Бесплатный фрагмент - Этические кредо трансплантации органов

Введение

Работа выполнена в Виртуальном Институте Человека (ВИЧ) при Национальной академии наук Кыргызской Республики (НАН КР). Монография публикуется на основании ршения веб-редакционного совета ВИЧ. Рецензентом является Тогусаков О. А. — доктор философских наук, академик НАН КР. Книга рассчитана на студентов, аспирантов, научных работников, а также философов, интересующихся вопросами теории познания, научного мировоззрения и мировоззренческой культуры.

Научный проект «Трансплантация» и «Концепция развития трансплантологической службы в Кыргызской Республике» был разработан мною в 1995 г. За период функционирования проекта (1997—2008) выполнена комплексная проработка всех разделов и служб с подготовкой первой партии отчественных трансплантологов. Разработан и принят Закон Кыргызской Республики «О пересадки органов и/или тканей» (2001), а организационным решением стало учреждение головного учреждения — Института хирургии сердца и трансплантации органов (2003). Впервые было выполнено целевое измерение философско-методологических и нормативно-правовых проблем «пределов допустимости» трансплантации органов и тканей с разработкой протокольных предложений по их разрешению.

Трансплантология — это огромное предприятие, дорогостоящая технология с массой нерешенных паратрансплантологических «проблем-спутников». Даже на сегодня, нет области в медицине, где так ярко сфокусировались бы проблемы профессионального, морально-этического, правового, методологического и философского порядка, как в трансплантологии. Трансплантационная этика — это прежде всего проблему развитости человеческой культуры, человечности.

В современном мире, когда всесильная технология может все, человечность отодвигается, а потому проблема человечности в человеке, в том числе и в первую очередь в сфере трансплантологии, является актуальной. В настоящее время особую заботу и тревогу вызывает то обстоятельство, что трансплантация ЖВО во многих развитых странах мира уже достиг конвейерного уровня [235], а между тем, к сожалению, еще много нерешенных медико-социальных, морально-этических и нормативно-правовых проблем и противоречий, имеющих то или иное значение для становления, развития и функционирования трансплантологии [22,101].

Ученые и специалисты (медики, социологи, философы, теологи, юристы и пр.), рассматривая в широком контексте, эти, во многом необычные и сложные проблемы, стремятся разработать принципы и конкретно-научную этику трансплантологии, разумно действующие на международном уровне, что соответ­ствует интернациональному значению всех проблем трансплантационной практики в целом [117,183].

Следует считать назревшим необходимость методологического обобщения системы взглядов на указанные выше проблемы, а также использовать идеи социологии и философии медицины, общей и конкретно-научной этики, как концептуальную навигацию для системного становления и развития трансплантологии [23,192]. Очевидно, что соответствующие специалисты должны быть не только высокопрофессиональными, но и этически подготовленными для осуществлений пересадки ЖВО, а сама трансплантационная технология должна стать правовой и морально оправданной [246].

Жизнь и практика показала, что нельзя «проскакивать» трансплантационные проблемы, связанные с вопросами морали и этики, закона и права, духовности и культуры — таково, кстати, общемировое требование к любой новой технологии, связанный с Человеком [161,269]. В этом аспекте, особенность разрабатываемой нами темы отражает уникальность для этики, социологии и философии медицины не только путей осмысления кризисного состояния морали и этики современной трансплантологии, но и тактики формирования и развития самой конкретно-научной этики трансплантологии [276,362]. В отечественной и зарубежной социологии и философии медицины данная проблема не получила системного освещения, что и вызывала необходимость нашей работы.

В настоящее время хирурги готовы осуществить операцию по пересадке головного мозга (или головы) [20,53]. До сих пор никем еще не была осуществлена такая операция, которая с точки зрения логики научно-технологического прогресса (НТП) представляется закономерным шагом активно развивающейся трансплантологии. Между тем, ряд морально-этических проблем, в том числе и социальные последствия такого вызова трансплантологии до сих пор является совершенно не осмысленной социологической проблемой. Что ждет этого человека, если операция по пересадке головного мозга пройдет удачно, и он останется жить? Кем он будет в жизни? Продолжит свою жизнь или проживет отныне чужую жизнь? Такие вопросы обуревают ученых и философов.

В связи со сказанным выше, на наш взгляд, назрела необходимость философско-методологического обобщения системы взглядов на проблемы, связанные с феноменом смерти личности, тела и сознания. Причем, не только с позиции дуализма «тело-сознание», гуманизма, религии, но и с точки зрения трансгуманизма, карианства. Дело в том, что гуманизм и нынешняя классическая философская антропология, накладывающие запрет на множество современных биокибернетических технологий, к сожалению, «не объясняют» проблемы новых и сверхновых технологий, в том числе такого порядка, как пересадка головного мозга, изменение биоконструкции человека, моделирование сознания и пр.

Следует учесть, что трансгуманизм, как, впрочем, и карианство представляет разум и здравый смысл, как универсальные, ничем и никак не ограниченные в своих возможностях, инструменты исследования и преобразования всего сущего, включая и самих носителей разума. Важно то, что они свободны от потенциальных последствий футурошока и готовы к выработке практической этики, пригодной для общества, преобразованного любыми новыми технологиями.

Находим нужным акцентировать внимание на такие свойства этого научного мировоззрения — динамичность, непредвзятость, допускающая априори тех возможностей, которые не противоречат принципу конструктивности моделей. Именно на основе модели можно предсказать суть и будущие пересадки головного мозга. Следует отметить, что против развития трансгуманизма и карианства имеются два фактора: во-первых, нравственный, суть которого в том, что борьба против «неэтичных научных исследований» (в том числе пересадки головного мозга) ведется невзирая на то, что сами люди и общество нуждаются в таких технологиях; во-вторых, практический, суть которого заключается в том, что исследования, которые востребованы обществом практически невозможно остановить никакими законами и нормативами.

Постулируя морально-этические проблемы пересадки головного мозга, зачастую ученые, которые, являясь атеистами, тем не менее, ссылаются на религию и ее людей по гуманитарным вопросам (мораль, общечеловеческие ценности и пр.), искренне полагая, что в области этики и гуманизма, позиция науки и позиция религии будто бы совпадают. Это один из наиболее распространенных методов формирования этико-социальных иллюзий — метод подмены базовой информации. В этой связи, важно, чтобы философ при осмыслении проблем гуманитарного качества должен строить модели, не размывающие грани науки и антинауки и в этом заключается самоценность философского мировоззрения.

В книге использованы два исследовательских метода — концепты и комментарии. Концепт — понятие, формулировка, умственный образ, общая мысль, необходимая для прояснения и расширения знания. Что касается комментарий, то это метод интерпретации, позволяющий автору выйти за границы комментируемого, то есть обеспечивающий реальную невозможность пересечения этих границ. Концепт как суждение, предикат которого увеличивает, расширяет содержание субъекта, а комментарии — это обеспечение повторяемости смысла суждения.

Но различив эти две процедуры, мы оказываемся перед новыми вопросами: как они связаны с акцентами проблем? Каковы позиции автора в понимании и разрешении проблем? Вот тут и возникает необходимость в комментировании, как одного из методов научной верификации: во-первых, согласование характеристик выделенных частей, а также согласование обобщений их в единое целое; во-вторых, позиционирование освещаемых проблем, а также позициолнирование хода авторской мысли.

По словарю С.И.Ожегова, «комментарий» имеет два значения: 1) объяснение, толкование к какому-нибудь тексту; 2) рассуждения, пояснения и критические замечания о чем-нибудь. По сути, комментарий — это перевод произведения с языка автора на тот язык, который комментатор считает релевантным для своей аудитории. В целях выравнивания фоновых знаний (автора и адресата), автором комментариев могут быть и сами авторы произведений. Основные намерения комментария, как оценочно-императивного жанра, направлены на выражение своего мнения, своего отношения, своих оценок.

На наш взгляд, существенной особенностью комментариев является их полемичность, так как автор комментария апеллирует к мнению читателя. Вот почему нами выбран особый формат книг, когда изложения логики, мысли и тенденции рубрифицированы, что, как нам кажется, дает возможность адресататам вносить уже свои фиксированные комментарии, а также дополнить список новыми именами ученых. При этом, комментируя автора, они, с одной стороны, не только реагируют на содержание авторского комментирования, с которым они не всегда согласны, но и выявляют логические нестыковки в них, а с другой стороны, восстанавливают справедливость в цитировании дополнительных исследователей.

Как известно, любая логико-философская теория — понятие весьма абстрактное, неопределенное, непостоянное, поскольку одна и та же идея, гипотеза, теория может восприниматься разными учеными по-разному. Между тем, индивидуальное восприятие теории, ее текста, стиля мышление и личностные черты ученого влияют на количество и качество своих сторонников. В этом аспекте, особым типом вычленения истины является развернутый логико-философский анализ и комментарий, который представляет собой текст, отличный от других видов комментария и демонстрирующий взаимодействие двух разных текстов — философского и научно-структурированного текста, скажем, идеи, гипотезы, теории.

Так или иначе, одним из самых непростых этапов оценки научной текста является логико-философский анализ и комментарий рассматриваемых проблем, сущности анализируемой теории как результат целостной реконструкции современных медико-социальных, морально-этических и нормативно-правовых проблем, противоречий и предпосылок ее формирования конкретно-научной этики трансплантологии. Между тем, это не только понятие, но и мнение комментирующего ученого по поводу прочитанного, это его логико-философские рассуждения о затрагиваемых проблемах, его замечания и размышления по существу проблем, идей, гипотез и теорий.

По комментарию можно сделать вывод о том, как нужно понимать: во-первых, саму проблему и сущность самой теории; во-вторых, траекторию авторской мысли по ходу выдвижения идеи, гипотезы и теории; в-третьих, механизмы и прогнозную линию реализации проблемы, а также теории. Как известно, комментарии делятся на два вида: 1) текстуальный (речь идет о кратком пересказе текста c акцентированием проблем: в какой из смысловых частей текста автор формулирует проблему? На чем конкретно автор делает акцент при обращении к проблеме? Какие факты и события затрагиваются? Как автор аргументирует свою позицию? Как он выражает свое отношение к рассматриваемой проблеме? 2) концептуальный (следует найти ответы на более глобальные вопросы: как, рассматриваемая проблема связана с автором произведения и почему привлекла его внимание? Является ли проблема актуальной и насколько она значима для социума? Часто ли вы сталкиваетесь с такой проблемой?).

Нужно отметить, что логико-философский анализ и комментарий — это всегда концептуальные, по сути. Так или иначе важно понимание того, что мало просто логически проанализировать и прокомментировать новые знания, категории и понятия, что нужно написать размышления об их смысле и прогнозных последствиях, которую еще нужно правильно донести читателям, чтобы они поняли их суть. Нужно изложить и то, в каких фразах и деталях текста прослеживаются авторские мысли, что пытается подчеркнуть автор, рассматривая эту проблему, к каким умозаключением он подводит своего читателя. Безусловно, при написании логико-философского комментария нужно опираться на контекст, связывать свои формулировки с авторской позицией, отразить ход мыслей и позицию автора и приводить примеры из текста, возможно цитирование.

Хайдеггер М. (2003) считает, что логико-философский комментарий («разъяснение», «толкованием») — это диалог философского мышления (разъясняющий) и научного творчества (неясного). Ведь не всегда текст теории признается самодостаточным для ориентации смысла. В этом плане, для философского комментария характерно оперирование с текстом научной теории как с единым понятием, что позволяет отказаться от пословной интерпретации.

Важно понимание того, что философ дешифрует невольно закодированный авторский текст, моделируя категории и понятия именем феномена, опознаваемой как философская мысль. То есть задача философа — это конструкция сущности теории как объекта мысли. Логико-философский комментарий, как и любой философский текст, инкорпорируя научный текст, стремится избавиться от роли метатекста. Авторы маркируют новые категории и понятия кавычками, однако в процессе логико-философского комментария происходит постепенное «раскавычивание» их.

Так как логико-философский комментарий не ставит задачей полное декодирование научного текста и создает параллельный, равноположенный текст, философам необязательно выходить за рамки отдельного феномена или категории и обращаться к научному творчеству ученого в целом. Научный текст, положенный в основу текста логико-философского комментария, неизбежно будет интерпретироваться, то есть последует более или менее длительный ряд других комментариев, таким образом, он более открыт для новых комментариев. В целом, логико-философский комментарий к научному тексту представляет собой самостоятельный философский текст, обладающий всеми его типологическими характеристиками.

Примечательно то, что философия старается разрешить досаждающую ей проблему тремя способами: во-первых, либо вынося отдельные вещи за скобки своего рассмотрения; во-вторых, либо приравнивая их к классам; в-третьих, либо опровергая саму себя. Возможно, мы не достигли ни того, ни другого. Но важен сам путь и троектория философского размышления, возможно, до уровня метатекста.

На наш взгляд, логико-философский комментарий предотвращает случайность дискурса тем, что принимает ее в расчет: он позволяет высказать нечто иное, чем сам комментируемый предмет, но лишь при условии, что будет сказан и в некотором роде осуществлен сам этот текст. Если уж на то пошло, не следует воспринимать близко к сердцу и разуму негативные мнения по оценке и комментированиям по ним.

Нужно помнимание того, что любая теория, в конце концов, зависит: 1) от рамок исследований; 2) от смысла и значения общественного контекста, укорененными в разуме; 3) от субъект действия, включенного в само понятие действия; 4) от доводов, не являющихся причинами в научном их понимании; 5) от моральных императивов, не имеющих никакой внутренней силы; 6) от моральных обязательств, носящих частный характер и зависящих от обстоятельств; 7) от языка моральных обязательств, с которым сталкиваемся не только в публичной сфере, но и в нашем личном дискурсе, которые носит по большей части характер риторический и манипулятивный; 8) от сколько-нибудь широкого консенсуса о том, что есть истина, что обществе недостижима. В этом аспекте, приглашаю читателей к со-размышлению.

Методологической основой исследования являются такие когнитивные процедуры как социологическая рефлексия, а также медико-социологический структурно-функциональный методы исследования. Многообразие аспектов изучаемого предмета обуславливает комплексный методологический подход, в основе которого лежит диалектический принцип этического анализа исследуемой проблемы.

Методологической и теоретической основой исследования послужили философские, психологические, социологические исследования по заданной теме, характерные для различных этапов развития социологии, с преимущественным вниманием к состоянию проблемы пересадки органов и тканей. На наш взгляд, все проблемы, на которых обращено наше внимание, несут в себе момент этичности, затрагиваемые проблемы взяты нами в ее срезе субъект-объектного отношения.

Теоретическую основу исследования составили труды многих ученых: медиков, методологов, социологов, философов, многие из которых являются классиками социологической и социологической мысли и правовой деятельности. Исходной методологической установкой анализа сущности различных феноменов, осмысление которых важно для формирования и системного становления трансплантологии, как науки и сферы профессиональной деятельности, является осмысление их в комплексе и во взаимосвязи друг с другом.

Результаты исследований достигаются, прежде всего, через критический анализ различных этических теорий жизни и смерти, сострадании и терпимости, телесности и толерантности, справедливости и ответственности. В связи с этим в исследовании используются следующие методологические принципы: а) критический анализ этических и правовых теорий, б) сравнительный анализ правовых, социологических и этических теорий в их историческом контексте.

Объект наших специальных исследований являются организационно-методические, исторические, медико-социальные, морально-этические, нормативно-правовые аспекты и соответствующие подходы, принципы, отношения, возникающие при реализации естественного права человека на жизнь и сохранение своего здоровья путем использования современной технологии пересадки жизненно важных органов (ЖВО).

