­ной степени повторяет форму сустав­ной впадины, а нижняя — суставной головки. При опускании нижней че­люсти диск скользит по поверхности суставной впадины, создавая своего рода подвижную суставную впадину для головки.

Внутрисуставный диск построен из грубоволокнистой соединительной ткани и имеет различную толщину в разных отделах — наиболее объемной является его задняя треть, а средняя и передняя либо равны друг другу, либо передняя является наиболее тонкой. Эта разница в толщине обеспечивает плавность перемещения суставной головки. Задний отдел диска прочно соединяется с мощными тяжами сое­динительной ткани, прикрепляющи­мися по границе суставной ямки, так называемой биламинарной зоной, в толще которой расположено мощное сосудисто-нервное сплетение.

Диск скреплен с капсулой сустава и его костными элементами посред­ством серии длинных и коротких свя­зок, которые располагаются как по периферии диска, так и у его полюсов. Часть связок имеет эластичные во­локна и вместе с вплетающимися в них мышечными волокнами возвра­щает диск в исходное положение пос­ле максимального переднего смеще­ния, связанного с открыванием рта.

Капсула ВНЧС свободная и довольно слабая. Зоны ее фиксации, кроме зад­ней у глазеровой щели, варибальные — уровень крепления капсулы на шейке мыщелкового отростка и сус­тавном бугорке индивидуально варьи­рует — - вершина последнего может располагаться как в полости сочлене­ния, так и вне ее. Поэтому одинако­вые по локализации переломы мы­щелкового отростка могут оказаться как внутри, так и внесуставными.

ВНЧС относится к сочленениям мышечного типа, т.е. весь комплекс его функций зависит от деятельности жевательных, височной и крыловидной мышц. По­мимо этого, в слабую и широкую кап­сулу сустава вплетаются многочис­ленные связки, которые удерживают внутрисуставный диск в определен­ном положении по отношению к костным элементам сустава, а также регламентируют объем движений диска и суставной головки, предотв­ращая избыточное переднее смеще­ние обоих. Височно-челюстная, шило-челюстная и клиновидно-че­люстная связки построены из неэлас­тичной соединительной ткани и при перерастяжении свой первоначаль­ный размер не восстанавливают, что является вместе со слабостью сустав­ной капсулы и наличием подвижного внутрисуставного диска важным па­тогенетическим элементом развития дисфункций височно-нижнечелюстного сочленения.

Мышцы, прикрепляющиеся к нижней челюсти и обеспечивающие функцию ВНЧС, делятся на перед­нюю группу, опускающих нижнюю челюсть, и заднюю — поднимающих ее. Латеральная крыловидная мышца, расположенная в подвисочной ямке между обеими челюстями, имеет 2 брюшка — верхнее вплетается в кап­сулу сустава и переднюю оконечность внутрисуставного диска, а нижнее -к шейке мыщелкового отростка и крыловидной ямке суставной голов­ки. Эта мышца играет особенно важ­ную роль в движениях внутрисустав­ного диска и суставной головки.

Чрезвычайно сложная по коорди­нации деятельность жевательных мышц — антагонистов имеет такие равнодействующие, которые при каждом виде движений нижней че­люсти обеспечивают максимальную разгрузку ВНЧС, перенося ее на зубные ряды и челюстные кости, особенно в зоне моляров.

При синхронном сокращении мышц задней группы происходит поднимание и сжатие челюстей, а пе­редней — опускание нижней челюсти. При одностороннем сокращении же­вательной и височной мышц, наряду с подъемом, нижняя челюсть выдвига­ется вперед на стороне сжатия, а при одностороннем сокращении медиаль­ной крыловидной мышцы нижняя че­люсть смещается в противоположную сторону. Одномоментное сокращение двубрюшных мышц смещает нижнюю челюсть назад, эти же мышцы вместе с нижней головкой латеральной кры­ловидной опускают нижнюю че­люсть.

В иннервации ВНЧС принимают участие ветви ушно-височного, лицевого, глу­бокого височного и третьей ветви тройничного нервов, а также ветви, отходящие от шейного симпатическо­го узла и периваскулярных сплетений, главным образом, височной артерии. Наиболее богаты нервными элемента­ми сосудисто-нервные сплетения биламинарных зон. Особенности иннер­вации сочленений, а также характер взаимодействия мышц, обеспечиваю­щих сложные движения в ВНЧС, объясняют ареал иррадиации болевых ощуще­ний, сопровождающих дисфункции ВНЧС.

