Бесплатный фрагмент - Индексная оценка болевого синдрома в стоматологии

Об авторе

Флейшер Григорий Михайлович (Dr Grigori Fleicher) родился 11 января 1970 года в Перми.

Лето 1977–1978 гг. — школа юнг, Краснознаменный Черноморский Флот СССР (г. Одесса).

В 1980 г. награждён именной настольной медалью и кортиком-ручкой.

В 1987 г. — окончил школу №77 с углублённым изучением английского языка, г. Пермь.

1988–1993 гг. — учился на стоматологическом факультете Пермского государственного медицинского института.

1995–1996 гг. — член Международной ассоциации молодых стоматологов (Young Dentists Worldwide, YDW).

1995–1996 гг. — член Международной ассоциации стоматологов (FDI World Dental Federation). С 1997 г. по н. в. — действительный член Международной академии пародонтологии (International Academy of Periodontology, IAP, New-York).

С 1997 г. по н. в. — член Стоматологической ассоциации России (СтАР).

В 2001 году была совместно написана и опубликована работа с проф. Г. А. Пашинян (г. Москва). Д-р Г. М. Флейшер является учеником профессоров А. В. Алимского и Г. В. Банченко (ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ РФ, г. Москва). Совместно были написаны и опубликованы в различных медицинских изданиях работы, посвященных изучению заболеваний слизистой оболочки полости рта, гальванозу, гигиенистам стоматологическим и детской стоматологии.

Впервые в России с 1999 по 2010 гг на базе Стоматологического центра КМСЧ ОАО НЛМК Д-р Г. М. Флейшер на общественных началах организовал кабинет профилактики стоматологических заболеваний, в котором находилась Выставка средств гигиены полости рта. Целью создания кабинета была пропаганда и программа обучения правильной чистке зубов, языка, выполнение гигиенических манипуляций, выбор необходимой зубной пасты, щетки, ополаскивателя и т. д., обучение пациентов рациональному использованию средств и методов ухода за зубами, пропаганда здорового образа жизни и т. п. Также на базе кабинета проходили обучение и стажировку студенты (гигиенисты стоматологические) Липецкого медицинского колледжа. Д-р Г. М. Флейшер проводил тематические уроки среди школьников в школах г. Липецка, выступал на Липецком радио, телевидении.

В 2006 г за проделанную работу был награжден Дипломом Стоматологической Ассоциации России «Лауреат финала Чемпионата стоматологического мастерства в номинации Профилактика мтоматологических заболеваний».

Область научных интересов: судебная медицина, стоматология (история, развитие, организация, управление стоматологии, пародонтология, детская стоматология, ортопедическая стоматология, имплантология, ортодонтия).

Двукратный рекордсмен мировой Книги рекордов Гиннесса, писатель, поэт, автор и соавтор более 200 научных публикаций, в том числе 60 книг, среди них серия книг для детей «Дентилюкс». Здоровые зубы — залог здоровья нации», которая включает в себя стихи, загадки, скороговорки, пословицы и поговорки и т. д. и направлена для пропаганды, коррекции навыков и обучению авторской методики подрастающего поколения правилам рационального индивидуального ухода за полостью рта.

С 1993 г. по н.в. проживает в Липецке и работает врачом-стоматологом (работал — врачом-судебно-медицинским экспертом-стоматологом в Липецком областном бюро судебно-медицинской экспертизы, преподавателем — учебный центр КМСЧ ОАО НЛМК, Липецкий медицинский колледж). Липецкий стоматолог Д-р Г. М. Флейшер в 2008 г попал на страницы всемирно известного издания как обладатель самой большой в мире коллекции зубных щеток. Коллекция насчитывала тогда 1320 различных единиц. Коллекция предметов для гигиены полости рта насчитывала — более 3000 единиц. Сейчас она значительно выросла. Помимо зубных щеток в коллекции Д-ра Г. М. Флейшер — зубные пасты, спреи, ополаскиватели, зубочистки и другие средства гигиены полости рта, всего — свыше 4500 экземпляров

Трехкратный рекордсмен Книги рекордов России:

— Самая большая коллекция различных зубных щеток.

— Наибольшее количество книг, изданных одним автором за 3 месяца в одном книжном издательстве.

— Наибольшее количество книг, изданных одним автором за 1 год.

Дети: дочь Кристина (19.04.1994).

С 2017 г публикует свои стихотворения для детей в изданиях Интернационального союза писателей.

2017 г. — диплом за вклад в современную поэзию (Интернациональный Союз писателей).

2018 г. — диплом номинанта литературной премии Гомера (Интернациональный Союз писателей).

В 2019 г координатор Интернационального Союза писателей прислал приглашение Флейшер Г. М. стать делегатом ИСП и представить одно из своих стихотворений для детей на 19 Всероссийской литературной конференции «РосКон». По итогам данной конференции Флейшер Г. М. был награжден следующими дипломами:

— полуфиналист литературной премии «рыцарь фантастики и детской литературы»,

— финалист литературной премии им. Белинского.

Введение

Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения (Международная ассоциация по изучению боли, IASP, 1994). То есть, боль, как правило, нечто большее, чем чистое ощущение, связанное с существующим или возможным органическим повреждением, поскольку обычно сопровождается эмоциональным переживанием.

Боль — один из наиболее часто встречающихся симптомов в практике врача любой специальности. Она является защитной реакцией организма на любое повреждающее воздействие, включающее ощущения угрозы или реальное повреждение тканей и ответ организма на этот сигнал опасности.

Боль представляет собой субъективное ощущение, которое зависит от многих факторов. Объективизация боли — одна из трудноразрешимых проблем в клинической практике врачей различных специальностей.

Чувство боли известно человечеству издавна. Еще древние греки считали, что боль — это «сторожевой пес здоровья». Именно страх перед болью заставляет человека обращать внимание на здоровье, принимать меры к устранению опасности, учит осторожности. Болевой синдром, являясь постоянным спутником большинства заболеваний и вмешательств в челюстно-лицевой области, отягощает течение основной патологии, затрудняет работу врача-стоматолога и формирует у пациента страх перед стоматологическим кабинетом. В связи с этим контроль над болью продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем стоматологии. Клинически и патогенетически «боль» — понятие сложное, имеющее множество характеристик, которые связаны с ее интенсивностью, локализацией, причиной, субъективными проявлениями и т. д. А.В. Вальдман и Ю. Д. Игнатов (1976), анализируя болевую реакцию, условно выделяют четыре ее компонента: психоэмоциональный, сенсорный, вегетативный и двигательный. Г. Г. Гришанин (1979), определяя феномен боли, указывает, что боль проявляется разнообразными парсцептивными, эмоционально-поведенческими и вегетомоторными реакциями организма в ответ на повреждающие стимулы. Многочисленными исследованиями показано, что в организме человека имеется сложно организованная воспринимающая и анализирующая болевые ощущения ноцицептивная система, которая находится в рецепторных отношениях с противоболевой (антиноцицептивной) системой. Начальным звеном системы, воспринимающей боль, являются болевые рецепторы (ноцицепторы), их возбуждение по чувствительным (центростремительным) нервным волокнам передается в задние рога спинного мозга, откуда разными путями информация поступает в ЦНС (ретикулярную формацию, лимбическую систему, таламус, гипоталамус и нейроны коры головного мозга). Сочетанное взаимодействие этих структур интегрирует все поступающие сигналы о физиологических и биохимических процессах, происходящих в организме, что приводит к восприятию и оценке ощущения боли. Исключительно важную роль в субъективно-эмоциональном восприятии, оценке боли и реакции на нее играет кора головного мозга, а эмоционально-поведенческие и вегетативные его проявления связаны с активностью гипоталамуса и лимбических структур. В результате создается системная интегративная многокомпонентная реакция организма на боль. Так, болевая импульсация, идущая к мононейтронам, обусловливает формирование защитной двигательной реакции, к гипоталамусу — отрицательные эмоции и вегетативно-гормональные реакции, к соматосенсорной коре — болевое ощущение, к фронтальному отделу коры — мотивации, направленные на устранение болевого раздражителя. Одновременно с этим в организме происходят компенсаторные процессы и развиваются вегетативные реакции (повышается АД, учащается пульс и дыхание, изменяется обмен веществ, улучшается трофика тканей). Антиноцицентивная система представлена ядрами среднего и продолговатого мозга, структурами, ретикулярной формацией среднего мозга, таламуса, черной субстанции некоторых участков соматосенсорной коры. При стимуляции этих областей выделяются эндогенные опиоиды (энцефалины, эндорфины, динорфины), серотонин, катехоламины, неопиоидные пептиды (нейротензин, холицистокинин, кальцитонин, ангиотензин и др.), которые тормозят выделение нейромедиаторов болевой импульсации (простагландины Е и F 2, кинины, гистамин, субстанция Р и др.). Боль, сигнализируя об опасности, выполняет защитную функцию, но, с другой стороны, длительное или чрезмерное болевое ощущение лишает человека сна, угнетает психику, делает его слабым, раздражительным, нарушает функцию различных органов и систем. Совокупность всех наблюдаемых при этом проявлений 13 называют болевым синдромом. Г. Н. Кассиль (1975) пишет, что «боль является тем шестым чувством, без которого немыслима жизнь на Земле. Ни одно из известных нам ощущений не связано с такими отрицательными эмоциями, как боль… Она неприятна, тягостна и подчас мучительна…» Чем длительнее и мучительнее болевое раздражение, тем более глубокие изменения наблюдаются в организме, поэтому проблема боли и обезболивания является одной из важнейших задач медицинской науки. При появлении болевого синдрома для разработки оптимальных путей его устранения требуется определить причину боли и анатомическую область, в которой она появилась. Для правильной оценки боли ее разделяют на физическую и психогенную, острую и хроническую. Физическая боль может быть обусловлена внешними воздействиями, патологией внутренних органов и нервной системы (центральной или периферической). Психогенная боль вызывается психоэмоциональными или социальными факторами и не может быть связана с какими-либо патологическими или внешними воздействиями. Острая боль возникает при болевом раздражении поверхностных или глубоких тканей и внутренних органов, нарушении функции гладких мышц. Длительность острой боли зависит от времени восстановления тканей или их функции. Ее разделяют на поверхностную, глубокую, висцеральную и отраженную. Поверхностная боль возникает при повреждении кожи, слизистых оболочек или подкожных тканей. Она, как правило, локальная, острая, колющая или жгучая. Глубокая боль, проявляющаяся при раздражении болевых рецепторов опорнодвигательного аппарата (мышц, связок, сухожилий, костей и суставов), имеет ноющий или давящий характер и менее четкую локализацию. При поражении внутренних органов и тканей запускаются вегетативные и соматические рефлексы, возникают висцеральные боли, сопровождаемые местными или общими вегетативными симптомами, гипералгезией и мышечными спазмами. Болевые сигналы от внутренних органов могут вызывать болевые ощущения не только в них, но и в поверхностных областях, которые иннервируются тем же сегментом спинного мозга, что и пораженный внутренний орган (зоны Захарьина-Геда). Отраженные боли проявляются в определенных областях на периферии, хотя патологический процесс находится в глубоко расположенных тканях или внутренних органах. По определению Международной ассоциации по изучению боли — хроническая боль — это «боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления». Ее формирование зависит в большей степени не от интенсивности периодического болевого воздействия, а от комплекса психологических факторов, и определяется особенностями психологической дифференциации индивидуума, его личности, влиянием эмоциональных, когнитивных, социальных и культурных факторов. Хроническая боль, особенно психогенного характера, может приводить к развитию депрессии, поскольку в формировании этих состояний важную роль играет недостаточность серотонинергических механизмов в ЦНС.

