Трудности и ошибки в психотерапии

Введение

В последние годы патоморфоз психических расстройств способствовал уменьшению числа невротических пациентов и увеличению количества пациентов с пограничной структурой личности, пограничным расстройством личности, нарциссическими и смешанными расстройствами личности. Это приводит к тому, что психотерапевты сталкиваются с трудностями как при их диагностике, так и лечении подобных пациентов, а также увеличивается число профессионалов, выявляющих симптомы профессионального выгорания, связанными с организацией их деятельности.

Супервизия (от supervidere — обозревать сверху) — это один из методов теоретического и практического повышения квалификации специалистов в области психотерапии, клинической психологии в форме их профессионального консультирования и анализа целесообразности и качества используемых практических подходов и методов психотерапии. Теории рассматриваются на лекциях, описываются в учебнике, приемы демонстрируются на практических занятиях, но психотерапия, в процесс которой вовлечены два или несколько человек, их отношения, переносы, не может быть изучена посредством традиционного способа преподавания. Супервизия отражает «ремесленный аспект» психотерапии. Психотерапия дает возможность пациенту высказать свои переживания на приеме у специалиста, супервизия позволяет психотерапевту (супервизируемому) предоставить на супервизию выборочный материал психотерапии.

В супервизии опытный «эксперт по межличностным отношениям» помогает начинающему психотерапевту систематически видеть, осознавать, понимать и анализировать свои профессиональные действия и свое профессиональное поведение. Сложности, возникающие в процессе профессиональной деятельности (актуальный конфликт), стимулируют внутренний конфликт психотерапевта и механизмы его психологической защиты и совладания. Исходя из этого, супервизия наряду с обучением (в смысле передачи новых знаний и навыков) включает элемент психологического развития специалистов.

Супервизор в силу своего клинического и педагогического опыта знаком со многими психотерапевтическими направлениями, представлениями о типах характеров, формах защиты, с моделями внутрипсихического и межличностного функционирования, и ему проще систематизировать поток поступающей информации (минимальный список навыков психотерапевта приведен в Приложении 1).

Однако существуют и другие цели супервизии. Альтернативная точка зрения рассматривает супервизию как искусство «взгляда с дугой стороны» [английская игра слов «over-seeng» — надзор, «seeng-over» — «подробный осмотр, взгляд с другой стороны»]. С этой позиции, супервизия дает возможность супервизируемому пересмотреть и переосмыслить произошедшее при встрече с клиентом/пациентом, а также понять, что было упущено или неверно истолковано. Происходит пересмотр встречи супервизируемым, и в ходе откровенного диалога супервизор помогает прояснить новую информацию. Это побуждает супервизируемого понять и объяснить, чтó возникло в ходе встречи с клиентом\пациентом. Этот подход «взгляда с другой стороны» сосредотачивает супервизию на текущих переживаниях супервизируемого (по поводу того, каково быть терапевтом, лечить) в отношении конкретного клиента/пациента или клиентов вообще. Супервизия и психотерапия представляют параллельные категории, они связаны между собой в единую систему. Эта связь обеспечивается благодаря формированию в супервизии и психотерапии положительного переноса, частью которого является бессознательная идентификация и подражание. Вне зависимости от теоретической модели супервизия выполняет следующие функции.

Обучающая, дидактическая функции супервизии. Становление психотерапевта — это длительный процесс индивидуального и профессионального развития. Эта работа проводится в течение всей жизни, способствуя обогащению профессиональных навыков и знаний супервизируемого. Многие авторы считают это функцию самой важной в работе супервизора. Супервизия в психотерапии предполагает множественные уровни ответственности, так как супервизор выступает в роли учителя и оценщика, причем эти роли присутствуют при супервизии любого направления психотерапии. Передача супервизорских гипотез, инсайтов и стимуляция собственного мышления супервизируемого, особенно в случаях сопротивления — важная педагогическая задача. На первом уровне супервизии идет обучение сбору базисной психиатрической информации, постановке диагноза и рекомендациям по лечению. Более сложными представляются для анализа такие явления как психотерапевтический процесс, психодинамические параметры (включая перенос, контр-перенос, сопротивление) и продвинутые методы лечения. Некоторые психотерапевты не в состоянии понять значимость психодинамических концепций, не соотносящихся с эпизодами их собственной жизни. Супервизор делится своим опытом, делает ссылки на ту литературу, которую следует почитать по конкретной проблеме клиента\пациента.