Предметом исследований являются понятия охраны здоровья человека, заболеваемости и летальности от заболеваний ЖВО, феномены морали и этики жизни, смерти, сострадания, телесности, терпимости, толерантности, ответственности в приложении к вызовам современной трансплантологии.

В аргументационную сорставляющую работы включены данные социально-демографических показателей, разработанных МИЦ МЗ КР. Выполнен сравнительный, структурно-динамический анализа 6 показателей заболеваемости ЖВО и смертности от них в КР и в г. Бишкек за период 2002—2010 гг. В связи с поставленной задачей нами использован метод построения системно-информационного анализа, одной из его достоинств которого является то, что он может быть применен и для оценки величин, непосредственно неподдающихся количественному измерению, о которой известно только то, что они взаимосвязаны с другими измеряемыми коррелянтами.

Особенностью нашего анализа явилось то, что мы отдали предпочтение трудно мониторируемым заболеваниям ЖВО. К ним отнесли заболевания, которые соответствовали следующим положениям: 1) являются социально-значимыми и тяжелыми; 2) могли бы быть верифицированы при применении сложных методов диагностики и оценки состояния органов и систем; 3) эффект от применения даже современных методов консервативного лечения является недостаточным, а результат нестабильным.

Наш труд следует рассматривать как первый опыт научно-философского исследования в области теоретических вопросов, касающихся социальных последствий пересадки головного мозга. Из разработанных вопросов, составляющих содержание большой проблемы, приведенных выше, исследованы наиболее дискуссионные и наименее ясные на современном этапе и, в то же время, наиболее важные в плане адаптации научных знаний к новым вызовам современной трансплантологии, в том числе пересадки головного мозга.

Работа представляет собой попытку рассмотреть с точки зрения классической социологической антропологии, трансгуманизма и карианства основные компоненты проблемной «сверхситуации» в трансплантации головного мозга. Думается, в сложившейся ситуации нельзя ограничиваться ревизией существующих теорий и выработкой лишь средства деятельности, а видимо нужно формировать элементы нового мировоззрения на базе философско-методологического различных аспектов пересадки головного мозга.

Важным методологическим подспорьем исследования стали способы постижения телесности, заданные тремя векторами анализа; репрезентированной суждением «я есть тело»; проблема телесности в связи с ее инструментализацией к вызовам современной трансплантологии и пересадки головного мозга в частности; акцент на артикулированных в биомедицинской практике коллизиях существования или прекращения в связи с осознанием себя.

В основу исследования легли положения, развиваемые в зарубежной традиции социологии и философии в произведениях М. Мерло-Понти, М. Фуко, Ж. Бодрийяра, М. Энаффа, Л. Иригарей, К. Пальи, обозначивших осмысление феномена телесности в контексте социокультурной реальности [45,104,167,299]. Методологическими ориентирами работы послужили также идеи, высказанные представителями современной российской антропологии и биоэтики В. Подорогой, П.Д.Тищенко, А.Я.Иванюшкиным, благодаря которым осуществлялось проблемное исследование этически-неоднозначных ситуаций в биоэтике [20,21].

Использованы работы И.А.Ашимова, Ж.И.Ашимова, З.А.Туйбаева, К.Л.Ерофеевой, В.М.Сергеева, С.В.Роганова, касающиеся, хотя и косвенно, проблемы смерти мозга, пересадки головного мозга [19,112,197,232]. Проблемы «смерти мозга» представлены в работах П. Зингера (этические проблемы, новые критерии смерти и принципы врачебной и общей этики, культурологические аспекты новых критериев), Д. Фишера (культурологический аспект), А. Кэплана (общие аспекты медицины, трансплантологии, понятия и критерии смерти, общая биоэтика), С. Йонгера (трансплантология и общая биоэтика).

Использованы данные исследований многих авторов: Р. Арнольда (понятия и критерии: «смерть мозга», «смерть коры головного мозга», Р. Трюога (этические аспекты трансплантологии, критика критерия «смерть мозга», Р. Вича (общая биоэтика, понятие и критерии смерти, критерий «смерть коры головного мозга»), Дж. Бернарта (понятие и критерии смерти), К. Пэллиса (понятие и критерии смерти, критерий «смерть ствола мозга»), Р. Бурта (правовые аспекты трансплантологии), Т. Энгельгардта (культурологические, этические, межконфессиональный контекст критерия «смерть мозга»), Д. деГрация (биомедицинская этика) [6,231].

К методологическим и философским аспектам пересадки головного мозга косвенно обращались немногие исследователи: С.В.Роганов, И.А.Ашимов, Ж.И.Ашимов, З.А.Туйбаев, К.Л.Ерофеева, В.М.Сергеев [19,112,197,232]. Нужно отметить, что в российской и зарубежной философии данная проблема не получила системного освещения, что и вызывала необходимость нашей работы. Важно выполнить целостную реконструкцию современных медико-социальных, морально-этических и нормативно-правовых проблем, противоречий и предпосылок формирования конкретно-научной этики трансплантологии на основе изучения значимости этики жизни и смерти, сострадания и терпимости, ответственности, а также анализа темы медико-социальных, морально-этических и нормативно-правовых последствий пересадки головного мозга с различных позиций рассмотрения.

Необходимо проанализировать основные организационно-методические, медико-социальные и этико-правовые проблемы и противоречия в современной трансплантологии, определить статус темы этики трансплантологии, выявить предпосылки создания новой концепции этики в приложении к современным вызовам трансплантационной практики. Следовало изучить развитие (автопоэзис, ко-эвалюция) системы медико-социальных и этико-правовых взглядов на проблемы современной трансплантологии в следующих аспектах, определяющих основополагающие принципы функционирования современной трансплантологии: а) жизни и смерти; б) сострадания и терпимости; в) ответственности.

Эксплицировать основные способы проблематизации этики жизни, смерти, сострадания, телесности, терпимости, толерантности, ответственности в трансплантологии, а также ее значения в современных условиях для формирования и становления конкретно-научной этики трансплантологии. На основании выполненных исследований очертить пределы допустимости пересадки органов с позиции новых взглядов, менталитета и социокультурного уровня общества, а также внести предложения по реализации идейных «схем» решения «паратрансплантационных» проблем;

Изучить историю и перспективу пересадки головного мозга; охарактеризовать нейротрансплантацию, как модель мировоззренчески противоречивой медицины будущего. При этом осветить проблему пересадки головного мозга, как предмет социологической рефлексии. Рассмотреть концепцию «смерть личности» в ракурсе онтологического кризиса понятия смерти мозга в естественнонаучном дискурсе.

Изучить предпосылки формирования нового понятия смерти человека как единого процесса, не расщепленного дуализмом «сознание-тело», а также осмыслить этические аспекты социальной канонизации телесности в проекции пересадки головного мозга. Важно осмыслить пересадку головного мозга или памяти в контексте «метафизики присутствия», а также охарактеризовать проблемы идентификации личности после пересадки головного мозга с осмыслением биосоциальных проблем сеттлерики.

Глава 1

Исторические и этико-правовые аспекты проблем трансплантации жизненно важных органов

Концепты и комментарии

В.С.Карпенко (Киев, 1969—1972) провел 35 экспериментальных пересадок почки. В 1972 году он провел 3 родственных пересадок почки. В 1973 году выполнена успешная пересадка почки от донора со смертью мозга [299]. В эти годы выживаемость реципиентов составляла 30%. Об этом упоминали в своих работах Я.Г.Мойсюк и соавт (2002), Feray C., et all. (1995), Cacciarelli T.V. (1995) и др. [144]. История, охватывающая более 50 лет, свидетельствует, что вторым по частоте пересаживания ЖВО является печень. Об этом писали А.К.Ерамишанцев и соавт. (1990), С.В.Готье (1996), Ottobrelli A. еt all. (1996), Figueras J., et all. (1997) [299].

Томас Старлз (США, 1963) осуществил первую попытку клинической пересадки печени, а к началу 80-х годов он уже имел опыт> 170 пересадок печени. В настоящее время в Институте трансплантации Томаса Старлза (Питтсбург, США) ежегодно выполняется> 600 подобных операций. В Европе первая успешная пересадка печени была произведена в Кембриджском университете (1967) [157]. В России первую трансплантацию печени в клинике осуществил А. К. Ерамишанцев (1990). По данным С. В. Готье (1996), Chapman J.R et all. (1997) до 2000 года в мире произведено около 100 000 трансплантаций печени. При этом 5-летняя выживаемость пациентов составила> 75—80%. Причем, 40% пациентов живут> 20 лет [144].

В Украине первая операция по трансплантации печени была проведена А.С.Никоненко (1994). М. Тутченко (2000) предпринял попытку пересадки печени от трупного донора. В.Ф.Саенко (2001) провел родственную пересадку доли печени [142]. В.П.Демихов (1947) впервые продемонстрировал техническую возможность трансплантации легкого. J. Hardy (Джексон, США, 1963) после 400 трансплантаций легких в эксперименте выполнил первую пересадку легкого в клинических условиях [300]. В 1963—1969 гг. в мире было выполнено> 20 трансплантаций легких.

D.Cooley (США, 1968) впервые выполнил пересадку сердечно-легочного комплекса. J. Haglin (Миннеаполис, США, 1970) впервые произвел пересадку двух легких больному с эмфиземой легких [59]. Hosenpud J.D., et. al. (1999) упоминал о том, что успешное функционирование трансплантата в течение года отмечается у 70% реципиентов. По статистике в США уже в 2001 году произведены> 1 тыс. пересадок легких [299].

Эксперименты по трансплантации сердца начались в середине 50-х годов. К. Барнард (Кейптаун, 1967) провел первую ортотопическую пересадку сердца. Уже спустя 5 лет после этой операции выживание больных с трансплантированным сердцем возросла на 50%. Об этом писали Constanzo M.R., et all. (1995), Hosenpud J.D., et. al. (1998) [59]. А.А.Вишневский (1968) осуществил первую в СССР операцию по пересадке сердца человеку, а в 1987 году В.И.Шумаковым (Москва,1987) выполнена первая успешная пересадка сердца. В настоящее время операции по пересадке сердца выполняются в> 250 центрах трансплантации во всем мире. Выживаемость в течение года составляет 73—91% [235].

В целом, трансплантационная хирургия в мире развивается настолько быстро, что число пересадок ЖВО на рубеже XX и XXI веков достигло 40 тыс. в год. В первой четверти века прогнозировали, что пересадка будет составлять 50—60% всех операций. Об этом писал в свое время В. И. Шумаков (2001) [300]. По его данным в начале 2000 года среднее количество доноров на 1 млн. населения составило 17,8. Самое большое количество мультиорганных заборов (27 на 1 млн. населения) выполнялся в Испании [266]. Уже с середины 2000-х годов второе место по частоте пересадки органов занимает КНР. По статистике проводятся 15—20 тыс. пересадок ЖВО. В частности, по данным 2003 года в стране проводилось> 3 тыс. пересадок печени в год [145].

Среди трансплантологов отношение к родственной трансплантации печени неоднозначно, так как это направление предполагает выполнение значительной по тяжести и риску хирургической операции у здорового человека (донора) [302]. Очевидно, правы В.И.Шумаков и соавт. (2001), Э. М. Балакирев (1998), Beauchamp T.L. et all. (1994), считающие, что в настоящее время организация сколько-нибудь действенной системы трупного органного донорства ЖВО представляет собой скорее социально-этическую, нежели медицинскую проблему, и вероятность ее решения в ближайшие годы невелика [300].

У нас в числе приоритетных проблем — это, во-первых, разрешение противоречий в морально-этических проблемах, налаживание активного диалога с общественностью, разъяснение гуманистических основ МОД; во-вторых, разрешение вопросов юридического обеспечения органного донорства, проведение концепт-анализа законодательно-правовой базы трансплантологии.

Известно, что уже первые попытки трансплантации ЖВО, мир воспринял довольно скептически, расценивая этот метод лишь как метод временного протезирования функции тех или иных органов у тяжелобольных. Об этом в свое время писали В. П. Демихов (1960), В. И. Шумаков (1995), С.П.Козлов (1998), Albert P.M. et all. (1994), Gouge F.et all. (1990), Markowitz J. et all. (1997) и др. [300].

В. И. Шумаков (1995), Albert P.M., et all. (1994), Mazzaferro V. еt all. (1996) в своих сообщениях [300] подчеркивают, что в этическом и психологическом плане, поворотным моментом в пересадке ЖВО стал 1967 год, когда произошли два события в мире: во-первых, Кристиан Барнард (ЮАР) осуществил пересадку сердца, а, во-вторых, Томас Старлз (США) — пересадку аллогенной печени [299]. Надо подчеркнуть, что именно после этих операций по пересадке органов кардинально изменилось отношение общественности и специалистов к трансплантации ЖВО.

Спустя много лет с той поры заговорили о том, что если и говорить о пределах допустимости трансплантации ЖВО, то следует отметить, что при определении пределов допустимости любого относящегося к медицине и здоровью человека лечебного метода следует руководствоваться теми же принципами пропорциональности целей: во-первых, чем больше значение поставленной цели, тем выше степень допускаемого риска; во-вторых, неудача лечения, даже случайная не должна угрожать пациенту более, чем его болезнь [271]. А между тем, это уже этико-правовая проблема.

В настоящее время определяющим принципом трансплантации ЖВО является положение о том, что согласие больного (реципиента) есть важнейшая правовая предпосылка осуществления трансплантации, независимо от вида ее по признаку: а) ex mortuo (от трупа); б) ex vivo (от живого человека) [189]. С.Г.Боярский (1995), Абел-Смит В.И соавт. (1995), Комаров Ю. М. (1997), Kleszkowski R. еt all. (1984), Iglehart J. (1991) уже тогда писали, что это означает, что, если реципиент не согласен, трансплантация недопустима [183]. Действительно, согласие реципиента — юридическое действие, а волеизъявление — составной элемент этого действия, следовательно, основой согласия реципиента является выражение воли повергнуть себя трансплантации.

В свое время Балакирев Э. М. (1998), Culyer A. et all. (1989), Neumann U.P. et all. (2001) и др. писали, что за истекшие с тех давних пор годы трансплантация ЖВО из полутехнологии превратилась в общепризнанный, радикальный метод лечения тяжелобольных [145,358]. И если в высокоразвитых странах, пересадка ЖВО носит поточный характер, в среднеразвитых — пока штучный, а в слаборазвитых, как Кыргызстан — только осмысливается и внедряется [22]. Можно сослаться на высказывания таких авторов, как Акопян А. С. (1999), Айдаралиев А. А. (2002), Ашимов И. А. (2001) и др., которые считают, что везде пересадка ЖВО является показателем достойного уровня развития науки, медицины и здравоохранения [23,119]. В любом случае в центре внимания должно быть интересы лишь больного человека. А между тем, это этический постулат.

В международной конвенции «О защите прав человека и человеческого достоинства в связи с применением биологии и медицины», принятой на Совете Европы (Страсбург, 1996) зафиксировано положение: «Изъятие органов и тканей у живого донора в целях пересадки может осуществляться лишь в интересах лечения реципиента и в случае отсутствия пригодных органов или тканей ex mortuo и альтернативного метода лечения с сопоставимой эффективностью». Нужно отметить, что этот постулат не раз повергался сомнению именно из-за наличия противоречия между правом и медициной [60].

Безусловно, позиция о том, что необходимость все оправдывает и, что нет абсолютной ценности жизни, противоречит убеждениям прогрессивных людей, которые считают, что решение всех вопросов права, в том числе трансплантологического, должно иметь в своей основе незыблемые для нашего общества принципы гуманизма и охраны человека [32]. Именно исходя из этих соображений были внесены дополнения о том, что «Интересы и благо человека превалируют над интересами общества или науки», что соответствует статье вышеназванной международной конвенции.

