Бесплатный фрагмент - Детская поликлиника без мифов

Оглавление
Вступление

Я хорошо помню свой первый рабочий день в поликлинике. Я тогда был просто молодым педиатром: свой кабинет, свой участок, свой шкаф с картами, стетоскоп в кармане и ощущение, что главное — это умение слушать дыхание и различать оттенки кашля. Поликлиника казалась большим, но понятным миром: вот регистратура, вот процедурный, вот прививочный, вот ординаторская с вечно остывающим чаем. Я работал «на своём кусочке» и был уверен, что знаю, как устроена система.

Прошло несколько лет, и одна дверь в коридоре вдруг стала для меня главной. На ней повесили мою фамилию и должность: «Заведующий детским поликлиническим отделением». В тот день я впервые зашёл в кабинет, где на столе лежали не фонендоскоп и истории болезней, а приказы, отчёты, журналы, жалобы, объяснительные и телефон, который звонил слишком часто. С этого момента мир детской поликлиники перевернулся для меня на другой бок.

Если раньше ко мне приходили в основном с температурой, кашлем и сыпью, то теперь всё чаще приходят с другими симптомами:

«Нас не приняли без талона»,

«С нами грубо разговаривали»,

«Нас заставляют делать прививки»,

«Нам не объяснили»,

«Мы устали от этой поликлиники».

В этих словах редко звучат диагнозы, но почти всегда — напряжение, обида, недоверие и страх. Теперь моё «поле ответственности» — не один ребёнок на приёме, а десятки участков, сотни посещений в день, тысячи историй, которые пересекаются в коридорах детской поликлиники.

Став заведующим, я понял простую вещь: у нас с родителями одна и та же цель — чтобы дети были здоровыми, и чтобы им помогли вовремя. Но путь к этой цели мы часто проходим как противники, а не как союзники. Вы — со своей стороны регистратурной стойки, я — со своей стороны стола заведующего. Между нами — система, расписание, приказы, дефицит времени и человеческий фактор.

С этой книги я хочу сделать одну попытку: честно рассказать, как всё это выглядит изнутри. Не с позиции «начальника», который всё знает лучше, а с позиции человека, который каждый день живёт внутри детской поликлиники и одновременно видит два мира:

— мир родителей, бегущих с ребёнком на руках, с телефоном, набитым советами из чатов и форумов;

— и мир врачей, медсестёр, регистраторов, которые пытаются делать свою работу в условиях, когда сегодня заболел один доктор, завтра отключили интернет, послезавтра пришла проверка, а через час в дверь зайдут с очередной жалобой.

Я не собираюсь оправдываться за систему, но и демонизировать её не буду. Я буду рассказывать истории. Реальные, собранные за годы работы. Про один день, когда отключили свет, и поликлиника на время осталась без электронной записи. Про участок, который «всегда недоволен». Про врача, которая почти ушла с работы — и что пришлось изменить, чтобы она осталась. Про родителей, которые приходили с требованием «наказать врача», а уходили с другим взглядом на ситуацию. Про «плохую регистратуру», в которой я однажды отработал смену сам и многое понял.

Вы не найдёте здесь медицинских лекций и сложных терминов. Я не ставлю задачей научить вас лечить детей — для этого есть врачи. Но я хочу, чтобы, прочитав эту книгу, вы лучше понимали, что происходит по ту сторону дверей с табличками «Участковый педиатр», «Прививочный кабинет» и «Заведующий». Почему иногда вас просят подождать, почему где-то строго следуют правилам, а где-то их негласно смягчают, почему идеальная на бумаге схема в жизни даёт сбои.

Я буду говорить, как мужчина, привыкший принимать решения и отвечать за них. Иногда прямо, иногда жёстко, но всегда с одной мыслью: в центре всей этой истории — ребёнок. Не отчёт, не приказ, не жалоба, не должностная инструкция, а живой маленький человек, из-за которого вообще всё это существует.

Если после этой книги вы будете чуть меньше воспринимать поликлинику как враждебную территорию и чуть больше — как сложный, несовершенный, но всё-таки ориентированный на ребёнка механизм; если, идя «к заведующему», вы будете думать не только о жалобе, но и о разговоре — значит, я написал её не зря.

Добро пожаловать за кулисы детской поликлиники. Давайте посмотрим на неё вместе — вашими и моими глазами.

Глава 1. День, когда всё сломалось

Утро начиналось как обычно.

Планёрка, список вызовов, несколько звонков «сверху», пара подписи на документах, беглый взгляд на расписание: один врач на больничном, другой на курсах, но «в целом справимся». Я налил себе первый кофе и только собрался дописать письмо в управление детства, как в коридоре мигнул свет.

Потом ещё раз.

А потом погас окончательно.

Сначала никто не поверил, что это надолго. В регистратуре привычно пожали плечами: «Сейчас включат». Медсёстры пошли доставать переносные фонарики «на всякий случай». В процедурном кто-то шутил, что «будем работать по старинке, как в прошлом веке». Я тоже не напрягся: отключения бывают, через десять минут всё обычно возвращается.

Через двадцать минут стало ясно: это не «ненадолго».

Без света умерло всё, на чём держится современная поликлиника. Компьютеры один за другим погасли, электронная регистратура остановилась, связь в локальной сети пропала. Электронные карты пациентов стали для нас недоступными — словно сотни детей одномоментно перестали существовать на бумаге. Запись на приём — исчезла. Электронные талоны — не прочитать. Очереди — живые, злые, растущие.