Определение наличия, локализации, интенсивности субъективных болевых ощущений и клиническая оценка эффективности обезболивания имеют большое значение, поэтому были разработаны различные методы шкальных оценок боли (визуальные аналоговые шкалы, опросники). В клинической практике и при проведении научных исследований очень важна оценка различных видов боли общепринятыми и легкодоступными методами. Острая боль кратковременна, легко идентифицируется с причиной возникновения и прекращается с устранением причины. Хроническая боль длится более трех месяцев, не зависит от вызвавшей ее причины, трудно поддается лечению.

Проблема боли, ее восприятие пациентами и оценка степени переносимости остаются весьма актуальными не только для исследователя, но и в клинической практике для специалиста любого профиля. Основной задачей при наличии болевого синдрома является адекватная оценка степени ее выраженности и, как следствие, точный выбор тактики воздействия и противоболевых мероприятий с включением лекарственных и нелекарственных средств.

Несмотря на наличие многочисленных методов исследования боли, на сегодняшний день отсутствует точный, объективный, простой и доступный метод ее оценки.

Оценка острой боли — относительно простая задача. В клинической практике часто достаточно определить интенсивность острой боли и ее локализацию, но для получения достоверных результатов в научных исследованиях важно указать и другие ее параметры.

Оценка интенсивности хронической боли и эффективности ее лечения является существенно более сложной задачей. Для различных типов и подтипов хронической боли разработано множество методов количественной оценки боли и ее влияние на различные функции организма.

Классификация способов оценки боли с применением различных шкал и опросников (Флейшер Г. М., 2018) основана на известной классификация способов оценки боли с применением различных шкал и опросников (Дзгоева О. В., 2010).

Классификация способов оценки боли с применением различных шкал и опросников (Флейшер Г. М., 2019)

I. Методы оценки интенсивности острой боли:

1. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) — Visual Analogue Scale (VAS) (Huskisson E. С., 1974)

2. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) — Visual Analog Scale (VAS, Sujal Shah, Vandana Rathwa, Monali Shah, Deepak Dave, 2012)

3. Визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ) (Кузьменко В. В., Фокин В. А., Маттис Э. Р. 1986)

4. Динамическая шкала боли (ДШБ)

5. Цифровая рейтинговая шкала (Numerical Rating Scale, NRS)

6. Вербальный метод — 8-цветовой тест Люшера

7.4-балльная вербальная рейтинговая шкала боли (ВРШ) — Verbal Rating Scale, VRS (Ohnhaus E. E., Adler R., 1975)

8.5-балльная вербальная рейтинговая шкала боли (ВРШ) — Verbal Rating Scale, VRS (Frank A. J. М., Moll J. М. H., Hort J. F., 1982)

9. 10-балльная вербальная рейтинговая шкала боли (ВРШ) — VerbalDescriptorScale, VDS (Gaston-Johansson F., Albert М., Fagan E. et al., 1990)

10. Шкала выражений лица — Faces Scale (FS; Andrews & Withey, 1976)

11.Шкала номинальности боли лица (Wong-Baker) — Wong-Baker Faces Pain Rating Scale

12. Сравнительная диаграмма масштабов боли (Инструмент оценки боли) — Comparative Pain Scale Chart (Pain Assessment Tool)

13. Универсальный инструмент оценки боли — Universal Pain Assessment Tool

14. Индекс степени болевой реакции зуба на холодовые раздражители (Любомирский Г. Б., 2010)

15. Порог переносимости боли

I. Оценка хронической боли

1. Краткая оценка боли (Brief Pain Inventory, BPI) — C. Cleeland, 1994

2. Опросник боли МакГилла (McGill Pain Questionnaire, MPQ)

3. Модифицированный опросник боли — МакГилловский опросник (McGill Pain Questionnaire, MPQ)

4. Шкала Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT)

5. Лидская шкала оценки нейропатических симптомов и знаков нейропатической боли (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Sign, LANSS, M.Bennett, 2001)

6.Диагностический опросник нейропатической боли (DN4) — (Douleur Neuropathique 4 questions — Neuropathic Pain) (Bouhassira D, et al.)

7. Исследование порогов болевой чувствительности с помощью аппарата-эстезиомерта (Ирошнокова Е. С., Дойникова А. И., 1968; 1971)

8. Метод электропунктурной диагностики по Р. Фолю в стоматологии

II. Специализированные шкалы

1.Тест оценки дизартрии

2. Шкалы для оценки невропатических нарушений

2.1. Шкала невропатических нарушений (NIS)

2.2. Шкала Общей Оценки Симптомов Невропатии (NTSS-9)

2.3. Шкале Боли Нейропатии — Neuropathy Pain Scale (NPS)

3. Шкала оценки качества боли (Pain Quality Assessment Scale, PQAS)

4. Инициатива по Методам, Измерениям и Оценке боли в Клинических Исследованиях (The Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials, IMMPACT)

5. Масштаб боли Mahoney — Mahoney Pain Scale (MPS)

6. Контрольный список оценки боли для пожилых людей с ограниченной способностью общаться — Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC)

7. Некоммуникативный инструмент оценки боли пациента — Non-communicative Patient’s Pain Assessment Instrument (NOPPAIN)

8. Оценка боли у некоммуникативных пожилых людей — Pain Assessment in Noncommunicative Elderly persons (PAINE).

9. Шкалы для оценки боли у пациентов с онкологическими заболеваниями

9.1. Мемориальная карточка оценки боли — Memorial Pain Assessment Card (MPAC, Fishman 1980)

9.2. Мемориальная шкала оценки симптомов (MSAS) — Memorial Symptom Assessment Scale (MSAS)

9.3. Мемориальная шкала оценки симптомов — короткая форма (MSAS-SF) — Memorial Symptom Assessment Scale — Short Form (MSAS-SF)

9.4. Роттердамский контрольный список симптомов (RSCL) — Rotterdam Symptom Checklist (RSCL)

9.5. Пересмотренный инвентарь психического здоровья Рэнд (RAND) — Revised Rand Mental Health Inventory (RAND).