Следует признать, что в КР пересадка ЖВО остается, по сути, единственным не реализованным видом высокотехнологичной медицинской помощи обреченным больным, а между тем, речь идет о десятки и сотни жизней. Об этом писали и доказывали И.А.Ашимов и соавт. (2001, 2005, 2009, 2015, 2019, 2021), Ш.А.Абдырахманов (2007), З.А.Туйбаев (2006), Ж.И.Ашимов (2009, 2014, 2019) и др. По их мнению, однозначно, в КР, такая авангардная медико-биологическая наука и востребованная медицинская служба, как трансплантология, должны активно развиваться. Причем, как это видится вышеуказанным авторам, в ракурсе становления полноценного мультиорганного донорства. В связи с вышеизложенным, как известно, одной из важнейших проблем трансплантологии является заготовка и использование трупных ЖВО [101]. Между тем, до сих пор, неоднозначны людские мнения об этой проблеме.

Наше общество продолжает нуждаться в серьезной разъяснительной работе вокруг вопроса об осмыслении смерти не только своего, но и родных, близких и вообще человека и, через это осмысление получить позитивную поддержку от них в вопросах заготовки и использования органов после кончины человека. Один из них, это то, что очень важно, как можно раньше начать манипуляции по забору ЖВО из тела B-DD, N-H-BD, ибо, именно в этом залог успешности в пересадке [22]. Между тем, проблема заготовки ЖВО от ex mortuo для КР, да и в целом для стран всего Центральноазиатского региона, в силу ментальности народов, является особенно трудной [22]. Это можно судить даже по тому, что, в свое время не удалось убедить депутатов Парламента КР о необходимости внести поправку в Закон КР «О трансплантации органов и/или тканей человека» о возможности забора ЖВО ex mortuo для целей трансплантации спустя 30 минут с момента констатации биологической смерти.

Известно, что трупные ЖВО могут быть изъяты из тела B-DD, N-H-BD в целях трансплантации в том случае, если: во-первых, получено согласие всех заинтересованных лиц в соответствии с законом; во-вторых, нет оснований полагать, что покойный возражал бы против удаления органов даже в случае отсутствия его официального согласия, данного при жизни. Так записано во многих законах, регламентирующих трансплантационную практику [22]. Между тем, как утверждают многие исследователи, при этом нарушается принцип социальной справедливости «Не укради!» [23]. В этом плане, к сожалению, «Закон об охране здоровья в Кыргызской Республике», Закон КР «О трансплантации органов и/или тканей человека» не гарантирует правовую защиту от этого ни врача, ни его обреченного пациента, ни ушедшего из жизни человека.

Получается так, что при рутинном заборе медики не законно, то есть «крадут» орган у B-DD, N-H-BD, — пишет Ж.И.Ашимов (2009) [22]. Потому, согласно «принципа презумпции согласия» и «принципа презумпции несогласия», морально-этический стандарт трансплантационной службы должен быть, по справедливости, закреплен в Законе КР, а не в ведомственных нормативах МЗ КР. Очевидно, без решения вопросов МОД нельзя кардинально решить вопрос о дефиците ЖВО для пересадки. По мнению А.И.Вялкова (1998), С.В.Готье (1996), Jain A. et all. (1998), Marcos A. et all. (2000), мировая потребность в донорском материале по сравнению с началом 90-х годов прошлого столетия удвоилась и по самым скромным подсчетам продолжает ежегодно увеличиваться на 15%. По их данным, даже в 2000-х годах только в экономически развитых странах примерно 15 тыс. человек нуждались в пересадке донорских ЖВО [300].

Как отмечали В.Л.Гончаренко и соавт. (1998), В. И. Шумаков (1995), Kasahara A. et all. (1998), уже до 2000 года в развитых странах, так называемые «листы ожидания» были огромны. В частности, в США и в Великобритании лишь 10% тяжелых больных имели шанс дождаться трансплантации соответствующих ЖВО. Об этом писали Жаркович Г. и соавт. (1998), Grellier L. еt all. (1995), Davies S., et all. (1992), Brechot C., (1996) [144]. За прошедшие годы с тех пор, разумеется, ситуация обострилась еще больше. Таким образом, во всем мире число больных, нуждающихся в пересадке ЖВО, постоянно растет. Пересадка ЖВО ex mortuo помимо чисто научных и клинических аспектов поднимает ряд фундаментальных морально-этических проблем, в том числе касающиеся отношения человека к своему телу.

В настоящее время, предметом широких обсуждений ставятся такие, казалось бы, на первый взгляд необычные вопросы, как право индивидуума на свое тело после смерти и право на изъятый орган [149]. Субъектами, в пользу которых может отчуждаться это право с момента изъятия органа из тела B-DD, N-H-BD, могут являться конкретные лица — родственники донора, врачи, осуществлявшие пересадку, медицинские структуры, задействованные в процессе получения органа и его пересадки [22]. Жизнь и практика показывает, что особенно много споров возникает относительно того, как должно устанавливаться согласие на изъятие ЖВО для пересадки.

Следует отметить, что в разных странах существуют разные системы установления согласия. Одна из них основывается на так называемой «принцип презумпции согласия» [161]. Опыт показывает, в странах, где принят этот принцип, получение донорских ЖВО облегчено по сравнению со странами, опирающимся на «принцип презумпции несогласия» [245]. Недостаток системы, базирующейся на «презумпции согласия», заключается в том, что люди, неосведомленные о существовании такой нормы, автоматически попадают в разряд согласных. Чтобы избежать этого, отказ выступать в качестве донора фиксируется в особом документе — «карточке не донора», которую человек должен постоянно иметь при себе [190].

В связи с такой ситуацией возникает неопределенность такого характера. Поскольку законодательство не обязывает медиков устанавливать контакт с родственниками умершего и выяснять их мнение относительно изъятия ЖВО, то фактически родственникам не представляется возможности принять участие в решении вопроса [224]. В этой ситуации, к сожалению, сами медики оказываются в щекотливом положении, ибо, родственники и близкие, узнавшие об изъятии ЖВО ex mortuo без их согласия, могут привлечь медиков к судебной ответственности за нарушение прав B-DD, N-H-BD [22].

Следует подчеркнуть, что во времена резких трансформаций взглядов людей и общества возникла опасная тенденция, отдающая приоритет «частному интересу и пользе» перед «универсальным благом», которые наполнены следующим конкретным содержанием: понятие «частный интерес» представляет заинтересованность реципиента и трансплантолога в получении донорского ЖВО, а понятие «универсальное благо» — сохранение такого условия человеческих взаимоотношений, как «смерть служит продлению жизни». Между тем, есть место сомнению в безупречной нравственности такого аргументационного подхода [234].

Допускают два варианта или формы возможных изменений морали и этики: а) отрицание моральных норм; б) соглашательство с новыми приоритетами [271]. Если первое понятно, то второе нуждается в следующем пояснении: видоизменение морального сознания сопровождается с появлением новых аргументационных установок, изменения стиля аргументации. В указанном аспекте, «принцип презумпции согласия», отраженный в Законе КР «О трансплантации органов и/или тканей человека», по мнению И.А.Ашимова и соавт. (2009) есть проявление «частного интереса», но завуалированная благим намерением сделать доброе в отношении другого субъекта [22].

В настоящее время, спрос на донорские органы и ткани значительно превышает предложение. Согласно сводным данным, в мире проводится ежегодно около 100 тыс. пересадок ЖВО. По некоторым оценкам, лишь 20—30% очередников доживают до операции по пересадке органа [302]. Вопрос же добровольного согласия на изъятие ЖВО у B-DD, N-H-BD, а также их родных и близких для спасения обреченных больных пока не решается. «В этом заключается трагизм современной социокультурной ситуации во многих развивающихся странах мира», — считают И.А.Ашимов и соавт. (2009) [22].

На наш взгляд, примечательным является позитивная эволюция религии к запросам трансплантационной практики. В частности, христианская и мусульманская мораль считает совершенно недопустимым нарушение свободы человека: «Добровольное прижизненное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости изъятие органа или ткани. В случае, если волеизъявление ПД неизвестно врачам, они должны выяснить волю умирающего или умершего человека, обратившись при необходимости к его родственникам», — гласит в соответствующей христианской энциклике и мусульманской фатве [22].

Следует сделать такое допущение, что, даже не думая о смысле смерти, отгоняя саму мысль о нем, родственники и близкие умершего действуют в условиях выбора так, как если бы они учитывали в своих действиях этот тщательно гонимый Смысл. Именно от коллективного и индивидуального осмысления смысла смерти (не только своего, но и родных, близких и вообще человека) зависит, в конечном счете, стратегия поведения человека в пользу того, чтобы пожертвовать органами умершего в благородных целях спасения жизни другому человеку [331].

В целом, приобретает особый смысл прогнозирования процесса решения вопроса об органном донорстве, в том числе и в нашей стране. И, если говорить всерьез о степени подготовленности современного общества к восприятию требований трансплантационной практики, а именно использование ЖВО ex mortuo, то следует признать, что, безусловно, наступает время пересмотра декларативного гуманизма в пользу выдвижения и укоренения аргументов для дачи согласия на изъятие ЖВО человека после его кончины для целей пересадки их безнадежно тяжелому больному [338].

Имеется необходимость разработки правового предписания о согласии донора. Причем, несмотря на то, что, с точки зрения охраны личных прав, необходимо признать за донором право на части его собственного тела [349]. По данному вопросу при трансплантациях ЖВО ex mortuo часто возникают большие противоречия между правом и медициной. Право должно урегулировать также вопрос о том, какие правомочия принадлежат родственникам умершего в принятии решения об изъятии донорского ЖВО [301].

В результате опросов, проведенных в США и Канаде, было установлено, что количество реально имеющихся донорских ЖВО составляет лишь небольшой процент от требуемого, хотя результаты многочисленных статистических анализов говорят о том, что более 60% опрошенных не против изъятия у них ЖВО после смерти для пересадки нуждающимся реципиентам [344]. На деле, однако, менее половины из них готовы подтвердить это решение документально.

Большинство опрошенных родственников соглашаются на изъятие органов после констатации смерти своего близкого в результате «смерти мозга», вот почему, не менее 60—85% B-DD используют для получения трансплантатов, — пишет И.А.Ашимов, Ж.И.Ашимов (2009) [22]. Как отмечалось выше, современная трансплантационная медицина реально должна работать на трупном материале, независимо от B-DD, N-H-BD. Во многих государствах уже ратифицирован «Еди­ный закон об определении смерти» (ЕЗОС), в котором сказано: «человек, который находится в состоянии необратимой остановки функций кровообращения и ды­хания или необратимого прекращения всех функций головного мозга, включая его стволовую часть, является мертвым» [300].

Между тем, это послужило существенной защите медиков, семей доноров и больных, а также прогресса трансплантологии в целом. Ссылка на те или иные законы, благие намерения сохранить жизнь обреченного больного за счет донорских органов следует расценивать как неэтичные.

Следует уяснить, что, по существу, пересадка ЖВО имела непосредственное отношение к правовому регулированию с самого начала внедрения ее в медицинскую практику [267]. Они представляют собой комплекс медицинских вмешательств, который требует до начала практических действий предварительного решения ряда правовых проблем. Об этом указывали многие исследователи данной проблемы [269,300,321,359]. По их мнению, пересадка ЖВО — это не только медико-технологическая, а и медико-социальная и этико-правовая проблема.

При проведении пересадки органов и тканей, помимо медицинской обоснованности процедуры, необходимо также иметь объективную картину пригодности ЖВО, с одной стороны, а также правильного соответствия между результатом проведенной пересадки их для больного и возможным ущербом, который может быть причинен донору, с другой стороны. Причем, как это считают многие исследователи и специалисты, приемлемым это соответствие можно считать лишь тогда, когда лечение, приносящее пользу больному, не окажет вреда донору в таком же, либо в еще большем размере [265,271,288,301].

Введение в широкую клиническую практику пересадки органов и тканей, организация в ряде стран «банков тканей» и межнациональ­ных трансплант-систем вызвали необходимость правового регулиро­вания всей проблемы пересадки тканей и органов в сложном комп­лексе решения юридических вопросов гражданского, правового, уголовно-правового, религиозного, а также экономического характера [338]. Как известно, в настоящее время процесс выбора донора по действующему «листу ожидания» осуществляют с помощью компьютерной программы. Отобранные реципиенты включаются в соответствующий «лист ожидания» не только на региональном, межрегиональном, государственном, но и на международном уровне [299]. Иначе говоря, они получают равные права в пределах этих уровней, включая и обмен донорскими трансплантатами между трансплантационными центрами.

В нашей стране права реципиента гарантированы Законом КР «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (Раздел 1, ст. 5 и 6: «Медицинское заключение о необходимости трансплантации органов и (или) тканей человека»; «Согласие реципиента на трансплантацию органов и (или) тканей человека») [22]. Следует заметить, принцип реализации вышеуказанного права зависит от специфики трансплантационных программ, прежде всего от результатов иммунологического или генотипического подбора пары «донор-реципиент», от срочности операции, определяемой тяжестью клинического состояния больного. Подобная система распределения органов обычно базируется: во-первых, на и профессионализме специалистов по пересадке органов, принимающих данные решения; во-вторых, их ответственности и доброжелательности. Все авторы солидарны в том, что, она, вне всякого сомнения, должна исключать финансовые или иные конъюнктурные соображения [300].

По мнению исследователей, важным условием должны стать юридические гарантии для предотвращения возможности преимущественного, коррумпированного доступа к «листу ожидания» или к получению органа в зависимости от финансового или социального статуса больного [241]. К сожалению, права реципиента нарушаются, когда он не имеет доступа к необходимой информации и оздоровительной программы (не осведомления, отсутствия направления или рекомендации). Это, прежде всего, связано с тем, что высокотехнологичная медицина слишком малодоступна широкому населению. В частности, такая ситуация сложилась и в КР.

Другая проблема для нуждающегося больного может возникнуть из-за того, что в ряде регионов, в которых проповедуется ислам, существует религиозный запрет на изъятие донорских органов у умерших, поэтому больные вынуждены обращаться к трансплантационные центры других стран. Такая ситуация имеет место и в ряде стран б. СНГ.

Поскольку такие услуги для иностранцев, как правило, являются платными, ТЦ охотно берут больных на коммерческой основе. Между тем, такой подход создает определенную медико-социальную и этико-правовую проблем для всей трансплантологии, объявленной, как известно, вне финансовых требований [235]. Тем не менее, многие исследователи проблемы считают полную финансовую компенсацию иностранными гражданами за проведенный им пересадку ЖВО оправданной и этически допустимой [235,300]. То есть некая трансформация взглядов на эту проблему все же происходит.

Трудно согласится с тем, что компенсация, а это в среднем 30—40 тыс. долларов США за пересадку почки, 100—120 тыс. долларов США — сердца, 150—200 тыс. долларов США — печени, как указываются в отчетах — это стоимость самой операции по пересадке, — высказывают сомнения ряд авторов [144]. Уже давно констатировано, что пересадка ЖВО — бизнес, сверхприбыльная коммерция [142]. Между тем, как отмечалось выше, еще в 1970 году Европейское об­щество трансплантологов приняло решение о том, что «Продажа органов живых или мертвых доноров не может быть оправдана ни при каких условиях».

