Бесплатный фрагмент - Призывник и его психика

ОТ АВТОРА

Книга содержит методы изучение состояния психического здоровья у подростков и юношей в процессе подготовки к военной службе. Книга направлена на выработку знания гражданами Российской Федерации состояния своего здоровья и желания полного излечения, если в нём имеются отклонения. Издание помогает понять рассматриваемые психические патологии (патологии — это болезненное отклонение от нормального состояния или процесса развития болезни).

В главе 1 приводятся общие сведения изучения психического состояния допризывников и призывников.

В главе 2 рассмотрены особенности амбулаторного и стационарного обследования психического здоровья лиц допризывного и призывного возрастов.

В главе 3 дан анализ выявления основных психических расстройств в допризывном и призывном возрастах.

В главе 4 описаны психозы и психические нарушения головного мозга.

В главе 5 рассмотрены психопатии.

В главе 6 рассмотрены психические нарушения при травмах головного мозга.

Глава 7содержит материалы из положения военно-врачебной экспертизы пункта 5 психические расстройства.

ВВЕДЕНИЕ

Книга, которую вы держите в руках, посвящена краткому изложению материалов для лиц допризывного и призывного возрастов организационных принципов углублённого изучения врачами психиатрами их психического здоровья на всех этапах подготовки к военной службе. Об этом изучении должен знать сам гражданин Российской Федерации, а также его родители. Особое внимание в книге уделяется освещению вопросов о последовательном «накоплении» значимой для врача-психиатра медико-социальной информации о подростках и юношах, а также по ранней диагностике нервно-психических заболеваний у них.

Цель автора выработка у самих подростков и юношей правильного понимания психического состояния своего здоровья и желания полного излечения при своевременном и правильном проведении диагностической и лечебно-оздоровительной работы с помощью врачей. В специальной части книги в свете современных представлений даётся описание на понятном для молодых граждан языке об их анатомо-физиологических и психических особенностях. Подробно освещается вопрос об этиопатогонезе (совокупность знаний о причинах возникновения и механизмах развития болезни) и течении пограничных состояний и психических болезней у данной категории лиц. Большое внимание уделяется описанию донозологических форм (донозологические расстройства — это психические и поведенческие расстройства, не отвечающие в полной мере диагностическому алгоритму принятой в данном обществе классификации психических и поведенческих расстройств, нервно-психической патологии у подростков). Пограничной умственной отсталости, акцентуаций (латинский язык accentus — ударение) характера — это находящаяся в пределах клинической нормы особенность характера, при которой отдельные его черты чрезмерно усилены. Вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении одних психогенных воздействий (вид ориентированного или произвольного физического воздействия на мозг и внутренние органы человека психофизических факторов — электромагнитных колебаний, звука, освещения, температуры и других), которые изменяют состояние его психики. В результате наблюдается нарушение нервно-психической деятельности объекта воздействия при сохранении хорошей устойчивости к другим. Акцентуации не являются психическими расстройствами. Но по ряду своих свойств схожи с расстройствами личности, что позволяет делать предположения о наличии между ними связи.

В международном классификаторе болезней 2010 года (далее именуется МКБ-10) классифицируется как одна из проблем, связанных с трудностями поддержания нормального образа жизни, проявлений психического инфантилизма (незрелость в развитии, сохранение в поведении или физическом облике черт, присущих предшествующим возрастным этапам). Термин употребляется как в отношении физиологических, так и психических явлений. В переносном смысле инфантилизм — проявление наивного подхода в быту, в политике и так далее.

В книги отображена информация о принципиально новом подходе врача-психиатра (психиатр — врач, занимающийся диагностикой и лечением психических заболеваний) к оценке результатов психического обследования и освидетельствования призывников и допризывников. Это критерии определения уровней психического здоровья у подростков и юношей, по которым предложена врачами строго дифференцированная система деления обследуемого контингента на группы психического здоровья.

