Бесплатный фрагмент - Индексная оценка организации стоматологической помощи

Об авторе

Флейшер Григорий Михайлович (Dr Grigori Fleicher) родился 11 января 1970 года в Перми.

Лето 1977–1978 гг. — школа юнг, Краснознаменный Черноморский Флот СССР (г. Одесса).

В 1980 г. награждён именной настольной медалью и кортиком-ручкой.

В 1987 г. — окончил школу №77 с углублённым изучением английского языка, г. Пермь.

1988–1993 гг. — учился на стоматологическом факультете Пермского государственного медицинского института.

1995–1996 гг. — член Международной ассоциации молодых стоматологов (Young Dentists Worldwide, YDW).

1995–1996 гг. — член Международной ассоциации стоматологов (FDI World Dental Federation). С 1997 г. по н. в. — действительный член Международной академии пародонтологии (International Academy of Periodontology, IAP, New-York).

С 1997 г. по н. в. — член Стоматологической ассоциации России (СтАР).

В 2001 году была совместно написана и опубликована работа с проф. Г. А. Пашинян (г. Москва). Д-р Г. М. Флейшер является учеником профессоров А. В. Алимского и Г. В. Банченко (ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ РФ, г. Москва). Совместно были написаны и опубликованы в различных медицинских изданиях работы, посвященных изучению заболеваний слизистой оболочки полости рта, гальванозу, гигиенистам стоматологическим и детской стоматологии.

Впервые в России с 1999 по 2010 гг на базе Стоматологического центра КМСЧ ОАО НЛМК Д-р Г. М. Флейшер на общественных началах организовал кабинет профилактики стоматологических заболеваний, в котором находилась Выставка средств гигиены полости рта. Целью создания кабинета была пропаганда и программа обучения правильной чистке зубов, языка, выполнение гигиенических манипуляций, выбор необходимой зубной пасты, щетки, ополаскивателя и т. д., обучение пациентов рациональному использованию средств и методов ухода за зубами, пропаганда здорового образа жизни и т. п. Также на базе кабинета проходили обучение и стажировку студенты (гигиенисты стоматологические) Липецкого медицинского колледжа. Д-р Г. М. Флейшер проводил тематические уроки среди школьников в школах г. Липецка, выступал на Липецком радио, телевидении.

В 2006 г за проделанную работу был награжден Дипломом Стоматологической Ассоциации России «Лауреат финала Чемпионата стоматологического мастерства в номинации Профилактика мтоматологических заболеваний».

Область научных интересов: судебная медицина, стоматология (история, развитие, организация, управление стоматологии, пародонтология, детская стоматология, ортопедическая стоматология, имплантология, ортодонтия).

Двукратный рекордсмен мировой Книги рекордов Гиннесса, писатель, поэт, автор и соавтор более 200 научных публикаций, в том числе 48 книг, среди них серия книг для детей «Дентилюкс». Здоровые зубы — залог здоровья нации», которая включает в себя стихи, загадки, скороговорки, пословицы и поговорки и т. д. и направлена для пропаганды, коррекции навыков и обучению авторской методики подрастающего поколения правилам рационального индивидуального ухода за полостью рта.

С 1993 г. по н.в. проживает в Липецке и работает врачом-стоматологом (работал — врачом-судебно-медицинским экспертом-стоматологом в Липецком областном бюро судебно-медицинской экспертизы, преподавателем — учебный центр КМСЧ ОАО НЛМК, Липецкий медицинский колледж). Липецкий стоматолог Д-р Г. М. Флейшер в 2008 г попал на страницы всемирно известного издания как обладатель самой большой в мире коллекции зубных щеток. Коллекция насчитывала тогда 1320 различных единиц. Коллекция предметов для гигиены полости рта насчитывала — более 3000 единиц. Сейчас она значительно выросла. Помимо зубных щеток в коллекции Д-ра Г. М. Флейшер — зубные пасты, спреи, ополаскиватели, зубочистки и другие средства гигиены полости рта, всего — свыше 4500 экземпляров

Трехкратный рекордсмен Книги рекордов России:

— Самая большая коллекция различных зубных щеток.

— Наибольшее количество книг, изданных одним автором за 3 месяца в одном книжном издательстве.

— Наибольшее количество книг, изданных одним автором за 1 год.

Дети: дочь Кристина (19.04.1994).

С 2017 г публикует свои стихотворения для детей в изданиях Интернационального союза писателей.

2017 г. — диплом за вклад в современную поэзию (Интернациональный Союз писателей).

2018 г. — диплом номинанта литературной премии Гомера (Интернациональный Союз писателей).

В 2019 г координатор Интернационального Союза писателей прислал приглашение Флейшер Г. М. стать делегатом ИСП и представить одно из своих стихотворений для детей на 19 Всероссийской литературной конференции «РосКон». По итогам данной конференции Флейшер Г. М. был награжден следующими дипломами:

— полуфиналист литературной премии «рыцарь фантастики и детской литературы»,

— финалист литературной премии им. Белинского.