В 1984 году принят соответствующий «Национальный акт» в США. Однако, уже в 1985 году 37-я Всемирная медицинская ас­самблея (Брюссель) на своем заседании обсудил вопрос о том, что во всем мире получила развитие торговля жизнеспособными почками из развиваю­щихся стран для проведения операций по трансплантации в Европе и США [144]. Конференция министров здравоохранения стран Европейского Сообщества (1987) наложила запрет на коммерческое использование человеческих органов и записала в решении: «…человеческий орган не должен предлагаться с целью получения доходов какой бы то ни было организацией, занимающейся обменом органов, банком че­ловеческих органов или любой другой организацией или индивиду­альным лицом» [299]. Между тем, как считают многие исследователи, нет никаких гарантии и что вопрос коммерционализации органного донорства лишь вопрос времени [23].

Следует отметить, что мировая практика ТЦ считает, что не должна запрещаться оплата разумных расходов за медицинские услуги, связанные с предоставлением донорского органа, его хирургическим изъятием, хранением, селекцией и распределением для трансплантации. Они подчеркивают, что денежная компенсация берется за услуги, но не за орган [299]. Но, а с другой стороны, донорский орган то со стороны ТЦ где-то покупаются.

Трансплантация может сопровождаться и рядом других нарушений законов о пересадке ЖВО: подделка документов; участие врачей, констатировавших смерть донора, в последующих операциях по извлечению трансплантата и его пересадке реципиенту; нарушением принципа коллегиальности в решении ряда вопросов трансплантации и пр. [300]. Согласно УК КР (ст. 126), «неоказание помощи больному без уважительных причин лицом медицинского персонала, который обязан, согласно установленным правилам, оказывать помощь», является преступлением. Степень наказание усиливается, если деяние «повлекло или заведомо могло повлечь смерть больного или иные тяжкие последствия» [149]. Прежде всего, это касается лица, которое нуждается в первой неотложной помощи в связи с несчастным случаем или внезапным заболеванием, опасным для жизни [207]. А между тем необходимость в лечении посредством трансплантации может возникнуть не только в связи с указанными причинами, но, что гораздо чаще бывает, в связи с хроническими, медленно развивавшимися заболеваниями, лишенными свойства внезапности [208].

Абсолютное большинство исследователей считают, что большинство уже имевших место пересадок ЖВО выполняются не в связи с острым заболеванием реципиента, а в результате длительной хронизации патологического процесса [158]. В этом аспекте, УК КР требует в будущем внесения соответствующей поправки. Следующим пунктом может считаться врачебная ошибка, связанная с ненадлежащим выполнением пересадки ЖВО, повлекшим за собой смертельный исход либо причинение вреда здоровью. При этом, как рекомендуют многие исследователи, нужно уяснить то обстоятельство, что состояние медицинской науки в области трансплантации на сегодняшний день таково, что детально отработана техническая сторона многих операций, обеспечивающих при пересадке органов успех [161]. Между тем, не следует сбрасывать со счетов то, что успешный результат самой операции всегда является более или менее временным, поскольку дальнейшая судьба больного зависит от постоянного в течение последующей жизни применения иммунодепрессивных средств, направленных на задержание процесса отторжения чужеродного органа [165]. Безусловно, это должно учитываться при определении наличия или отсутствия врачебной ошибки в области трансплантации.

Нужно отметить, что ответственность лица, выполняющего пересадку ЖВО, за усугубления здоровья или наступление смерти возникает лишь тогда, когда: а) трансплантация была выполнена не по правилам; б) если между установленным нарушением правил и отрицательным исходом существует причинно-следственная связь; в) если трансплантолог виновен в наступлении нежелательных последствий.

Уместно напомнить, что существуют лишь две особенности при врачебной ошибке при пересадке ЖВО: 1) поскольку операция, как предполагается, имеет право делать только точно и персонально определенный круг высококвалифицированных лиц, постольку абсолютно исключается ссылка на незнание, вызвавшее ошибку; 2) пересадке ЖВО присуща особая специфика — оно выполняется у обреченного больного, как последний шанс, а потому исход зависит от многих причин, независящих от личности врача [208].

Вероятно, когда нет нарушений определенных правил, обеспечивающих безопасность операции, следует говорить о врачебной неосторожности [213]. Напротив, заведомо ложная констатация смерти донора, который является жизнеспособным и ему не оказывается медицинская помощь, с тем чтобы использовать его ЖВО для другого, ничем не отличается от умышленного убийства [208,300]. При пересадке ЖВО общественно опасные деяния возможны при оформлении документации пересадки органов и тканей: а) оформление заключения о необходимости пересадки; б) удостоверении согласия или несогласия реципиента на операцию; в) заключении о смерти предполагаемого донора и других записей в истории болезни. То есть исключительно при выполнении врачом организационно-распорядительных функций [214]. В таких случаях следует говорить о злоупотреблении служебным положением либо о халатности, то есть «неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие небрежного или недобросовестного к ним отношения, причинившее существенный вред охраняемым законом правам и интересам граждан» [161,165].

Следует отметить, злоупотреблением служебным положением, халатностью, преступлением или проступком являются следующие действия [235]: а) нарушение принципа коллегиальности при решении вопросов трансплантации; б) предоставление врачам, констатировавшим смерть предполагаемого донора, возможности участвовать в последующих операциях по извлечению трансплантата или его пересадке реципиенту; в) допуск к производству пересадки лиц, не имеющих права на подобные хирургические операции; г) необоснованный отказ врача или судебно-медицинского эксперта предоставить трансплантат; д) санкционирование использования для пересадки органов от лиц, которые не могут быть донорами.

Осмыслению специфики «паратрансплантационных» вопросов, безусловно, присущ момент этичности, наличия целостного образа ситуации в его аналогической соотнесенности с другими жизненными проблемами. Предпринятая нами дескрипция темы социологии и этики трансплантологии, призвана раскрыть класс проблем, связанный с этической интерпретацией ряда феноменов, важных на наш взгляд для становления и развития трансплантологии: 1) группа проблем связанная с этикой жизни и смерти; 2) группа проблем связанная с этикой сострадания, телесности, терпимости и толерантности; 3) группа проблем связанная с этикой ответственности.

Степень научной разработанности проблемы. С учетом того, что в данной работе речь идет о реконструкции тем разнопланового характера, касающихся ряда этических проблем (жизни и смерти; сострадания и телесности; терпимости и толерантности; ответственности и др.), то, находим нужным, степень изученности соответствующих проблем изложить более подробно в соответствующих главах по ходу исследования. Тем не менее, находим нужным вкратце перечислить авторов, внесших тот или иной вклад в развитие соответствующей этико-социологической проблематики. Проблема смысла жизни получила развитие в исследованиях экзистенциалистов: М. Хайдеггер, К. Ясперс, Ж.П.Сартр, А. Камю, Г. Марсель и др., которые видели смысл жизни в преодолении абсурдности бытия. В. Франкл, Э. Фромм, А.Д.Лосев, И.Т.Фролов, Л.Н.Коган, Н.Н.Трубников и др.

Смыслом жизни считали совершенствование человека, его гармоничное развитие. Смысл жизни заключается в творчестве — считали представители социологии и социологической антропологии М. Шелер, А. Гелен, Э. Ротхамер, П. Тейяр де Шарден и др. О том, что смысл жизни потерян — рассуждают Ж. Деррида, Ж. Делеза, Ф. Гваттари. Религиозный смысл жизни отражены в работах Л.Н.Толстого, Е.Н.Трубецкого, С.Л.Франка, П.А.Флоренского, С.Н.Булгаков и др. Смысложизненным исканиям посвящены работы B.C.Соловьева, Ф.М.Достоевского, Н.Ф.Федорова, А.В.Сухово-Кобылина, Н.А.Умова, К.Э.Циолковского, В.И.Вернадского, А.Л.Чижевского, П.Я.Чаадаева, В.Г.Белинского, Н.Г.Чернышевского, Н.Я.Данилевского и др.

Смысл жизни человека в истории социологической и социологической мысли представлен в работах Н.К.Гаврюшина, Е.В.Грунта, И.Л.Зеленковой, А.В.Маслихина и др. Взаимосвязь жизни, смерти и бессмертия отражены в работах Л.Э.Балашова, С.С.Воронкова и др. Анализу смысла и целей жизни посвящены работы Ю.В.Александровой, В.П.Огородникова, Г. Гачева, А. Гулыги, М.М.Карпова, В.Е.Кемерова, С. В. Кузнецова, В.Н.Куницына, В.Г.Асеева, Б.Н.Бессонова, А.А.Бодалева и др. О роли ценностей личности в постижении смысла жизни говорится в работах О.Г.Дробницкого, А. Маслоу, В.И.Супруна, В.Я.Титаренко, В.П.Тугаринова и др. Морально-нравственные аспекты смысла жизни отражены в работах В.М.Бороздина, С. Борчикова, Б.С.Братуся, А.Е.Соколова и др. О смысле жизни в возрастном аспекте исследован Г.А.Вайзером, В.И.Красиковым А. А. Озеровым и др.

В.В.Варава, Л.Б.Волынская, З. Гаджинская, В.Т.Ганжин и др. характеризуют смысл жизни как генеральный код человечности. Жизненные стратегии личности исследовались Ю.М.Резником, И.И.Шурыгиной, З.К.Селивановой, Л.А.Гусейновой и А.В.Рубцовой и др. Необходимость переоценки ценностей, планетарного сознания обосновывают Н.Н.Моисеев, А. Печчеи, Е.Н.Хохрина, Я. Линь, И. Кондрашин, В.В.Вальковская, М. А. Макеева, П.Н.Пестеров, Н.И.Мальцева, Б.М.Ханжин, Н.Я.Веретенников, А.Н.Кочергин, С.Н.Чанов, Н.М.Годунов и др. К упрощению, примитивизацию системы смысложизненных установок призывают Г.С.Малыгин, В.А.Рыжков, А.Е.Соколов, П.А.Сухоплюев, B.C.Трипольский, В.Э.Чудновский, В.Н.Шердаков, А. В. Первушин и др.

Проблему смерти развивали в своих работах Ю.Ю.Вейнгольд, И.И.Гарин, П.П.Гайденко, П.С.Гуревич, A.А.Гусейнов, Ю.Н.Давыдов, Д.И.Дубровский, С.А.Исаев, Л.А.Коган, B. Кувакин, М.К.Мамардашвили, И.Д.Панцхава, В.Л.Рабинович, Н.Н.Трубников, И.Т.Фролов и др. Различные аспекты проблемы смерти отражены в работах Л.Е.Балашова, М.В.Горелкина, В.Д.Губина, А.В.Демичева, В. Захарова, П.В.Калитина, Л.В.Карасева, М.Ю.Келигова, А.Я.Кравченко, В.В.Кузнецовой, В.А.Кутырева, И.Н.Лавриковой, М.А.Малышев, Б.В.Маркова, Т.В.Мордовцевой, С.А.Мухамедьянова, С.С.Неретиной, В.М.Розина, О.С.Суворовой, П.Д.Тищенко, М.С.Уварова и др. В. В. Кузнецов исследует эстетические формы преодоления конечности человеческого бытия, И.Н.Лаврикова исследует феномен «социализации смерти». П.Д.Тищенко рассматривает взаимоотношения самости и смерти, О.И.Николина рассматривает смерть в постиндустриальном обществе.

Феномен телесности отражены в работах Э. Гуссерля, В.Л.Круткина, А.Ш.Тхостова, М. Ямпольского. Социальные аспекты телесности рассматривались в работах Ж. Делеза, Ф. Тенниса, М. Фуко, Ж. Бодрийяра, X. Иоаса и др. Социальное и философско-антропологическое исследование телесности характерно для работ М. Шелера, Г. Плеснера, А. Гелена, К. Вульфа. Анализ зарубежных концепций, посвященных телесности, представлен в работах И.С.Вдовиной, П.С.Гуревича, К.А.Свасьяна. Телесность в культурологическом аспекте отражены в работах Л.В.Жарова, Г. Тульчинского, М. Эпштейна, Г.С.Бахищева, Л.Л.Буева, М.С.Кагана, В.М.Розина, И.М.Быховской и др.

Биоэтические исследования представлены работами Э. Сгречча, В. Тамбоне, Б. Дженнингса, Ж. Б. Грейша, Д. Пулмэна, В. Бергум, А. Кэмпбелла А. Я. Иванюшкина, Л.В.Коноваловой, Г.Б.Романовского, П.Д.Тищенко, Б.Г.Юдина и др. О феномене терпимости указаны в работах А.Г.Вульфиуса, Е.Н.Трубецкого, К.К.Арсеньева, З.А.Тажуризиной, З.П.Трофимовой и др. Анализу феномена ответственности посвящены работы Р. Маккион, X. Сколимовски, Г. Йонас, Г. Андерс, Г. Рополь, В. К. Циммерли, А. Хунинг, X. Ленк, Э. Штрёкер, Ж. Грейш, К.-О. Апель, В. Хесле, X. Штаудингер, К. Байертц, Ф. Рапп, Г. Пихт и др.

О новой концепции ответственности сообщаются в работах Г. Пихта, Г. Андерса, Г. Йонаса, X. Ленка и др. О новой степени ответственности пишут О. Хёффе, Ю. Хабермас, А. Кульман, Р. Шпеман, Д. Бирнбахер, Э. Хикель и др. Проблему «коллективной ответственности» исследовали Э. Штрёкер, О. Ноумайер, В. Циммерли, X. Люббе, П. Рикер, X. Ленк, Г. Йонас, Г. Рополь. Принципы построения новой этики отражены в работах Г. Пихта, Г. Йонаса, К. Байертца, X. Ленка и др. Проблемам философии ответственность человека посвящены труды А. Камю, К. Ясперса, Ж.-П. Сартра, У. Баррета, У. Хороза и др. Религиозно-этические теории ответственности отражены в работах К. Барта, М. Бубера, Р. Нибура, Е. Барбура, Р. Бультмана, П. Тиллиха, Э. Трельча и др.

В нашей республике однозначно решен вопрос об оправданности трансплантации ЖВО (И.А.Ашимов, Ж.И.Ашимов), а на базе проведенных теоретических и экспериментальных исследований (И.А.Ашимов, Ж.И.Ашимов, Р.А.Эгембаев, З.Б.Байсеркеев, Р.Н.Сулайманкулов, З.А.Туйбаев, Э. Омуралиева, К.Б.Абдыкеримова и др.) созданы реальные предпосылки для развития полноценной трансплантологической службы. Как подчеркивалось выше, в 2006 году создан Кыргызский НИИ хирургии сердца и трансплантации органов, как реализация Концепции развития трансплантологической службы в КР (И.А.Ашимов, Ж.И.Ашимов) [22].

В КР в числе приоритетных проблем: 1) разрешение противоречий в морально-этических проблемах, налаживание активного диалога с общественностью, разъяснение гуманистических основ МОД и пр.; 2) разрешение вопросов его юридического обеспечения на базе концепт-анализа законодательно-правовой базы трансплантологии в КР. Таким образом, как и во всем мире для того, чтобы трансплантационная практика стала реальностью, возникла необходимость упреждающего и оптимального решения ряда проблема специфических «паратрансплантационных» проблем. К ним, безусловно, относятся этика самой трансплантологии.

Глава 2

Организационно-методические и медико-социальные аспекты проблем трансплантации жизненно важных органов

Концепты и комментарии

Общеизвестно, трансплантология — это одна из величайших научно-технических достижений последней трети ХХ века [23,235,299,300]. Вместе с тем, пересадка ЖВО породила немало сложнейших медико-социальных и этико-правовых проблем. Понятно, что при пересадке от живого донора речь идет об изъятии у донора только тех ЖВО, без которых он в состоянии продолжать полноценную жизнь. Наиболее часто заимствуется почка и часть печени [331]. В этом случае, очевидно, что донор идет на определенный риск: во-первых, связанный с самой операцией по изъятию органа; во-вторых, связанных с возможностью таких нежелательных последствий в будущем [235,300].

