Трудности и ошибки в психотерапии

Введение

«Супервизия — это вмешательство, проводимое старшим коллегой по отношению к младшим коллегам той же профессии». Старший означает не более старый, а более опытный

Bernard & Goodyear (2014)

В последние годы патоморфоз психических расстройств способствовал уменьшению числа невротических пациентов и увеличению количества пациентов с пограничной структурой личности, пограничным расстройством личности, нарциссическими и смешанными расстройствами личности. Это приводит к тому, что психотерапевты сталкиваются с трудностями как при их диагностике, так и лечении подобных пациентов, а также увеличивается число профессионалов, выявляющих симптомы профессионального выгорания, связанными с организацией их деятельности.

Супервизия (от supervidere — обозревать сверху) — это один из методов теоретического и практического повышения квалификации специалистов в области психотерапии, клинической психологии в форме их профессионального консультирования и анализа целесообразности и качества используемых практических подходов и методов психотерапии. Теории рассматриваются на лекциях, описываются в учебнике, приемы демонстрируются на практических занятиях, но психотерапия, в процесс которой вовлечены два или несколько человек, их отношения, переносы, не может быть изучена посредством традиционного способа преподавания. Супервизия отражает «ремесленный аспект» психотерапии. Психотерапия дает возможность пациенту высказать свои переживания на приеме у специалиста, супервизия позволяет психотерапевту (супервизируемому) предоставить на супервизию выборочный материал психотерапии.

В супервизии опытный «эксперт по межличностным отношениям» помогает начинающему психотерапевту систематически видеть, осознавать, понимать и анализировать свои профессиональные действия и свое профессиональное поведение. Сложности, возникающие в процессе профессиональной деятельности (актуальный конфликт), стимулируют внутренний конфликт психотерапевта и механизмы его психологической защиты и совладания. Исходя из этого, супервизия наряду с обучением (в смысле передачи новых знаний и навыков) включает элемент психологического развития специалистов.

Супервизор в силу своего клинического и педагогического опыта знаком со многими психотерапевтическими направлениями, представлениями о типах характеров, формах защиты, с моделями внутрипсихического и межличностного функционирования, и ему проще систематизировать поток поступающей информации (минимальный список навыков психотерапевта приведен в Приложении 1).

Однако существуют и другие цели супервизии. Альтернативная точка зрения рассматривает супервизию как искусство «взгляда с дугой стороны» [английская игра слов «over-seeng» — надзор, «seeng-over» — «подробный осмотр, взгляд с другой стороны»]. С этой позиции, супервизия дает возможность супервизируемому пересмотреть и переосмыслить произошедшее при встрече с клиентом/пациентом, а также понять, что было упущено или неверно истолковано. Происходит пересмотр встречи супервизируемым, и в ходе откровенного диалога супервизор помогает прояснить новую информацию. Это побуждает супервизируемого понять и объяснить, чтó возникло в ходе встречи с клиентом\пациентом. Этот подход «взгляда с другой стороны» сосредотачивает супервизию на текущих переживаниях супервизируемого (по поводу того, каково быть терапевтом, лечить) в отношении конкретного клиента/пациента или клиентов вообще. Супервизия и психотерапия представляют параллельные категории, они связаны между собой в единую систему. Эта связь обеспечивается благодаря формированию в супервизии и психотерапии положительного переноса, частью которого является бессознательная идентификация и подражание. Вне зависимости от теоретической модели супервизия выполняет следующие функции.

Обучающая или формирующая функции супервизии. Становление психотерапевта — это длительный процесс индивидуального и профессионального развития. Эта работа проводится в течение всей жизни, способствуя обогащению профессиональных навыков и знаний супервизируемого. Многие авторы считают это функцию самой важной в работе супервизора.