А ещё через полчаса пришла вторая новость: вместе со светом «лег» интернет. Означало это простую вещь: ни один приказ, ни одна инструкция, ни одно «в случае чего смотрите в системе» нам сейчас помочь не могли. В коридорах начали включаться фонари на смартфонах: родители первыми поняли, что-то пошло не так.

— А что, это у вас тут всё вырубили? — недовольно спросила женщина с ребёнком на руках.

— А как мне теперь к врачу? У меня талон на десять ноль ноль! — мужчина показывал экран телефона, словно пропуск в другую реальность.

— Мы уже записаны! Нас обязаны принять! — слышались голоса из разных углов.

Записаны они были действительно. Где-то там, в электронном пространстве, к которому мы сейчас не имели никакого доступа.

Я вышел в коридор. Свет от окон делал картину ещё более странной: длинная очередь, испуганные дети, и всё это — под табличками с фамилиями врачей, за чьими дверями сейчас сидели люди в белых халатах с чёрными экранами мониторов перед глазами.

В эти минуты любой руководитель поликлиники понимает простую вещь: система — это хорошо, пока она работает. Но реальная жизнь детей и родителей продолжает идти и без неё. И надо что-то решать.

«Коллеги, собираемся в ординаторской!», — сказал я старшей медсестре. — Регистратура, процедурный, прививочный, участковые, кто может — на пять минут оторвитесь.

Пять минут растянулись в десять — потому что некого было «оторвать». Участковые уже вышли в коридор, пытаясь хоть как-то организовать поток: «У кого высокая температура — в кабинет неотложной помощи», «Кто на оформление справок — в другой кабинет». Регистратура отбивалась от вопросов: «Нет, мы не видим вашу электронную запись, у нас не работает программа». Прививочный кабинет стоял на паузе: без доступа к данным и журналам прививать было нельзя.

Когда мы всё-таки собрались, в ординаторской стояла напряжённая тишина.

— Что делаем? — спросила одна из педиатров. — У меня сидят трое, у всех электронные карты. Я их даже открыть не могу.

— Принимать без карт? — предложила другая. — Но как тогда всё оформить?

— А если потом придут с проверкой? — напомнила медсестра.

Я смотрел на своих людей и понимал: именно в такие моменты проявляется, чем на самом деле является заведующий. Не «старший по должности», не «подписант бумаг», а человек, который должен принять решение, за которое потом будет отвечать — и перед начальством, и перед родителями, и перед собственной совестью.

«Работать будем так!», — сказал я. — Сейчас нам важнее дети, а не идеальные отчёты.

Мы достали то, чего в поликлинике уже почти не осталось: бумажные бланки. Старые, ещё из тех времён, когда никто и не мечтал об электронной регистратуре. Учётные формы, временные карты, старые журналы, которые «на всякий случай» хранились в шкафу.

Я разделил поток мысленно на несколько линий:

1. Острые дети — температура, сыпь, острые боли.

2. Плановый приём — осмотры, справки, консультации.

3. Прививки — временно стоп, до восстановления системы.

4. Документы и справки без осмотра — отдельно, позже, когда всё заработает.

«Врачи принимают по живой очереди», — сказал я. — Без записи, но с сортировкой по тяжести состояния. Старшая медсестра помогает на фильтре: сначала пускаем тяжёлых. Всё записываем на бумагу. Когда включат свет — внесём данные задним числом. На себя беру ответственность.

В глазах у кого-то мелькнуло облегчение, у кого-то — тревога. Врачи знали, что потом это выльется в двойную работу: сначала помощь, потом восстановление всего в электронке. Но и знали другое: дети ждать не будут.

Дальше была моя очередь выйти в коридор — не как «администратор», а как человек, который сейчас должен объяснить десяткам уставших родителей, что происходит.

Я стал говорить вслух, почти по-военному, но спокойно:

— Уважаемые родители, у нас временно отключено электричество и не работает электронная система. Записи мы сейчас не видим, но поликлиника продолжает работать. Принимаем по живой очереди, в первую очередь — детей с высокой температурой и тяжёлым состоянием. Просьба: у кого плановый осмотр или справки — если есть возможность, перенесите визит. Остальных просим подойти к старшей медсестре, она сориентирует по кабинетам.

Кто-то вздохнул. Кто-то начал возмущаться:

— А у меня ребёнок тоже не игрушка, я отпросилась с работы!

— Я неделю записывалась, вы обязаны меня принять по времени!

— Это ваши проблемы, а не наши!

И они, по-своему, были правы. Каждый из них жил в своей маленькой вселенной, где сегодняшний поход в поликлинику — огромный стресс, совмещённый с работой, транспортом, бабушками и остальными детьми. Для них поликлиника — один эпизод дня. Для нас — весь день и все дни.

В тот «сломанный» день очень быстро проявилось то, о чём обычно говорят в теории — «организация оказания медицинской помощи». На практике это выглядело так:

— педиатр, который принимает двух остреньких без карты, опираясь только на собственный опыт и беглые расспросы;

— медсестра, которая пишет фамилии и диагнозы от руки, чтобы потом не забыть внести в систему;

— регистратор, который в сотый раз объясняет, что она не может «посмотреть вашу запись», потому что монитор чёрный;

— заведующий, который лавирует между родительским «вы обязаны» и реалией «физически не успеваем».

В обед свет всё-таки включили. Компьютеры ожили, система чихнула, подвисла, потом кое-как запустилась. Электронные карты вернулись с того света. Нас ожидал второй этап — восстановить по памяти и бумажкам утро: внести всех принятых, оформить назначения, проставить диагнозы, чтобы в отчётах не оказалось «пустоты».