Поддерживающая или реставрационная функция (обновляющая). Она направлена на эмоциональные аспекты работы с пациентами и позволяет оценить эмоциональный и когнитивный ответ на профессиональные моменты. Нередко тревожность начинающих психотерапевтов зависит от дефицита профессиональных навыков. В этом случае устанавливается профессиональная дистанция, анализируется система отношений, проводится аналитическая оценка отношений с пациентом. В итоге должно наступить улучшение контакта с пациентом в рамках предпочитаемой модели супервизируемого. Супервизор выступает в роли «Феи-Сирени» (Сказка о Спящей Красавице), уменьшая ригидные и идеалистические представления супервизируемых о проблемах и отношениях с пациентами.

Менеджерская или нормализующая функция позволяет контролировать качество работы, устранять «слепые пятна», контр-перенос, защищать пациента через гармонизацию профессионального поведения супервизируемого. Во многом это происходит не из-за недостатка опыта и знаний, а из-за человеческих слабостей, уязвимых областей личности, индивидуальных предубеждений и т. д. Здесь оценивается направление работы, осуществляется оценка профессиональной деятельности, ролевого репертуара и распределения ответственности. Проводится также анализ эффективности работы для уменьшения стрессовых факторов на работе.

Различают объективные и субъективные ошибки.

Объек­тивные ошибки не зависят от уровня подготов­ки, опыта и квалификации психотерапевта, а обусловлены несовер­шенством медицинских знаний, подготовкой психологов в вузе, объективной трудностью диагностики (атипичная форма заболевания), отсутствием достаточного времени для обследования, тяжелым состоя­нием больного и др.

Субъективные ошибки за­висят от личности психотерапевта, от степени его профессио­нальной подготовки, квалификации, практического опыта, прохождения супервизии. Многие психотерапевты и психологи, завершив обучение редко выходят «в свет» (конференции, семинары, супервизии) из своих кабинетов и — возникает остановка саморазвития, профессиональное выгорание.

В клинической иллюстрации №1 (см. ниже) психотерапевт за 10 лет ни разу не была на супервизии, ее подход мог привести к ухудшению самочувствия юноши.

Супервизор смотрит глазами клиента/пациента!

Супервизия — это «особое вмешательство»

Цель супервизии — превратить молодого специалиста в опытного психотерапевта, а не в опытного пациента. Однако если супервизор обнаруживает личностную проблему, мешающую клинической работе, он должен помочь психотерапевту найти выход из тупика и (или) порекомендовать прохождение личной терапии, причем ее следует проводить другому профессионалу, а не супервизору. Такое направление необходимо во избежание двойственности (интерролевого конфликта), что компрометирует супервизорские отношения. Терапевтические отношения, которым присуща некоторая доля зависимости, в особенности должны быть вне супервизии. Наиболее существенные отличия психотерапии от супервизии представлены в табл.1

Конечно, различия очень тонкие, но они есть.