Поддерживающая или реставрационная функция (обновляющая). Она направлена на эмоциональные аспекты работы с пациентами и позволяет оценить эмоциональный и когнитивный ответ на профессиональные моменты. Нередко тревожность начинающих психотерапевтов зависит от дефицита профессиональных навыков. В этом случае устанавливается профессиональная дистанция, анализируется система отношений, проводится аналитическая оценка отношений с пациентом. В итоге должно наступить улучшение контакта с пациентом в рамках предпочитаемой модели супервизируемого. Супервизор выступает в роли «Феи-Сирени» (Сказка о Спящей Красавице), уменьшая ригидные и идеалистические представления супервизируемых о проблемах и отношениях с пациентами.

Менеджерская или нормализующая функция позволяет контролировать качество работы, устранять «слепые пятна», контр-перенос, защищать пациента через гармонизацию профессионального поведения супервизируемого. Во многом это происходит не из-за недостатка опыта и знаний, а из-за человеческих слабостей, уязвимых областей личности, индивидуальных предубеждений и т. д. Здесь оценивается направление работы, осуществляется оценка профессиональной деятельности, ролевого репертуара и распределения ответственности. Проводится также анализ эффективности работы для уменьшения стрессовых факторов на работе.

Супервизор смотрит глазами клиента/пациента!

Супервизия в психотерапии предполагает множественные уровни ответственности, так как супервизор выступает в роли учителя и оценщика, причем эти роли присутствуют при супервизии любого направления психотерапии. Передача супервизорских гипотез, инсайтов и стимуляция собственного мышления супервизируемого, особенно в случаях сопротивления — важная педагогическая задача. На первом уровне супервизии идет обучение сбору базисной психиатрической информации, постановке диагноза и рекомендациям по лечению. Более сложными представляются для анализа такие явления как психотерапевтический процесс, психодинамические параметры (включая перенос, контр-перенос, сопротивление) и продвинутые методы лечения. Некоторые психотерапевты не в состоянии понять значимость психодинамических концепций, не соотносящихся с эпизодами их собственной жизни. Супервизия — это «особое вмешательство». Цель супервизии — превратить молодого специалиста в опытного психотерапевта, а не в опытного пациента. Однако если супервизор обнаруживает личностную проблему, мешающую клинической работе, он должен помочь психотерапевту найти выход из тупика и (или) порекомендовать прохождение личной терапии, причем ее следует проводить другому профессионалу, а не супервизору. Такое направление необходимо во избежание двойственности (интерролевого конфликта), что компрометирует супервизорские отношения. Терапевтические отношения, которым присуща некоторая доля зависимости, в особенности должны быть вне супервизии. Наиболее существенные отличия психотерапии от супервизии представлены в табл.1

Конечно, различия очень тонкие, но они есть.

Перечислим возможности супервизора во внеметодической (интегративной) модели супервизии

Делает акцент на отношениях между пациентом и психотерапевтом

Следует принципу «пациент — лучший супервизор»

Слушает, как пациент воспринимает то, что говорит ему психотерапевт

Вникает в нюансы ответов пациента

Мысленно выдвигает гипотезы, почему у пациента возник такой отклик на вмешательство психотерапевта

Наблюдает субъективные реакции, настроение, фантазии, ассоциации, невербальное поведение, интуитивные представления

Принимает во внимание «параллельный процесс»

Выдвигает гипотезы о том, что произошло с пациентом

Рассказывает о собственном опыте контакта с подобными пациентами

Учитывает нарциссическую ранимость ученика и создает безопасную обстановку сеттинга в супервизии

Подтверждает или отвергает гипотезы психотерапевта

Проигрывает роль психотерапевта и супервизирует пациента

Облегчает самопознание супервизируемого и помогает ему выявить личностные проблемы и зоны развития

Адресует к литературным источникам, где описано, как поступать в подобном случае

Исследует реалии контрпереноса

Формы и варианты супервизии описаны в доступной литературе (Кулаков С. А.,2004; Федоряка Д. А.,2017).

Необходимым условием адекватной супервизии является знание супервизионного кодекса (устава) (см. Приложение 2), инструкций и другой документации. После супервизии специалист должен составить отчет. Примерная форма приведена в Приложении 3.