9.6. Пересмотренный инвентарь психического здоровья 36 — Пункт обследования здоровья — Revised Rand Mental Health Inventory 36 — Item Health Survey (RAND 36 — Item Health Survey)

9.7. Опросник Европейской организации исследования и лечения рака — EORTC QLQ-C30

9.8. Функциональный индекс жизни при раке (FLIC) — Functional Living Index-Cancer (FLIC)

9.9. Шкала симптомов бедствия (SDS) — Symptom Distress Scale (SDS)

9.10. Шкала показателей работоспособности Карнофски (KPS) — Karnofsky Performance Status Scale (KPS)

9.11. Опросник оценки функций в онкологии — Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACT-G)

9.12. Sexual Adjustment Questionnaire (SAQ) — анкетный опрос сексуального регулирования

9.13. Оценка проблем связанных с онкологическим заболеванием — Cancer Inventory of Problem Situations (CIPS)

9.14. Система оценки реабилитации при онкологическом заболевании — Rehabilitation Evaluation System (CARES)

9.15. Система оценки реабилитации рака — комплект (CARES-комплект) — Cancer Rehabilitation Evaluation System — Kit (CARES-Kit)

9.16 Система оценки реабилитации при онкологическом заболевании Короткая форма — Rehabilitation Evaluations System — Short Form (CARES-SF)

9.17. The World Health Organization (WHO) Functional Scale

9.18. The Zubrod Scale

9.19. The Eastern European Cooperative Functional Oncology Performance Scale (ECOGP)

9.20. The McGill Pain Questionnaire (MPG)

9.21. Lasry Sexual Functioning Scale for Breast Cancer Patients

9.22. WHO Symptom Checklist

9.23. Medical Research Council (MRC) UK Scale

9.24. The Qualitator

9.25. Spitzer Quality of Life (QL) Index

9.26. Linear Analogue Self-Assessment (LASA) Scale

9.27. Ontario Cancer Institute-Royal Marsden Linear Analogue Self-Assessment Scale

9.28. Padilla Quality of Life (QL) Scale

9.29. Multidimensional Quality of Life Scale (MQOLS-CA)

9.30. Holmes and Dickerson

9.31. Global Quality of Life Scales (Coates)

9.32. Quality of Life Index

9.33. Breast Cancer Chemotherapy Questionnaire (BCCQ)

9.34. Visual Analogue Scale (VAS) for Bone Marrow Transplant Patients

9.35. European Neuroblastoma Study Group Quality of Life Assessment Form — Children (QLAF-C)

9.36. Cancer Leukaemia Group B Studies (CALGB)

9.37. Ability Index

9.38. Burge Quality of Life Severity Scale

9.39. Anamnestic Comparative Self-Assessment (ACSA)

9.40. WHO Quality of Life Assessment Instrument (WHOQOL)

9.41. TwiST

9.42. Качество масштаба жизни МакМастера (MQLS) — The McMaster Quality of Life Scale (MQLS)

9.43. Еврейский реабилитационный центр для высококачественных выдержанных жизни пациентов — Hebrew Rehabilitation Centre for Aged Quality of Life (HRCA-QL)

9.44. Анкета, необходимая больному раком нужна анкета (CPNQ) — The Cancer Patient Need Questionnaire (CPNQ) (Foot & Sanson-Fisher, 1995)

9.45. Мониторинг онкологической помощи (СКК) — The Cancer Care Monitor (CCM) (Fortner et al., 2003)

9.46. Расписание оценки симптомов Эдмонтона (ESAS) — Edmonton Symptom Assessment Schedule (ESAS)

9.47. Оценка паллиативной помощи — Palliative Care Assessment (PACA)

9.48. Основные стандарты паллиативной помощи — Palliative Care Core Standards (PCCS)

9.49. Поддержка расписания группы по оценке — The Support Team Assessment Schedule (STAS)

9.50. График проведения оценки индивидуального качества жизни (SEIQoL) — Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life (SEIQoL)

10.Шкалы для оценки боли у пациентов с деменцией

10.1. Шкала определения боли у пожилых пациентов с деменцией (Mobilization Observation Behavior Intensity Dementia Pain, MOBID)

10.2. Оценка боли в расширенной деменции — Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD)

10.3. Оценка боли для деменции пожилых людей — Pain Assessment for the Dementing Elderly (PADE)

11.4. Оценка дискомфорта при деменции — Assessment of Discomfort in Dementia (ADD)

IV. Оценка боли у детей:

1. Ответ новорожденного на боль

2. Шкала оценки боли DAN — Douleur Aiguedu Nouveaune

3. Шкала CRIES

4.Поведенческая шкала оценки боли «Лицо-Ноги-Активность-Плач-Утешаемость» (FLACC)

5. Лицевая шкала боли — Faces Pain Scale (FPS, Bien, D. et al., 1990)

6. Модифицированная лицевая шкала боли Faces Pain Scale-Revised (FPS-R, Von Baeyer C. L. et al., 2001)

7. Числовая шкала боли (ЧСБ)

8. Оценка степени боли у детей в послеоперационном периоде

8.1. Шкала CHEOPS

8.2. Объективная шкала боли (OPS)

8.3. Шкала COMFORT

8.4. Neonatal Facial Coding System — шкала оценки мимических проявлений у новорожденных

8.5. Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) — шкала оценки боли у новорожденных

8.6. Behavioral Pain Scale (BPS) — модифицированная поведенческая шкала оценки боли

V. Невербальные индикаторы боли:

1. Перечень невербальных показателей (CNVI) — Checklist of Non-Verbal Indicators (CNVI)

2. Руководящие принципы инструмента оценки боли: Контрольный список невербальных болевых показателей (CNPI) — Pain Assessment Tool Guidelines for: Checklist of Non-Verbal Pain Indicators (CNPI)

3. Doloplus 2 (Wary et al., 1999)

4. Невербальный метод — 5-балльная шкала интенсивности боли

Применение специальных опросников оценки боли позволяет относительно быстро получить комплексную информацию о болевых ощущениях больного и обеспечивает целенаправленный и структурированный диалог между пациентом и врачом. В работе описаны современные шкалы и опросники для количественной оценки боли, используемые в клинике.

В заключении хотелось бы отметить, что адекватная оценка боли с использованием тщательно разработанных, протестированных и одобренных методов, подходящих для конкретной популяции пациентов, является необходимым условием для успешного ведения страдающих от боли пациентов. Во многих исследованиях было показано, что неадекватная оценка боли может привести к назначению неадекватного обезболивания. Только регулярная и рутинная оценка боли, наряду с оценкой других физиологических параметров, может дать достаточную информацию для врача, который ведет пациента с болевым синдромом, и таким образом позволит оптимизировать лечение.

1.1. Термин «Болевые синдромы полости рта»

Боль в зубах и слизистой оболочке полости рта, чаще не сопровождающаяся ее поражением в настоящее время считается обобщенным клиническим феноменом, именуемым «Болевые синдромы полости рта». В связи с неясностью механизма развития боли до настоящего времени не существует единой классификации болевых синдромов полости рта. В практическом здравоохранении и в научной литературе применяются термины: атипичная лицевая боль, синдром пылающего рта, одонталгия, невропатия и др., что объясняется как многообразием клинических проявлений болевых синдромов полости рта, встречающихся в практике врачей различных специальностей так и с различной интерпретацией патогенеза болей в полости рта.

Ряд авторов [Андреев В. П., 2014, Савицкая О. Н., 1971, Чергештов Ю. Н., 2000] придерживаются мнения, что болевые синдромы полости рта — поражение центрального, другие — периферического генеза. Многие исследователи полагают, что БСПР — собирательный мономорфный термин, обозначающий нарушения чувствительности по сегментарному типу, сочетающиеся с бульбарными явлениями.

Как отечественные, так и зарубежные специалисты видят целесообразность представлять болевые синдромы полости рта как нарушения, вызванные поражениями либо периферического, либо центрального звеньев центральной нервной системы.

Следовательно, болевые синдромы полости рта невозможно в полной мере отнести к нервно-трофическим нарушениям, значительную роль в развитии которых играют пограничные расстройства психоэмоциональной сферы.

В научной литературе имеются сведения о влиянии на длительность болевого синдрома и его восприятие психологического состояния пациента, травмирующей ситуации и даже национальных традиций, а не только локализации боли. Но нельзя не учитывать тот факт, что боль, особенно хроническая, влияет как на соматическое и эмоциональное состояние пациента, так и на профессиональную активность, межличностное взаимодействие, и общее состояние социума.