Введение

В одном из своих Посланий Федеральному Собранию Президент России В. В. Путин указал, что «главная цель модернизации российского здравоохранения — повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения». В Федеральном законе Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» No323-ФЗ от 21.11.11 дано следующее определение понятия качества медицинской помощи: это «совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата» (ст. 2). При этом, согласно ст. 10 этого закона, доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:

1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;

2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;

3) возможностью выбора медицинской организации и врача…;

4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

6) установлением в соответствии с законодательством Российской Федерации требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребно- стей населения;

7) транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения;

8) возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.

Основными характеристиками качества стоматологической помощи, на наш взгляд, являются ее безопасность, клиническая и экономическая эффективность, своевременность оказания ее при участии пациента.

Безопасность пациентов должна обеспечиваться тщательным сбором анамнеза при обследовании, квалификацией медицинского персонала и наличием в каждом кабинете аптечки для оказания помощи при неотложных состояниях. К сожалению, в России ежегодно в кресле врача-стоматолога умирают 8—12 пациентов. Поэтому Советом стоматологической ассоциации России 18.09.07 было принято решение «О мерах по обеспечению безопасности стоматологических услуг населению», согласно которому в каждой медицинской организации, оказывающей стоматологическую помощь населению, необходимо провести консультационный 6-часовой семинар по утверждаемой этим решением программе с принятием зачета. Кроме того, этим решением утверждена комплектация аптечки для оказания помощи при неотложных состояниях.

Важными, на наш взгляд, характеристиками качества стоматологической помощи являются клиническая и экономическая эффективность. По мнению профессора А. Ю. Малого (2008), основными принципами при выборе методов лечения должны быть: функциональная целесообразность, необходимая достаточность и минимальная трудоемкость как условия доступности лечения (связаны с экономичностью).

Своевременность оказания помощи и социальное равенство пациентов независимо от места жительства, национальности, уровня дохода также являются важными характеристиками качества стоматологической помощи.

Еще одна существенная характеристика качества сто-матологической помощи — участие пациента в ее оказании, которое обеспечивается получением от него добровольного согласия после предварительного информирования о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи (ст. 20 ФЗ No323-ФЗ).

В целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе при оценке своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата, проводится экспертиза качества медицинской помощи. Согласно закону, «…критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти» (ст. 64 ФЗ No323-ФЗ).

На наш взгляд, основные критерии качества стоматологической помощи — соблюдение стандарта, отсутствие осложнений и удовлетворенность пациента.

По мнению профессора А. Ю. Малого (2008), при экспертизе качества стоматологической помощи эксперты должны исходить «не из неординарных достижений стоматологии, а из унифицированного опыта стоматологической практики и общепризнанных научных данных». Объективная унификация подходов достигается путем разработки врачебных стандартов. Утвержденные стандарты — это «правила игры» при оценке качества медицинской услуги по критериям научной обоснованности и клинической целесообразности. Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения: медицинских услуг; зарегистрированных на территории РФ лекарственных препаратов (с указанием средних доз); медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, и др. Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по оказанию медицинской помощи (ст. 76 ФЗ No323-ФЗ).

Критерием качества стоматологической помощи многие авторы считают отсутствие осложнений после лечения. Однако в таком случае следует в первую очередь определить, связаны ли осложнения с действием врача, являются ли они следствием его ошибки.

Удовлетворенность пациента может быть критерием ачества оказанной помощи, но при этом необходимо иметь в виду, что пациент может оценить только сервисную составляющую медицинской услуги. Лечебную составляющую даже специалисты не всегда могут объективно оценить.

Проблеме разработки критериев качества медицинской помощи во всем мире придают большое значение. Однако до сих пор ни в России, ни за рубежом нет однозначного понимания и определения. Ясно лишь одно — качественная медицинская помощь должна обеспечивать продолжительность и качество жизни пациента, экономическую и медико-социальную эффективность здравоохранения.

Безусловно, разрабатывать критерии качества медицинской помощи при стоматологических заболеваниях нужно на основе концепции доказательной медицины, требований к порядку оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) и стандартов.

Поиск и создание организационных технологий, позволяющих обеспечить и объективно оценивать качество медицинской помощи, в том числе через определение степени достижения запланированного результата, — одна из наиболее важных задач, стоящих перед здравоохранением (Расширенное заседание коллегии Министерства здравоохранения России, 2013 г.).

Основополагающие нормативные правовые документы, регламентирующие методику разработки критериев качества медицинской помощи: Федеральный закон от 21.11.2011 г. No 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; приказ Министерства здравоохранения РФ от 13.11 2012 г. 328 No 910н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями» (с изменениями на 3 августа 2015 г.); приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 07.12.2011 г. No 1496н «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях»; приказ Министерства здравоохранения РФ от 07.07.2015 г. No 422 ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи в Российской Федерации»; Постановление Правительства Российской Федерации от 19.12.2015 г. No 1382 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год»; Приказ ФФОМС 01.12.2010 г. No 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (ред. от 29.12.2015); клинические рекомендации и стандарты.

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 г. No 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», гл. 1, ст. 2, п. 21 «Качество медицинской помощи — совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата». Разрабатывают критерии, отражающие данные характеристики.