Обратите внимание!

Наиболее важные теоретические установки и факты из анамнеза пациентов выделены жирным шрифтом.

Клинические иллюстрации пронумерованы и маркированы специальным значком:

Клиническая иллюстрация №

В конце учебника приведен список литературы, рекомендуемой для более глубокого самостоятельного изучения супервизорами и психотерапевтами.

Учебник предназначен в первую очередь психотерапевтам, желающим приобрести статус «супервизора». Автор полагает, что книга окажется полезной в обучении психотерапевтов и клинических психологов, а также всем специалистам, которые испытывают затруднения в оказании помощи «трудным» клиентам\пациентам.

Благодарности

Я благодарю своих первых супервизоров Эйдемиллера Эдмонда Георгиевича и Александрову Нину Викторовну за формирование моего клинического и психотерапевтического мышления, Абдурашитову-Шех Ольгу Игоревну и Никитину Ольгу Анатольевну за совместные супервизии, креативность и профессиональные споры в течение двух десятилетий, а также всех моих пациентов и супервизируемых, у которых я продолжаю учиться.

Кулаков Сергей Александрович, доктор медицинских наук, профессор, председатель Супервизорского совета Российской психотерапевтической ассоциации (kulaksergey@yandex.ru).

Процесс супервизии

Супервизор осуществляет поддерживающие, нормализующие и сдерживающие вмешательства с целью создания в процессе обучения атмосферы доверия. Наряду с этим супервизор помогает коллеге справиться с нападками на его чувство собственного достоинства с помощью дистанцирования (от симптоматики, пациента), побуждая взглянуть на свой опыт другими глазами, так как основная задача супервизии состоит в обучении практиканта смотреть на проблему по-новому. Проблемы пациента, возможности психотерапевта, требования к психотерапии и другие факторы нуждаются в переоценке. Представления психотерапевта о пациенте, о себе и психотерапевтическом процессе зависят от его желаний, страхов, фантазий и бессознательных конфликтов. Супервизию можно рассматривать как пространство, в котором супервизируемый и супервизор совместными усилиями осуществляют построение новых способов упорядочения впечатлений от психотерапии. Если супервизор объяснит начинающему специалисту цель и задачи супервизии, которая служит во благо развития специалиста, последний будет воспринимать это «особое вмешательство» с меньшей тревогой. Супервизия — это гавань или убежище, где супервизируемый может временно выйти из «боевых действий» и начать размышлять и рефлексировать.

От супервизируемого требуется

Кратко озвучить общие цели клиента

Кратко озвучить цели рассматриваемой сессии

Назвать причину выбора сессии для обсуждения

Кратко резюмировать события до данной сессии  (ввести в курс дела)

Объяснить, чего он (а) хотел (а) достичь на данном этапе сессии

Четко озвучить, какая конкретно помощь ожидается от супервизора

Подготовить к сеансу презентацию случаев и принести клинический материал (заметки, аудио/видеозаписи).

От супервизора требуется:

Создать профессиональные отношения, от которых будет зависеть успех или провал супервизии

Раскрыть потенциал супервизируемого

Быть гибким в ролях учителя, терапевта, проводника

Исследовать материалы, подготовленные к сеансу.

Супервизор может приступить к проведению консультации, задав вопрос: «Как бы Вы хотели использовать время супервизии?» На этот вопрос супервизор нередко получает следующий ответ: «Я хотел бы поговорить о пациенте. В какой форме мне о нем рассказать?»

В том случае, когда учащийся не в состоянии четко изложить материал, супервизор не должен позволять ему слишком долго путаться в своих объяснениях, а предложить перенести занятие. Значительную часть супервизии занимает помощь супервизирумому лучше понимать пациентов и использовать это знание в своей работе. Нужно помнить и об ответственности перед пациентом. Один из способов контроля над лечением — обсудить с супервизируемым психотерапевтический диагноз пациента (например, используя операциональную психоаналитическую диагностику (см. Приложение 4). В идеальном случае гипотезы строятся и обобщаются не только по поводу пациента, но и вместе с пациентом.