Как установлено, многие физиологические, психологические и социальные процессы являются составляющими боли, оказывая влияние и взаимодействуя друг с другом. Так, основной причиной возникновения невропатической боли некоторые зарубежные авторы считают дисфункциональные нарушения или повреждения, которые возникают в соматосенсорных афферентных путях, локализууясь в периферических рецепторах и высших центрах коры больших полушарий.

Гипервозбудимость нейронов, которая возникает в результате пластических преобразований в структурах, проводящих и обрабатывающих ноцицептивные сигналы является патофизиологической основой невропатической боли, по мнению указанных выше авторов.

По многочисленным наблюдениям клиническая симптоматика невропатической боли, во многом идентична и проявляется длительной стимулонезависимой болью, преимущественно в области нарушенной температурной, болевой и тактильной чувствительности, а также такими проявлениями как аллодиния, дизестезия, гипрепатия и трофические расстройства, возникающие независимо от уровня поражения и этиологических факторов.

Продолжительная спонтанная боль бывает как пароксизмальной, так и постоянной, и проявляться в виде простреливающих, сдавливающих, сжимающих или жгучих болевых ощущений. Пароксизмальная эпизодическая боль продолжается несколько секунд и схожа с «ударом током» или «электрическим разрядом». Невралгия тройничного нерва — яркий клинический пример пароксизмальной боли. Холод или тепло, прикосновения, движения вызывают другой тип боли — стимулозависимый. Причем ощущаются эти боли в пародоксальной форме, к примеру, «обжигающий лед». Таким образом, болевые синдромы полости рта являются на сегодняшний день «молчаливой» эпидемией. Данная клиническая проблема приводит к значительным экономическим и социальным последствиям для государства и общества, к значимому снижению качества жизни населения.

Хроническую боль, к которой относятся и болевые синдромы полости рта, сегодня принято рассматривать как самостоятельное заболевание, что нашло отражение в рабочей версии Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), проходящей тестирование и публичное обсуждение.

1.2. Этиопатогенетические механизмы возникновения болевых синдромов полости рта и патофизиология боли

Проблема болей в полости рта невыясненной этиологии до настоящего времени является актуальной. К сожалению, до сих пор не имеется единого подхода к патогенезу болевых синдромов полости рта. Ряд авторов полагает, что болевые ощущения в СОПР имеют в своей основе патологические процессы во внутренних органах, в большей степени в желудочно-кишечном тракте.

Одни исследователи связывают развитие болевого синдрома в СОПР с острыми краями зубов, некачественно изготовленными зубными протезами, гальванизмом и другими местными причинами. Другие считают, что при болевых синдромах возникает «угнетение симпатико-адреналовой системы», приводя научные сведения, об изменениях тонуса симпатического, либо парасимпатического отделов нервной системы, реже — обоих отделов.

Наиболее часто боли в полости рта рассматриваются как проявление расстройств центральной нервной системы, например, депрессии. Данная концепция подтверждается высокими клиническими результатами психофармакотерапии (ПФТ).

Некоторые исследователи отмечают особую роль психологических факторов при болевых синдромах полости рта. В настоящее время психологические нарушения рассматриваются как первичные, существующие еще до проявления клинических жалоб на боль и, вероятно, предшествуют их возникновению. При этом эмоциональные расстройства могут усугубляться длительной болью. Из литературных источников известно, что демонстративные и ипохондрические проявления, а также депрессия и тревога часто сопутствуют боли. Возможно предположить, что суровые условия Крайнего Севера как раз и способствуют усугублению болевой симптоматики в полости рта и приводят к хронизации процесса.

Ряд исследователей придерживается мнения, что болевое ощущение состоит из двух компонентов: «быстрой», то есть резкой, острой и четко локализованной боли, возникающей сразу же за повреждением, и «медленной», возникающей спустя несколько секунд. «Медленная» или приглушенная боль может длительно усиливаться и нарастать, зачастую доходя до невыносимого уровня.

Повреждения наружных покровов тела вызывают быструю боль, при этом в норме глубокие структуры не имеют быстрой болевой чувствительности.

В общей структуре боли отечественные авторы выделяют «пять основных компонентов:

— перцептуальный, дающий возможность определить место повреждения;

— эмоционально-аффективный компонент, отражающий психоэмоциональную реакцию на повреждение;

— вегетативный, связанный с рефлекторным изменением тонуса симпатоадреналовой системы;

— двигательный, направленный на устранение действия повреждающих стимулов;

— когнитивный, участвующий в формировании субъективного отношения к испытываемой в данной момент боли, на основе накопленного опыта».

Так как боль — сигнал неблагополучия в организме, установление ее причины является крайне важным для практического врача, по мнению отечественных и зарубежных специалистов. Факторы, вызывающие болевое ощущение, именуются алгогенными (ноцицептивными). Не смотря на различное происхождение, их основной особенностью является способность повреждать ткани.

Данные факторы можно разделить на внутренние и внешние. К внутренним относятся гистамин, ацетилхолин, субстанция Р, брадикинин, серотонин и др., а к внешним — температурные, механические, световые, химические, звуковые и т. д. Возбуждение нервных проводников, имеющих высокий порог чувствительности и болевых рецепторов возможно только при достижении раздражителем пороговой силы.

Именно поэтому боль рассматривается в качестве сигнала неблагополучия в организме. Исходя из этого, причиной боли, по мнению ряда ученых является воздействие физических, механических, химических и других факторов на рецепторы, которые формируют пять основных чувств (зрение, вкус, обоняние, слух и осязание).

Как утверждают специалисты-альгологи, сдавление, удар, разрез, растяжение или сокращение любого участка тела, например, мышцы, являются механическими ноцицептивными раздражителями. Холод (ниже 10°С), тепло (свыше 40°С), волны различной длины, звук, свет и др. считаются физическими ноцицептивными факторами. В качестве химических алгогенов рассматриваются щелочи, кислоты, соли тяжелых металлов, серотонин, гистамин, кинины (самый сильный болевой фактор, образующийся в организме — брадикинин), простагландины, вещества, которые раздражают рецепторы вкуса. Известно, что человек ощущает боль в области кожного волдыря, когда концентрация ацетилхолина достигает 10—50 мкг/мл. Зависимость боли от определенной концентрации доказана для ионов натрия, калия, молочной кислоты, карбохолина, никотина, гистамина, серотонина, брадикинина и других веществ.

Специалисты, работающие над проблемой боли, пришли к выводам, что очень важной причиной боли является гипоксия.

Стойкое равновесие, между ноцецептивной и антиноцецептивной системами является основным условием для нормального восприятия факторов окружающей среды. Вот почему причиной хронической боли чаще всего является дестабилизация противоболевой системы.

Организм пациента реагирует на повреждение формированием последовательной генерализации негативно очерченного явления со все нарастающим числом составляющих:

— ноцицепция (импульсация от возбуждаемых сенсорных болевых единиц);

— боль (интеграция ноцицептивных сигналов);

— страдание (негативное ощущение, образованное в высших отделах ЦНС и модулированное эмоциональными ситуациями, такими, как стресс, тревожность, депрессия);

— болевое поведение (моторно-мотивационный ответ организма, регулируемый всеми представленными составляющими), среди проявлений которого у оперированного больного существенное значение имеют тонические реакции скелетной мускулатуры.

Главной причиной возникновения невропатической боли некоторые авторы считают возникающие в соматосенсорных афферентных путях различные дисфункциональные нарушения, которые начинаются от рецепторов, расположенных на периферии и заканчиваются высшими отделами коры больших полушарий. Возникновение пластических изменений в структурах, которые связаны с обработкой и проведением болевых сигналов, при гипервозбудимости нейронов является патофизиологической основой невропатической боли.

Зарубежные и отечественные авторы считают болевые синдромы группой заболеваний, которые отличаются друг от друга не только этиологией, но и клинической картиной. Основными этиологическими факторами указанных выше болевых синдромов являются травмы центральных и периферических отделов нервной системы, сдавление нервов в каналах (туннельные синдромы); различные метаболические нарушения (диабетические невропатии); осложнения после перенесенных вирусных инфекций, например, постгерпетическая невралгия.

Поэтому лечение болевых синдромов проблематично в связи со значительными различиями в их механизмах развития и причинах возникновения.

Нарушения центрального торможения болевых нейронов опосредованное супраспинальными и спинальными механизмами является причиной возникновения длительной жгучей боли.

Такие заболевания, как общая вегетативная дистония, эндогенные гиповитаминозы В1, В6, В12, шейный остеохондроз, деформирующий шейный спондилез, патологический прикус, нейросифилис, онкологические заболеваний желудочно-кишечного тракта и некоторые другие, развивающиеся при гипертонусе симпатического отдела нервной системы, вызывают боль и жжение в СОПР. Так как склонность к излишней болезненной фиксации, фобиями различных аболеваний, преобладание тревожно-мнительных черт характера отмечаются у пациентов с болевыми синдромами полости рта, даже неосторожное высказывание врача может привести к болезненной фиксации на заболевании.