Перечислим возможности супервизора во внеметодической (интегративной) модели супервизии

Делает акцент на отношениях между пациентом и психотерапевтом

Следует принципу «пациент — лучший супервизор»

Слушает, как пациент воспринимает то, что говорит ему психотерапевт

Вникает в нюансы ответов пациента

Мысленно выдвигает гипотезы, почему у пациента возник такой отклик на вмешательство психотерапевта

Наблюдает субъективные реакции, настроение, фантазии, ассоциации, невербальное поведение, интуитивные представления

Принимает во внимание «параллельный процесс»

Выдвигает гипотезы о том, что произошло с пациентом

Рассказывает о собственном опыте контакта с подобными пациентами

Учитывает нарциссическую ранимость ученика и создает безопасную обстановку сеттинга в супервизии

Подтверждает или отвергает гипотезы психотерапевта

Проигрывает роль психотерапевта и супервизирует пациента

Облегчает самопознание супервизируемого и помогает ему выявить личностные проблемы и зоны развития

Адресует к литературным источникам, где описано, как поступать в подобном случае

Исследует реалии контрпереноса

Формы и варианты супервизии описаны в доступной литературе (Кулаков С. А.,2004; Федоряка Д. А.,2017).

Необходимым условием адекватной супервизии является знание супервизионного кодекса (устава) (см. Приложение 2), инструкций и другой документации. После супервизии специалист должен составить отчет. Примерная форма приведена в Приложении 3.

Обратите внимание!

Наиболее важные теоретические установки, факты из анамнеза пациентов выделены жирным шрифтом или представлены в рамке.

Клинические иллюстрации пронумерованы и маркированы специальным значком:

Клиническая иллюстрация №

В конце учебника приведен список литературы, рекомендуемой для более глубокого самостоятельного изучения супервизорами и психотерапевтами.

Учебник предназначен в первую очередь психотерапевтам, желающим приобрести статус «супервизора». Автор полагает, что книга окажется полезной в обучении психотерапевтов и клинических психологов, а также всем специалистам, которые испытывают затруднения в оказании помощи «трудным» клиентам\пациентам.

Процесс супервизии

Супервизор осуществляет поддерживающие, нормализующие и сдерживающие вмешательства с целью создания в процессе обучения атмосферы доверия. Наряду с этим супервизор помогает коллеге справиться с нападками на его чувство собственного достоинства с помощью дистанцирования (от симптоматики, пациента), побуждая взглянуть на свой опыт другими глазами, так как основная задача супервизии состоит в обучении практиканта смотреть на проблему по-новому. Проблемы пациента, возможности психотерапевта, требования к психотерапии и другие факторы нуждаются в переоценке. Представления психотерапевта о пациенте, о себе и психотерапевтическом процессе зависят от его желаний, страхов, фантазий и бессознательных конфликтов. Супервизию можно рассматривать как пространство, в котором супервизируемый и супервизор совместными усилиями осуществляют построение новых способов упорядочения впечатлений от психотерапии. Если супервизор объяснит начинающему специалисту цель и задачи супервизии, которая служит во благо развития специалиста, последний будет воспринимать это «особое вмешательство» с меньшей тревогой.

Супервизия — это гавань или убежище, где супервизируемый может временно выйти из «боевых действий» и начать размышлять и рефлексировать.

От супервизируемого требуется

Кратко озвучить общие цели клиента

Кратко озвучить цели рассматриваемой сессии

Назвать причину выбора сессии для обсуждения

Кратко резюмировать события до данной сессии  (ввести в курс дела)

Объяснить, чего он (а) хотел (а) достичь на данном этапе сессии

Четко озвучить, какая конкретно помощь ожидается от супервизора

Подготовить к сеансу презентацию случаев и принести клинический материал (заметки, аудио/видеозаписи).

От супервизора требуется

Создать профессиональные отношения, от которых будет зависеть успех или провал супервизии

Раскрыть потенциал супервизируемого

Быть гибким в ролях учителя, терапевта, проводника

Исследовать материалы, подготовленные к сеансу.

Супервизор может приступить к проведению консультации, задав вопрос: «Как бы Вы хотели использовать время супервизии?» На этот вопрос супервизор нередко получает следующий ответ: «Я хотел бы поговорить о пациенте. В какой форме мне о нем рассказать?»