Особое значение имеет информация про так называемую, группу носителей «фактора риска» «пограничная группа», которую составляют лица, практически здоровые, но «угрожаемые» на возможность возникновения психических расстройств. Переход на новую систему оценки «психического здоровья лиц допризывного и призывного возрастов существенно расширяет круг задач врача психиатра, принимающего участие в медицинском обследовании и освидетельствовании указанного контингента. И обязывает его не только давать диагностическую и экспертную оценку выявляемой у юношей психопатологии, но и определять у обследуемых наличие предболезненного состояния, особенностей психического развития, других предпосылок возникновению психических расстройств. А по результатам всестороннего обследования контингента соотносить каждого юношу к определённой группе психического здоровья.

Успешное решение этой актуальной задачи. А также других вопросов, изложенных в разделах книги, позволит вести врачам с более высоким качеством планомерную и целенаправленную лечебно-оздоровительную и коррекционно-воспитательную работу среди допризывников и призывников, а гражданам знать об этой работе, проводимой с ними и влиять на продвижение данной работы. И в известной мере добиваться хороших результатов, что окажет положительное влияние на их дальнейшую профориентацию и будет способствовать правильному распределению на приписке и призыве по видам и родам войск Вооружённых Сил Российской Федерации.

Автор будет благодарен за присланные замечания и пожелания читателей.

Глава 1

ИЗУЧЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДОПРИЗЫВНИКОВ И ПРИЗЫВНИКОВ

Изучение состояния психического здоровья юношей занимает важное место в системе мероприятий по медицинскому обеспечению подготовки молодёжи к военной службе. Оно проводится в соответствии с Федеральным законом «О воинской обязанности и военной службе»№53-ФЗ). Как известно, труд военнослужащего связан с изучением и использованием новейшей техники и разнообразного современного вооружения. Овладением воинскими специальностями и приобретением профессиональных навыков, постоянным совершенствованием боевого мастерства, несением боевых дежурств, выполнением, как в обычных, так и экстремальных условиях, повседневных обязанностей военной службы и отличается большим нервно-эмоциональным напряжением. Для успешного решения задач по защите Родины молодой солдат должен иметь достаточный уровень интеллектуального развития, в совершенстве владеть боевой техникой и оружием, быть способным к значительному волевому напряжению и сохранять устойчивость под влиянием сильных эмоциональных нагрузок. Таким образом, военная служба предъявляет всё более высокие требования к состоянию нервнно-психической сферы молодого воина. Это, в свою очередь, обусловливает необходимость проведения всестороннего и углублённого исследования состояния психического здоровья допризывной и призывной молодёжи.

Изучение состояния психического здоровья юношей длительный, многоэтапный и сложный процесс, который охватывает периоды детства и становления подростка. Основная цель такого изучения — раннее выявление детей и подростков, как страдающих психическими расстройствами, так и «угрожаемых» на возникновение психического расстройства. Постановка этих лиц на диспансерный учёт и динамическое наблюдение. Проведение среди данного контингента эффективных лечебно-оздоровительных, коррекционно воспитательных мероприятий. А так же мер по профориентации вынесение правильного решения о годности к военной службе и предназначения по родам войск и военным специальностям юношей призывного возраста. Передача командованию частей и соединений армии и флота в порядке преемственности необходимых медицинских сведений на юношей, призванных на действительную военную службу.

Особого внимания заслуживают «угрожаемые» на возможность возникновения психического расстройства. Это довольно многочисленная и неоднородная по клинической оценке, так называемая группа юношей с «факторами риска». Эту группу составляют подростки, в анамнезе которых имеются указания на перенесённые нервно-психические нарушения после инфекций и травм головного мозга. Соматогенно (обусловленный заболеваниями каких-либо органов или систем организма) обусловленные астенические состояния (астенический синдром, астеническая реакция, нервно-психическая слабость, синдром хронической усталости — болезненное состояние, проявляющееся повышенной утомляемостью и истощаемостью с крайней неустойчивостью настроения, ослаблением самообладания, нетерпеливостью…). И явления пубертатного криза (crisis pubertatis; латинский — pubertas, pubertatis возмужалость, половая зрелость) совокупность преходящих психических изменений, закономерно возникающих у детей в возрасте 13–15 лет: психическая неуравновешенность, аффективная лабильность и склонность к депрессии, поиски путей самоутверждения, оппозиция авторитету взрослых, конфликты, связанные с пробуждающейся сексуальностью, и другие. А также лица с задержками психического развития, проявлениями психического инфантилизма, акцентуациями характера и другими различными вариантами аномального развития.