Супервизор стремится начать супервизию таким образом, чтобы не возникало недоразумений и трудностей на пути к открытому обучению. Например, он может задать ряд благожелательных вопросов психотерапевту по поводу его образования, поинтересоваться слабыми и сильными сторонами его обучения. Сколько у него уже было супервизорских консультаций, и оправдали ли они его надежды? Как он сам оценивает свои профессиональные качества как психотерапевта? С какой областью связывает свою профессиональную деятельность — психотерапевтической, исследовательской или административной? Проходил ли сам курс индивидуальной или групповой психотерапии? Информация о супервизируемом на начальном этапе супервизорства помогает супервизору сориентироваться и выбрать метод проведения консультаций. Супервизор может предложить супервизируемому задать свои вопросы относительно образования супервизора, его теоретических воззрений и сфере научно-практических интересов.

Супервизору, разумеется, не следует начинать разговор с вопросов, касающихся личной жизни учащегося. Опасность вмешательства в личную жизнь — еще одна особенность супервизии. Он может поинтересоваться, какое отношение, по мнению супервизируемого, имеют к супервизорскому процессу и ситуации обучения заданные вопросы. На возможные встречные личные вопросы супервизор может не отвечать. Или, скажем, на вопрос учащегося о семейном положении супервизора последний сам задает уточняющий вопрос: а какое значение имеет для супервизируемого семейное положение? «Ученика» может интересовать возраст своего наставника, в этом случае осторожные, тактичные вопросы супервизора помогут выявить стремление учащегося иметь старшего по возрасту, более опытного преподавателя или более молодого преподавателя, который, по его мнению, будет благожелательно относиться к его проблемам. Супервизируемый вправе отклонить любые попытки выяснения личной жизни.

Нередко упускается одна из задач супервизора — научить консультанта слушать пациента. Какую она принесет пользу и как она может препятствовать наблюдениям? Одни психотерапевты обращают внимание на речь пациента, другие — на его одежду, движения и выражение глаз, некоторые — на события, о которых сообщает пациент, не обращая внимания на сопутствующие рассказу эмоции. Есть такие психотерапевты, которые внимательно относятся к телесным проявлениям и чувствам пациента, забывая при этом о клинической и психопатологической диагностике.

Клиническая иллюстрация №1

После окончания мастер — класса Кулакова С. А. студентка Севиль (имя изменено) подошла к тренеру и сообщила, что у нее возникло сильное волнение после психодраматической работы с Зоей. Проблема последней заключалась в сохранении лояльности семейной группе (речь идет о «плате по счетам предков» — понятие трансгерационной семейной психотерапии), за соблюдение правил которой девушка «расплачивалась» болевым синдромом в нижних конечностях (ее метафора «Русалка с рыбьим хвостом»). Севиль добавила, что ей казалось, что она уже проработала «эту свою», сходную с Зоей проблему, но назвать ее суть отказалась. Девушке было предложено поработать в группе старт — класса по символодраме, которую на следующий день планировал проводить молодой выпускник-психолог.

Комментарий супервизора. По своим теоретическим основам метод кататимных образных переживаний является психоаналитическим. Возникающие в сознании картины рассматриваются как эмоционально-символическое выражение глубоких внутренних конфликтов с привычным окружением, которые при этом приближаются к осознанию. В результате диффузные ощущения становятся дифференцированными, а конфликты — более оформленными и наглядными, выходя, таким образом, из латентного состояния. Происходит символическое изживание влечений и защит. Психотерапевт служит проводником во внутренний мир пациента, исследование которого составляет их общую цель.

