электронная
360
печатная A5
438
16+
Алгоритм ЭКГ-диагностики

Бесплатный фрагмент - Алгоритм ЭКГ-диагностики

Объем:
122 стр.
Возрастное ограничение:
16+
ISBN:
978-5-4496-3634-8
электронная
от 360
печатная A5
от 438

Предисловие

Эта книга не может претендовать на то, чтобы стать «первой книгой» по электрокардиографии, в книге не будет описана работа кардиографов, не будут описываться электрофизиологические механизмы. Однако я могу рекомендовать книгу, как вторую — в ней я постарался рассказать, как следует приступать к анализу ЭКГ и её описанию. И ещё эта книга — возвращение к моей молодости, когда за определением вида сложной блокады я рисовал схемы моментных векторов QRS, а при анализе нарушений ритма вычерчивал схемы Льюиса, я постарался рассказать, зачем нужны эти схемы и как их выстраивать.

Электрокардиограммы в атласах, учебниках, выглядят, как на картинках — ровная изолиния, четко прорисованы зубцы, жаль только такие картинки редко встречаются в жизни. И начинаются споры между специалистами, каждый из которых описывает то, что увидел на ЭКГ, выдвигая версии электрофизиологических событий. Коллеги, вы помните, чем отличаются больные в клиниках факультетской и госпитальной терапии? Я старался иллюстрировать материал не только «факультетскими» паттернами ЭКГ, показывая кардиограммы из реальной жизни, часто совершенно не очевидными.

А еще эта книга — дань глубокого уважения к моим учителям: Георгию Ивановичу Эсаулову, Элеоноре Степановне Мелик-Аббасовой и Виктору Александровичу Дудко.

1.Ритм сердца

Синусовые ритмы. Нормосистолия

Первый вопрос, который решается при анализе ЭКГ — определение ритм сердца. В норме водитель ритма сердца — синусовый узел, расположенный в правом предсердии вверху.

Признаки синусового ритма:

— Предсердные зубцы Р располагаются перед желудочковым комплексом.

— Зубцы Р облигатно положительные в отведениях I. II. V4-V6. Отрицательный Р в aVR, V1-V2.

— Интервал PQ в интервале 0,12—0,20 (0,22) сек.

Нормальный синусовый ритм с ЧСС 60—100 мин-1 (50—90 мин-1), что соответствует интервалам RR 1,0—0,6 сек (1,2—0,66 сек).

Разность длительности интервалов RR (разность между самым длинным и самым коротким RR) в норме составляет 0,16 сек или примерно 10% длительности максимального RR у пациента.

Рис.1 Синусовый ритм, нормосистолия

Синусовая брадикардия

При синусовой брадикардии определяются все признаки синусового ритма, ЧСС менее 60 мин-1 (50 мин-1), т.е интервал RR более 1,сек (более 1,2 сек). С возрастом значение ЧСС уменьшается, у стариков и пожилых людей синусовая брадикардия диагностируется при ЧСС 50—55 мин-1, у детей и подростков — при ЧСС менее 60 мин-1.

Рис.2 Синусовая брадикардия

При синусовой брадикардии, особенно при выраженной брадикардии с ЧСС менее 50 мин-1, при неравноерности интервалов RR, при синусовой брадиаритмии возникает вопрос дифференциальной диагностики с синоатриальной блокаде и с отказом синусового узла (синус арест).

Синусовая тахикардия

При синусовой тахикардии определяются все признаки синусового ритма с ЧСС более100 мин-1 (90 мин-1), т.е интервал RR менее 0,6,сек (менее 0,66 сек). С возрастом значение ЧСС уменьшается, у стариков и пожилых людей синусовая тахикардия диагностируется при ЧСС более 90 мин-1, у детей и подростков — при ЧСС более 100 мин-1.

Рис.3 Синусовая тахиардия

Диагностические проблемы при синусовой тахикардии возникают при критически высокой ЧСС, максимальная частота сердечных сокращений синусового ритма — 160 мин-1 (по некоторым данным — до 180 мин-1), при более высокой ЧСС диагностируется пароксизмальная тахикардия. Если учесть, что высокая ЧСС часто изменяет форму зубцов ЭКГ, легко представить возникающие трудности диагностики. Можно посоветовать только тщательный анализ формы комплексов QRS и зубца Р. Следует учитывать, что синусовая тахикардия часто имеет «разогрев» и «затухание», когда пароксизмы имеют внезапное начало и окончание, часто начинаются с суправентрикулярной экстрасистолы.

Синусовая аритмия

При синусовой аритмии определяются все признаки синусового ритма, Синусовая тахиаритмия диагностируется при ЧСС более 100 мин-1, синусовая брадиаритмия — при ЧСС менее 60 мин-1. Разность между самым длинным и самым коротким RR при синусовой аритмии составляет более 0,16 сек. Если такая разница составляет 0,02 сек — диагностируется т.н. ригидный ритм.

Рис.4 Синусовая аритмия

При кажущейся простоте определения синусового ритма могут возникнуть сложности диагностики, как на нижеприведенном примере.

Рис.5 Тахисистолия vs. синусовая тахикардия

Регулярный ритм тахисистолического трепетания предсердий вызвал споры коллег — имеет ли место синусовый ритм? Действительно, предшествующую желудочковому комплексу волну F можно принять за синусовый зубец Р. Отсутствие волн трепетания в отведениях V1-V2 затрудняет задачу. Разобраться помогает измерение расстояний между волнами трепетания — эти расстояния одинаковые. Трем волнам F соответствует один комплекс QRS, две волны расположены на изолинии и один прячется в комплексе QRS.

Заключение: регулярная форма тахисистолического трепетания предсердий 3:1.

Ослабление функции синусового узла (отказ синусового узла или синоатриальная блокада) приводит к появлению заместительных ритмов более низкого порядка — ритма предсердий, АВ соединения или желудочкового (идиовентрикулярного) ритма. Заместительные или выскальзывающие ритмы могут возникать также при повышении функции автоматизма, когда активность очагов низкого порядка выше автоматизма синусового узла.

Разделились мнения коллег при определении источника ритма:

Рис.6А Синусовый ритм vs. трепетание предсердий

Несоблюдение правила анализа ЭКГ — рассматривать каждый комплекс, измерять каждый интервал на кардиограмме во всех отведениях привело к тому, что синусовый ритм был принят за вариант трепетания предсердий — смутила неравномерность RR. На самом деле — суправентрикулярная экстрасистола (6-ой комплекс), неравномерность RR обусловлена укороченным предэктопическим и удлиненным постэктопическим интервалами.

Рис.6Б
Рис.6В
Рис.6Г

Предсердные ритмы

Критерии:

1. Зубец Р предсердной формы (отличной от синусового) предшествует желудочовому комплексу

2. Узкая форма желудочкового комплекса (при отсутствии желудочковой блокады).

3. ЧСС до 80 мин-1

Рис.7 Нижнепредсердный ритм. Отрицательный Р в отведениях II. III. aVF.

Миграция ритма по предсердиям

Рис.8 Миграция ритма по предсердиям

Особенностью миграции ритма по предсердиям является изменение формы предсердного зубца Р в нескольких последовательных комплексах. При миграции ритма его водителем становится не один определенный эктопический очаг, пейсмейкер изменяет свое местоположение.

Атриовентрикулярный ритм

— Узкая форма желудочкового комплекса

— Отсутствие зубца Р, иногда наблюдается инвертированный Р до или после комплекса QRS

Бесплатный фрагмент закончился.
Купите книгу, чтобы продолжить чтение.
электронная
от 360
печатная A5
от 438