Основные проблемы, возникающие при пересадке от живого донора, связаны с тем, в какой мере и каким образом может быть гарантировано подлинно добровольное согласие донора. При этом, очевидно, не может считаться добровольным согласие, даваемое по принуждению [344]. Менее очевидным может считаться согласие, при котором донор получает определенное вознаграждение. Практически везде в мире коммерческое использование органов запрещено, но известно, тем не менее, что существует «черная трансплантология» [300].

В нынешнем нашем сетевом обществе все чаще поиск соответствующего донора осуществляется на виртуальном уровне. При удачном стечении обстоятельств донор и реципиент по взаимному согласию встречаются уже в трансплантационном центре и высказывают, что донорство осуществляется по альтруистическим соображениям, что, конечно же, неправда [271]. Трансплантологи, как заинтересованные лица, закрывают на это глаза. Между тем, еще в 2001 году Совет Европы приял документ («Дополнительный протокол к Конвенции о биоэтике и правах человека»), согласно которому необходимым условием для трансплантации органа от живого донора является наличие близких отношений между реципиентом и донором [241]. Причем, определение того, какие именно отношения следует считать «близкими», отдается при этом в компетенции национального законодательства. Между тем, это создает определенную свободу действия бизнесменам от медицины.

Согласно Закону КР «О трансплантации органов и (или) тканей человека», в качестве живого донора может выступать только человек, находящийся в генетическом родстве с реципиентом. Кроме того, в соответствии с этим законом донором не может быть человек, не достигший совершеннолетия, как и вообще любой, кто не является дееспособным для того, чтобы дать юридически значимым согласием [238]. Такой подход в мировой практике считается достаточно жесткой. Целый спектр моральных и юридических проблем возникает в связи с изъятием и пересадкой органов и тканей от умерших доноров. Одна из них — это «конфликт интересов» между реаниматологами и трансплантологами.

Итак, согласно нашего законодательства: во-первых, изъятие у трупа ЖВО для трансплантации возможно «если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов»; во-вторых, «в случае предполагаемого использования в качестве донора умершего запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею» [22].

В целом, из-за собственной незащищенности медики зачастую не склонны заниматься достаточно сложными процедурами, необходимыми для изъятия ЖВО. С такими обстоятельствами мы столкнулись при продвижении трансплантационного научно-практического проекта, — пишет И.А.Ашимов и соавт. (2003, 2005, 2009). Считаем целесообразным изложить состояние ключевых аспектов трансплантологии и трансплантационной службы в КР на период 1998—2006 гг.

Бесспорно, ТС относится к разряду высокотехнологичных, а потому требует концептуального подхода к ее запросам, означающего необходимость государственной поддержки. Успешная деятельность ТС зависит от многих факторов, среди которых достаточный уровень финансовой поддержки, ее материально-техническая оснащенность и научно-кадровый потенциал, а также специальные законодательные гарантии [235]. В указанном аспекте, необходимо научное обоснование регламентов деятельности ТС, прежде всего, для программного ее развития и совершенствования [22].

За последние годы существенно видоизменились социально-экономические, медико-демографические и научно-стратегические характеристики нашей республики. В этом плане, сектору медицины и здравоохранения КР, находящегося в состоянии затянувшегося переходного периода, безусловно, трудно наладить ТС, — отмечает М.М.Мамакеев (2004).

Создание головного научно-практического учреждения — НИИКХСиТО, уже само по себе сулит надежду на решение этого вопроса, — подчеркивает в своей диссертации Э.А.Тилеков (2012). По его данным, на протяжении 1998—2006 гг. сотрудники ПЛКиЭХ НХЦ) в рамках реализации инициативного проекта «Трансплантация» (автор И.А.Ашимов) работали под девизом: «Завтра трансплантологии Кыргызстана начинается сегодня». По сути, за эти годы, из числа энергичных и способных врачей-энтузиастов, подготовлена первая партия кыргызских трансплантологов. Как подчеркивает Ж.И.Ашимов (2009), для формирования новой отрасли науки, нового типа службы, каковым для КР является трансплантология и ТС, необходимо, чтобы они закрепились, прежде всего, на уровне подготовки кадров и образовательной программы. Иначе ждать серьезного прорыва в этой сфере не приходится. С такой постановкой вопроса следует согласится и, вот почему. Можно обучиться в ТЦ за пределами страны, но в любом случае необходима определенная собственная научно-практическая наработка в этой сфере науки и деятельности.

По сведениям Э.А.Тилекова (2012), исследования сотрудников медицинского проекта «Трансплантация» (И.А.Ашимов, Ж.И.Ашимов, Р.А.Эгенбаев, З.Б.Байсеркеев, Р.М.Сулайманкулов, З.А.Туйбаев, Э.Т.Омуралиева, К.Б.Абдыкеримова, Т.А.Касымбеков, Ш.Т.Абдурахманов) были посвящены различным аспектам общей, частной и экспериментальной трансплантологии. По мнению Э.А.Тилекова (2012) деятельность вышеуказанного проекта должна остаться в истории медицины и здравоохранении КР базовым и векторным: а) заложена основа для зарождения, формирования и становления отечественной трансплантологии; б) заложена методологическая основа для разворачивания основных структурных подразделений и служб; в) налажены позитивные научно-практические взаимосвязи с другими ТЦ; г) налажена системная пропаганда вопросов трансплантологии.

Системная пропаганда необходима: во-первых, для того, чтобы заострить внимание государства и нашего общества на нужды трансплантологии и ТС, во-вторых, для того, чтобы добиться перелома в психологии организаторов здравоохранения, врачей, юристов, правоведов, а также научного и гражданского общества в отношении «пределов допустимости» пересадки органов и тканей. После того, как был создан НИИХСиТО, актуальным стало осмысление его стратегической цели и основных принципов деятельности. Работами Ж. И. Ашимова (2009), во-первых, прояснена роль и задач структурных ее подразделений, во-вторых, сформирован научный контекст его деятельности. На этой основе стало возможным реализация «Концепции развития трансплантологической службы в Кыргызской Республике на период до 2025 года». Автором были разработаны все основополагающие нормативно-правовые и организационно-методические инструменты (законы, постановления, положения, акты, инструкции) [22].

Очевидно, трансплантация органов и тканей является «большим предприятием», в котором принимают участие, кроме широкого круга медицинских работников, общественные организации, транспортные службы, экономисты, юристы, психологи. В этой ситуации необходима целенаправленная координационная работа КНИИКХиТО по реализации не только отраслевой (разработка научно-методологических, медико-хирургических вопросов, а также научное обоснование различных подходов и принципов), но и горизонтальной цели (распределение сфер ответственности, соблюдение общегосударственных интересов) [22].

Надо отметить, что успешное развитие ТС в КР зависит от решения целого ряда проблем: а) реализация программы МОД с организацией служб заготовки и консервации органов; б) организация отделений «смерти мозга» в крупных реанимационных отделениях с обучением персонала порядку реализации программы МОД; в) совершенствование деятельности отделения трансплантации органов с лабораторией иммунотипирования НИИХСиТО; г) создание информационно-аналитической базы по национальному пулу потенциальных реципиентов и доноров; д) внедрение оптимальной диспансерной системы для унифицированного отбора потенциальных реципиентов [22].

К сожалению, существуют личные (привычный уклад работы, боязнь перемен, не вовлеченность в процесс преобразований, недостаток ресурсов и времени) и структурные (инертность учреждения, трудность переориентации мышления, несинхронизированность сфер деятельности, сопротивления трансформационным процессам) барьеры для решения указанных задач. В этом аспекте, для налаживания четкой технологии деятельности подразделений ТС приобретает особую актуальность разработка конкретных протокольных предложений.

Необходимы и конкретные протокольные предложения, касающиеся проблемы выбора методов, режимов и опти­мального управления процессами консервации, а также сроков пересадки и восстановления функции, в частности, почек, печени и сердца, на что нацелены сотрудники НИИХСиТО. В целом, работа по формированию трансплантологии и ТС в КР продолжается, а решение специфических задач позволит: во-первых, обеспечить поддержку предлагаемых моделей развития структурных подразделений ТС; во-вторых, определить общую перспективу и принципы деятельности НИИХСиТО; в-третьих, распределить сферу ответственности, установить область индивидуальной ответственности; в-четвертых, обеспечить контроль ключевых параметров ТС и гарантию стимулов.

На сегодня же, к сожалению, несмотря на наличие: а) Закона КР «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (Указ Президента КР №2 от 13 ноября 2000 года), Указа Президента КР №328 от 11 октября 2003 года; б) Постановления Правительства КР №786 от 19 декабря 2003 года; в) Приказа МЗ КР №2 от 8 января 2004 года «О создании Научно — исследовательского института хирургии сердца и трансплантации органов» при НЦКТ; г) Приказа МЗ КР «О дальнейшем развитии трансплантации органов в республике» существуют безусловные трудности в организации работы по развитию и реализации трансплантологической помощи в КР, которых надо незамедлительно решать.

Большой вклад в реализацию «Концепции развития трансплантологической службы в Кыргызской Республике» внесли д. м. н., проф. И.А.Ашимов, д.м. н. Ж.И.Ашимов. По сути, речь идет о концептуальной сборке и развертке многоаспектных научных исследований по проблеме трансплантологии. Доказано, что успешность развития трансплантационной службы в КР зависит от следующих факторов: а) обеспечение поддержки на всех уровнях государства обоснованных предложений и подходов, вовлечение в поиск оптимальных решений ключевых и заинтересованных лиц и групп; б) определение общей перспективы — отображение желательного направления изменений без подробного анализа деталей; в) установление областей индивидуальной и коллективной ответственности на основе обновленной этической концепции; г) обеспечение информацией и обучение сотрудников ТС; д) постоянная проверка ключевых параметров ТС.

В целях характеристики предпосылок развития трансплантационной службы в КР нами выполнен анализ заболеваемости ЖВО в республике (сердца, легких, печени, почек) за 9-летний период (2002—2010). Число больных с хроническим пиелонефритом к 2010 году почти приблизилось к пятидесятитысячному рубежу. По сравнению с 2002 годом возросло почти в 2 раза (48100 в 2010 году против 26511 в 2002 году). Между тем, число больных циррозом печени в 2010 году немного снизилось по сравнению с 2006 годом. Число больных с заболеваниями ЖВО за исследуемые годы в целом увеличивается. Хотя и неравномерно. В частности, число больных с ревматическими пороками сердца, а также бронхиальной астмой имеет место некоторое снижение в 2006 году.

В 2006 году отмечается резкий, почти трехкратный рост числа больных с обтурационными заболеваниями легких (9362 в 2006 году против 3271 в 2002 году. Многократное снижение числа этих больных в 2010 году (388 в 2010 году против 9362 в 2006 году), объясняется скорее тем, что были внесены детализация в структуру болезней по данному классу. Заболеваемость ревматическими пороками сердца составили в среднем 100,6 на 100 тыс. населения страны. Ж.И.Ашимова (2008) при оценке заболеваемости на 100 тыс. населения республики в 2002 году получил следующие данные: заболеваемость хроническим ревматическим болезнями сердца составили 184,6‰; ревматическими пороками сердца — 105,1‰; болезни аортального и митрального клапана — 76,4‰; пролапс митрального клапана — 45,5‰; ИБС — 830,9‰ [22].

По данным автора, уже в 2006 году заболеваемость хроническим ревматическим болезнями сердца составили 197,4‰; ревматическими пороками сердца — 114,8‰; пролапс митрального клапана — 58,8‰; ИБС — 1023,1‰; заболеваемость хроническим ревматическим болезнями сердца составили 162,5‰; ревматическими пороками сердца — 87,2‰; пролапс митрального клапана — 68,9‰; ИБС — 991,1‰. [22]. По нашим данным, в два раза ниже составляет заболеваемость гармонозависимой формой бронхиальной астмы (в среднем 44,2 на 100 тыс. населения).

По данным Ж.И.Ашимова (2009) при оценке заболеваемости на 100 тыс. населения республики в 2002 году получены следующие данные: заболеваемость бронхиальной астмой, причем гармонозависимой формы составил 41,8‰; астматическим статусом — 6,7‰; обтурационными болезнями легких — 97,7‰. В 2006 году заболеваемость гармонозависимой формой бронхиальной астмы составила 37,7‰; астматическим статусом — 10,1‰; обтурационными болезнями легких — 262,5‰ [22]. По нашим данным наибольшая заболеваемость отмечается при хроническом пиелонефрите. Причем, в исследуемые годы показатель заболеваемости прогрессивно увеличивается, составляя в 2010 году 1264,5 против 943,7 в 2006 году и 791,8 в 2002 году. По данным Ж.И.Ашимова (2009) в 2002 году заболеваемость циррозом печени составила 36,4‰; хроническим гломерулонефритом и нефротическим синдромом — 72,8‰; хроническим пиелонефритом — 791,8%.

При оценке заболеваемости на 100 тыс. населения республики в 2003 году автором получены следующие данные: заболеваемость циррозом печени составила 48,7‰; хроническим гломерулонефритом и нефротическим синдромом — 115,7‰; хроническим пиелонефритом — 886,3%. В 2006 году заболеваемость циррозом печени составила 49,1‰; хроническим гломерулонефритом и нефротическим синдромом — 74,1‰; хроническим пиелонефритом — 943,7‰ [22].

Таким образом, по нашим данным и по сведениям И.А.Ашимова, Ж.И.Ашимова (2008) за период 2002—2006 годы в КР отмечены неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья населения, выразившиеся в увеличении уровня заболеваний сердца (на 8,4%), частоты регистрации основных классов болезней сердца (в 1,5 раза), увеличении показателя смертности от заболеваний сердца (в 0,7 раза), инвалидности от заболеваний сердца (на 1,2%) [22].

Следует также отметить, что за период 2002—2006 годы в КР также отмечены неблагоприятные тенденции в отношении легочной патологии. В частности, отмечается рост уровня заболеваний бронхолегочной системы легких (на 6,6%), частоты регистрации основных классов болезней легких и бронхов (в 0,9 раза), увеличении показателя смертности от заболеваний легких и бронхов (в 0,6 раза), а также инвалидности (на 2,8%). На фоне постепенного и медленного снижения показателя заболеваемости гепатитом на 100000 населения страны отмечается медленный рост заболеваемости циррозом печени, что является показателем утяжеления контингента заболевших гепатитом исходом в цирроз печени [22]. Такую же закономерность мы отмечаем и за период с 2006 по 2010 год.

По нашим данным в целом, за периоды (1998—2001 гг и 2002—2006 гг) в КР отмечена тенденция к увеличению уровня заболеваний печени (на 11,6%), почек (на 6,9%), частоты регистрации основных классов болезней печени (в 2,1 раза), почек (в 2,5 раза), увеличении показателя смертности от заболеваний печени (в 1,1 раза), почек (в 0,4 раза), инвалидности от заболеваний печени и почек, соответственно, на 1,8% и 2,1% [22]. В целом, как показывает наш анализ за период 2002—2006 годы в КР отмечены неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья населения, выразившиеся в увеличении уровня заболеваний сердца (на 8,4%), частоты регистрации основных классов болезней сердца (в 1,5 раза), увеличении показателя смертности от заболеваний сердца (в 0,7 раза), инвалидности от заболеваний сердца (на 1,2%).