Своевременность — соотношение между временем оказания медицинской услуги и временем возникновения потребности в этой услуге, если бы система работала в идеальных условиях. Данная характеристика весьма актуальна в стоматологической практике: свыше 30% посещений врачей-стоматологов обусловлены несвоевременным обращением пациентов.

Критерий (от греч. kriterion — средство для суждения), признак, на основании которого производят оценку; определение или классификация чего-либо; мерило оценки.

Ключевые критерии, характеризующие своевременность и качество стоматологической помощи, — соотношение числа зубов, вылеченных по поводу кариеса зубов, и осложнений, соотношение числа вылеченных постоянных зубов и удаленных зубов. Важным показателем, имеющим социально-экономическую значимость и характеризующим плановость, своевременность и уровень организации профилактической работы, служит нуждаемость в санации полости рта. Основная задача плановой профилактической санации полости рта у прикрепленного контингента — выявление путем регулярных осмотров ранних неосложненных стадий заболеваний зубов и органов рта и своевременное полное излечение, предотвращение функциональных и морфологических нарушений зубочелюстной системы и возможных осложнений.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения No 422 ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» в Российской Федерации критериями, применяемыми при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, служат:

а) ведение документации — медицинской карты пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях, заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой; наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

б) первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи:

• оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулаторной карте;

• проведение осмотра пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни, требующих оказания медицинской помощи в неотложной форме не позднее 2 ч с момента обращения в регистратуру медицинской организации;

в) установление предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема пациента;

г) формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза;

д) формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений, тяжести заболевания или состояния пациента;

е) принятие в план обследования и план лечения перечня лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом включенных в стандарты медицинской помощи, имеющих частоту применения 1, 0, и клинические рекомендации (протоколы лечения);

ж) назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом инструкций по применению, возраста и пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного и сопутствующих заболеваний (состояний);

з) установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения):

• оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в амбулаторной карте;

• установление клинического диагноза в течение 10 дней с момента обращения;

• проведение при затруднении установления клинического диагноза консилиума врачей с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту с подписью заведующего амбулаторно-поликлиническим отделением медицинской организации;

и) внесение соответствующей записи в амбулаторную карту при наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях;

к) проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения данного и наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения);

л) назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком:

• проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке;

м) проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке;

н) лечение (результаты):

• отсутствие прогнозируемых осложнений, связанных с проводимой терапией;

• отсутствие осложнений, связанных с дефектами обследования, лечения, выбора метода хирургического вмешательства или ошибок в процессе его выполнения;

о) осуществление диспансерного наблюдения в установленном порядке с соблюдением периодичности осмотров и длительности диспансерного наблюдения;

п) проведение диспансеризации в установленном порядке, назначение по результатам диспансеризации в случае необходимости дополнительных медицинских мероприятий, в том числе установление диспансерного наблюдения.

Все формы оказания лечебно-профилактической стоматологической помощи предусматривают необходимость соблюдения абсолютных требований к организации работы медицинских организаций и к профессиональным действиям персонала, направленным на обеспечение безопасности и качества.

Постановлением от 30 сентября 2014 г. No 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» утверждены следующие клинические рекомендации (протоколы лечения), используемые в практической деятельности:

• Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «пародонтит»;

• Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «болезни периапикальных тканей»;

• Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «болезни пульпы зуба»;

• Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «гингивит»;

• Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «кариес зубов»;

• Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «острый некротический язвенный гингивит Венсана»;

• Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «полное отсутствие зубов» (полная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита);

• Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «частичное отсутствие зубов» (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита).

Контролируемые критерии качества стоматологической помощи:

• Число случаев необоснованного неоказания медицинских услуг с кратностью применения 1, указанных в клинических рекомендациях (всех законченных случаев лечения).

• Число законченных случаев лечения по МКБ-10, при которых на 100% выполняют лечебно-диагностические услуги, предусмотренные в клинических рекомендациях (стандарте) с кратностью, равной 1.

3. Коэффициент выполнения функции врачебной должности в посещениях, условных единицах трудоемкости.

4. Критерий выполнения государственного задания (объем выполненного государственного задания).

5. Удовлетворенность городского и сельского населения (в процентах) медицинской помощью.

Критерии доступности медицинской помощи:

1. Обеспеченность населения кадрами врачей-стоматологов (зубными врачами) (на 10 тыс. человек населения, включая городское и сельское), в том числе оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях.

2. Обеспеченность населения средним медицинским персоналом (на 10 тыс. человек населения, включая городское и сельское), в том числе оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях.

3. Средние нормативы объема стоматологической помощи, оказываемой в амбулаторных условиях по программе ОМС на 1 жителя в год: среднее число посещений (с профилактической целью; в неотложной форме; по законченному случаю лечения); среднее число посещений; затраты на оказание стоматологической помощи на 1 жителя в год.

Нагрузку врачей-стоматологов на приеме оценивают по следующим показателям:

• Среднее число посещений в день.

• Среднее число санаций в день.

• Среднее число вылеченных зубов в день.

• Среднее число удаленных зубов в день.

• Среднее число УЕТ в день.