К вечеру я сидел за столом, передо мной лежала стопка бумажных записей, глаза слипались от усталости, а в голове звучала одна простая мысль: за один день нам показали, что будет, если забрать у нас привычные костыли системы.

Именно в тот день я впервые остро почувствовал, что моя работа как заведующего — не только в том, чтобы подписывать приказы и разбирать жалобы. Моя настоящая задача — сделать так, чтобы в любой момент, когда «всё сломалось», помощь детям продолжала оказываться. Чтобы у каждого врача был не только протокол, но и понятный, человечный, живой сценарий действий, когда реальность не совпадает с красивыми таблицами.

С этой главы я и начинаю рассказ.

Со дня, когда стало ясно: за коридорами, очередями и приказами прячется главное — способность людей в белых халатах и людей в уличной одежде договориться друг с другом в условиях, когда привычная система вдруг выключилась.

Глава 2. Участок, который «всегда недоволен»

Каждой поликлинике рано или поздно достаётся свой «легендарный» участок.

Про него знают все: и регистратура, и дежурные врачи, и прививочный кабинет. О нём говорят вполголоса, вздыхая:

— Опять жалоба с этого адреса…

— А, это «тот» дом, ясно.

— Если что не так — сразу к заведующему пойдут.

У нас такой участок тоже был. Несколько домов, пара старых пятиэтажек и один новый жилой комплекс, выросший буквально за пару лет. На карте — обычная территория. В жизни — бесконечный источник напряжения.

Сначала всё выглядело, как обычная статистика.

То здесь недовольны расписанием приёма, то там — тем, что «невозможно дозвониться до регистратуры», то кто-то написал, что врач «грубо разговаривает», кто-то возмутился, что «нас не взяли без записи». Жалобы шли не каждый день, но стабильно. Не крики, не истерика — глухой, постоянный фон: «У вас на нашем участке всё плохо».

Однажды я разложил перед собой все обращения по этому участку за несколько месяцев.

Впервые — не просто как отдельные истории, а как пазл:

— «Долгая очередь к педиатру»

— «Невозможно попасть к узкому специалисту»

— «Врач постоянно спешит, не отвечает на вопросы»

— «Нас записали на одно время, приняли на другое»

— «В прививочном кабинете сказали прийти в другой день»

— «На дом к нам пришли ближе к вечеру, ребёнок весь день был с температурой»

Каждый эпизод по-отдельности можно было бы объяснить:

кто-то заболел из персонала, где-то «подвисла» программа, кто-то неправильно понял, где-то перегорела, где-то просто человеческая усталость.

Но, глядя на эту стопку, я вдруг понял: для семьи это не набор случайностей. Для них это — опыт общения с поликлиникой. Цельная картина: «Наш участок — проблемный».

Я решил, что нужно сделать то, чего мы почти никогда не делаем по-настоящему: не просто «ответить на жалобу», а попробовать понять, что там происходит на самом деле.

Сначала — разговор с врачом.

Она была далеко не худшим нашим специалистом. Опытная, аккуратная, без скандалов, без громких провалов. Но и без особых «спасибо» от родителей. Вошла в кабинет, села напротив, скрестила руки.

— Опять с того участка? — устало спросила она, даже не дождавшись моего вопроса.

— Опять, — подтвердил я. — Давайте разбираться, что там у нас не так.

Мы разбирали конкретные случаи.

Ту самую маму, которая жаловалась, что её не приняли по записи вовремя. Того папу, который был уверен, что врач «не хотел приходить на дом». Семью, недовольную прививками. Она объясняла свою сторону спокойно, без истерики:

— У меня в тот день было шесть вызовов на дом и приём полный. Я пришла, когда смогла, но точно в этот же день.

— Та мама пришла на десять минут позже времени, а между приёмами у меня нет запасного часа.

— Я не могу за одну консультацию обсуждать одновременно температуру, прививки, анализы и советы из интернета, если за дверью ещё шесть человек с температурой.

Я слушал и понимал: по сути, она права. По форме — люди уходят с ощущением, что их «отмахнули».

Вторым шагом стала регистратура. Там, где всё начинается и там же часто всё ломается.

— Что у вас с этим участком? — спросил я у администратора. — Почему оттуда больше всего недовольных?

Ответ был честный, хоть и не самый приятный:

— Там народ очень требовательный. Молодые семьи, новые дома, все с интернетом, все всё «знают». Им надо чётко, по времени, быстро, без ожиданий. А у нас — как обычно: один врач, общий поток, не всегда всё гладко.

Я подумал и решил сделать третий шаг — тот, которого обычно руководители не делают: просто пойти на этот участок. Без проверок, без бумаг. Посмотреть.

В один из дней мы с медсестрой вышли «в поле».

Те самые дома. Во дворе — коляски, самокаты, родители с телефонами, кто-то на удалёнке, кто-то «по делам в магазин». Ничего особенного — обычный городской двор.

— Вы из поликлиники? — спросила женщина, увидев сумку с укладкой. — А, это к соседям, наверное.

Мы действительно шли к соседям — на вызов к ребёнку с высокой температурой. Но на лестничной площадке нас уже ждали ещё двое:

— Пока вы здесь, можно вас спросить?..

— Раз уж вы всё равно пришли, посмотрите горло!

«Пока вы здесь» — это всегда сигнал. Для них врач — редкий гость, которого надо использовать по максимуму.

В тот день я услышал много знакомых фраз:

— Невозможно попасть на приём, всё занято.