Болевые синдромы полости рта могут возникнуть и при погрешностях в диете: недостатке белков, жиров и витаминов, что чаще всего наблюдается в суровых климатических зонах.

Состояние зубов и пародонта, гигиена полости рта, неправильно наложенные пломбы, наличие зубных протезов из разных металлов, некачественные коронки, травмы альвеолярных нервов, причинами которых бывают дефекты во время установки имплантатов; травмы мягких тканей лица и костей лицевого скелета, огнестрельные и осколочные ранения черепа и костей лица так же могут вызывать болевые ощущения в слизистой оболочке полости рта. Различные нарушения в височно-нижнечелюстном суставе, снижение высоты окклюзии так же может стать причиной возникновения болевых синдромов полости рта.

В доступной литературе отмечена связь проявлений болей в слизистой оболочке полдости рта с гепатохолециститом и шейным остеохондрозом.

Этиопатогенетические концепции болевых синдромов полости рта разделяются на две группы: изменения со стороны челюстно-лицевой области и со стороны внутренних органов. Многие авторы отмечают, что болевые ощущения (жжение, зуд и т.п.) наблюдаются при обнаружении в соскобах большого количества candida albicans, однако антикандидозная терапия не облегчает состояние пациентов и не уменьшает выраженность болей в слизистой оболочке полости рта.

Доказательством полиэтиологической теории болевых синдромов полости рта является высокая частота и разнообразие проявлений хронических соматических болезней (холецистит, язвенная болезнь, спастический колит, гастрит), психогенных факторов на слизистой полости рта, сопровождающихся болями в жевательных, шейных, мышцах плечевого пояса.

Необходимо отметить, что результаты изучения отдельных этиологических факторов болей в СОПР, нередко противоречивы и неоднозначны. Рядом авторов отмечена статистически значимая зависимость между нерациональным расстройствами протезированием, центральной нервной гингивитом и системы, назначенными медикаментами. По другим данным, ассоциированными с болевыми ощущениями в полости рта факторами, являются: возраст, болезни, стимулирующие повышенное слюноотделение, ощущение сухости полости рта (ксеростомия), использующиеся лекарственные средства, расстройства вкуса, климатические условия проживания.

Е. Н. Дычко провел исследование по определению в моче пациентов с болями в полости рта метаболита адреналина и норадреналина — винилминдальной кислоты. Отмечено значительное повышения ее содержания которой у пациентов с болевыми синдромами полости рта по сравнению с группой контроля.

Это дало основание полагать, что активация симпатоадреналовой системы играет значимую роль в развитии заболевания.

Весьма противоречивыми являются результаты ряда исследователей, рассматривающих боли в слизистой оболочке полости рта как проявление гиперреакции замедленного типа.

Некоторые авторы считают, что повышение уровня мономеров в акриловых протезах является причиной возникновения болевого синдрома лишь в 38,9% случаев.

Таким образом, провоцирующими факторами многие авторы называют именно местные причины, среди которых: нарушения гемодинамики и заболеваниях слизистой оболочки рта, плохой гигиенический уход за полостью рта, а при наличии протезных конструкций, и за ними, хроническая или острая механическая травма из-за низкокачественных зубных протезов, а так же- сочетания вышеназнаванных нескольких факторов, которые приводят к

окклюзионным нарушениям, В доступной литературе имеются сведения о том, что боль в слизистой оболочке полости рта возникает вследствие ортопедического лечения.

Следовательно, существует ряд факторов, провоцирующих появление болевых ощущений у пациентов, пользующихся различными ортопедическими конструкциями. Этими факторами могут быть плохой гигиенический уход за ортопедическими протезами, низкое качество их изготовления, которое приводит к возникновению механической травмы слизистой оболочки полости рта, которая приводит к окклюзионным нарушениям, дисбалансу функций височнонижнечелюстного сустава, и как следствие, патологическим изменениям в жевательной мускулатуре.

Неоднократно было отмечено, что боли в слизистой оболочке полости рта, наблюдающиеся почти у 70% пациентов хроническими глосситами и энтероколитами, сопровождаются изменениями в участках слизистой оболочки полости рта (десквамации эпителиального покрова полости рта, участки атрофии сосочков языка, отпечатки зубов на боковых поверхностях языка).

По данным рядя ученых лучевая и химиотерапии часто сопровождаются болями в слизистой оболочке полости рта.

Следовательно, в концепциях этиологии и патогенеза болевых синдромов полости рта, по данным литературы, нет единого мнения.

Поэтому необходимо осветить вопрос, каким образом происходит восприятие повреждающих раздражений в полости рта, если таковые имеют место быть. Различная степень выраженности мышечной боли наблюдается у 37–64,7% населения. В клинике принято рассматривать рефлекторный (мышечно-тонический) и миофасциальный болевой синдром (МБС).

Первый возникает из-за импульсации от ноцицепторов, которая идет от поврежденных тканей, при этом мышца тонически напряжена, и сама является источником боли, становясь уже потенциально готовой к развитию миофасциального болевого синдрома лица (МФБСЛ).

Наиболее часто встречающимся патологическим состоянием, проявляющимся болью, является миофасциальный болевой синдром, который, по сведениям из многочисленных литературных источников, выявляется у 20–25% населения и имеет различную степень выраженности.

При кратковременной либо пролонгированной избыточной нагрузке на мышцы так же происходит формирование миофасциального болевого синдрома. В развитии МФБС определенную роль играют и другие факторы.

Иннервирующие мышцы нервы, содержат как эфферентные, так и афферентные волокона. Как известно, одно из афферентных волокон — немиелинизированное или С-волокно, три — покрыты миелиновой оболочкой и относятся к волокнам типа A. Количество А — волокон в 2,5 раза меньше количества С-волокон.

Интенсивное механическое повреждение легко возбуждает мышечные ноцицепторы, не отвечающие на такие привычные стимулы, как сокращение в пределах физиологической нормы и слабое местное давление. Серотонин, брадикинин, высокие концентрации ионов калия, и другие эндогенные вещества активируют ноцицепторы и вызывают ощущение боли. В некоторых работах, посвященных данному заболеванию, было выялено, что различные патофизиологические состояния вызываются активацией чувствительности болевых рецепторов в мышце. Одним из известных вариантом является переохлаждение организма. Нарушение целостности мышечных волокон и кровеносных сосудов приводит к активация мышечных ноцицепторов и увеличение концентрации эндогенных вазонейроактивных веществ, в мышечной ткани, увеличивая чувствительность ноцицепторов.

Патогномоничным признаком МФБСЛ является наличие миофасциальных триггерных точек (ТТ), представляющих собой местную зону повышенной чувствительности, которая расположена чаще всего в пределах «тугого» тяжа пораженной мышцы. При стимуляции триггерных точек боль возникает строго определенном, но удаленном от давления, месте.

Характерным признаком МФБСЛ является «симптом прыжка» при котором, помимо локальной и отраженной боли, при надавливании возникает непроизвольна реакция на вызвавший боль раздражитель.

Развитию миофасциального болевого синдрома лица способствуют избыточная и длительная мышечная нагрузка, воздействие чрезмерно низкой или высокой температуры, рефлекторное вовлечение мышц при соматических заболеваниях.

Нарушения обмена веществ, питания, сопутствующие психологические или поведенческие расстройства, усиливают значение перечисленных выше факторов в формировании МФБСЛ.

Повышение возбудимости болевых нейронов в структурах спинного и головного мозга играют значимую роль в развитии миофасциального синдрома при сенситизации мышечных ноцицепторов, становящихся источником усиленной афферентной болевой импульсации.

Рефлекторная активация мотонейронов в сегментах спинного мозга и сокращение мышц возникает в ответ на повышение возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах центральной нервной системы.

Появлению локальных болезненных мышечных уплотнений способствует длительное напряжение мышц, обусловленное механизмами нейрогенного воспаления. Данное состояние усиливает афферентный поток болевых импульсов в структуры центральной нервной системы, приводящее к усилению сенситизации большего количества центральных болевых нейронов. Таким образом, возникает «порочный круг» имеющий важное значение в увеличении длительности боли и развитии МФБСЛ.

Исследователи выделяют несколько теорий патогенеза болевого синдрома. По одной из них, физическая травма (хроническое напряжение локальное повреждение) рассматривается как первоначальный стимул ишемического спазма мышц.

По другой — исходным стимулом становится гиперактивность мышечных веретен.