Одна из наиболее актуальных и значимых характеристик качества медицинской стоматологической помощи — степень достижения запланированного результата. Результат оказания медицинской услуги представляет собой степень достижения цели, намеченной лечащим врачом еще до начала предоставления медицинских услуг. Безусловно, степень достижения результата стоматологических услуг определяют индивидуально, применительно к каждому пациенту и обязательно с учетом исходного состояния здоровья и всех возможных исходов лечения заболевания, проведения профилактических рекомендаций и реабилитации. При этом учитывают не только положительные исходы заболевания (выздоровление или улучшение состояния пациента), а также рассматривают нейтральные (отсутствие изменений в состоянии здоровья пациента) и отрицательные исходы заболевания (ухудшение). Буквально исходы заболевания можно определить как возможные последствия, которые могут наступить в результате оказания больному медицинской помощи при заболевании. Медицинская наука придерживается аналогичного определения исходов заболевания и под исходами заболевания в целом понимает: медицинские, социальные и экономические результаты применения медицинских технологий, ожидаемые при оказании медицинской помощи как государственными, так и учреждениями частной системы здравоохранения. Именно такая дефиниция исходов заболевания сегодня воспроизведена дословно в п. 6.12. Методических рекомендаций «Порядок разработки и применения Протоколов ведения больных», утвержденных 03.03.2006 г. Минздравсоцразвития РФ. Наиболее используемый классификатор исходов заболеваний представлен в Приказе ФФ ОМС от 07.04.2011 г. No 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» (ред. от 26.12.2013 г.).

Для оценки запланированного результата необходима система, позволяющая выходить за рамки клинических показателей развития заболевания и патологии тканей. Критерии качества медицинской помощи в стоматологической практике должны отражать не только степень восстановления функций жевания, глотания, речи, дыхания, но и учитывать психоэмоциональное состояние пациента; удовлетворенность его внешним видом, качество косметического восполнения конфигурации лица, дефектов зубов, улыбки; адаптацию к имплантатам и протезам; их качество, условия и возможности использования. А главное — критерии результатов оказанной стоматологической помощи должны отражать «масштаб» его влияния на состояние пациента, т. е. степень устранения нарушений в сфере здоровья, степень восстановления функциональных способностей, решения проблемы социальной реинтеграции пациента. Недостижение желаемого пациентом результата однозначно не свидетельствует о некачественности оказанной ему медицинской услуги. Медицинская услуга считается качественно оказанной медицинской организацией тогда, когда медицинскими работниками выполнено все, что предписано и запланировано; при этом улучшения может не наступить.

Изложенное свидетельствует о необходимости решения не только медико-социальных проблем критериев качества, но и правовых, организационных, этических и экономических вопросов, позволяющих сбалансировать удовлетворенность индивида медицинской помощью с императивами качества лечебно-диагностического процесса по профилю «стоматология».

1. Общие положения организации амбулаторно-поликлинической помощи

Амбулаторно-поликлиническая помощь получают около 80% всех больных, обращающихся в организации здравоохранения. К основным типам ам-

булаторно-поликлинических учреждений (АПУ) относятся: поликлиники, в т.ч. стоматологические для взрослых и детей, диспансеры, центры общей врачебной (семейной) практики, женские консультации и др.

Основными принципами оказания амбулаторно-поликлинической помощи являются:

• участковость;

• доступность;

• профилактическая направленность;

• преемственность и этапность лечения.

Участковость. Большая часть амбулаторно-поликлинических учреждений работают по участковому принципу, т.е. за учреждениями закреплены оп4ределенные территории, которые в свою очередь разделены на территориальные участки. Участки формируются в зависимости от численности населения.

За каждым участком закреплен участковый врач (терапевт, педиатр) и участковая медицинская сестра. При формировании участков для обеспечения равных условий работы участковых врачей учитывают не только численность населения, но и протяженность участка, тип застройки, удаленность от поликлиники, транспортную доступность и другие факторы. В стоматологической практике принцип участковости применяется далеко не всегда.

Доступность. Реализация этого принципа обеспечивается широкой сетью АПУ, действующих на территории Российской Федерации амбулаторно-поликлинических учреждений, которых в настоящее время около 16 тыс. Любой житель страны не должен иметь препятствий для обращения в АПУ, как по месту жительства, так и на территории, где в настоящее время находится.

Доступность амбулаторно-поликлинической помощи обеспечивается и ее бесплатностью в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

Доступность населению стоматологической помощи зависит от многих факторов: организационных форм ее оказания, ценовой политики, обеспеченности населения врачами-стоматологами (зубными врачами) и др. В настоящее время стоматологическую помощь населению оказывают в централизованной, децентрализованной и выездной организационных формах.

При централизованной форме прием населения проводят непосредственно в стоматологической поликлинике или в стоматологическом отделении (кабинете) в составе другого лечебно-профилактического учреждения.

Децентрализованная форма оказания населению стоматологической помощи предусматривает создание постоянно действующих стоматологических кабинетов на здравпунктах промышленных предприятий, в образовательных учреждениях. Эта форма наиболее приемлема для организации стоматологической помощи работающему населению и учащимся. Преимущество этой формы неоспоримо, но организовывать подобные кабинеты целесообразно на предприятиях с численностью не менее 2000 работающих и образовательных учреждениях с числом учащихся не менее 1500 человек.