Число больных с отдельными заболеваниями ЖВО, как по всей республике, так и по г. Бишкек синхронно увеличивается год от года. При внимательном рассмотрении удельный вес больных с ревматическим пороками сердца, тяжелой формы бронхиальной астмы, а также цирроза печени в г. Бишкеке увеличивается, тогда как удельный вес больных с хроническим пиелонефритом и обтурационными заболеваниями легких постепенно уменьшается. Удельный вес больных с нефрозонефритами остается относительно стабильным, составляя в среднем 8,8%.

Показатель заболеваемости ЖВО в г. Бишкек превышает аналогичный показатель заболеваемости по всей республике по следующим заболеваниям: гармонозависимая форма бронхиальной астмы и хронический пиелонефрит. Причем, стабильно во все годы исследования (2002—2010). По остальным заболеваниям показатель заболеваемости по республике значительно выше, чем по г. Бишкек. В частности, по нефрозонефритам, циррозу печени. Между тем, показатель заболеваемости ревматическим пороком сердца в г. Бишкек увеличивается год от года, тогда как по республике этот показатель держится относительно стабильно. Это касается и бронхиальной астмы, а также цирроза печени. Практически все заболевания ЖВО, зарегистрированные у взрослого г. Бишкек за период с 2002 по 2010 годы имеют тенденцию к увеличению. В частности, число больных ревматическими пороками сердца увеличивается на соответствующий четырехлетний период (2002—2005) и (2006—2010) в среднем на 31,5%.

Аналогичная ситуация и с ростом количество больных циррозом печени (в среднем на 32,2%) и гармонозависимой формы бронхиальной астмы (в среднем на 27,2%). На этом фоне относительно медленно растет количество больных с заболеваниями почек. Между тем, число больных хроническим пиелонефритом исчисляются тысячами (7598—9236 больных). Имеет место наибольшая высокая заболеваемость хроническим пиелонефритом (соответственно, 1245—1411,9 на 100 тыс. населения). Заболеваемость ревматическими пороками в расчете на 100 тыс. населения КР за период с 2002 по 2010 год выросло почти в 2 раза (соответственно, 74,6 в 2002 году и 138,2 — в 2010 году. Почти такая же динамика наблюдается и при тяжелой форме бронхиальной астмы и циррозе печени.

Итак, в целом по республике, нами выявлены следующие тенденция роста сердечной патологии: уровня заболеваний сердца увеличилась на 8,4%. Причем, смертности от заболеваний сердца выросла в 0,7 раза, а инвалидности от заболеваний сердца — на 1,2%. Что касается легочной патологии, то следует отметить увеличение уровня заболеваний бронхолегочной системы — на 6,6%, возрастание смертности в 0,6 раза и инвалидности — на 2,8%. Аналогичная ситуация и с печеночной патологией. В частности, отмечается рост уровня заболеваний печени на 11,6%, смертности в 1,1 раза и инвалидности на 1,8%. Касательно почечной патологии, имеется увеличение уровня заболеваний на 6,9%, нарастание смертности в 0,4 раза и увеличение инвалидности на 2,1%.

Глава 3

медико-социальные и этико-правовые аспекты «проблем-противоречий» в трансплантологии

Концепты и комментарии

Находим нужным изложить методологический порядок и указать на метод анализа. Анализ нами выполнен при соблюдении следующих правил: правила однородности проблемы (выявление сходства вещей, процессов, явлений и их соответствие друг другу); правила спецификации проблемы (выявления различий вещей, процессов и явлений, объединенные общими понятиями) [16,136]. На наш взгляд, такой методологический порядок и метод анализа приемлемы для раскрытия темы нашего исследования.

Следует подчеркнуть, в нашем рассмотрении, однородность проблемы — это различные нерешенные проблемы (медико-социальные, этико-правовые и пр.) трансплантологии методологического характера, а также способы их рассмотрения и интерпретации, тогда как спецификация проблемы — это проблематизация определенных медико-социальных и этико-правовых концепций, как основы конкретно-научной этики — этики трансплантологии. В частности, выявление противоречий в ее теоретических конструктах; изучение природы негативных явлений вокруг трансплантационной практики; постановка и решение дискуссионных вопросов современных вызовов трансплантационной технологии и пр.

Следует также отметить, что предметом наших исследований являются феномены конкретно-научной этики — этики трансплантологии, но, однако, выходящая за рамки прикладной этики, так как затрагивает проблему осмысления многоаспектных отношений. Такие этические феномены, как феномен жизни и смерти, сострадания и терпимости, телесности и толерантности, ответственности, рассматриваются нами в приложениях к вызовам современной трансплантологии. Объектом наших исследований являются возникающие, как «паратрансплантологические» проблемы, медико-социальные, этико-правовые отношения.

В своих работах Э. Гуссерль подчеркивал, что человеку угрожают две главные опасности: забвение жизненного мира и мира сущностей. При огромных достижениях современных наук, ученые все чаще игнорируют жизненный мир человека, в результате чего возник разрыв между миром человека и миром сущностей. По его мнению, сутью этических наук является изучение мира сущностей посредством феноменологических методов, которые более всего способствуют конструированию новых людей.

М. Шелер (1874—1928) подчеркивает важность иерархии ценностей: духовные (справедливое, истина познания и пр.); витальные (здоровье, благополучие и пр.) [341]. В связи с этим, нам представляется важным исследование, прежде всего, феномена этических систем, представленного в различных формах и способах теоретизирования и практик в приложении к проблемам трансплантологии.

Главными предметами интереса этических метатеорий являются не сами этические ценности, а способы их проблематизации и в этом аспекте, неклассические системы морали можно рассматривать в качестве экспериментальной площадки развития и функционирования неклассического идеала рациональности, выражаемых в системе конкретно-научной этики [30,138].

Схема адекватного взаимоотношения социологической этики и конкретно-научной этики выглядит таким образом: философская этика → конкретно-научная этика → поступки. Неадекватное их взаимоотношение выражается схемой: философская этика → поступки, то есть из-за того, что пока еще не сформировалась конкретно-научная этика, то поступки интерпретируются философски [138]. Именно такая ситуация возникла с этикой трансплантологии, которая еще на стадии лишь формирования и становления.

Собственно этический статус в этой области теории и практики активно дискутируется на протяжении 20—30 лет, однако, многие проблемы, прежде всего, этико-правового методологического характера либо неосмысленны, либо малоосмысленны, а между тем, недостаток этической аргументации сдерживает процесс становления и развития этой авангардной науки и сферы профессиональной деятельности [44]. В этой связи, разработка и исследование модели неклассической этической аргументации позволит внести ясность в теорию трансплантологии и совершенствовать практику прикладных этик в этой области познания и сферы профессиональной деятельности. На наш взгляд, проблема неклассических моделей этической аргументации актуальна также в методико-дидактическом аспектах.

Всегда актуален вопрос о характере и способах этической аргументации в изложении научно-методического материала, позволяющих ученым, врачам и специалистам быть максимально эффективным в решении задач формирования гуманистических нравственных ценностей [60]. Нужно учесть тот факт, что любая наука всегда развивается скачкообразно, то есть отдельными прорывами, а между тем, это служит предпосылкой возникновения недостаточности этико-методологического ее основания. В этой связи, для использования идей философии и методологии, как концептуальной навигации для развития передовых наук важное значение приобретает этика аргументации.

Этика аргументации, как известно, важна не только для формирования обоснованного философско-методологического основания той или иной науки или сферы профессиональной деятельности, но и для определения путей их развития [228]. В нашей работе этическая аргументация выступает и как основной методологический принцип этики трансплантологии, и как объект общесоциологической рефлексии.

Находим нужным подчеркнуть еще одно обстоятельство, а именно то, что исследование выполнялись в несколько взаимосвязанных этапах: во-первых, оценка ситуативно-исходного состояния проблемы в современной трансплантологии (сущностные противоречия и плоскости их разрешения) и целеполагание (в виде резюме по оценке состояния проблемы); во-вторых, осмысление поступков (как предметное действие) и их результатов (по результату рассмотрения этических феноменов жизни и смерти, сострадания и терпимости, ответственности); в-третьих, выработка приемлемых рекомендаций по корректировки ценностей (конечное видение проблем в ракурсе, как возможной трансформации идей и взглядов, так и нового этапа этического действия).

В самом начале работы важно правильно расставить акценты: анализировать этические теории как таковые, то есть взятые в изоляции от всего того, что к ним ведет, то ли рассматривать их в контексте того целого, которому они принадлежат [77]. Мы нашли целесообразным раскрыть, по возможности, класс самых противоречивых морально-этических и правовых проблем современной трансплантологии, связанных с этикой: а) жизни и смерти; б) сострадания, телесности, терпимости и толерантности; в) права и ответственности. Следует подчеркнуть и то, что выполненный нами анализ этических систем в этих ракурсах выполнен в эскизном плане, носят краткий, конспективный характер.

Следует отметить, что видоизменения морального сознания сопровождается появлением новых аргументационных установок, изменения стиля аргументации, появления новой этики аргументации [89]. Если говорить о степени изученности этой проблемы, то следует отметить, что разработка проблем этики аргументации имеет многовековую историю. Нашли нужным перечислить авторов. Проблемам этики посвящены труды Платона, Аристотеля, Цицерона, Сенеки, Секста Эмпирика и др.

В системе основных проблем моральной философии заняли свое достойное место труды по проблемам этической аргументации Э. Роттердамского, Фомы Аквинского, Р. Декарта, Г. Лейбница, Д. Юма, Ж.-Ж.Руссо, Б. Спинозы, И. Канта, Г. В. Ф. Гегеля, Л. Фейербаха, К. Маркса, У. Джеймса. Проблем морали и теории познания во взаимосвязи и взаимодействии представлен в неокантианстве и связаны с именами Н. Гартмана, Э. Кассирера, Ф.А.Ланга, Г. Когена, А.И.Введенского, И.И.Лапшина и др. Огромный вклад в проблему этической аргументации внесли Г. Джонстон, Х. Перельман, Ф. Ван Еемерин, Р. Гроотендорст, Ж. Дюбуа, Ф. Эделин, Ж.-М. Клинкенберг, Ф. Мэнге, А. Тринон, Ф. Пир и др.

Проблемы этической аргументации, в том числе в ее неклассических модусах представлены в работах А.Ф.Лосева, В.В.Розанова, С.Л.Франка, Л. Шестова, Н.А.Бердяева, П. Флоренского, А.А.Потебна, М.М.Бахтина и др. В них этическая аргументация выступает и как основной методологический принцип, и как объект этико-правового анализа. Большой вклад в развитие неклассической этической аргументации принадлежит В.С.Соловьеву, А.Ф.Лосеву, В.В.Розанову, Н.А.Бердяеву, П. Флоренскому и др. Антропологические аспекты проблемы этики отражены в трудах А. Шопенгауэра, Ф. Ницше, С. Кьеркегора, О. Шпенглера, К. Ясперса, Х. Ортега-и-Гассета, П. Рикера, Э. Фромма, М. Бубера, П. Тейяр де Шардена и др. Этическая аргументация в аспекте человеческой ментальности представлены в трудах К. Леви-Стросса, К. Леви-Брюля, А. Валлона, М. Элиаде, И. Хейзинги и др.

Основания этики как науки, как самостоятельной дисциплины отражены в трудах таких представителей философии науки, как И. Лакатос, Т. Кун, А.Н.Уайтхед, К. Поппер, Б. Рассел и др. Этическим проблемам посвящены труды таких представителей философии познания, как М. Полани, М. Вартофский, Н. Бор, М. Планк, В. Гейзенберг, И. Пригожин и др. Эти работы раскрывают этическую аргументацию как специфическую исследовательскую активность, как особые исследовательские программы. Фундаментальный вклад в развитие методологии неклассической философии внесли С. Кьеркегор, Э. Гуссерль, М. Хайдеггер, Г.-Г. Гадамер, Ю. Хабермас и др. Новые идеи и принципиально иные ракурсы видения аргументации как этико-аксиологической проблемы разрабатывали Р. Барт, Ж. Лакан, М. Фуко, Ф. Гваттари и др. В настоящее время этике аргументации посвящены труды Ж. Делез, У. Эко, Ж. Деррида Ж. Батай, Ж. Бодрийар и др.

Проблемам этических моделей посвящены работы таких мыслители, как Э. Фромм, Дж. Ролз, М. Вебер, Ф.А.фон Хайек, Л. фон Мизес, В.С.Библер, Э.Ю.Соловьев, Л.А.Громова, П.П.Гайденко, Ю.Н.Давыдов и др. Важные открытия в области неклассических подходов к данной проблеме принадлежат М.К.Мамардашвили, А.М.Пятигорскому, В.И.Бакштановскому, А.А.Гусейнову, О.Г.Дробницкому, Ю.В.Согомонову, Е.Л.Дубко и др. Проблемам этики и психологии во взаимосвязи посвящены труды К.-Г. Юнга, З. Фрейда, А. Адлера, Л.С.Выготского, А.Н.Леонтьева, А.Р.Лурии и др.

Проблемы этики представлены в трудах В.А.Лефевра, Э. Берна, Л.Н.Гумилева, Ф.А.фон Хайека и др. Важное методологическое значение имеют работы А.А.Ивина, А.П.Алексеева, В.Б.Родоса, Д.П.Горского, В.О.Лобовикова, Ю.В.Ивлева, А.А.Гусейнова, О.Г.Дробницкого, Е.Л.Дубко, И.Л.Зеленковой, В.Г.Иванова, В.Н.Кузнецова, Ю. Лотмана, Л.В.Максимова, В.В.Налимова, И.С.Нарского, Т.И.Ойзермана, и др. Вопросы нетрадиционной этики за пределами академической этики и традиционной науки отражены в работах Э. Мулдашева, Б.Н.Лазарева, Г.П.Малахова. Известны важные суждения в области философии морали Л.М.Архангельского, В.В.Бибихина, Г. Гачева, С. Аверинцева, Р.Г.Апресяна, А. Гулыги, А.В.Перцева, Д.В.Пивоварова, М. Рыклина, В.И.Свинцова, Э.Ю.Соловьева, Г.Л.Тульчинского, Ю.А.Шрейдера, А.И.Титаренко и др.

Нам представляется важным проанализировать контекстуальную аргументацию как специфическое функционирование неклассической этики в приложении к такой области, как трансплантология, причем в следующих неуниверсальных аргументах: а) к востребованности трансплантологии; б) к справедливости; в) к социальной терпимости; г) к медицинской аудитории; д) к осмысленной жизни; ж) к вере и состраданию; з) к терпимости и толерантности; и) к модели смерти; л) к здравому смыслу и пр. Очевидно, задачей этического анализа является проникновение в глубь процессов и тенденций, то есть в их специфическую сущность. По Б. А. Грушину (1991) — познать специфическую сущность объекта означает раскрытие сущностных противоречий [91].

По В. И. Ленину — «Противоречие — есть категория, выражающая внутренний источник всякого развития, движения. И есть основные, существенные противоречия, которые могут быть только внутренними, необходимыми для развития и движения» [178]. В этой связи, одной из предпринятых нам задач исследований является изучение основных противоречий (ОП) в этических метатеориях трансплантологии. Выделяют противоречия в предметике и противоречия процессные [65]. Применительно к нашему примеру: 1) этико-правовая проблематика трансплантологии; 2) тенденции при осмыслении различных феноменов (жизнь и смерть, сострадание и терпимость, телесность и толерантность, ответственность и пр.) в приложении к вызовам трансплантологии.