— Нам каждый врач говорит по-разному.

— В регистратуре говорят одно, врач — другое.

— Если честно, мы уже больше доверяем интернету и платной клинике.

И ни одного: «У нас ужасный врач, уберите её».

Мне говорили совсем другое: «Мы не понимаем, как это всё у вас устроено и почему это так сложно».

Вернувшись в поликлинику, я ещё раз посмотрел на этот участок — уже как на систему:

— Один врач на очень плотной территории.

— Много молодых семей, много маленьких детей.

— Высокие ожидания: «быстро», «удобно», «по времени».

— Жёсткая привязка к работе родителей: они не могут сидеть полдня в очереди.

— Врач выгорает тихо: постоянно «виноват», постоянно в дефиците времени.

Мы не могли просто «поменять врача» или «написать выговор регистратуре». Это был бы самый простой, но самый глупый путь. Проблема не исчезла бы, просто нашла бы другое место для выстрела.

Пришлось делать то, ради чего, по идее, и существует должность «заведующий»: менять организацию.

Мы сделали несколько, казалось бы, небольших шагов.

1. Отдельный кабинет для пациентов с признаками ОРВИ

В расписании мы выделили время, когда врач принимает только острых детей (с температурой), кабинет работает в две смены для удобства родителей, без плановых осмотров и бесконечных разговоров «про всё на свете».

Это снижало очереди и напряжение в коридоре: тем, кому действительно плохо, не нужно было «отстаивать» вместе со справками и консультациями.

2. Телемедицина

Мы придумали формат коротких, но чётко регламентированных телемедицинских консультаций без острого заболевания — только для разборов анализов, прививок, «вопросов из интернета».

Родителям объяснили: если вы хотите поговорить, задать много вопросов — записывайтесь на ТМК (телемедицинскую консультацию).

3. Согласование с регистратурой

С администраторами сели и прописали: кого и как записывать на этот участок. Кому предлагать другую дату сразу, а не кормить иллюзией, что «как-нибудь вас вставим».

4. Информационный листок для родителей

Мы сделали простую, понятную памятку именно для этого участка:

— как вызвать врача на дом,

— когда можно подойти без записи,

— в какие дни лучше приходить на осмотр,

— когда работает прививочный,

— кто что делает.

Памятку участковый начал раздавать лично, плюс мы договорились повесить её в подъездах, разместили во всех чатах поликлиники.

Результат не наступил на следующий день. Ещё месяц жалобы продолжали идти по инерции. Люди не верят на слово, они верят в опыт: если «опять всё то же самое» — никакая бумага не поможет.

Но через пару месяцев я поймал себя на том, что фамилия этого участка стала появляться в папке с жалобами реже. Зато впервые за долгое время в журнале отзывов появилось неожиданное:

«Раньше было очень тяжело попасть к врачу, сейчас стало легче. Спасибо, что сделали удобнее».

Подпись: «Мама с того самого дома», который у нас в ординаторской упоминали как почти ругательное слово.

Я не идеализирую эту историю.

Участок не стал «идеальным». Конфликты никуда не исчезли: люди болеют, устают, нервничают, читают форумы. Врач по-прежнему иногда выходит из кабинета с квадратными глазами. Регистратура по-прежнему иногда ошибается.

Но именно эта история научила меня важной вещи: за фразой «участок, который всегда недоволен» почти никогда не стоит «плохой народ». Чаще всего там — люди, которые не понимают, как устроена система и почему она с ними разговаривает языком очередей, переносов и недосказанности.

И второй урок — не менее важный:

жалоба — это не всегда атака. Иногда это единственный способ, которым семья может сказать системе: «С нами что-то не так, посмотрите в нашу сторону».

С тех пор, получая очередное недовольное письмо или слушая возмущённого родителя у себя в кабинете, я всё чаще мысленно задаю себе вопрос не «кто виноват?», а «что у нас здесь устроено так, что это стало нормой?».

И очень часто ответ лежит не в характере врача и не в «трудных родителях», а в том, как мы организовали работу. Или не организовали вовсе.

Глава 3. Очередь под кабинетом и один больничный лист

В поликлинике тишина — тревожный признак.

Здоровый шум — это нормальное состояние: детский плач, открывающиеся двери, голоса медсестёр в коридоре. Когда вдруг становится слишком тихо, это означает только одно: где-то сейчас зарождается большой скандал.

В то утро я насторожился не сразу. Всё шло по привычному сценарию: планёрка, краткие доклады, какое-то «срочно подпишите». Уже в конце совещания ко мне подошла старшая медсестра:

— Доктор, у нас проблема.

— У кого? — автоматически переспросил я.

— У нас всех. Вчера поздно вечером сотрудник ушел на больничный. Участковый Петрова — на две недели.

Петрова была тем самым врачом, про которого в регистратуре говорили: «Если бы все так работали…». Спокойная, без истерик, аккуратная, собирающая вокруг себя «своих» родителей, которые уже давно не спрашивали: «А можно к другому?» Её участок жил относительно мирно. Жил — до сегодняшнего утра.

— Когда успела заболеть? — спросил я больше для порядка, чем для дела.

— Говорит, давно неважно себя чувствовала, но дотягивала, — вздохнула медсестра. — Вчера совсем слегла.

Картина вырисовывалась быстро.

Один полный участок — без врача.

Запись к Петровой на ближайшие дни — забита до отказа.

Дети, прививки, хроники, медосмотры, справки в сад, школа… Всё это с утра уже стояло в коридоре.