Выездная форма наиболее эффективна для оказания стоматологической помощи сельским жителям, детям в дошкольных учреждениях, инвалидам, одиноким и престарелым гражданам. Ее использование позволяет максимально приблизить как общую, так и специализированную стоматологическую помощь, к этим категориям граждан.

Профилактическая направленность. Принцип реализуется посредством диспансерного метода. Диспансеризация– приоритетное направление в деятельности медицинских учреждений, включающее комплекс мер по формированию здорового образа жизни, профилактике и ранней диагностике заболеваний, эффективному лечению больных и их динамическому наблюдению.

Диспансерный метод, прежде всего, используется в работе с определенными группами здоровых людей (дети, беременные, спортсмены, военнослужащие и др.), а также с больными, подлежащими диспансерному наблюдению. В процессе диспансеризации с целью раннего выявления заболеваний эти контингенты осматривают специалисты, в случае необходимости ставят на учет для комплексного лечения, проведения мероприятий по оздоровлению условий труда и быта, восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности.

Важным направлением профилактической работы АПУ является прививочная работа. Детскому населению профилактические прививки проводятся по соответствующему календарю прививок, взрослому населению — по желанию и показаниям.

АПУ призваны играть ведущую роль в формировании здорового образа жизни, как комплекса мер, позволяющего сохранять и укреплять здоровье населения, повысить качество жизни.

Преемственность и этапность лечения. Амбулаторно-поликлиническая помощь является первым этапом единого процесса оказания медицинской помощи: поликлиника — стационар –учреждения восстановительного лечения.

Как правило, пациент вначале обращается к участковому врачу поликлиники.

В случае необходимости он может быть направлен в консультативно-диагностический центр, диспансер (онкологический, противотуберкулезный, психоневрологический и др.), больничное учреждение, центр медицинской и социальной реабилитации. Между этими звеньями оказания медицинской помощи должна существовать преемственность, позволяющая исключать дублирование диагностических исследований, ведения медицинской документации, тем самым обеспечить комплексность в профилактике, диагностике, лечении и реабилитации больных. Одним из направлений в достижении этого является внедрение электронной истории болезни (электронный паспорт больного).

2. Организация работы стоматологической поликлиники для взрослого населения

Основной объем стоматологической помощи населению оказывают стоматологические поликлиники, которые представляют собой лечебно-профилактические учреждения, деятельность которых направлена на профилактику стоматологических заболеваний, своевременное выявление и лечение больных с заболеваниями полости рта, слюнных желез и челюстно-лицевой области. Режим работы поликлиники устанавливают органы здравоохранения по подчиненности с учетом потребности населения и конкретных условий.

Основными задачами стоматологической поликлиники являются:

— проведение мероприятий по профилактике заболеваний челюстнолицевой области среди населения и в организованных коллективах;

— организация и проведение мероприятий, направленных на раннее выявление больных с заболеваниями челюстно-лицевой области и своевременное их лечение;

— оказание квалифицированной амбулаторной стоматологической помощи населению.

Для решения этих задач стоматологическая поликлиника осуществляет:

• оказание своевременной терапевтической, хирургической, ортопедической и других видов стоматологической помощи лицам, обратившимся в поликлинику;

• оказание неотложной стоматологической помощи больным при острых заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстно-лицевой области;

• проведение медицинских осмотров на предприятиях с осуществлением санации полости рта всем нуждающимся;

• диспансерное наблюдение за больными с активно протекающим кариесом зубов, с заболеваниями пародонта и слизистой оболочки полости рта, хроническим остеомиелитом челюстей, злокачественными новообразованиями лица и полости рта, аномалиями развития и деформации челюстей и другими заболеваниями;

• экспертизу временной нетрудоспособности больных, направление на МСЭ лиц с признаками стойкой утраты трудоспособности;

• разработку территориальных целевых программ по профилактике, своевременной диагностике и лечению заболеваний полости рта, слюнных желез и челюстно-лицевой области;

• проведение санитарно-просветительной работы по профилактике заболеваний полости рта, слюнных желез и челюстей среди взрослого и детского населения.

Примерная организационная структура стоматологической поликлиники для взрослых представлена на рисунке No1. Помимо указанных на схеме подразделений, в стоматологических поликлиниках могут организовываться кабинеты анестезиологии, профилактическое отделение (для проведения плановой санации полости рта среди организованного контингента населения), смотровые кабинеты, в которых врачи-стоматологи оказывают неотложную помощь пациенту и направляют его на дополнительное обследование к врачам соответствующего специализированного отделения и др. Организационная структура стоматологической поликлиники устанавливается органом управления здравоохранением субъекта РФ с учетом региональных особенностей.

Оснащение кабинетов и отделений стоматологической поликлиники осуществляется согласно санитарно-гигиеническим требованиям к размещению, устройству, оборудованию, эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля.

Руководство стоматологической поликлиникой осуществляет главный врач, которого назначает и освобождает от должности руководитель соответствующего органа управления здравоохранением.