Помимо сложного нервно-мы­шечного комплекса, обеспечивающе­го движения ВНЧС, для их нормальной дея­тельности необходимы рефлексы, поступающие от периодонта зубов. Таким образом, зубочелюстная систе­ма образует своеобразный одновре­менно функционирующий трехсуставный альянс, состоящий из 2 ВНЧС и обоих зубных рядов.

Функциональное созревание эле­ментов ВНЧС начинается с момента проре­зывания первых временных резцов, а перестройка тканей осуществляется в течение всей жизни человека. При рождении суставной бугорок отсут­ствует, он появляется с момента про­резывания зубов и достигает в высоту 1—1,5 см при полностью сформиро­ванном постоянном прикусе. Внутри­суставной диск также формируется полностью только при появлении функциональной нагрузки. Одновре­менно окончательно формируются обе сфено-мандибулярные связки, которые прикрепляются у глазеровых щелей и натяжение которых играет важную роль при возникновении бо­левого синдрома. По мере старения человека и потери зубов суставная го­ловка может менять свою форму, уп­лощаться. При потере моляров меня­ется также высота и форма суставного бугорка и наклон головки по отноше­нию к шейке мыщелкового отростка.

Вид прикуса определяет особен­ности макроморфологии элементов ВНЧС — высоту и ширину суставной впадины и бугорков, размеры и форму сустав­ной головки и величину ее наклона по отношению к шейке. Рентгено-анатомические исследования показывают, что при всем многообразии этих ана­томических показателей можно выде­лить 3 наиболее часто встречающихся у взрослых типа сочленений:

а) Умеренно выпукло-вогнутый сустав, характеризующийся средней выпуклостью суставной поверхности головки и ее суставной площадки, средней высотой суставного бугорка, средней шириной и глубиной сустав­ ной впадины и небольшим наклоном шейки суставного отростка вперед по отношению к горизонтальной плоскости.

б) «Плоский» сустав характеризу­ется уплощенной головкой, невысо­ким плоским суставным бугорком, неглубокой, но широкой суставной впадиной и почти вертикальным пе­реходом головки в шейку мыщелко­вого отростка.

в) Подчеркнуто выпукло-вогну­тый сустав характеризуется глубокой и узкой суставной впадиной, высоким узким и выпуклым суставным бугор­ком, большим углом наклона головки мыщелкового отростка к шейке с вы­пуклой суставной поверхностью го­ловки (рис. 3).

Как уже указывалось, при экскурсиях нижней челюсти в ВНЧС осуще­ствляются два вида движений: шар­нирные и скользящие. Первый тип сочленения, который чаще соответ­ствует ортогнатическому прикусу, яв­ляется примером наиболее гармонич­ного соотношения элементов ВНЧС и обеспечивает наиболее адекватное со­четание шарнирных и скользящих движений. При втором типе сочлене­ния преобладают скользящие движе­ния, а шарнирные сведены к миниму­му. В то же время при таком строении сочленения фиброзно-хрящевое пок­рытие окаймляет не только задний, но и передний скат бугорка. Такой тип сочленений чаще встречается при прямом прикусе. Третий тип сочлене­ний характеризуется преобладанием в нем шарнирных движений и чаще встречается при глубоком резцовом перекрытии или прогнатическом со­отношении зубных рядов. Таким об­разом, форма элементов сочленения коррелирует с видом прикуса.

При открывании рта в ВНЧС происхо­дит сложная комбинация движений. Вначале обе суставные головки осу­ществляют ротацию вокруг попереч­ной оси в нижнем этаже сустава, где впадиной служит нижняя поверх­ность внутрисуставного диска. При этом верхний полюс головки вместе с диском смещаются вентрально в верхнем этаже сустава. Центр вращения этой фазы движений находится на пе­редне-внутреннем полюсе головки. Через доли секунды «впадина», т.е. внутрисуставной диск меняет свое положение и начинает смещаться вперед по задней поверхности сустав­ного бугорка. В ходе этой сложной комбинации движений головка роти­руется почти на 100°, а угол скольже­ния диска составляет около 40°. При этом оба ВНЧС «работают» строго координи­рование во времени (рис. 4).

При смещении нижней челюсти в сторону на рабочей стороне ротация отсутствует, а на балансирующей она комбинируется со смещением диска вперед, но не вокруг поперечной оси, как при открывании рта, а вокруг косовертикальной оси, которая соеди­няет центр суставного бугорка балан­сирующей стороны с центром голов­ки рабочей стороны.

Бесплатный фрагмент закончился.
Купите книгу, чтобы продолжить чтение.
электронная
от 360
печатная A5
от 571