— Кто её подменяет? — спросил я.

— Некому полноценно, — честно ответила старшая. — Остальные и так на пределе.

Классическая ситуация: формально «мы справимся», по документам можно разнести участок на остальных врачей, «усилить приём», оптимизировать запись. На практике — один внезапный больничный превращает хорошо отлаженный график в карточный домик.

Пока мы обсуждали, в коридоре начало нарастать странное гудение. Это как в самолёте, когда двигатели ещё не взлетели, но уже чувствуется напряжение. Через несколько минут в дверь осторожно постучали.

— Там… родители спрашивают, а будет ли сегодня Петрова, — заглянула медсестра.

Я вышел в коридор.

У кабинета Петровой уже стояла очередь. Кто-то пришёл с переноской для детей, кто-то с ребёнком за руку, кто-то один — «занять очередь». У всех в руках — телефоны с электронными талонами. На табличке — её фамилия. За дверью — тишина.

— А где наш врач? — первый вопрос прилетел сразу. — У меня ребёнок болеет, мы на повторный прием, мы записывались именно к ней!

— Нам нужна именно Петрова, она нас ведёт!

— Почему никто не предупредил, что её не будет?!

Самый болезненный вопрос прозвучал позже, спокойно, но жёстко:

— Вы же здесь заведующий. Как так получилось, что один больничный — и вся система встала?

Я мог бы ответить по-чиновничьи: «Мы примем меры», «Организуем замену», «Вы не волнуйтесь, вас обязательно посмотрят». Но в тот момент я видел не абстрактную «очередь», а десятки разных семей, которые спланировали этот день вокруг одного визита — к своему врачу.

Пришлось снова начинать с правды.

— Петрова заболела. Сегодня она не выйдет и, скорее всего, не выйдет как минимум пару недель. Мы будем перераспределять её участок между другими врачами. Да, это создаст очереди.

Никогда ещё слова «распределять участок» не звучали для меня так тяжело. Потому что за ними скрывалось: «Мы попытаемся прикрыть дыру людьми, которые и так на пределе».

Вернувшись в свой кабинет, я разложил перед собой список участков.

У каждого врача — свои дети, свои хроники, свои новорожденные, свои «вечные» семьи, свои проблемные подъезды и классы.

— Так, — сказал я. — Нам нужно сделать так, чтобы никто не остался без медицинской помощи, но при этом не сорвать работу остальных.

Мы долго крутили цифры и фамилии, как в старом конструкторе:

— часть записанных к Петровой переводили к соседнему участку;

— острые случаи — к дежурному врачу в кабинет неотложной помощи;

— плановые приёмы и медосмотры — переносили;

— прививки — по возможности откладывали или перераспределяли на другие дни или записывали к другим участковым врачам в тот же день.

На бумаге получалась схема, которую можно было показать вышестоящему начальству: «Мероприятия по обеспечению…», «Комплекс мер…», «Временное перераспределение…». В жизни это выглядело гораздо проще и грубее: у каждого врача появлялись «чужие дети» и «чужие родители», которые по-прежнему считали «своим» только одного человека — Петрову.

— Они всё равно будут проситься к ней, — сказала одна из педиатров.

— Знаю, — ответил я. — Но у нас нет волшебников, у нас есть только мы.

Дальше начались будни «одного больничного листа».

Регистратура, как всегда, оказалась под ударом первой.

Туда хлынул поток вопросов и претензий:

— Как это — нашего врача нет?

— Почему я узнаю об этом только сейчас, когда уже пришёл?

— Мне нужен не просто «любой врач», мне нужна Петрова, она знает наши анализы, историю, всё!

Администраторы героически повторяли заранее проговоренные фразы:

— Ваш врач временно на больничном, вас примет другой специалист.

— Все врачи нашей поликлиники владеют необходимой информацией.

— При экстренной ситуации вас посмотрят в первую очередь в кабинете неотложной помощи без предварительной записи.

Формально — всё правильно. По-человечески — звучит, как попытка заменить близкого человека надписью «аналогичный специалист».

В кабинет ко мне пришла первая делегация.

— Поймите, — говорила мама лет тридцати, очень собранная и деловая. — У нас ребёнок с хроническим заболеванием. Петрова нас ведёт уже три года. Она знает все нюансы. Как вы себе представляете, что какой-то другой врач за десять минут разберётся в нашей ситуации?

Она была права. Любой врач, даже самый внимательный, не успеет за один приём в 12 минут пройти путь в три года. И всё же болезнь Петровой не отменяла болезни её пациентов. Система не умеет «замораживать» участки — она только перебрасывает нагрузку.

— Я понимаю вашу тревогу, — ответил я. — И понимаю, что заменить врача полностью невозможно. Но мы можем сделать следующее…

И начался поиск компромиссов:

— самые сложные пациенты Петровой были распределены между двумя наиболее опытными коллегами;

— в карте делали отдельные пометки: «пациент доктора Петровой», чтобы потом, после её выхода, было легче восстановить ход событий;

— для нескольких семей, которые особенно тяжело воспринимали замену, мы организовали чуть более длительные консультации, по возможности в «тихие часы».

Параллельно я наблюдал за тем, что происходило в коридоре.

Там наглядно проявлялась ещё одна важная закономерность: мы, врачи, склонны думать, что родители «ходят к поликлинике». На самом деле большинство ходит к конкретному человеку. Участковый педиатр для них — не функция, а фигура.

— Я к своему врачу, — так чаще всего говорят в регистратуре, называя фамилию, а не номер участка.