Должности врачей-стоматологов и врачей-стоматологов-хирургов устанавливают в городах с населением свыше 25 тыс. человек из расчета 4 должности (суммарно) на 10 тыс. взрослого городскогонаселения,2,5 должности на 10 тыс. взрослого сельского населения и 2,7 должности на 10 тыс. взрослого населения других населенных пунктов субъекта РФ. Должности врачей-стоматологов-ортопедовсоответственно1,0, 0,7 и 0,8 должностей на 10 тыс. взрослого населения. На каждые 12 должностей врачей-стоматологов и врачей-стоматологов-хирургов устанавливают должность заведующего отделением (но не более 3-х должностей на поликлинику). Если в штате поликлиники имеется не менее 4-х ставок врачей-стоматологов-ортопедов, то организуется ортопедическое отделение с выделением 1 ставки заведующего. Должности медицинских сестер врачебных кабинетов устанавливают из расчета 1 должность на каждую должность врача-стоматолога-хирурга, 2 должности на каждую должность врача-стоматолога и 3 должности на каждую должность врачастоматолога-ортопеда.

В целях улучшения качества стоматологической помощи, упорядочения системы учета деятельности врачей, ориентации их на конечный результат учет труда врачей стоматологического профиля основан как на оценке числа посещений, так и на измерении объема работы в условных единицах трудоемкости (УЕТ). Соответствующими приказами МЗиСР РФ определен перечень видов работ с их оценкой в УЕТ, являющихся экономическим эквивалентом трудозатрат. Например, наложение пломбы при поверхностном или среднем кариесе учитывают как 1 УЕТ, сложное удаление зуба как 1,5 УЕТ. В соответствии с нормативами врач-стоматолог при 6-дневной рабочей неделе должен выполнить работу эквивалентную 21 УЕТ, при 5-дневной — 25 УЕТ за рабочий день. Оценка работы стоматологов в УЕТ ведет к интенсификации их тру8да и направлена на оказание максимальной помощи в одно посещение, сокращение непроизводительных затрат рабочего времени, связанных с повторными посещениями. Учет труда по УЕТ ориентирован на то, чтобы поднять заинтересованность врачей в конечных результатах собственного труда, стимулировать у них рост производительности и развивать профилактическую направленность в работе.

Режим работы поликлиники устанавливает орган управления здравоохранением с учетом потребности населения, транспортной доступности, системы расселения и др. Как правило, работа врача-стоматолога организуется в две смены с чередованием утро-вечер через день. Для выполнения предусмотренных нормативов врач принимает 8—12 пациентов, при этом 1/3 из них должны быть первичными, т.е. поступать к врачу по направлению из регистратуры или смотрового кабинета. На первые часы работы назначают более сложных больных, например, с пульпитами, периодонтитами. Если в кабинете ведется смешанный прием, то хирургических больных назначают на утренние часы. Больных, нуждающихся в косметическом лечении (реставрации), назначают на прием в дневное время для того, чтобы врач мог определить цвет зубов при естественном освещении. При повторном назначении пациентов необходимо учитывать их возраст, состояние здоровья, режим работы.

Регистратура играет большую роль в правильной организации приема, регулировании потока пациентов посредством выдачи талонов или предварительной записи на прием. Первичные талоны выдают на прием к врачу стоматологу-терапевту, стоматологу-хирургу, стоматологу-ортопеду или специалисту узкого профиля (пародонтолог, ортодонт, гигиенист).

Кроме регулирования потока пациентов регистратура выполняет ряд других функций: оформляет и хранит «Медицинскую карту стоматологического больного» (ф. 043/у); осуществляет их подбор, доставку в кабинеты и раскладку после приема; оформляет листки нетрудоспособности; дает необходимую справочную информацию посетителям; проводит финансовые расчеты с пациентами по оплате дополнительных стоматологических услуг.

В организации приема больных в стоматологической поликлинике большая роль принадлежит дежурному стоматологу, который осматривает пациента, определяет вид и объем необходимой стоматологической помощи, направляет к другим специалистам. Дежурный стоматолог в экстренных случаях оказывает больным неотложную стоматологическую помощь.

Повторные посещения больным поликлиники назначает лечащий врач.

При правильной организации работы поликлиники больной наблюдается одним врачом, который составляет план лечения и при необходимости направляет пациента на консультацию и лечение к другим специалистам.

Важным разделом в работе стоматологической поликлиники является профилактическая деятельность. В рамках диспансеризации с целью активной профилактики кариеса зубов и других распространенных стоматологических заболеваний поликлиники проводят медицинские осмотры и плановую сана9цию полости рта детям в школьных и дошкольных образовательных учреждениях, студентам, рабочим, призывникам, беременным и другим контингентам

населения.

3. Организация работы детской стоматологической поликлиники

Основной объем стоматологической помощи детскому населению оказывает детская стоматологическая поликлиника. Детская стоматологическая поликлиника –это лечебно-профилактическое учреждение, деятельность которого направлена на профилактику стоматологических заболеваний, своевременное выявление и лечение детей с болезнями челюстно-лицевой области. Детские стоматологические поликлиники как самостоятельные лечебно-профилактические учреждения организуют в городах с численностью детского населения не менее 60—70 тыс. человек. В городах с меньшей численностью детского населения стоматологическую помощь оказывают в детских отделениях (кабинетах) стоматологических поликлиник для взрослых.