«Наличие двух взаимоисключающих требований к одной и той же части системы (или к системе в целом) называется конфликтной ситуацией или противоречием [178]. Наличие противоречия говорит о том, что система исчерпала ресурс своего развития и дальнейшее развитие этой системы (традиционным для нее способом) невозможно [65]. На наш взгляд, своеобразная и глубоко противоречивая ситуация в этических аспектах трансплантологии и составляет логико-психологическую предпосылку и основу для использования идей философии для системного становления и развития трансплантологии. В указанном аспекте, любую научную мысль, любую этическую теорию или концепцию следует расценивать и понимать, как потенциальный и своеобразный внутренний механизм разрешения ситуации, через выявление, характеристики сущностных противоречий, а также способов их разрешения, преодоления.

Как известно, существуют бинарные и тернарные представления противоречий: 1) необходимо выявить в разнонаправленных тенденциях, во-первых, более простые противоположности и противоречия внутри объекта, а, во-вторых, объединить противоположности и обнаружить противоречия между ними; 2) необходимо установить промежуточный элемент между двумя противоположными. В указанном аспекте выделяют две шкалы противоречий: 1) между противоположными «А» и «не-А» нет ни «А», ни «не-А»; 2) в середине противоположностей выделяется «0,5А», «0,5 не-А» [311].

Выделяют следующие пути разрешения противоречий: а) через выявление; б) через обострение; в) через преодоление. Логика исследователя заключается в том, чтобы не уходить от противоречий, а наоборот, надо их обострять и разрешать. Приступая к изложению проблем и противоречий в трансплантологии, следует подчеркнуть самое значимое ОП: с одной стороны (de-ure), во многом решенность тактико-технических аспектов пересадки органов, а с другой (de-facto) — во многом нерешенность нормативно-правовых и морально-этических аспектов. До сих пор существует целый спектр правовых и этических проблемных вопросов, имеющих ряд нерешенных методологических проблем, которые носят, по большей части, познавательно-психологический характер [22,154].

ОП в трансплантологии, носящий методологический характер, является ситуация из категории «нехватка — избыток»: с одной стороны (de-ure), возник избыток идей в области частной трансплантологии, а для разработки всех идей сразу не хватает «ученых-методологов», призванных обобщить их; с другой стороны (de-facto), в области общей трансплантологии характерны нехватка общих идей при существующем избытке «ученых-неметодологов». Следует отметить, что достижения современной трансплантологии поразительны по размаху и ошеломляющие по результату уже сегодня, а в перспективе, по мнению ряда исследователей, именно в этой области человеческого познания и медицинской деятельности ожидается подлинно революционный скачок [117,299].

По нашему мнению, именно в этой области познания отмечается, к сожалению, острая нехватка одновременно методологических идей и ученых, призванных обобщать и развивать их, то есть методологов. Этот факт следует признать основополагающим для выработки стратегии разрешения вышеуказанных ОП в трансплантологии.

В сложившейся ситуации, как известно, возникает ОП такого характера: с одной стороны (de-ure), с самого начала важно не пропустить новую идею, а с другой (de-facto) — с самого начала важно не допустить абсолютизацию какой-либо концепции или теории. Для разрешения этого ОП необходимо, чтобы новые идеи, принципы, концепции и теории прошли через процедуру методологического обоснования и философского осмысления [346]. В этой аспекте считаем нужным признать назревшим необходимость не только анализа, но и, что особенно важно, синтеза нового философско-методологического базиса современной трансплантологии.

Следует отметить, в настоящее время ОП трансплантологии резко обострились и эта «проблемная сверхситуация», связана с известными трудностями разрешения морально-этических (так называемых «проклятых вопросов») трансплантологии. Медиков побуждает искать ответы на свои вопросы в социально-философском дискурсе — главная цель — необходимость рационализации мышления как главного, универсального инструмента познания и, соответственно, разрешения ОП [12]. Очевидно, что пересадка ЖВО — это дорогостоящие операции, которые потребляют значительные ресурсы здравоохранения [23,235,300]. Одним из ОП современной трансплантологии является проблема ее оправданности, как лечебного метода.

В условиях острой нехватки средств (лекарств, инструментария, оборудования) морально ли затрачивать ресурсы для спасения жизни незначительному числу граждан, если другие пути их использования в системе практического здравоохранения позволят вылечить и спасти большее число людей? В этическом плане эта проблема становится наиболее острой в условиях современной социально-экономической ситуации в КР. На наш взгляд, исходя из сказанного выше, первая, причем особенно актуальная для нашей страны, проблема — проблема оправданности развития трансплантологии как таковой. Принцип справедливости гласит «Каждый должен получить то, что ему причитается» [95]. В этом аспекте, нынешняя Конституция КР, как, впрочем, и прежняя, а также Законы КР в сфере здравоохранения, включая Закон КР «О трансплантации органов и/или тканей», гарантируют полный доступ граждан страны к системе здравоохранения, медицине и, наконец, методу пересадки ЖВО.

ОП является то, что с одной стороны, государством декларируется такая гарантия (de-ure), но с другой стороны — такие обязательства государством не выполняются на протяжении всех лет суверенитета (de-facto). В отличие от процитированного выше принципа, Аристотелевский принцип распределительной справедливости, действующий при ограниченных ресурсах гласит несколько иначе — «это надо делать исходя из разумности его потребностей» [16].

На наш взгляд, несмотря ни на что, за исходный постулат следует взять то, что жизнь и здоровье — фундаментально разумная потребности, на фоне которого все остальные потребности в сравнительном плане — это неразумная потребность. И здесь существует ОП: с одной стороны, государство учитывает необходимость соблюдения распределительной справедливости, декларируя приоритет сохранения жизни и здоровья своих граждан (de-ure), но с другой — сам же его и нарушает, что выражается тем, что до сих пор пересадка органов, как метод лечения обреченных больных с помощью пересадки им органов, остается не реализованным видом медицинской помощи в КР (de-facto).

Нужно признать, что в КР слагается парадоксальное общественное отношение: с одной стороны (de-ure), кардинальная потребность граждан страны в необходимом лечении путем трансплантации органов остается не удовлетворенной, а в то же время (de-facto), каким-то образом удовлетворяется потребность отдельных его граждан в обогащении, удовлетворении личных интересов и прочее. Надо ли с этим мирится? Если, да, то медики обречены на профессиональное выгорание, а если нет, то надо признать и обеспечить приоритет трансплантологии. Такова логика концептуального подхода к проблеме оправданности трансплантологии в КР.

По теории справедливости Д. Ролза «каждый индивид должен обладать равным правом в отношении наиболее общей системы равных основных свобод, совместимой с подобными системами свобод для всех остальных людей» [256]. Вместе с тем, данная теория допускает справедливым — быстрое обогащение одних, сопровождаемое медленным ростом благосостояния других. Ю. Хабермас подчеркивает различия между этикой нормы и этикой ценностей. По его мнению, норма обязательна для всех, а ценности — нет [325]. Оба автора едины во мнении о том, что справедливость в сравнении с добром более приоритетна.

Продолжая мысль о распределительной справедливости, следует упомянут о таком понятии, как макрораспределении, скажем, доли трансплантологии в бюджетном графике страны. В этой связи, надо упомянуть следующее: ныне в КР трансплантологическая служба не имеет этой доли вообще, главным образом, из-за чего до сих пор и не осуществляется пересадка органов в КР. В такой ситуации интересен момент обоснования принципа справедливости Д. Ролза. После установления первого и второго принципа справедливости с учетом их приоритетности могут рассмотрены и другие принципы, например полезность [256]. Есть проблемы и в микрораспределении — доле трансплантологии в бюджетном секторе здравоохранения. Она мизерная, а между тем для лечения наркоманов Министерством здравоохранения КР выделяется в 12 раз больше денежных средств, нежели для реализации трансплантологической программы КР.

Следует упомянуть о морально оправданном критерии распределения: ограничение доступности программ оздоровления для тех, кто потерял здоровье в силу ненормального образа жизни, в частности наркомании. Здесь заложено еще одно ОП: с одной стороны, государством выделяется тот или иной объем средств на здравоохранение (de-ure), а с другой стороны — здравоохранительная политика страны остается всегда ущербной из-за моральной неоправданности распределения средств (de-facto). А.Д.Сахаров всегда защищал тезис о том, что каждый человек обладает неприкосновенным правом на свободу, в связи с чем, функции государства должны ограничены защитой от насилия и мошенничества [321]. Таковы задачи «минимального государства». В этом плане, такая этика противостоит этике справедливости Д. Ролза, утверждающей «Несправедливо поощрять слабых за счет сильных» [256].

Еще одно ОП — это то, что во всем мире трансплантология признается приоритетным разделом здравоохранения, науки и медицины (de-ure), тогда как в здравоохранительной политике КР из-за ограниченности средств данный раздел по-прежнему остается в цейтноте, то есть вне государственных приоритетов (de-facto). Между тем, трансплантология является одной из перспективных «зон роста», так как разрабатывает новейшие медицинские технологии высшей категории сложности, которые обеспечивают прогрессивное развитие здравоохранения и медицинской науки [300]. В связи с изложенным выше разрешение указанных нами ОП лежит: а) в плоскости справедливого распределения дефицитных ресурсов здравоохранения; б) повышении заинтересованности общества к проблемам трансплантологии; в) четко выверенной моральной оправданной политики государства в сфере науки, медицины и здравоохранения.

Существует проблема в адекватности взаимопонимания между медиками, трансплантологами и общественности. Можно ли сетовать на то, что многие проблемы трансплантологии неведомы общественности? В этом аспекте, хотелось бы подчеркнуть оптимальность момента, когда между научно-практическими сообществами (разрабатывающие проблему!) существует высокая степень открытости («минимум изоляции»), тогда как, пропагандируемая без основания высокая степень открытости проблем трансплантологии обществу (из-за недостаточного его социокультурного уровня!), малополезна, а потому необходим (до поры до времени) «максимум изоляции».

Таким образом, ОП является: с одной стороны (de-ure), необходимость консолидации и канализации усилий специалистов в развитии трансплантологии, а с другой (de-facto) — соблюдение мер предосторожности при взаимоотношении с обществом. Дело в том, что многие вопросы пересадки органов и тканей, в частности заготовка органов, создания банка органов и тканей, забор органов у пострадавших со «смертью мозга» до сих пор не решаются именно из-за неадекватного понимания обществом насущных интересов трансплантологии [302]. В такой ситуации Ю. Хабермас советует философии ограничится всесторонним анализом условий для рациональных дискурсов и переговоров, участники которых в той или иной мере найдут ответы на животрепещущие проблемы [324].

Д. Ролз же полагает, что за философией следует оставить прерогативу развития идеи справедливого общества, которая затем эпатируется в социально-политические науки [256]. В этом аспекте, нужно признать, что философия, в которой всегда сильна интегративное начало и превалирует интерес к целому, учитывает в своем содержании высокий обобщающий потенциал, должна ликвидировать: а) односторонность ценностных определений; б) неоправданные теоретические колебания; в) различного рода недопонимания прагматических наук и общественности.

На сегодня актуальны следующие ОП современной трансплантологии: с одной стороны (de-ure), основным трансплантационным материалом признается «живой орган», взятый для пересадки у живого человека (донора), а с другой (de-facto) — существует серьезный риск навредить здоровью донора при изъятии у него органа для этой пересадки. Этично ли это? Дело в том, что при пересадке органов от живого донора существует серьезный риск, связанный, во-первых, с осуществлением достаточно травматичной хирургической операции по изъятию органа, а, во-вторых, с лишением донора одного из парных органов или части органа, в ущерб его здоровья. При этом нарушается основополагающий гиппократовский принцип — «Не навреди!» [59]. Данная проблема упирается в этику ответственности. Ф. Ницше утверждает, что «ответственность многограннее совести, одного из своих моментов», что «Человек — это существо, способное к ответственности и к принятию ее на себя» [219].

М. Вебер отмечает «мы должны уяснить для себя, что всякое этически ориентированное действование может подчиняться двум фундаментально различным, непримиримо противоположным максимам: оно должно быть ориентировано либо на «этику убеждения» либо на «этику ответственности» [58]. По его мнению, когда действуют по «этике убеждения», то не держат ответ за их результаты. Когда человек поступает по максиме «этике ответственности», то «надо расплачиваться за последствия своих действий…». М. Вебер утверждает о том, что ответственность — это этический акт, взятый в единстве всех его моментов. В ракурсе сказанного, ответственность медицинских работников, которые осуществляют забор органов от донора и пересадку органа реципиенту должны быть ответственны вдвойне. В КР действует Закон «О трансплантации органов и/или тканей», где указывается на то, что пересадка органов возможно лишь от близких родственников. Между тем, как это подчеркнуто выше, при пересадке органов от живого донора — «вместо 1 больного получаем 2 больных», что, конечно же, неразумно с точки зрения оптимологии и праксиологии.

ОП является: с одной стороны (de-ure), попытка излечить больного из категории обреченных путем пересадки органов, взятого от другого человека, а с другой (de-facto) — наносится ущерб здоровью донора, у которого изымается этот орган. В итоге, вместо одного больного общество получает двух больных, а между тем, это и есть нарушение основного принципа медицины «Не навреди!». Возникает законный вопрос: почему в ситуации, когда нравственные доводы вступают в конфликт с благоразумными, мы должны отдавать предпочтение нравственным?

По Г. П. Шедровицкому — добро всегда ситуационно, следовательно, всякая личность вынуждена, оставаясь нравственной и принципиальной, строить для себя систему локальной нравственности. В этом заключается свобода его действий и поступков [346]. На этом основывается добровольность и альтруизм людей, что является важнейшим основанием для становления и развития трансплантологии. Законодательство любой страны гарантирует донору бесплатное лечение после операции для минимизации ущерба его здоровью, но на практике зачастую донор может оказаться один на один с проблемами послеоперационного здоровья [349]. В этой связи, разрешение возникших противоречий лежит в плоскости: а) тщательного анализа морально-правовой оправданности пересадки органов от живого донора; б) усиления защиты интересов донора, в том числе юридического оформления добровольной жертвы ближнему с последующей компенсацией.

Выход из проблемной ситуации, ее преодоление предполагает некую последовательность мышления, которое Г.П.Шедровицким видится так: 1) внимание методологов концентрируется на реальной предметной ситуации; 2) ситуация описывается на основе существующего разнородного знания; 3) эти знания теперь проецируются как «проекции» реальной проблемной ситуации; 4) на основе полученных данных создается модель ситуации (модель-конфигуратор); 5) на основе их разрабатываются план-карта будущих действий; 6) на основе целенаправленных действий проблемная ситуация разрешается [346]. На наш взгляд, именно по такой схеме должны найти свое разрешения ОП и проблемы трансплантологии. На наш взгляд, актуальным является призыв системодеятельностной методологии (Г.П.Щедровицкий, А.А.Зиновьев, Э.В.Ильенков): «совершенствуйтесь, стремитесь стать мастером ситуационной нравственности. Научитесь понимать и нормировать себя и других» [346].

Безусловно, при использовании живого донора обязательным является добровольность, альтруизм и осознанность. Однако опыт стран Индокитая свидетельствует о том, что почти закономерен фактор «наклонной плоскости» с исходом в коммерционализацию этого процесса. В этом плане, все чаще звучит мысль о том, что с точки зрения рыночных отношений правовое обеспечение «купли-продажи» органов лишь вопрос времени (!) [32]. В этом аспекте, существует ОП: с одной стороны, добровольность, альтруизм и осознанность — это обязательные принципы трансплантологии (de-ure), а с другой — возникают реальные предпосылки к нарушению этих основополагающих принципов пересадки органов (de-facto).