Помимо боли МФБСЛ сопровождается мышечной утомляемостью и напряженность мышц, способствующей функциональным нарушениям, что часто приводит к трудностям в его лечении. Поведенческие психологические изменения довольно часто сопутствуют функциональным изменениям мышц, при миофасциальном болевом синдроме.

Резюмируя данные литературы по этиопатогенезу болевых проявлений в полости рта, следует подчеркнуть, что диагностика некоторых форм болевых синдромов полости рта у многих специалистов-стоматологов вызывает определенные трудности, несмотря на имеющуюся обширную клиническую практику. Мы считаем, что болевые синдромы полости рта представляет собой многокомпонентный симптомокомплекс.

1.3. Клинические проявления болевых синдромов полости рта

Наиболее распространенными и часто встречающимися клиническими признаками болевого синдрома являются сенсорные нарушения в виде гипостезии или анестезии отдельных видов чувствительности: тактильной, болевой, температурной, вибрационной или суставно-мышечной.

Так, многие пациенты, в том числе и военнослужащие, при дизестезии в полости рта чаще всего жалуются на болевые ощущения, описывая их как «онемение», «жжение», «пощипывание», не имеющие четкой локализации. Обычно, во время еды болевые ощущения значительно уменьшаются, либо полностью проходят.

По данным зарубежных и отечественных авторов боль при накусывании с иррадиацией в соседние зубы, либо распространяющаяся по ходу ветвей тройничного нерва, чувство «распирания» в зубе, возникает у 80% пациентов после проведения эндодонтического лечения. Обычно при этом возникает такая неврологическая симптоматика, как тревожность и раздражительность, плохой сон. Стоматологи относят такую симптоматику к постпломбировочным болям (ППБ) и зачастую необоснованно рекомендуют удаление грамотно и качественно вылеченного зуба.

Нарушение функций тройничного нерва вследствие различных причинных факторов называется невропатией (невритом).

Данные болевые синдромы имеют многообразие клинических проявлений и лoкализаций. Так, имеют многообразие невропатии клинических тройничного нерва (одонтогеннного генеза) проявляются двигательными и чувствительными расстройствами, соответствующие зоне иннервации ветвей.

При поражении нижнего альвеолярного нерва предъявляют жалобы на боли ноющего, жгучего или пульсирующего характера, локализующиеся в области подбородка, зубов нижней челюсти, подбородка. Болевой синдром развивается остро сопровождающимся или подостро, тризмом, или может же быть постоянным, кратковременным, с возрастающей интенсивностью. Болевые ощущения сочетаются с онемением и парестезиями (ощущения покалывания, «ползание мурашек» и т.п.) соответствующих областей иннервации.

Довольно часто при поражении нижнего альвеолярного нерва нарушается способность к опусканию нижней челюсти и, как следствие, невозможность полноценно говорить и принимать пищу. Пальпация в точках выхода тройничного нерва (точки Валле) болезненна. При осмотре выявляется нарушение поверхностной чувствительности, при вертикальной перкуссии зубов отмечается тупая, ноющая боль.

Клинически болевые синдромы полости рта могут также проявляться жалобами на ноющие, тянущие боли в жевательных мышцах, которая усиливается при жевании и движениях нижней челюсти, боль при открывании рта, иррадиирующую в верхнюю челюсть, небо, губы. Как сообщают многочисленные исследователи, после различных стоматологических вмешательств многие пациенты жалуются на появление онемения и боли в области нижней губы, подбородка, десны с той стороны, где проводились манимуляции. Причем, в остром периоде некоторые пациенты отмечали даже тризм или сведение челюстей, и парез жевательной группы мышц. Вмешательства на зубах, расположенныз в верхней челюсти также могут привести к появлению болевых ощущений, иррадиирующих в ухо, орбитальную область, а при осмотре будет наблюдаться значительное снижение или отсутствие чувствительности в области слизистой оболочки верхней челюсти.

Кроме локальных проявлений, у пациентов с болевыми синдромами полости рта возникают различные психоэмоциональные нарушения, например, поверхностный сон, поэтому пациентам назначаются успокоительные средства и препараты, нормализующие сон. Тревожность, озабоченность, суетливость — частые симптомы, выявляемые при осмотре.

Некоторые авторы в своих трудах отмечают, что боль в ротовой полости бывает глубокой и поверхностной, иррадиирующией в преддверие полости рта, в глотку, может сочетаться с сухостью и жжением, извращением появляется вкуса, иногда снижением после социальной аффективной коммуникации.

Таким образом, в клинической картине болевых синдромов полости рта доминирующим компонентом являются боль и сенестопатии в виде жжения, покалывания, онемения. Эти боли, имея различную вегетативную окраску, угнетают психику пациентов, в том числе и военнослужащих, снижают трудоспособность, социальной вызывают стороной военнослужащих депрессивные проблемы, является т. к. важнейшей состояния, сохранение задачей для что является боеспособности врачей любых специальностей военно-медицинских организаций Министерства обороны Российской Федерации.

Глава 1. Методы оценки интенсивности острой боли

1. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) — Visual Analogue Scale (VAS) (Huskisson E. С., 1974)

Этот метод субъективной оценки боли заключается в том, что пациента просят отметить на неградуированной линии длиной 10 см точку, которая соответствует степени выраженности боли. Левая граница линии соответствует определению «боли нет», правая — «худшая боль, какую можно себе представить». Как правило, используется бумажная, картонная или пластмассовая линейка длиной 10 см.

С обратной стороны линейки нанесены сантиметровые деления, по которым врач (а в зарубежных клиниках это обязанность среднего медперсонала) отмечает полученное значение и заносит в лист наблюдения. К безусловным преимуществам этой шкалы относятся ее простота и удобство.

Также с целью оценки интенсивности боли можно использовать и модифицированную визуально-аналоговую шкалу, в которой интенсивность боли определяется также различными оттенками цветов.

Недостатком ВАШ является ее одномерность, т. е. по этой шкале больной отмечает лишь интенсивность боли. Эмоциональная составляющая болевого синдрома вносит существенные погрешности в показатель ВАШ.

2. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) — Visual Analog Scale (VAS, Sujal Shah, Vandana Rathwa, Monali Shah, Deepak Dave, 2012)

VAS используется для оценки субъективного уровня боли, испытываемой пациентом.

VAS состоит из горизонтальной линии длиной 10см, обозначающий на левом конце обозначение «боли нет» и справа от «невыносимой боли».

Пациента просят отметить выраженности болевого синдрома. Расстояние данной точки, в сантиментрах, от левого конца шкалы записывается и используется как VAS результат:

3. Визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ) (Кузьменко В. В., Фокин В. А., Маттис Э. Р. 1986)

Она представляет собой отрезок прямой с 10 делениями, на котором пациент отмечает уровень боли, выраженный в бальной системе, который он ощущает в настоящий момент.

4. Динамическая шкала боли (ДШБ)

Динамическая шкала боли (ДШБ) представляет собой модифицированную шкалу ВАШ. ДШБ представляет собой шкалу, позволяющую оценивать болевой синдром при различных состояниях двигательной активности (спонтанная боль, боль при движении) и покоя (дневная, ночная боль) у пациентов. Баллы оцениваются по шкале ВАШ. Данные измерения боли представлены в таблице 1.

Таблица 1.

5. Цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ) — Numerical Rating Scale (NRS, McCaffery М., Beebe A., 1993)

Цифровая рейтинговая шкала (Numerical Rating Scale, NRS) предназначена для определения интенсивности острой боли. Состоит из 11 пунктов: от 0 («нет боли») до 10 («наихудшая боль, которую можно представить»). Снижение боли на 1–2 пункта считается минимально значимым, снижение на 3 пункта — умеренно значимым, а более чем на 5 пунктов — существенным облегчением боли. Так же оценивался регресс характерной клинической симптоматики и самооценка качества проводимой терапии пациентом.

Преимуществом ЦРШ является то, что ее применение не требует хорошего зрения у пациента, наличия ручки с бумагой и возможности пациента ими воспользоваться. Ее использование возможно при анкетировании по телефону.

Шкала удобна для использования на практике, легко воспринимается большинством пациентов. Преимущества шкалы заключаются в следующем: она не требует ясного зрения у пациента, не требует ручки с бумагой и возможности пациента ими воспользоваться. Шкалой можно воспользоваться даже при общении с пациентом по телефону. Используется у взрослых и детей старше 9 лет, которые могут отметить на шкале интенсивность своей боли. Не рекомендуется использовать у пациентов с дислексией, аутизмом, слабоумием и у пациентов пожилого возраста.

Таблица 2.

Схематический тип рейтинговой шкал — Numerical Rating Scale, NRS

6. Вербальный метод — 8-цветовой тест Люшера

Вербальный метод — вербально-цветовая шкала интенсивности боли, основой которой стал 8-цветовой тест Люшера:

синий (1), зеленый (2), красный (3), желтый (4), фиолетовый (5), коричневый (6), черный (7), серый (0).