Основными задачами детской стоматологической поликлиники являются:

— проведение мероприятий по профилактике заболеваний челюстно-лицевой области среди детского населения, в школах, и других организованных детских коллективах;

— организация и проведение мероприятий, направленных на раннее выявление детей с заболеваниями челюстно-лицевой области и своевременное их лечение;

— оказание квалифицированной амбулаторной стоматологической помощи детскому населению.

Для осуществления основных задач детская стоматологическая поликлиника организует и проводит:

• в плановом порядке, в соответствии с графиком диспансеризации, согласованным с директорами школ и руководителями детских коллективов, профилактические осмотры детей с одновременным осуществлением лечения выявленных больных;

• осуществление полной санации полости рта всем детям, обращающимся в поликлинику по вопросам оказания стоматологической помощи;

• оказание экстренной медицинской помощи больным детям при острых заболеваниях и травмах челюстно-лицевой области;

• диспансерное наблюдение за определенными контингентами больных стоматологического профиля;

• оказание квалифицированной стоматологической помощи с осуществлением своевременной госпитализации детей, нуждающихся в стационарном лечении;

• комплекс реабилитационного лечения патологий челюстно-лицевой области и, прежде всего, ортодонтическое лечение;

• анализ заболеваемости детей стоматологическими болезнями и разработку мероприятии по снижению и устранению причин, способствую10щих возникновению заболеваний и их осложнений;

• санитарно-просветительную работу среди населения с привлечением медицинской общественности.

Существуют определенные требования к структуре детской стоматологической поликлиники: наличие как минимум 2—3 кабинетов врачей-ортодонтов, кабинета врача-психолога, игровой комнаты. В том случае, если стоматологическую помощь детям оказывают в отделении, входящим в структуру стоматологической поликлиники для взрослых, обязательным условием является наличие отдельного входа для детей и как минимум двух кабинетов — хирургического и терапевтического. Организационная структура детской стоматологической поликлиники устанавливается органом управления здравоохранением субъекта РФ с учетом региональных особенностей.

Для осуществления плановых профилактических, а также лечебных мероприятий в организованных детских коллективах, детская стоматологическая поликлиника использует предоставляемые для этих целей помещения, а также стоматологические кабинеты (в школах с числом учащихся 800 и выше).

Врач-стоматолог детский проводит лечебную, диагностическую, профилактическую и организационную работу в лечебно-профилактических учреждениях, а так же в образовательных, детских дошкольных и других детских учреждениях. Он осуществляет лечебно-профилактические мероприятия, направленные на оптимальное развитие зубочелюстной системы у детей, снижение распространенности и прироста стоматологических заболеваний у детей всех возрастов.

Врач детский стоматолог обязан:

• осуществлять диспансерный учет прикрепленного детского населения;

• планировать профилактическую, лечебно-диагностическую работу на основании анализа стоматологической заболеваемости детей своего региона;

• обеспечить наиболее полный охват детского населения плановой санацией полости рта;

• планировать и проводить диспансеризацию детей со стоматологическими заболеваниями с учетом темпов их развития и тяжести течения;

• обеспечивать неуклонное уменьшение количества случаев декомпенсированных форм кариеса у детей, одонтогенных воспалительных процессов, удалений постоянных и временных зубов;

• оказывать неотложную стоматологическую помощь терапевтического профиля на догоспитальном этапе в амбулаторных условиях и стационаре;

• обеспечить, при наличии показаний, оказание специализированной помощи детям с привлечением детского стоматолога хирурга, анестезиолога-реаниматолога, ортодонта;

• при необходимости направлять больных детей на стационарное лечение;

• проводить анализ эффективности диспансеризации детей, лечебно-диагностической и профилактической работы;

• осуществлять преемственность с врачами детских поликлиник, медицинским персоналом и администрацией образовательных и дошкольных детских учреждений;

• проводить санитарно-просветительную работу среди населения по профилактике стоматологических заболевании;

• участвовать в работе по повышению квалификации врачей-педиатров и среднего медицинского персонала в области стоматологии.

Одной из особенностей организации работы детских стоматологических поликлиник является широкое использование метода плановой санации, который предусматривает осмотр полости рта ребенка не реже 2 раз в год. Как правило, этот метод реализуется в 2 этапа: первый этап — осмотр полости рта ребенка и определение необходимых видов стоматологической помощи; второй этап — оказание стоматологической помощи в кратчайшие сроки до полной санации. В ряде случаев плановая санация предусматривает третий этап — последующее активное динамическое наблюдение за больными детьми.

Успех проведения плановой санации детей в организованных детских коллективах во многом зависит от согласованных действий руководителей детских стоматологических поликлиник и дошкольных и школьных образовательных учреждений.