Олег сильно волновался, и я (С.А.) предложил ему оговорить следующие условия супервизорского контракта: предупредить участников группы, что на сессии присутствует супервизор, к которому он сможет обратиться в случае затруднений (сделает тайм-аут и посоветуется по возникшим проблемам). В «патовой ситуации» у супервизируемого есть возможность «передать раппорт» старшему коллеге для продолжения или завершения сеанса. Следует подчеркнуть, что тревога Олега после прояснения возможностей использования альтернативных психотерапевтических и супервизорских вмешательств уменьшилась.

Молодой психолог осуществил диагностический сеанс «Цветок». У всех участников были достаточно спокойные образы, и только у Севили возникли проблемы.

В ходе обсуждения девушка описала следующий образ: красная роза, с массивным (большим) бутоном на толстой ножке. Роза росла под грушевым деревом, на склоне горы. Гора на рисунке была изображена не полностью, а только подножье.

Обсуждение рисунка.

О. — как ты себя чувствуешь.

С. — плохо.

О. — Почему тебе плохо.

С. — не знаю.

О. — что хочется сделать.

С. — порвать рисунок.

О. — порви

С. (рвет рисунок на очень маленькие кусочки, сосредоточена и зажата).

О. — Стало легче?

С. — да, чуть-чуть.

О. — что для тебя может значить этот рисунок?

С. — не знаю.

Олег затем провел протагонисткий сеанс с одной из участниц, пожелавшей поработать. Два раза он подходил к супервизору и спрашивал совета. Сеанс шел гладко, было ощущение завершения работы. Олег хотел провести еще один протагонисткий сеанс с другой участницей, но супервизор обратил внимание на состояние Севили, которая была очень напряжена и погружена в себя. Ее невербальное поведение свидетельствовало о том, что девушка давно ждала приглашения к работе. Олег первоначально хотел использовать мотив «Гора», и это было бы точнее с точки зрения расширения представлений пациентки о проблеме (технология tracking — идти по следу). Но супервизируемый использовал традиционно принятый в символдраме мотив «Луг», предлагаемый пациенту на первой сессии.

Приводим протокол сеанса.

О. — представь, пожалуйста, луг, который ты видела раньше или любой другой образ, который рисует тебе твое воображение. Ты можешь представить все что угодно, мы можем работать с любым образом. Как только образ появится, расскажи, что ты видишь.

С. — это большой зеленый луг, у него не видно границ, много солнца. Я вижу три красивые горы, со снежными шапками, большую, среднею и маленькую. Мне три года в образе. Здесь много разных животных: лошади, овцы, змеи, пингвины. Один пингвин подошел ко мне, поздоровался. Мне хорошо здесь.

О. — Что бы тебе хотелось сделать в образе?

С. — погладить змею.

О. — Сделай это, в образе можно все, я с тобой (использует принцип примирения и кормления)

С. — Она классная, такая большая, как в фильме «Анаконда», но совсем не страшная, она такая теплая и приятная. Я играю с ней, она извивается.

О. — Что теперь тебе захотелось сделать в образе? (подразумевалось подвести к подъему на гору, но все происходит само собой).

С. — Я хочу подняться на гору.

О. — На какую?

С. — На первую, самую большую, на остальных двух я уже была.

О. — Сделай это.

С. — Я уже делаю, подхожу к горе, обуваю лыжи.

О. — Сколько тебе сейчас лет?

С. — По-прежнему, три годика. Я поднимаюсь на гору легко. Красиво, весь луг виден, все животные. Я оборачиваюсь назад.

О. — Что там?

С. — Там роза, и пустота. Я не хочу на нее смотреть. Я отвернулась. Я хочу, чтобы он появилась тут на горе, рядом со мной.

О. — Что происходит сейчас?

С. — У нее растут ноги, руки, еще «кое — что растет», говорить не могу.

О. — У нее есть лицо?

С. — Да! (замешательство) Я не хочу говорить кто это.

О. — Не говори. Что происходит дальше?

С. — Он, оно, она… — стоит, улыбается. Мне двадцать лет. Я хочу, чтобы она подошла ко мне. Я ему подмигнула. Он идет ко мне (как будто хочет заплакать).