Модифицированный вариант теста позволяет при минимальных временных затратах получить достаточно полную информацию о личности тестируемого. Сама процедура состоит в выборе цвета испытуемым по степени субъективной приятности.

Тестирование проводили при естественном освещении, однако недопустимо воздействие на таблицу цветов прямого солнечного цвета. Инструкция предусматривает просьбу отвлечься от ассоциаций, связанных с модой, традициями, общепринятыми вкусами и постараться выбрать цвет, только исходя из своего личного отношения.

Интерпретация цветов по Люшеру:

— Красный — возбуждение, стимуляция, активность. Это также реакция на требования и вызов. Это «аппетит» во всех проявлениях: от страстной любви до жадного обладания. Это и проявление власти. Красный — это вера в собственные силы, уверенность в себе.

— Желтый — подобно солнцу, светлый и сияющий. Желтый соответствует чувству свободного развития, это решение, освобождение, изменение, развитие, широкий простор. Это поиск нового.

— Зелёный — выражает стабильность, твердость, настойчивость и постоянство. Психологическим значением является также чувство собственной значимости, проявляющееся как уважение, достоинство, авторитет, собственность.

— Фиолетовый — мистический «союз» красного и синего, волшебство, магия и зачарованность, стремление восхищать других, нереальность желаний и безответственность. Фиолетовый является также выражением любознательности, увлеченности.

— Чёрный — противоположность всему позитивному, аболютное отрицание, безоговорочное «нет». Проявляется также абсолютное как воля к уничтожению существующего.

— Синий — цвет вызывает ощущение глубочайшего умиротворения. Общепринятое психологическое значение темно-синего цвета — покой. Он дает чувство глубокой гармонии, упорядоченности, единения и защищенности.

— Серый — освобождающий от обязательств, укрывающий от внешних воздействий. Равнодушный.

— Коричневый — выражает жизненные ощущения тела. Люди, предпочитающие этот цвет, желают физического отдыха, покоя. Коричневый цвет олицетворяет стабильность, преданность. Успокаивает, поддерживает во время тревоги, волнений.

7. 4-балльная вербальная рейтинговая шкала боли (ВРШ) — Verbal Rating Scale, VRS (Ohnhaus E. E., Adler R., 1975)

8. 5-балльная вербальная рейтинговая шкала боли (ВРШ) — Verbal Rating Scale, VRS (Frank A. J. М., Moll J. М. H., Hort J. F., 1982)

1 вариант

2 вариант

9. 10-балльная вербальная рейтинговая шкала боли (ВРШ) — VerbalDescriptorScale, VDS (Gaston-Johansson F., Albert М., Fagan E. et al., 1990)

Таблица 3

Вербальная 10-балльная шкала оценки боли (Gaston-Johansson F., Albert М., Fagan E. et al., 1990)

Интенсивность боли описывается определенными терминами в диапазоне от 0 (нет боли) до 10 (нестерпимая боль). Из предложенных вербальных характеристик пациенты выбирали ту, которая лучше всего отражала испытываемые ими болевые ощущения. Если пациент испытывал боль, которую нельзя охарактеризовать предложенными характеристиками, например между умеренной (4 балла) и сильной болью (6 баллов), то боль оценивалась нечетным числом, которое находится между этими значениями (5 баллов).

10. Шкала выражений лица — Faces Scale (FS; Andrews & Withey, 1976)

11. Шкала номинальности боли лица (Wong-Baker) — Wong-Baker Faces Pain Rating Scale

12. Сравнительная диаграмма масштабов боли (Инструмент оценки боли) — Comparative Pain Scale Chart (Pain Assessment Tool)

Шкала боли:

0 — это полное отсутствие боли.

Дальше идет Слабая боль (раздражает, но не очень мешает нормальной жизнедеятельности).

1 — боль очень слабая, едва заметная. Большую часть времени пациент о ней не думает.

2 — несильная боль. Она может раздражать и время от времени приступообразно усиливаться.

3 — терпеливая боль — боль заметна, она отвлекает, однако к ней можно привыкнуть и приспособиться.

Далее — Боль средней тяжести (мешает нормальной жизнедеятельности).

4 — умеренная боль. Если человек глубоко погружен в какое-то занятие, он может игнорировать ее, но только в течение какого-то времени, однако затем она обязательно отвлечет внимание на себя.

5 — умеренно сильная боль. Ее нельзя игнорировать больше, чем несколько минут, но сделав над собой усилие, человек может выполнять какую-то работу или участвовать в каком-то мероприятии.

6 — интенсивная боль, которая мешает выполнять нормальные ежедневные действия, так как сосредоточение на чем-то становится чрезвычайно сложной задачей.

Следом идет Жестокая боль (инвалидизирует, не позволяет выполнять обычные обязанности, общаться с людьми).

7 — очень интенсивная боль, подчиняющая себе все ощущения и существенно ограничивающая способность человека производить обычные действия и общаться с другими. Мешает спать.

8 — ужасная боль. Физическая активность сильно ограничена. Словесное общение требует огромного усилия.

9 — мучительная боль. Человек не в состоянии разговаривать. Возможны неконтролируемые стоны или плач.

10 — мучительная невыносимая боль. Человек привязан к постели и, возможно, в бреду. Болевые ощущения такой силы приходится испытывать в течение жизни очень малому количеству людей.

13. Универсальный инструмент оценки боли — Universal Pain Assessment Tool

14. Индекс степени болевой реакции зуба на холодовые раздражители (Любомирский Г. Б., 2010)

Для определения степени болевой реакции зубов на холодовые раздражители применяют охлажденную воду и струю холодного воздуха.

15. Порог переносимости боли

Методика:

Методика основана на Способе оценки степени переносимости боли (Патент РФ №2414846). Данный метод можно применять без использования иппликатора Кузнецова, а основываться на характеристики зубной боли.

На предплечье пациента накладывают пневматическую манжету механического тонометра. В манжету нагнетают воздух из резиновой груши, соединенной с ней воздуховодом и имеющей регуляционный вентиль с клапаном для выпуска воздуха. На грушу оказывают воздействие путем ее повторяющегося сдавления. Второй воздуховод соединен с манометром.

Пациент при появлении выраженных непереносимых и некомфортных болевых ощущений, останавливает нагнетание воздуха устной командой. Этот момент принимают за порог непереносимости боли. Исследователь при этом фиксирует значения давления на манометре, при которых была дана команда, и производит выпуск воздуха из манжеты. Пациент может остановить исследование в любой момент по своему усмотрению. По окончании измерения пациент оценивает уровень своей перенесенной боли по шкале ВАШ. Значение порога переносимости боли определяют в условных единицах по соотношению величины зафиксированного на манометре давления к уровню боли на шкале ВАШ по формуле:

Порог переносимости боли (у.е.) = Величина артериального давления/ Уровень боли по ВАШ

Рассчитанные значения выражены в условных единицах. По полученному значению порога переносимости боли оценивают степень переносимости боли.

16. Вербальная описательная шкала оценки боли [Similarities in pain descriptions…, 1990]

При использовании вербальной описательной шкалы, у пациента необходимо выяснить, испытывает ли он какую-либо боль прямо сейчас. Если боли нет, то его состояние оценивается в 0 баллов. Если наблюдаются болевые ощущения, необходимо спросить: «Вы могли бы сказать, что боль усилилась, или боль невообразимая, или это самая сильная боль, которую вы когда-либо испытывали?» Если это так, то фиксируется самая высокая оценка в 10 баллов. Если же нет ни первого, ни второго варианта, то далее необходимо уточнить: «Можете ли вы сказать, что ваша боль слабая, средняя (умеренная, терпимая, несильная), сильная (резкая) или очень (особо, чрезмерно) сильная (острая)?»

Таким образом, возможны 6 вариантов оценки боли:

● 0 — нет боли;

● 2 — слабая боль;

● 4 — умеренная боль;

● 6 — сильная боль;

● 8 — очень сильная боль;

● 10 — нестерпимая боль.

Если пациент испытывает боль, которую нельзя охарактеризовать предложенными характеристиками, например между умеренной (4 балла) и сильной болью (6 баллов), то боль оценивается нечетным числом, которое находится между этими значениями (5 баллов)

17. Оценка интенсивности болевых ощущений

Интенсивность выраженности боли оценивается путем качественной словесной оценки. Используется шкала балльной оценки интенсивности болевых ощущений в соответствии с таблицей, состоящая из 11 пунктов от 0 («боли нет») до 10 («худшая боль, какую можно представить»). Пациенту предлагается самостоятельно оценить уровень болевых ощущений. Значения от 1 до 3 соответствуют легкой интенсивности боли, от 4 до 6 баллов — умеренной, 7 и выше — сильной.