Рекомендованные штатные нормативы детской стоматологической поликлиники определены Приказом Минздравсоцразвития No 289 от 14.04.2006 г. В соответствии с приказом должности врачей-стоматологов детских устанавливаются из расчета:

— в детских стоматологических поликлиниках, обслуживающие территории с населением менее 1 млн. человек — 0,5 должности на 1000 детей;

— в поликлиниках городов с населением свыше 1 млн. человек — 0,8 должности на 1000 детей;

— в поликлиниках сельских населенных пунктов — 0,5 должности на 1000 детей.

Должности врачей:

— ортодонтов устанавливаются из расчета 0,15 должности на 1000 детей;

— стоматологов-хирургов — из расчета 1 должность на 6 должностей врачей

— стоматологов детских;

— рентгенологов — из расчета 1 должность на 15 тысяч рентгеновских снимков в год;

— физиотерапевтов — из расчета 0,1 должности на 15 тыс. детей;

— заведующего детским стоматологическим отделением любого профиля устанавливается на каждые 12 должностей врачей-стоматологов всех наименований, предусмотренных поликлинике настоящими Рекомендуемыми штатными нормативами;

— врачей для обеспечения консультативной и организационно-методической работы по стоматологии — из расчета 0,5 должности сум- марно на 100 тысяч детей;

— заместителя главного врача по медицинской части устанавливается в поликлиниках, которым положено не менее 40 врачебных должностей, включая должность главного врача.

Средний медицинский персонал. Должности:

— медицинских сестер врачебных кабинетов устанавливаются из расчета 1 должность на каждую должность врача-стоматолога детского, врача-стоматолога-хирурга и врача-ортодонта;

— должность рентгенолаборанта — из расчета 1 должность на поликлинику в смену;

— медицинских сестер по физиотерапии — из расчета 1 должность на 15 тыс. условных процедурных единиц в год;

— гигиениста стоматологического — из расчета 1 должность на 6 должностей врачей-стоматологов терапевтического и лечебно-профилактического отделений;

— медицинских статистиков — из расчета 1 должность на 20 должностей врачей-стоматологов всех наименований;

— медицинских регистраторов — из расчета 1 должность на 6 должностей врачей-стоматологов всех наименований;

— старшей медицинской сестры отделения любого профиля устанавливается соответственно должностям заведующих отделений;

— старшей медицинской сестры отделения регистратуры устанавливается в поликлиниках, которым предусмотрено не менее 8 должностей медицинских регистраторов, вместо одной из них;

— должность главной медицинской сестры устанавливается в каждой поликлинике.

Кроме того, в поликлинике должны быть предусмотрены должности зубных техников (при наличии зуботехнической лаборатории), младшего медицинского и другого персонала, обеспечивающего деятельность учреждения.

1. Стоматологические услуги

Ι. По степени сложности дифференцируются на простые, сложные и комплексные.

o Простая стоматологическая услуга — неделимая услуга, выполняемая по формуле «пациент» + «специалист» = «один элемент профилактики, диагностики или лечения».

o Сложная стоматологическая услуга — набор простых стоматологических услуг, который требует для своей реализации определенного состава персонала, специальных помещений, технического оснащения и т.д., отвечающий формуле «пациент» + «комплекс простых услуг» = «этап профилактики, диагностики или лечения».

o Комплексная стоматологическая услуга — набор сложных и (или) простых стоматологических услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения (например, санация полости рта, протезирование и т.д.) по формуле «пациент» + «простые + сложные услуги» = «проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения».

— . По функциональному назначению стоматологические услуги определяются как:

— лечебно-диагностические — направленные на установление диагноза или лечение заболевания;

— профилактические — направленные на предупреждение заболевания (профессиональная гигиена полости рта, санитарное просвещение);

— реабилитационные — связанные с социальной и медицинской реабилитацией больных (протезирование зубов).

— материальные услуги — связанные с необходимостью работ по изготовлению или восстановлению (изменению, сохранению) потребительских свойствизделий стоматологического назначения (зубных и челюстно-лицевых протезов, ортодонтических аппаратов и др.);

— нематериальные услуги — обеспечивающие поддержание и восстановление здоровья пациента без необходимости выполнения указанных работ.

При вступлении в договорные отношения с пациентом врач должен особенно подробно информировать своего пациента по трем основным вопросам:

1. Разъяснения по поводу диагноза. Особенно необходимо, если от осознания истинного положения дел зависит решение пациента прибегнуть к рекомендуемому методу лечения.

2. Информирование о плане лечения. К этому вопросу относится согласование объема и примерной цены лечения. Врач должен также информировать больного о существующих альтернативных методах лечения.

3. Информирование о типичных рисках, связанных с лечением, о возможном его воздействии на качество жизни пациента в будущем.

Врачебная документация основывается на следующих принципах и служит следующим целям:

— документирование проведенных исследований и их результатов — подтверждение полноценной диагностики;

— документирование всех манипуляций, назначений, этапов лечения, промежуточных осмотров и пр. — подтверждение выполнения всех этапов лечения и необходимых процедур;

— документирование информирования пациента — подтверждение проведения необходимых разъяснений и обсуждения лечения от этапа планирования до рекомендаций по профилактике осложнений.

2. Структура нарушений в оценке качества стоматологической помощи