О. — Что ты чувствуешь.

С. — Мне грустно — почему — я сделала первый шаг, я пошла навстречу, а хотелось самостоятельности. Я хотела, чтобы он пошел сам. Я хочу уйти с горы.

О. — Ты можешь сделать это.

С. — Я ухожу с горы, надеваю лыжи и еду вниз на луг. Роза идет за мной. Я снова на лугу возле змеи, роза остановилась, стоит, улыбается, мне кажется, что она боится идти дальше. К ней подошел пингвин, что-то сказал. Не знаю что. Роза уходит, это я виновата, что он уходит. Мы снова на горе, она стоит на горе. Я ее сталкиваю, теперь она снова в пустоте, уходит все дальше.

С. — Что тебе хочется сделать в образе?

С. — Прыгнуть за ней туда в пустоту.

О. — Не надо. Выбери место, где тебе хотелось бы сейчас оказаться, ты можешь выбрать — из образа на всем его протяжении.

С. — Я хочу оказаться на небе, на небесах, там. Теперь я сверху смотрю, вижу все: луг, гору, пустоту, там роза уходит, вдали дверь и женщина с ребенком, он идет к ней. Все пропало, везде пустота, Он подошел к женщине стоит с ней. (В это время зазвонил чей-то телефон) Мой мобильный звонит.

О. — Кто тебе звонит, кто это?

С. — Это звонит папа, я не хочу брать трубку. Между мной и ними, в пустоте появились люди, много людей. Я не знаю, кто они, они все говорят, что это я виновата в случившимся. Я чувствую себя побитой. Я не знаю, что делать дальше.

В это время супервизор чувствует, что ситуация достаточно сложная. У пациентки с одной стороны непроработанная потеря объекта — отреагирование проблемы через убийство или суицид, с другой — лояльность по отношению к родственникам и «восточным» традициям. Супервизор дал знак о передаче раппорта, дальше сеанс проводил супервизор.

Я (С.А.) предлагаю, не выходя из образа, Севили повернуться к группе родственников и проявить все чувства, которые возникли у нее в настоящее время. Глаза девушки становятся мокрыми от слез. Нахожу в группе платок, промокаю слезы. Севиль говорит своим родственникам, что она устала от их обвинений, что она уже взрослая, и ей решать, как ей поступать в той или иной ситуации. Затем разворачиваю Севиль к «пустоте» и задаю серию вопросов (используются рефлексивные вопросы нарративной терапии): «Какой смысл так долго думать о розе? Представь себе, что ты будешь добиваться возвращения розы, но „он“ окажется увядшим или засушенным. Стоит ли это ее усилий? Может ли молодая привлекательная женщина найти иной способ?»

Севиль перестает плакать, появляется улыбка. — Ты где? — В горах. — Знаешь, наверное, не каждому из нас дано иметь столько друзей: лошади, овцы, змеи, пингвины, как это было у тебя в детстве. Давай попрощаемся с образом и вернемся в «круг». Шеринг. Во время обсуждения коллеги (в основном студенты) поддержали девушку, восхитились ее мужеством в публичной презентации столь сложного случая, отметили довольно гладкую работу дебютанта и профессионала в данном случае.

Комментарий супервизора. Супервизор, сохраняя принципы символдрамы, в котором в основном работал стажер, использовал и другие психотехнологии: гипнодрама, нарративный подход, наложение ресурсного якоря.

Упрощенно можно сказать, что психотерапевтический процесс кататимного переживания образов шел по пути все большего приближения от изначально глубоко заложенного первичного процесса к вторичному процессу, переходя, тем самым, к способу функционирования более зрелого Я».

Проводя значительную часть своей профессиональной деятельности в поисках скрытого значения симптома, супервизор должен учитывать педагогический контекст супервизии, который отличается от психотерапевтического занятия, адекватно и явно реагировать на откровенность супервизируемого. Возможность появления у супервизируемого чувств вины или стыда возрастает, когда непонятно, как на них реагирует наставник.