Именно поэтому больничный одного врача так сильно бьёт по всей системе: он разрушает ту хрупкую связь доверия, которая годами формировалась между семьёй и конкретным доктором.

Через пару дней, когда первый шок немного улёгся, мы с оставшимися педиатрами сели вечером у меня в кабинете.

— У меня сегодня было шесть «её» детей, — сказала одна врач. — Трое из них начинали консультацию со слов: «А наш врач делает не так».

— У меня тоже, — подхватила другая. — И всё время ощущение, что ты экзамен сдаёшь — не только по медицине, но и по «быть похожей на Петрову».

Мы смеялись, но это был смех усталых людей, которые понимают: сейчас они играют роль не только врача, но и временного «заместителя доверия».

Этот эпизод многому меня научил.

Во-первых, прозрачности.

Мы стали иначе относиться к информации о работе участков. Если раньше могли надеяться, что «как-нибудь проскочит», то после этой истории я настоял:

— Любые длительные больничные врачей — сразу вывешиваем объявления, предупреждаем родителей через регистратуру, по возможности обзваниваем самых «сложных». Лучше заранее узнать неприятную новость, чем у дверей кабинета.

Во-вторых, резервам.

Я понял, что говорить фразу «некому подменить» — значит расписаться в собственной беспомощности. Мы делали в расписании «резерв», то есть открывали расписание одному врачу накануне для доступности.

В-третьих, отношению к самим врачам.

Больничный Петровой оказался серьёзным — она действительно давно работала на износ. Я вспомнил, сколько раз слышал от разных коллег:

— Да ладно, потом отдохну…

— Некогда болеть, у меня приём.

— Я не могу уйти, у меня куча хроников.

Система, привыкшая, что врач всегда «дотянет», рано или поздно расплачивается сразу и по-крупному. В те две недели мы все почувствовали на себе цену одного невыданного вовремя больничного.

Когда Петрова вернулась, в её глазах было что-то новое.

Не только усталость, но и, кажется, понимание, что без неё тут не рухнул мир. Её пациенты были живы, их осматривали, к ним приходили другие врачи. Это было непросто ни им, ни ей, но система выстояла.

— Я переживала, что меня «забудут», — призналась она как-то вечером. — А они наоборот… приходят и говорят: «Мы Вас дождались».

Я улыбнулся, но внутри ещё раз повторил себе простую формулу:

поликлиника держится не только на приказах и отчётах. Она стоит на людях — на конкретных врачах, конкретных медсёстрах, конкретных администраторах. И каждый их больничный, отпуск, увольнение — это не просто строчка в табеле, а десятки семей, которым придётся перестраиваться.

С тех пор, когда я вижу у врача первые признаки выгорания или болезни и слышу фразу «пока потерплю», я всё чаще говорю уже не как строгий руководитель, а как человек, переживший «один больничный лист»:

— Не геройствуйте. Лучше вы отдохнёте вовремя, чем потом весь участок ложится на остальных.

История этой очереди под кабинетом научила меня ещё одному:

родители намного спокойнее относятся к трудностям, если чувствуют, что им не врут, а честно говорят: «Да, сейчас трудно, но мы делаем вот это и вот это». И если к этой честности добавить реальные организационные шаги, даже один внезапный больничный лист перестаёт быть концом света — становится просто ещё одной непростой, но переживаемой главой общей истории поликлиники.

Глава 4. «Мы к вам с жалобой»

К кабинету заведующего редко приходят просто так.

Сначала приходят в регистратуру, потом — к врачу, потом ругаются в коридоре, потом пишут в чат, потом ещё раз пытаются «по-хорошему». И только когда все внутренние резервы терпения исчерпаны, человек поднимает голову, читает табличку на двери и говорит вслух:

— Где у вас заведующий? Мы к нему.

Первая жалоба того дня началась… с шоколадки.

— Я к вам по вопросу, — женщина лет сорока осторожно заглянула в кабинет, крепко сжимая в руках пакет. — Это вам. Но я всё равно буду жаловаться.

Пакет она поставила на край стола, как что-то лишнее и неловкое. Внутри — та самая шоколадка. Привычный поликлинический ритуал «на благодарность» вдруг оказался рядом с другим ритуалом — официальным недовольством.

— Расскажите, — сказал я. — С чего начнём: с шоколадки или с жалобы?

Она растерянно усмехнулась:

— С жалобы, наверное. Шоколадка — это не вам, это… ну, за то, что вы хотя бы меня выслушаете.

История была, на первый взгляд, типичная.

Ребёнок с температурой, очередь, длинное ожидание, уставшая врач, пара резких фраз, недосказанность. В какой-то момент вместо фразы «подождите, я всё объясню» прозвучало: «У меня нет времени на ваши вопросы, за дверью ещё люди». Мать вышла, хлопнув дверью. Вечером написала в чат. На утро — в официальную книгу жалоб и предложений. А потом пришла ко мне.

Пока она говорила, я мысленно видел вторую сторону картины:

тот же день глазами врача. С утра три вызова, один сложный хронический пациент, планёрка с «новыми требованиями к отчётности», ребёнок с бронхоспазмом, родители, которые четыре раза за приём открывали в телефоне советы из интернета. И в конце — та самая фраза, сказанная на выдохе, когда внутренние силы уже на нуле.

Между этими двумя реальностями и находится мой кабинет.

С одной стороны стола — родитель, который пришёл не просто «пожаловаться», а защитить своего ребёнка и, хотя бы как-то восстановить справедливость. С другой — врач, которому я обязан дать обратную связь и при необходимости — дисциплинарное взыскание. А между ними — я, который прекрасно знает, что в конфликте почти никогда нет одного правого и одного виноватого.