В том случае, когда учащийся не в состоянии четко изложить материал, супервизор не должен позволять ему слишком долго путаться в своих объяснениях, а предложить перенести занятие. Значительную часть супервизии занимает помощь супервизирумому лучше понимать пациентов и использовать это знание в своей работе. Нужно помнить и об ответственности перед пациентом. Один из способов контроля над лечением — обсудить с супервизируемым психотерапевтический диагноз пациента (например, используя операциональную психоаналитическую диагностику (см. Приложение 4). В идеальном случае гипотезы строятся и обобщаются не только по поводу пациента, но и вместе с пациентом.

Супервизор стремится начать супервизию таким образом, чтобы не возникало недоразумений и трудностей на пути к открытому обучению. Например, он может задать ряд благожелательных вопросов психотерапевту по поводу его образования, поинтересоваться слабыми и сильными сторонами его обучения. Сколько у него уже было супервизорских консультаций, и оправдали ли они его надежды? Как он сам оценивает свои профессиональные качества как психотерапевта? С какой областью связывает свою профессиональную деятельность — психотерапевтической, исследовательской или административной? Проходил ли сам курс индивидуальной или групповой психотерапии? Информация о супервизируемом на начальном этапе супервизорства помогает супервизору сориентироваться и выбрать метод проведения консультаций. Супервизор может предложить супервизируемому задать свои вопросы относительно образования супервизора, его теоретических воззрений и сфере научно-практических интересов.

Супервизору, разумеется, не следует начинать разговор с вопросов, касающихся личной жизни учащегося. Опасность вмешательства в личную жизнь — еще одна особенность супервизии. Он может поинтересоваться, какое отношение, по мнению супервизируемого, имеют к супервизорскому процессу и ситуации обучения заданные вопросы. На возможные встречные личные вопросы супервизор может не отвечать. Или, скажем, на вопрос учащегося о семейном положении супервизора последний сам задает уточняющий вопрос: а какое значение имеет для супервизируемого семейное положение? «Ученика» может интересовать возраст своего наставника, в этом случае осторожные, тактичные вопросы супервизора помогут выявить стремление учащегося иметь старшего по возрасту, более опытного преподавателя или более молодого преподавателя, который, по его мнению, будет благожелательно относиться к его проблемам. Супервизируемый вправе отклонить любые попытки выяснения личной жизни.

Нередко упускается одна из задач супервизора — научить консультанта слушать пациента. Какую она принесет пользу и как она может препятствовать наблюдениям? Одни психотерапевты обращают внимание на речь пациента, другие — на его одежду, движения и выражение глаз, некоторые — на события, о которых сообщает пациент, не обращая внимания на сопутствующие рассказу эмоции. Есть такие психотерапевты, которые внимательно относятся к телесным проявлениям и чувствам пациента, забывая при этом о клинической, психопатологической диагностике, «структурном диагнозе».

Клиническая иллюстрация №1

Максим, 17 лет, обратился к психотерапевту по поводу панических атак и головных болей. Психотерапевт, работала с ним в когнитивно-поведенческой парадигме (с матерью встретилась только вначале терапии на 10 минут), не смогла установить с ним контакт и не поняла, что за симптоматикой скрывается «нарциссический дефицит», связанный с недостатком любви и отражения родителей. Пациент отказался принимать антидепрессанты, и это интуитивное решение было правильным, так как последующем мониторинге сердца были найдены: ночью брадикардия, частые эпизоды миграции водителя ритма по предсердиям. Мать и отец часто критиковали своего старшего сына за учебу и эмоциональные реакции «как у девочки». Симптомы появились и отражали «вторичную выгоду» болезни, когда родители стали больше внимания уделять не пациенту, а его младшего брату. Второй психотерапевт, к которому обратились родители, постоянно проходил обучение и представил этот случай на супервизию. Установление сопутствующего формирующегося нарциссического расстройства личности со средним структурным уровнем позволило определить индивидуальный психотерапевтический маршрут. Работа проводилась в интегративном ключе, включающую индивидуальную психотерапию 1 раз в неделю, госпитализацию в психотерапевтический стационар в период каникул (цели: групповая терапия, отрыв от семейной системы, снятие уникальности симптоматики) и последующей поддерживающей психотерапией. Был вскрыт ретрофлексивный механизм его психосоматического расстройства. Когда у Максима что-то идет не так, значит он недостаточно к этому приложил усилия (его мать окончила школу с золотой медалью, успех в жизни был её основной ценностью). «Наказующий модус» мало интересуют эмоции. («Я-состояние саморазрушительных мыслей и поступков» называется в схемной терапии «наказующим или чрезмерно критикующим модусом». )