При работе со стажером, ориентированным на сотрудничество, замечания супервизора по поводу идентификации могут быть лаконичными и эмоциональными, например: «Вы полагаете, что пациент способен справиться со своими проблемами так же успешно, как и Вы… Но между вами существуют различия». Психотерапевты и супервизоры могут расходиться в своих взглядах на такие вопросы, как объем материала, необходимого для обоснования гипотезы, степень риска или осторожности в предварительных выводах и правильности самих формулировок. Некоторые авторы считают, что супервизоры уделяют недостаточно внимания состоянию и переживаниям пациента, подменяя терапевтический анализ мышления и чувств пациента своими умозаключениями и предположениями. Более того, супервизор может навязывать супервизируемому свои формулировки, вместо того чтобы исследовать отношение последнего к своему пациенту.

Несмотря на достоинства, метод совместной оценки нередко сталкивается с сопротивлением. Уже сама мысль о том, что его работа подвергается оценке, может вызвать у учащегося чувство тревоги. Одни стажеры предпочитают, чтобы супервизор составлял отчет о работе без их участия в его обсуждении. Другим учащимся трудно заниматься самоанализом или оценкой супервизии, в частности, в присутствии супервизора.

В настоящее время в большинстве стран популярна шестифокусная модель супервизии (Э. Уильямс, 2001, рис.1). При ее использовании супервизор может проявить свой исследовательский талант на любом этапе этой системы. Используя эту модель в качества алгоритма супервизии, покажем на конкретных примерах, в чем состоят эти трудности и ошибки в каждом фокусе. Хочется подчеркнуть, что распределение фокусов условно, так как конкретный пациент может вызывать трудности сразу в нескольких фокусах (принцип взаимосвязанности и взаимозависимости).

Рисунок 1. Шестифокусная модель

Терапевтическая система

Фокус на пациенте. Психотерапевтические мишени нозологической специфичности

Фокус на клинической ситуации

Фокус на психотерапевтическом процессе и методе

Супервизорская система

Исследование отношений между супервизором и обучаемым, а также вероятности «клонирования» системы (параллельного процесса)

Контр-перенос

Впечатления и рекомендации супервизора

Фокус на пациенте. Психотерапевтические мишени нозологической специфичности

Рассказ терапевта о пациенте и история самого пациента. Общие сведения о пациенте: возраст, профессия, семейное положение, религия, характеристика микросоциального окружения. Симптомы, их значение, содержание, история, метафоры. Структура (психодинамический диагноз). Объектные отношения. Фиксация на ранних стадиях развития. Психо — и ноодинамика. Коммуникация. Внутри- и межличностные конфликты. Конфликтные внешние жизненные обстоятельства. Конфликт между морально-нравственными установками и влечениями. Конфликты, сохраняющиеся в течение длительного времени, например зависимости либо автономии, конфликты, связанные с самооценкой. Управление собой. Управление эмоциями. Отсутствие осознания конфликта и чувств. Способ переработки конфликтов. Восприятие самого себя. Симптоматические проявления и желание редукции симптома. Прошлые, настоящие или предстоящие утраты. Дефекты характера (перфекционизм, своеволие). Созависимые отношения. Ненависть к объекту. Страх потери объекта. Вина перед значимым объектом. Ценностно-смысловой конфликт.

Ожидания пациента. Что надеется получить от психотерапии пациент? Как он выразил свои пожелания по психотерапии? Что указывает на его скрытые желания в этом отношении? Реальны ли желания пациента? Почему пациент пришел именно к супервизируемому? Почему пациент именно сейчас хочет воспользоваться психотерапией?

Гипотеза появления проблемы, предложенная пациентом или членами его семьи, раскрывает внутрисемейные убеждения, относящиеся к этой проблеме, их влияние на переживания и на методы решения проблемы. (Например, усиление симптоматики у О. чаще всего возникает, когда ее муж приходит домой пьяным).