Таблица 4.

Шкала балльной оценки интенсивности болевых ощущений

18. Анкета оценки эффективности инъекционного обезболивания

Таблица 5.

Глава 2. Оценка хронической боли

1. Краткая оценка боли (Brief Pain Inventory, BPI) — C. Cleeland, 1994

В 1994 г. профессором C. Cleeland с соавторами был разработан краткий опросник боли Brief Pain Inventory (BPI), который предназначен для оценки интенсивности боли и ее влияния на основные параметры качества жизни больных. Его главными преимуществами явились краткость и простота в использовании, легкость перевода на другие языки, возможность применения в клинической практике даже у самых тяжелых больных. В настоящее время краткий опросник боли BPI широко используется в клинических исследованиях и в клинической практике во многих странах мира.

Таблица 6.

Краткий опросник боли BRIEF PAIN INVENTORY

2. Опросник боли МакГилла (McGill Pain Questionnaire, MPQ)

Опросник Мак-Гилла дает достоверные результаты и может быть заполнен в течение 5—15 мин.

Особенно важно то, что выбранные слова соответствуют определенным болевым синдромам, поэтому опросник можно использовать с диагностической целью. Анкета достаточно объективно отражает степень и истинный характер субъективных болей, однако её отличает объемность и сложность некоторых терминов.

McGiIl Pain Questionnaire

Прочитайте, пожалуйста, все слова-определения и отметьте только те из них, которые наиболее точно характеризуют Вашу боль. Можно отметить только по одному слову в любом из 20 столбцов (строк), но не обязательно в каждом столбце (строке).

Какими словами Вы можете описать свою боль? (сенсорная шкала)

1. 1. пульсирующая, 2. схватывающая, 3. дергающая, 4. стягивающая, 5. колотящая, 6. долбящая.

2. подобна: 1. электрическому разряду, 2. удару тока, 3. выстрелу.

3. 1. колющая, 2. впивающаяся, 3.буравящая, 4.сверлящая, 5. пробивающая.

4. 1. острая, 2. режущая, 3. полосующая.

5. 1.давящая, 2. сжимающая, 3. щемящая, 4. стискивающая, 5. раздавливающая.

6. 1. тянущая, 2. выкручивающая, 3. вырывающая.

7. 1. горячая, 2. жгучая, 3. ошпаривающая, 4. палящая.

8. 1. зудящая, 2. щиплющая, 3. разъедающая, 4. жалящая.

9. 1. тупая, 2. ноющая, 3. мозжащая, 4. ломящая, 5. раскалывающая.

10. 1. распирающая, 2. растягивающая, 3. раздирающая, 4. разрывающая.

11. 1. разлитая, 2. распространяющаяся, 3. проникающая, 4. пронизывающая.

12. 1. царапающая, 2. саднящая, 3. дерущая, 4. пилящая, 5. грызущая.

13. 1. немая, 2. сводящая, 3. леденящая.

Какое чувство вызывает боль, какое воздействие оказывает на психику? (аффективная шкала)

14. 1. утомляет, 2. изматывает.

15. вызывает чувство: 1. тошноты, 2. удушья.

16. вызывает чувство: 1. тревоги, 2. страха, 3. ужаса.

17. 1. угнетает, 2. раздражает, 3. злит, 4. приводит в ярость, 5. приводит в отчаяние.

18. 1. обессиливает, 2. ослепляет.

19. 1. боль-помеха, 2. боль-досада, 3. боль-страдание, 4. боль-мучение, 5. боль-пытка.

Как Вы оцениваете свою боль? (эвалюативная шкала)

20. 1. слабая, 2. умеренная, 3. сильная, 4. сильнейшая, 5. невыносимая.

Каждый подкласс составили слова, сходные по своему смысловому значению, но различающиеся по интенсивности передаваемого ими болевого ощущения. Подклассы образовали три основных класса: сенсорную шкалу, аффективную шкалу и эвалюативную (оценочную) шкалу. Дескрипторы сенсорной шкалы (1-13-й подклассы) характеризуют боль в терминах механического или термического воздействия, изменения пространственных или временных параметров. Аффективная шкала (14-19-й подклассы) отражает эмоциональную сторону боли в терминах напряжения, страха, гнева или вегетативных проявлений. Эвалюативная шкала (20-й подкласс) состоит из 5 слов, выражающих субъективную оценку интенсивности боли пациентом.

При заполнении опросника пациент выбирает слова, соответствующие его ощущениям в данный момент, в любом из 20 подклассов (не обязательно в каждом, но только одно слово в подклассе). Каждое выбранное слово имеет числовой показатель, соответствующий порядковому номеру слова в подклассе. Подсчет сводится к определению двух показателей:

1) индекса числа выбранных дескрипторов, который представляет собой сумму выбранных слов,

2) рангового индекса боли — сумма порядковых номеров дескрипторов в субклассах.

Оба показателя могут быть подсчитаны для сенсорной и аффективной шкал отдельно или вместе. Эвалюативная шкала по своей сути представляет вербальную ранговую шкалу, в которой выбранное слово соответствует определенному рангу.

Существуют определенные ограничения в пользовании болевой анкетой McGill. Во-первых, в анкете есть термины, понятные не всем больным (например, дергающие, скребущие). Поэтому некоторым пациентам приходится объяснять значение подобных слов. Во-вторых, три приведенные в анкете шкалы в значительной степени коррелируют между собой. Поэтому одно и то же измерение может попадать в разные разделы шкалы. Наконец, могут возникать сомнения по поводу стабильности и содержания подклассов.

Несмотря на эти ограничения, болевая анкета используется в клинических исследованиях уже многие годы и представляет собой вполне подходящий метод субъективного измерения интенсивности боли.

Мак-Гилловский болевой опросник переведен на многие языки мира и доказал свою высокую эффективность в многомерной оценке боли.

3. Модифицированный опросник боли — МакГилловский опросник (McGill Pain Questionnaire, MPQ)

Для выявления и описания, испытываемых пациентами болевых ощущений, используются опросники, содержащие слова-определители или дескрипторы, по которым составляется психологическая характеристика болевого синдрома. Впервые болевой опросник был разработан R. Melzack в 1975 году и назван МакГилловским по имени университета (MPQ — McGill Pain Questionnaire), в котором он был создан. Он состоит из двадцати категорий боли, которым соответствует 78 дескрипторов и позволяет оценить сенсорные, аффективно-эмоциональные и другие аспекты болевого состояния пациента. В настоящей работе использовали опросник в модификации, которая учитывает особенности ощущений в челюстно-лицевой области, а также русскоязычное их выражение.

Все слова-дескрипторы в этом опроснике сгруппированы в 6 шкал, относящихся к следующим компонентам болевого синдрома:

Таблица 7.

МакГилловский опросник

Пациенту предлагали выбрать из каждой группы слов-дескрипторов те, которые наиболее точно подходят для описания его ощущений. Каждому дескриптору соответствует определенное цифровое значение (балл). Данный метод позволяет составить клиническую картину исследуемого осложнения, а также измерить интенсивность переживаемых ощущений. Пациенты, которые не испытывали боли, тем не менее находили соответствующие своему состоянию дескрипторы.

На основании проведенных методов оценки болевого синдрома конкретизировали и фиксировали жалобы пациента на момент первичного осмотра, а также в динамике.

При определении порогов болевой чувствительности использовали критерии, по которым ориентируется пациент, соответствующие определению этих понятий, принятых Международной ассоциацией по изучению боли.

4. Шкала Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT)

За последние десятилетия было разработано несколько шкал для оценки боли у взрослых пациентов, которые не способны общаться. В связи с этим огромное значение для оценки болевого синдрома имеют шкалы, оценивающие невербальные эквиваленты боли у взрослых пациентов. Наибольший интерес вызывает шкала Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT).

Шкала СРОТ оценивает четыре невербальных показателя: выражение лица; движения; мышечное напряжение; синхронизация с респиратором (для пациентов с интубационной трубкой/трахеостомой) или речевые реакции (для экстубированных больных). Каждый из перечисленных показателей оценивается в зависимости от степени выраженности от 0 до 2.

Минимальное значение интенсивности боли 0, максимальное — 8. Пациенты в критическом состоянии, находящиеся в отделении интенсивной терапии, вне зависимости от уровня сознания реагируют на повреждающий стимул определенной поведенческой реакцией. Поэтому поведенческая шкала оценки интенсивности боли СРОТ может быть использована у этой категории пациентов как для оценки степени интенсивности боли, так и для оценки эффективности аналгезии.

Таблица 8.

Шкала СРОТ

5. Лидская шкала оценки нейропатических симптомов и знаков нейропатической боли (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Sign, LANSS, M.Bennett, 2001)

Таблица 9.

Шкала оценки невропатических симтомов и признаков