В рамках краткосрочной семейной психотерапии были скорректированы подходы к воспитанию, а у подростка уменьшились идеализированные, необоснованные требования к матери, не способной в силу своих нарциссических особенностей дать ему необходимый «объем любви». Окончил школу и поступил в университет по «бюджету».

Симптом является системным феноменом

Часто в работе с подростками возникает соблазн рассматривать

симптом как нечто автономное, лишенное какой-либо смысловой

связи с системой (организмом, семейной системой).

Тем не менее, симптом всегда необходимо рассматривать не как от-

дельный феномен, а как элемент более широкой системы. Симптом

никогда не возникает автономно, он «вплетен» в ткань системы.

Симптом нужен и важен системе в данный период ее существова-

ния. Посредством его она решает какую-то важную для себя функ-

цию.

Психотерапевтической ошибкой будет рассматривать симптом как

отдельный, автономный феномен и пытаться от него избавиться,

не осознав его значение для системы.

Шестифокусная модель

В настоящее время в большинстве стран популярна шестифокусная модель супервизии (Э. Уильямс, 2001, рис.1). При ее использовании супервизор может проявить свой исследовательский талант на любом этапе этой системы. Используя эту модель в качества алгоритма супервизии, покажем на конкретных примерах, в чем состоят эти трудности и ошибки в каждом фокусе. Хочется подчеркнуть, что распределение фокусов условно, так как конкретный пациент может вызывать трудности сразу в нескольких фокусах (принцип взаимосвязанности и взаимозависимости).

Рисунок 1. Шестифокусная модель

Терапевтическая система

Фокус на пациенте. Психотерапевтические мишени нозологической специфичности

Фокус на клинической ситуации

Фокус на психотерапевтическом процессе и методе

Супервизорская система

Исследование отношений между супервизором и обучаемым, а также вероятности «клонирования» системы (параллельного процесса)

Контр-перенос

Впечатления и рекомендации супервизора

Терапевтическая система

Фокус на пациенте. Психотерапевтические мишени нозологической специфичности

Рассказ терапевта о пациенте и история самого пациента. Общие сведения о пациенте: возраст, профессия, семейное положение, религия, характеристика микросоциального окружения. Симптомы, их значение, содержание, история, метафоры. Структура (психодинамический диагноз). Объектные отношения. Фиксация на ранних стадиях развития. Психо — и ноодинамика. Коммуникация. Внутри- и межличностные конфликты. Конфликтные внешние жизненные обстоятельства. Конфликт между морально-нравственными установками и влечениями. Конфликты, сохраняющиеся в течение длительного времени, например зависимости либо автономии, конфликты, связанные с самооценкой. Управление собой. Управление эмоциями. Отсутствие осознания конфликта и чувств. Способ переработки конфликтов. Восприятие самого себя. Симптоматические проявления и желание редукции симптома. Прошлые, настоящие или предстоящие утраты. Дефекты характера (перфекционизм, своеволие). Созависимые отношения. Ненависть к объекту. Страх потери объекта. Вина перед значимым объектом. Ценностно-смысловой конфликт.