Следует заметить, пересадка непарных органов запрещена законом, хотя в литературе описаны случаи, когда в хирургические центры, проводящие пересадку сердца и легкие, обращались родители больных детей с предложениями пересадить от них своим детям сердце или легкие [2]. Закон не допускает того, чтобы во имя спасения одного больного (реципиента) лишить при этом жизнь другого человека (донора). Однако есть факты преступной трансплантации органов. В частности, в Китае, где в свое время сторонников учения Фалугуни, содержащихся в закрытых тюрьмах, трансплантологи использовали в качестве живых доноров непарных органов [22]. Здесь заложено еще одно ОП: с одной стороны, изъятие непарных органов от живых доноров запрещен во всем мире (de-ure), а с другой — находятся различные предлоги для осуществления этого замысла (de-facto).

Такое нарушение равновесия утвердившихся ценностей, безусловно, вновь создает ситуацию этической неопределенности [16]. Весь вопрос в том, получит ли развитие та или иная новая («вновь изобретенная») ценность (в нашем примере — негативные явления в трансплантологии в виде изъятия органов от живых доноров путем их обрекания на смерть, либо одобрение купли-продажи органов и пр.). В этом аспекте, очевидно, на атракторную территорию должны попасть лишь истинные ценности и нужно сделать все возможное для того, чтобы они получили бы устойчивое развитие, чтобы они сохранили свою доминантность на длительное время [107].

На сегодня, законодательство любой страны запрещает делать ЖВО человека предметом купли-продажи или принуждать к донорству недееспособных людей, которые не в состоянии принять решение сознательно. Между тем, есть факты, когда некоторые американские суды разрешали донорство почки ребенка несовершеннолетнего возраста его старшему брату, мотивируя это долгосрочными интересами донора. Предполагалось, что старший брат, будучи здоровым, сможет заботиться о нем, когда родители уже будут не в состоянии сделать этого [11].

Существует и другое ОП, связанное с актом добровольности и жертвенности. Общество имеет моральное право осуждать родителя, отказавшего в донорстве умирающему ребенку, но закон не может принудить его к этому, так как донорство всегда должно быть добровольным и бескорыстным шагом. Разрешение данного противоречия лежит в плоскости: а) повышения социокультурного уровня самого общества; б) незыблимости положений законодательства.

Хотелось бы отметить, что во всем мире вызывает серьезную озабоченность возрастающее количество сообщений о трансплантации человеческих органов и тканей, изъятых из тел: а) тяжелотравмированных людей со смертельным повреждением головного мозга, с разрушенным и погибшим мозгом; б) людей, находящихся в состоянии «клинической смерти» в результате самых различных (и не всегда смертельных) заболеваний; в) заключенных, приговоренных к смертной казни, без их предварительного согласия или пользуясь тем, что они не могут отказаться от этого; г) лиц, страдающих физическими или психическими недостатками, чья смерть рассматривается как прекращение страданий, облегчение для окружающих и чья участь ни до, ни после смерти никого не беспокоит; д) бедных людей, которые согласны расстаться со своими органами в безвыходной ситуации крайней нужды и безденежья; детей, украденных с этой целью [59].

В связи с этим, мировая медицинская общественность определила и приняла ряд этических принципов в отношении проблем трансплантологии, согласно которых при проведении любых манипуляций, связанных с пересадкой органов от одного человека другому: 1) главной заботой врача в любой ситуации является состояние здоровья пациента; 2) ни один врач не может взять на себя ответственность за проведение операций по пересадке органа, пока не будет обеспечено соблюдение прав донора и реципиента; 3) не имеет никаких профессиональных оправданий снижение объема, интенсивности оказываемой помощи потенциальному донору; 4) совершенно необходимо полное всестороннее обсуждение ожидаемого риска и альтернативных методов лечения с донором, реципиентом; 5) подаваемые больному надежды не должны противоречить реальным перспективам и риску; 6) интересы пациента должны быть первичными при вторичности научных и профессиональных интересов; 7) купля-продажа человеческих органов для трансплантации считается недопустимой [300].

Таким образом, перед угрозой кардинального нарушения нравственных принципов трансплантологии актуальным является обеспечение не локальной, а интегративной эффективности позитивных ценностей, максимально возможное расширение ее пространственно-временных границ. В ракурсе разрешения ОП следует перечислить причины купли-продажи донорских органов: во-первых, их дефицит; во-вторых, обнищание людей, которое подталкивает их к заработку путем продажи собственных органов; в-третьих, слабое финансирование медицинских учреждений, которое побуждает их бороться за выживание путем коммерциализации своей деятельности [344].

При купле-продажи органов тело человека приравнивается к товару, а между тем это разрушает его особый социальный статус. Разрешение торговли органами усилит социальную несправедливость — богатый, будет выживать за счет бедного, а между тем, эта форма эксплуатации человека человеком, дестабилизирующая общественные нравы и общественную жизнь [329]. Следует отметить, что коммерционализация в трансплантологии приобретает зловещий оборот. Здесь уместно привести мысль К. Маркса о том, что обладатель капитала, если он ожидает сверхприбыль от реализации услуг или продукта, то он готов рисковать головой [200].

Надо полагать, считают ряд авторов, купля-продажа органов и тканей для пересадки будет процветать и, возможно, даже найдет со временем в условиях тотального рынка свое правовое обеспечение и оправданность (!). В указанном аспекте, нужно признать, что всякий экономизм, придавая этике сугубо экономическое содержание, противодействует социально-философскому осмыслению проблем. Между тем, задачей философии является тщательная интерпретация и моральная оценка прагматических притязаний. В этом заключается суть концептуальной навигационной установки социологической этики для нынешней медицины [23,301].

На наш взгляд, разрешение ОП находится на линии задач государства и общества поставить весь этот рынок органов и тканей на реальную твердую правовую основу: во-первых, эффективно контролировать запрет коммерциализации; во-вторых, усилить финансирование здравоохранения; в-третьих, усилить механизмы социальной защиты населения. Чего ждать от философии? Изобретать ценности, адекватные новым реалиям — ответил бы философ. В данном случае, речь идет о наращивании эффективности ценностей. Между тем, истинная эффективность — это не эффективность «здесь», «теперь», «на глазок» в угоду узкого круга лиц, а это поступки и поведения людей на базе максимизированных аксиологических оценок [285]. В этом аспекте, основу для выверки социальных действий должны составить принципы, как социологической этики, так и конкретно-научной этики (в нашем примере — этики трансплантологии).

Существуют ОП и при пересадке трупных органов: с одной стороны, посягательство на труп человека — это не позволительно и все мировые религии запрещают любое нанесение повреждений телу умершего, как факт оскорбления памяти человека (de-ure), а с другой — органы трупа являются самыми доступными материалами для трансплантации (de-facto). М. Шелер (1874—1928) считает, что «моральность человека — это, прежде всего, порядок, логика любви и сердца, соподчиненность ценностей» [341]. По его мнению, «более высокая ценность» дает и более глубокое удовлетворение. В этике М. Шелера высшими принципами являются не свобода и солидарность, а стремление людей к идеальному и совершенному. По-прежнему актуален его призыв: «Уделяйте первостепенное внимание самым возвышенным ценностям, ибо, они наиглавнейшие» [273].

При использовании органов от трупа возникают следующие проблемы: во-первых, моральные принципы процедуры забора органов (презумпция согласия); во-вторых, справедливость в распределении между реципиентами дефицитных ресурсов трансплантации; в-третьих, проблемы торговли органами и тканями. Проблема заготовки органов от трупа для КР и других стран Центральной Азии, в силу соответствующего менталитета народов, населяющих эти страны, является особенно трудной [22]. На западе уже давно юридически оформляют прижизненное согласие человека на донорство после смерти. Между тем, даже в такой «просвещенной и продвинутой» стране, как США согласные на органное донорство составляет всего 10—20% от общего числа информируемых по этому вопросу [321].

Важна успешная реализация механизма информационного согласия в этом вопросе. В противном случае нарушается принцип «Не укради!». Здесь заложено еще одно ОП: с одной стороны, любое развитое государство, считающий себя поборником закона не должен допускать нарушение прав человека — ни живого, ни мертвого (de-ure), а с другой — это государство взяла на себя обязательство сохранить жизнь и заботиться о здоровье своих граждан, в том числе путем пересадки органов, взятого от живого человека или трупа (de-ure и de-facto). В такой ситуации приобретает важное значение дискурсивное решение, как итог некоторого процесса «обкатки» тех или иных идей и предложений. По мнению Ф. Хабермаса, наиглавнейшая ценность коммуникативной этики — это выработка коммуникативной ответственности. По автору — это целесообразность, благо и справедливость [326].

Существует и следующее ОП, касающейся деятельности государства и его здравоохранительной политики. С одной стороны, гарантия государственной заботы о здоровье граждан прописана в Конституции страны, в Законах о медицине и здравоохранении, о трансплантации органов (тканей) без частных детализаций (de-ure), а с другой — детальный порядок заготовки органов и тканей для пересадки прописана в подзаконных актах ведомства здравоохранения (de-facto) [22]. Получается, что при рутинном заборе органов и тканей не государство, а, к сожалению, медики «крадут» орган у трупа. Потому, согласно «принципа презумпции согласия» и «принципа презумпции несогласия» морально-этический стандарт трансплантологической практики, как это было изложено выше, должен быть закреплен в законе государства, а не в ведомственных предписаниях Министерства здравоохранения, то есть должна нести ответственность не здравоохранительное ведомство, а государство (de-ure и de-facto).

Ф. Хабермас считает, что именно коммуникативная этика дает критерии формирования права и политики, путей выработки политико-правовых суждений. На наш взгляд, консенсус между вызовами трансплантационной практики, интересами людей и возможностями государства по реализации тех или иных запросов здравоохранения должны быть дискурсивными [325]. По Ф. Хабермасу «Дискурсивный консенсус — это торжество рациональности, в котором участвуют достойные ценности, это фиксация согласованности тщательно обоснованных аргументов» [326]. Для становления и развития трансплантологии актуальным является призыв дискурсивно-коммуникативной этики: «Ставьте своей целью достижение коммуникативного согласия», не подменяйте философскую этику правом» [325].

Девиз органного донорства в трансплантологии звучит оптимистично: «Уходя из этой жизни, не забирай с собой органы. Они нужны нам здесь» [329]. Такой призыв не что иное, как прескрипция, а не моральное суждение. Обращено оно к человеку, который естественно ценить свою жизнь и пока не думает о смерти. В этом случае данная прескрипция не укрепляет, а, наоборот, разрушает нравственность.

В недрах этого призыва заложено ОП следующего характера. В отличие от большинства стран мира, в ряде стран СНГ, в том числе и в КР действует презумпция согласия на изъятие органов и тканей, то есть закон предполагает, что человек уже дал согласие на изъятие его органов в случае преждевременной смерти (de-ure). Другими словами, данный принцип допускает взятие тканей и органов у трупа, если умерший человек, или его родственники, не выразили на это своего несогласия. Между тем, принцип презумпции согласия, положенный в основу закона этих стран — это попытка обесценить идею «блага», подчинив ее господству «частного интереса» (de-facto).

В США, Германии Канаде, Франции, Италии законодательно действует другой принцип — «испрошенного согласия», означающий, что без юридически оформленного согласия каждого человека на использование его органов и тканей врач не имеет права производить изъятия, как бы и кто бы ни был в этом заинтересован. Продлению жизни человека служит осознанная, а не предполагаемая, воля другого человека спасти другую жизнь [336]. С учетом менталитета народов КР возникает ОП следующего характера: с одной стороны (de-ure), в письменной форме испросить согласие у донора или его родственников на забор органов для трансплантации — это, хотя и реально, но представляет собой труднейшую задачу, с другой (de-facto) — необходимое юридическое сопровождение согласия после смерти — это затяжка времени (> 10—15 мин) на изъятие органа с неблагоприятным прогнозом приживления органа в организме реципиента.

Существует ОП и при использовании донора со «смертью мозга». Считается, что органы при решении всех юридических формальностей можно изымать у людей с констатацией факта «смерти мозга». Такой подход является наиболее верным отражением прагматизации нашего мира, который действует по принципу «Исходя из своего интереса, извлекай из всего пользу» (de-ure). Между тем, в прагматизме универсализуются и гипертрофируются требования, которые предъявляются к обществу, задаются новые стандарты поведения и поступков людей. При этом в жертву приносятся моральные ценности, так как в прагматическом сознании обязательно происходит переориентация смысла полезности в выгоду, формируется своеобразный корпоративизм (de-facto) [354].

Практика использования органов, изъятых от доноров со «смертью мозга», существует во многих зарубежных государств. Тем не менее, начиная с 1968 года, когда впервые были опубликованы обобщенные критерии смерти и по настоящее время, когда прошли свыше 20-ти Международных форумов по трансплантации органов и тканей, в резолюциях которых подчеркивалось, что необходимо продолжать исследования по определению момен­та смерти, момента, когда реанимационные мероприятия могут быть прекращены [165]. С одной стороны, это обусловлено насущной потребностью трансплантологии, а, с другой — применением все более сложной и все более результативной сверхновой технологий, включая фармакотерапевтической, у безнадежных на первый взгляд пострадавших со «смертью мозга». Б.В.Петровский писал: «врач далеко не всегда может быть верховным судьей в определении прогноза функции мозга, и жизнь дает факты невероятного восстановления жизнеспособности этого важного органа с выздоровлением человека» [234].

В настоящее время, в результате технологического прорыва человечества, резко увеличился разрыв между чисто биологическим существованием индивида и возможностью его социального функционирования [272]. Человечество, медицинская общественность серьезно обсуждает уже проблемы эвтеназии, клонирования человека, оживления человека на основе нанотехнологии, проблемы искусственного интеллекта и протезирование функции многих органов и систем на основе биоинженерии [247]. В этих условиях, безусловно, меняются и взгляды на проблему смерти. В настоящем находим нужным осветить некоторые их них с позиции современной трансплантологии.

Смерть — прекращение жизнедеятельности организма, а вследствие этого — гибель индивидуума как обособленной живой системы, сопровождающаяся разложением белков и других полимеров, являющихся основным материальным субстратом жизни [165]. Выделяется два типа смерти: 1) прекращение работы сердца и дыхания (смерть в общепризнанном представлении); 2) «смерть мозга». В этой связи, смерть становится не только медицинским, но и юридическим понятием [32].

Согласно Токийской декларации понятие «клиническая смерть» приравнивается к жизни (!). Следовательно, любая ситуация из категории «декортикация головного мозга», «смерть головного мозга», «мозговая смерть» будет приравниваться к жизни. На практике же безнадежность состояния, связанную с ситуацией «смерть мозга» квалифицируют как уже переросшую в смерть. А если учесть тот факт, что ученые мира добились огромных успехов в сфере нейрорегенерации, то очень скоро возможен принцип обратимости указанных «поломок» с обязательным переосмыслением понятий и критериев «смерти мозга». В этой связи, сутью ОП является то, что смерть мозга приравнивается к смерти вообще (de-ure), тогда как по понятиям современной и тем более будущей неврологии — это спорное утверждение (de-facto).

Человеческая индивидуальность — единство и противоположность социального и биологического. При «смерти мозга» распадается единственно-неповторимое тождество социального и биологического. Личность человека исчезает и, это можно юридически оформить как факт — считают юристы [47]. Возникает ОП следующего характера: при смерти мозга личность человека исчезает (de-ure), однако юристы продолжают утверждать о том, что больной в бессознательном состоянии, как бы он долго не находился в этом состоянии, обладает юридическими правами, то есть продолжает оставаться носителем социальных качеств, хотя и разрозненных (de-facto).