— Давайте попробуем разложить всё по шагам, — предложил я. — Что было сначала?

Она рассказывала, сначала торопливо, скомкано, потом всё более спокойно, по пунктам: во сколько пришли, сколько ждали, что сказала медсестра, где почувствовала, что «к нам относятся, как к номерку, а не к людям». Я не перебивал. На этом этапе человеку важнее выговориться, чем услышать официальный ответ.

Потом была вторая часть — разговор с врачом.

— Опять жалоба? — усмехнулась она устало, входя в кабинет. — Или это ещё по той прошлой истории?

Я показал ей обращение, мы подробно разобрали ситуацию.

То же время, те же фразы, но в другой интонации. В её версии она пыталась ускорить приём, чтобы успеть принять всех. В версии матери — её «подгоняли» и «отмахнулись от вопросов».

— Я же действительно не успеваю, — развела руками врач. — У меня детей — море. Если с каждым обсуждать все статьи, которые они прочитали в интернете, я вообще не выйду из кабинета.

Она тоже была по-своему права.

Самым сложным моментом всегда становится финал: что делать с этим дальше.

Родители, приходя «с жалобой», обычно ожидают чего-то конкретного:

наказать, уволить, «разобраться», «восстановить справедливость».

Врачи, узнавая о жалобе, ждут другого:

поддержки, понимания, защиты от «невозможных требований».

Если в этот треугольник добавить ещё и «вышестоящее начальство», которое спрашивает с меня отчёт: «Какие меры приняты?», — получается непростая задача: сохранить лицо системы, не потеряв при этом людей.

В тот день я решил сделать то, что раньше удавалось не всегда:

не разделять эту историю на две отдельные беседы, а свести стороны вместе. Да, это рискованно. Да, не во всех случаях возможно. Да, иногда конфликт настолько острый, что встреча только всё усугубит. Но здесь, по ощущениям, обе стороны были не столько враждебны, сколько обижены и уставшие.

«У меня есть предложение», — сказал я матери. — Если вы не против, мы можем вместе поговорить с вашим врачом. Без криков, без обвинений. Просто вы скажете ей, что вас задело, а я буду рядом и помогу перевести это с «эмоционального» на «рабочий» язык.

Она задумалась.

— А она согласна? — спросила.

— Я могу её об этом попросить, — ответил я. — Но навязывать вам встречу не буду.

Через полчаса мы втроём сидели в моём кабинете. Та самая неловкая тишина, когда людям приходится смотреть друг другу в глаза, а не переписываться через жалобы и объяснительные.

— Я хочу, чтобы вы услышали друг друга, — сказал я. — Не как «врач» и «жалобщик», а как два человека, которые в один неудачный день не смогли нормально поговорить.

Сначала говорила мать. В этот раз — спокойнее.

Она не требовала наказаний. Она говорила о том, как испугалась за ребёнка, как чувствовала себя «лишней» в кабинете, как боялась, что-то спросить и быть «назойливой». Врач слушала, сначала с каменным лицом, потом всё мягче.

Потом говорила она.

« — У меня в тот день перед вами было два тяжёлых случая», — сказала педиатр. — Один ребёнок с бронхитом, второй с приступом. Я была очень на нервах. Это не оправдание, это объяснение. Мне правда было сложно, и я сказала сухо. Но я не хотела вам зла и не хотела «от вас избавиться».

В какой-то момент они посмотрели друг на друга уже иначе. Между ними впервые прозвучало не «вы должны» и «вы обязаны», а простое человеческое «я понимаю». Для меня это был редкий, но очень ценный момент: когда жалоба переставала быть оружием, а становилась поводом для разговора.

Конечно, не все истории заканчиваются так мягко.

Бывают жалобы, в которых врач действительно переходит границы — кричит, унижает, отказывается осматривать. Бывают случаи, когда родители ведут себя агрессивно, угрожают, манипулируют детьми и жалобами. Бывает откровенно несправедливые обращения — ради «наказания» нелюбимого врача или «выбивания» нужной справки.

Но даже в этих сложных случаях я стараюсь помнить несколько вещей, о которых эта глава и есть.

Во-первых, жалоба — это всегда симптом.

Она может быть преувеличенной, эмоциональной, несправедливой, но почти всегда говорит о том, что где-то на стыке системы и конкретного человека что-то не сработало: не объяснили, не выслушали, не уделили время, не поставили границы.

Во-вторых, никто не жалуется «в целом на медицину».

Люди жалуются на конкретный момент:

на слово, которое их задело,

на дверь, которую перед ними закрыли,

на взгляд, в котором они прочитали равнодушие.

И моя задача — не растворить это в абстракциях, а дойти до точного места: где именно мы потеряли контакт.

В-третьих, за каждой жалобой всегда стоит страх.

Страх за ребёнка, страх быть неуслышанным, страх показаться «глупым», страх, что если сейчас промолчать, то потом будет хуже. Когда я слышу очередное:

«Я буду писать в департамент!»,

я всё чаще мысленно перевожу это как:

«Пожалуйста, обратите на нас внимание, мне страшно, и я не знаю, как ещё это выразить».

И, наконец, самое непростое: за каждым объяснением врача тоже стоит страх.

Страх наказания, страх потерять работу, страх быть «крайним» в системе, страх ещё одной жалобы в личное дело. И пока мы, заведующие, видим только одну сторону — родительскую или врачебную, — мы будем продолжать жить в режиме вечной войны.