Ожидания пациента. Что надеется получить от психотерапии пациент? Как он выразил свои пожелания по психотерапии? Что указывает на его скрытые желания в этом отношении? Реальны ли желания пациента? Почему пациент пришел именно к супервизируемому? Почему пациент именно сейчас хочет воспользоваться психотерапией?

Гипотеза появления проблемы, предложенная пациентом или членами его семьи, раскрывает внутрисемейные убеждения, относящиеся к этой проблеме, их влияние на переживания и на методы решения проблемы. (Например, усиление симптоматики у О. чаще всего возникает, когда ее муж приходит домой пьяным).

Эти данные имеют большое значение для прогноза терапии, определения стратегии терапевтических отношений, выбора психотерапевтических техник, и соотнесения психотерапевтического диагноза и традиционного клинического диагноза. Так, использование экспрессивных техник будет являться мощным катализатором изменений у пациента с невротическим уровнем организации личности, и способно нарушить имеющуюся систему защит пограничного и психотического пациента (после достигнутого подобным образом интенсивного осознания у него может следовать мощный регресс и обострение симптоматики).

Клиническая иллюстрация №2

Очная супервизия. «Я пятый по счету специалист-психолог». Представляет Ивана, 30 лет

Комментарий супервизора.

Опыт общения с лицами помогающих профессий (помощниками) — один из самых тонких разделов для психологов. Он посвящен поискам описания текущих взаимоотношений пациента с помощниками и предыдущего позитивного и негативного опыта общения с психологами, врачами, психотерапевтами. Важно проанализировать воздействие этого прошлого опыта на текущее отношение клиента и семьи к лицам помогающих профессий. Например, мы можем узнать о предшествовавшем опыте общения семьи с психологами по тому, как родители о них рассказывают, об испытанном чувстве вины или стыда, сформировавшем установку, что психологам нельзя доверять. Мы можем выявить и нейтральный опыт: «предыдущий психотерапевт был внимательным, но не предложил никаких вариантов лечения, передал всю ответственность за принятие решения пациенту, добавив при этом, что лечение может помочь, но в большей мере — это пустая трата времени или предложил только лечение антидепрессантами.

Этот раздел важен, так как показывает психологам проблемы, которые могут возникнуть у нас с этой данной семьей или пациентом. Кроме того, специалист обобщает опыт предыдущих усилий помощников и других отношений с клиентом. Необходимо также провести границу между реальными «фактами» и переживаниями семьи по этому поводу. Осознать негативный опыт в некоторой конкретной ситуации не означает согласиться с утверждением, что предыдущий специалист — «плохой». Для семей, имевших многократный негативный опыт с помощниками, процесс опроса об их предыдущих обращениях может помочь определить, что данное обращение — другое, отличается от предыдущего. Сам факт обсуждения открывает возможность развития иных взаимоотношений. Вот несколько направлений анализа: общение семьи/клиента со специалистами в настоящее время; прошлый опыт обращения за психологической помощью;

влияние прошлого опыта на точку зрения профессионалов.

Обратился в 2016 года с жалобой на мигренеподобные боли и тяжесть в голове, через день, то в одной половине головы, то в другой. Беспокоили резкие ночные пробуждения примерно через 50 минут после засыпания, открывал глаза, видел перед собой комнату, а на предметах яркие пятна или еще какие-нибудь яркие фигуры/полосы, стоит только моргнуть и — через доли секунды все пропадает. Но при этом было очень неприятно на душе и чувствовал дискомфорт в груди, сильные удары сердца, иногда сердцебиение. Если пытался сразу же заснуть, то следовали очередные резкие пробуждения, но уже без этих галлюцинаций, а если отвлекался что-нибудь почитать и принять корвалол, то засыпал уже до утра. Также беспокоило постоянное напряжение в теле, фоновая тревожность.