Эти данные имеют большое значение для прогноза терапии, определения стратегии терапевтических отношений, выбора психотерапевтических техник, и соотнесения психотерапевтического диагноза и традиционного клинического диагноза. Так, использование экспрессивных техник будет являться мощным катализатором изменений у пациента с невротическим уровнем организации личности, и способно нарушить имеющуюся систему защит пограничного и психотического пациента (после достигнутого подобным образом интенсивного осознания у него может следовать мощный регресс и обострение симптоматики).

Клиническая иллюстрация №2

Очная супервизия. «Я пятый по счету специалист-психолог». Представляет Ивана, 30 лет

Комментарий супервизора.

Опыт общения с лицами помогающих профессий (помощниками) — один из самых тонких разделов для психологов. Он посвящен поискам описания текущих взаимоотношений пациента с помощниками и предыдущего позитивного и негативного опыта общения с психологами, врачами, психотерапевтами. Важно проанализировать воздействие этого прошлого опыта на текущее отношение клиента и семьи к лицам помогающих профессий. Например, мы можем узнать о предшествовавшем опыте общения семьи с психологами по тому, как родители о них рассказывают, об испытанном чувстве вины или стыда, сформировавшем установку, что психологам нельзя доверять. Мы можем выявить и нейтральный опыт: «предыдущий психотерапевт был внимательным, но не предложил никаких вариантов лечения, передал всю ответственность за принятие решения пациенту, добавив при этом, что лечение может помочь, но в большей мере — это пустая трата времени или предложил только лечение антидепрессантами.

Этот раздел важен, так как показывает психологам проблемы, которые могут возникнуть у нас с этой данной семьей или пациентом. Кроме того, специалист обобщает опыт предыдущих усилий помощников и других отношений с клиентом. Необходимо также провести границу между реальными «фактами» и переживаниями семьи по этому поводу. Осознать негативный опыт в некоторой конкретной ситуации не означает согласиться с утверждением, что предыдущий специалист — «плохой». Для семей, имевших многократный негативный опыт с помощниками, процесс опроса об их предыдущих обращениях может помочь определить, что данное обращение — другое, отличается от предыдущего. Сам факт обсуждения открывает возможность развития иных взаимоотношений. Вот несколько направлений анализа: общение семьи/клиента со специалистами в настоящее время; прошлый опыт обращения за психологической помощью;

влияние прошлого опыта на точку зрения профессионалов.

Обратился в 2016 года с жалобой на мигренеподобные боли и тяжесть в голове, через день, то в одной половине головы, то в другой. Беспокоили резкие ночные пробуждения примерно через 50 минут после засыпания, открывал глаза, видел перед собой комнату, а на предметах яркие пятна или еще какие-нибудь яркие фигуры/полосы, стоит только моргнуть и — через доли секунды все пропадает. Но при этом было очень неприятно на душе и чувствовал дискомфорт в груди, сильные удары сердца, иногда сердцебиение. Если пытался сразу же заснуть, то следовали очередные резкие пробуждения, но уже без этих галлюцинаций, а если отвлекался что-нибудь почитать и принять корвалол, то засыпал уже до утра. Также беспокоило постоянное напряжение в теле, фоновая тревожность.

Родительская семья

Матери 57 лет, отцу 55. Оба окончили строительный институт. Сейчас отец — архитектор, мать — конструктор. В браке — 30 лет. Семья полная. В детстве родители всегда старались уделить должное внимание, но в тоже время часто были поглощены работой. В семье почти всегда все было спокойно, разве что когда было 8 лет, между родителями вспыхнула довольно сильная ссора, вследствие которой я жил с матерью несколько месяцев.

Вообще в семье очень редко случаются конфликты, в основном между пациентом и матерью. Вызваны, как правило, тем, что мама хочет, чтобы он был во всем лучшим, ставит в примеры других людей, любит «учить жизни», а он часто категорически все делает по — своему. Также в школьные годы бывали конфликты из-за учебы.