В конце того разговора с матерью и врачом случилось то, ради чего, собственно, и стоило затевать эту непростую встречу.

— Я не буду забирать жалобу, — спокойно сказала мама. — Но я хочу, чтобы там было написано: «Отреагировали, разобрались, поговорили». Не для галочки. Для того, чтобы в следующий раз, когда у вас будет тяжёлый день, вы хотя бы скажете: «Подождите немного, я сейчас очень устала, но я вас всё равно выслушаю».

Врач кивнула.

Для неё эта жалоба стала не приговором, а, как бы это ни звучало пафосно, уроком общения. Для меня — напоминанием, что кабинет заведующего может быть не только местом «раздачи наказаний», но и пространством, где люди учатся говорить друг с другом без криков.

С тех пор всякий раз, когда ко мне заходят со словами:

— Мы к вам с жалобой,

я мысленно добавляю: «…и с надеждой, что нас наконец-то услышат».

И моя задача в такие моменты — не только соблюсти все положения, дать официальный ответ и закрыть обращение в журнале, но и сделать то, ради чего, по сути, и существует детская поликлиника: попробовать вернуть людям ощущение, что по эту сторону стола сидит не просто должностное лицо, а человек, который видит и их ребёнка, и врача, и всю систему целиком — и всё-таки пытается их примирить.

Глава 5. Регистратура: первая линия входа

Любая история общения семьи с поликлиникой начинается не с кабинета врача, а с нескольких шагов в сторону регистратуры.

К открытию двери уже ждут люди. Кто-то с ребёнком на руках, кто-то с коляской, кто-то один — «занять очередь». У кого-то глаза ещё сонные, у кого-то — уже злые: кто-то ехал с другого конца района, кто-то отпрашивался с работы.

— Мне карту к педиатру.

— Запишите нас к лору.

— Нам бы к неврологу, куда подойти?

— Мы первый раз, с новорождённым, что нам делать?

Вся эта лавина обращений ударяет сначала не по участковым и не по мне, а по людям за стойкой — по регистратуре.

Жалобы на регистратуру ко мне приходят регулярно.

Тексты меняются, суть остаётся:

«В регистратуре грубят».

«Сказали: „Не знаю, идите узнавайте сами“».

«Окно было закрыто, на стук никто не реагировал».

«Отправили „на завтра“, а врач потом сказал, что можно было и сегодня».

Когда читаешь это из кабинета заведующего, возникает соблазн всё свести к одному:

«Плохо разговаривают, надо научить».

Но за каждой фразой «нахамили» почти всегда стоит конкретная сцена.

Утро.

Перед окном — живая очередь. Человек десять–пятнадцать.

Одному нужно:

— завести карту на новорождённого;

— другому — получить карту на приём;

— третьему — сдать карту от садика на медосмотр;

— четвёртый — просто не понимает, куда идти и кого искать;

— пятый уже с порога говорит: «Я спешу, мне только спросить».

А с той стороны стойки — один человек, у которого в голове одновременно:

— списки участков и кабинетов;

— фамилии врачей и их графики;

— потоки карт для приёма и для медосмотров;

— внутренние просьбы: «Найди карту», «Отдайте мне наши карты на участок», «Где карта такого-то ребёнка?».

В такой атмосфере достаточно одной фразы, сказанной на полтона резче, чтобы родитель услышал: «Нас тут не ждут, к нам относятся как к помехе».

Я как заведующий слышу две разные реальности.

От родителей:

— «С нами разговаривали так, будто мы всё время что-то должны».

— «Я спросила, где наш врач, мне отвечают через зубы: „Читайте стенд“».

От регистратуры:

— «Все приходят уже злые: до нас им не объяснили, где что, а виноваты мы».

— «Я одновременно ищу карты, принимаю новые, направляю по кабинетам — и каждый считает, что должен быть первым».

— «Кто-то спокойно спрашивает, а кто-то сразу: „Вы там вообще чем занимаетесь?“».

И то, и другое — правда.

Только неполная, если смотреть с одной стороны стекла.

Моя задача как заведующего — не просто сказать:

— Будьте вежливы,

а так организовать работу, чтобы вежливость была вообще возможна.

1. Понять, что именно регистратура делает

У нас регистратура — это не только:

— выдача карт врачу на приём;

— приём карт от садиков и школ.

Это ещё и:

— живая запись к участковому и специалистам через инфомат;

— объяснение маршрута по отделению: где кабинет, где прививочная, где медосмотр;

— первичная навигация для тех, кто пришёл «впервые» или «после долгого перерыва».

Фактически, это мини-информационный центр плюс «склад» карт. И если этот центр работает в постоянном режиме «всё сразу», конфликт почти гарантирован.

2. Упростить то, что можно упростить без слов

Большая часть раздражения в регистратуре — от элементарного непонимания:

— «Где наш педиатр?»

— «Куда идти на прививку?»

— «Когда принимает такой-то специалист?»

— «К какому участку мы относимся?»

Чем меньше людей вынуждены задавать эти вопросы в окошко, тем спокойнее там будет.

Мы начали с очевидного:

— обновили и сделали крупными, читаемыми схемы: участки, фамилии врачей, номера кабинетов;

— отдельно выделили информацию по прививочному кабинету, медосмотрам, кабинетам специалистов;

— повесили простую, наглядную схему маршрута: «От регистратуры — туда, потом направо/налево».

Это не магия, но часть вопросов ушла на стены, а не на головы сотрудников.