Родительская семья

Матери 57 лет, отцу 55. Оба окончили строительный институт. Сейчас отец — архитектор, мать — конструктор. В браке — 30 лет. Семья полная. В детстве родители всегда старались уделить должное внимание, но в тоже время часто были поглощены работой. В семье почти всегда все было спокойно, разве что когда было 8 лет, между родителями вспыхнула довольно сильная ссора, вследствие которой я жил с матерью несколько месяцев.

Вообще в семье очень редко случаются конфликты, в основном между пациентом и матерью. Вызваны, как правило, тем, что мама хочет, чтобы он был во всем лучшим, ставит в примеры других людей, любит «учить жизни», а он часто категорически все делает по — своему. Также в школьные годы бывали конфликты из-за учебы.

Характер пациента похож на характер матери, она склонна к переживаниям, нерешительна, у нее также есть выраженные вегетативные проявления при волнениях; ее бабушка, прабабушка, тоже была довольно «суетливыми», часто переживающими по мелочам. У остальных родственников вроде бы подобных проблем не отмечалось.

Отношения

В отношениях с Наташей (жена) почти 11 лет. Расходились в начале 2013 года на 2—3 месяца. Потом сошлись снова. В этот период Наташа уходила к другому мужчине (он тоже принимал антидепрессанты). Мать у жены ипохондрична, контролирующая. Наташа вспоминает, как мать ею манипулировала и продолжает это делать до сих пор. Она сравнивает поведение Ивана с поведением мамы. Выгода от болезни мужа есть: пока он лежал в клинике, удалось открыть новую точку по бизнесу.

Супруги эмоционально закрыты по отношению друг другу. Сексуальные потребности не удовлетворяются, т. к. Иван опасается скачков артериального давления. Друзей у Ивана нет.

Работа

После окончания института приступил к работе программистом. Все это время имеет непрерывный стаж. С октября 2016 уволился и находится дома.

Есть желание поменять род деятельности. Отлично разбирается в электронике, Любит конструировать. Увлекается психологией

Впечатление психолога о пациенте

Эмоционально сдержанный, контролирующий, мнительный, пунктуальный, старательный, правильный, удобный. Рационализирует и подавляет чувства (агрессию). Мышцы тела напряженные, в большей степени плечевой пояс. Походка скованная (генеральская выправка). Высокая самокритика, перфекционизм.

Течение лечения имеет волнообразный характер. Он как будто забывает применять методику, которую уже освоил. Летом получилось справиться с паническими атаками без антидепрессантов, ресурс есть. Через 2 недели пошел в лес в жару проверить, как он может справляться с симптомом, и не справился.

На сегодня

Симптом при работе преображается в разные проявления.

Ночные пробуждение проходят, появляется тошнота с периодической рвотой, затем нехватка воздуха или гипервентиляция, затем «синдром раздраженного кишечника», мышечные боли и спазмы в области шеи с последующим слюноотделением, головная боль имеет частое проявление (разной интенсивности).

Применяла телесно-ориентированной подход, супружескую терапию (Наташа была 3 раза).

Появилась гипотеза: обострения головных болей, головокружение, тошнота и в целом ухудшения состояния происходят в период перепада температуры (т.е. метеозависимость). Вероятно, нужна консультация невролога.

Хождение по кругу. В контрпереносе ощущаю подобные чувства к своей дочери.

Запрос

1. Понять причины возвращения симптома.

2. Стратегии психотерапии.

Рассказ пациента

Первый раз симптомы появились в 12 лет.

«Было лето, каникулы, сидел и смотрел телевизор, и стал замечать, что восприятие реальности стало меняться, тогда у меня случилась первая паническая атака, подскочило давление, вызвали скорую, вкололи мне магнезию, стало легче. На следующий день случилась вторая атака, с ней увезли в больницу. Там обнаружили ухудшения кровотока при повороте головы, более ничего выявлено не было. Кое-как стал ходить в школу, но периодически дереализация «накрывала» и случались панические атаки, убегал при этом из школы. Постепенно, месяц за месяцем, все стало стихать. В школе занимался тяжелой атлетикой, потом закончил институт, там по полной занимался каратэ, после которого вообще забыл о вегето-сосудистой дистонии, устроился на хорошую работу, все было отлично.

Но спустя ровно 12 лет при заболевании ОРВИ я испытал первую за много лет паническую атаку, даже вызвали скорую. И спустя пару дней после этого навалилась «жуткая дереализация». И началось головокружение, предобморочное состояние, скачки давления, постоянный сильный «дереал», ну и беготня к невропатологу, МРТ мозга, УЗДГ шеи и головы, УЗИ сердца, куча анализов — все практически хорошие. Началась еще и депрессия. Вызывали скорую, приехавшая скорая только констатировала что это тревожно-депрессивное расстройство. Кстати, в этот день я опять перенапряг мышцы шеи. Обследовался у неврапотолога, он посмотрел мои снимки шеи и сказал, что это аномалия Киммерли.

С 2012 по 2014 год посещал блог по паническим атакам и следовал рекомендации доктора по медикаментозному лечению. Тогда впервые был назначен антидепрессант ципралекс».

Приводим фрагмент этой переписки

Здравствуйте, внимательно ознакомился с описанием вашей истории болезни в вашей учетной карточке и прихожу к следующему выводу, а именно о том, что вы страдаете смешанным тревожным расстройством (F41.3) или же тревогой смешанной с депрессией (F 41.2).

Очень печально лишь одно, что регулярно обследуясь с двенадцатилетнего возраста у докторов, а именно с этого возраста вы и начали болеть, вам так НИКТО не выставил правильного диагноза, а самое главное, не назначил адекватное лечение. Даже в этом году, когда наконец-то вопрос с диагнозом сместился в правильном направлении, вам никто так и не назначил патогенетического медикаментозного лечения, ограничившись исключительно проведением психотерапии.

Таким образом, на протяжении 13 лет болезни вас лечили от чего угодно, упражняясь в диагнозах, но только не от основного заболевания, что, привело к хронификации вашего заболевания.

Думаю, что сейчас вы впервые за всё время вашей болезни, наконец-то, начнёте правильное лечение. Итак, моё вам предложение, пролечиться одним из ингибиторов обратного захвата серотонина, с моей точки зрения, лучше всего самым эффективным из них Эсциталопрамом (ципралексом или, на худой случай, селектрой).

Я привожу вам схему подбора лечебной дозы этого антидепрессанта: 2. 5 мг — 7 дней, 5 мг — 7 дней, 10 мг — 14 дней, 15 мг — 21 день, в случае необходимости, начиная с 22 дня лечения 15 мг, перейдёте на приём максимальной дозы этого антидепрессанта — 20 мг.

Скажу вам, что и дереализация, и деперсонализация, как также и приступы паники и агорафобия, а сейчас к тому же и меланомофобия — всё это результат повышенной тревоги, которая, в свою очередь, возникла у вас на фоне дефицита мозгового серотонина и относительного избытка (преобладания) мозговых катехоламинов. Лечение эсциталопрамом должно восстановить у вас баланс (равновесие) между основными нейропептидами, который у вас, как минимум, с двенадцатилетнего возраста, нарушен. Восстановится указанное равновесие, исчезнет и тревога, а с ней и расстройства ощущения «Я», приступы паники, и прочие фобии. Итак, вы начинаете лечение по указанной схеме и еженедельно информируете меня о ходе лечения.

Комментарий супервизора. Одна из функций супервизора — защитить пациента от непрофессиональных действий лиц помогающих профессий. К сожалению, многие пациенты пограничного регистра «сидят"на форумах и подвергаются таким нерадивым экспериментам психиатров и психологов, лечащих дистанционно, дискредитирующих нашу профессию.

Из рассказа пациента