Опыт моей работы в комиссиях по приписке и призыву граждан показывает, что именно эти юноши, практически здоровые и в то же время являющиеся носителями «фактора риска» неправильно предназначенные по родам войск и военным специальностям. В команды с повышенными требованиями к состоянию здоровья, испытывают значительные затруднения при прохождении военной службы. Особенно в периоде адаптации к условиям армейской жизни. И могут быть уволены из армии и флота в связи с декомпенсацией состояния (нарушение нормального функционирования отдельного органа, системы органов или всего организма, наступающее вследствие исчерпания возможностей или нарушения работы приспособительных механизмов к патологическим изменениям, вызванным заболеванием, например, декомпенсация сердца или других органов).

Поставленная задача всестороннего изучения личности подростка, включающая медицинский и социальный аспект, не являясь узковедомственной проблемой, уделом специалистов одной профессии, не может быть решена в рамках традиционных форм медицинского освидетельствования.

Успешное решение этой актуальной задачи возможно только на основе творческого взаимодействия и объединения усилий всех заинтересованных лиц, в том числе и самого гражданина на всех этапах его медико-социального изучения. При выполнении комплекса мероприятий по всестороннему изучению юношей очень важно обеспечить последовательное и плановое накопление соответствующей информации об этом контингенте лиц. Сохранение и преемственность её с тем, чтобы она ко времени проведения приписки граждан к призывным участкам была исчерпывающей и в полном объёме представлена в отделы военных комиссариатов. В дошкольном возрасте инициатива обращения по поводу нервно-психических отклонений к детскому психиатру принадлежит родителям ребёнка. Однако при правильно поставленной работе возникает ряд других возможностей выявления нервно-психической патологии.

Дети, перенёсшие родовую травму, наблюдаются, помимо педиатра, невропатологом и при необходимости направляются на консультацию к психиатру. Детей в возрасте одного года невропатолог осматривает всех поголовно. Во время этого первого профилактического осмотра — выделяется группа детей, нуждающихся в консультации психиатра. Начиная с З-х летнего возраста в активное выявление нервно-психической патологии, включается детский психиатр. Он проводит профилактические осмотры в детских садах, где обследует детей, вызывающих у педиатров и воспитателей предположения о наличии у них нервно-психических отклонений. В 6–7 летнем возрасте детский психиатр впервые осматривает всех «неорганизованных» детей и выборочно — детей из детских садов, где выявление больных с нервно-психической патологией уже проводилось. С 7 до 12 лет в поле зрения детского психиатра попадают дети, не справляющиеся со школьной программой.

В соответствии Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ (редакция от 29.12.2017) «Об образовании в Российской Федерации» статьи №42 — психолого-педагогическая, медицинская и социальная помощь обучающимся гражданам, испытывающим трудности в освоении основных общеобразовательных программ, развитии и социальной адаптации:

1. Психолого-педагогическая, медицинская и социальная помощь оказывается детям, испытывающим трудности в освоении основных общеобразовательных программ, развитии и социальной адаптации. В том числе несовершеннолетним обучающимся, признанным в случаях и в порядке, которые предусмотрены уголовно-процессуальным законодательством, подозреваемыми, обвиняемыми или подсудимыми по уголовному делу. Либо являющимся потерпевшими или свидетелями преступления, в центрах психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи, создаваемых органами государственной власти субъектов Российской Федерации. А также психологами, педагогами-психологами организаций, осуществляющих образовательную деятельность, в которых такие дети обучаются. Органы местного самоуправления имеют право на создание центров психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи.

2. Психолого-педагогическая, медицинская и социальная помощь включает в себя:

— психолого-педагогическое консультирование обучающихся, их родителей (законных представителей) и педагогических работников;

— коррекционно-развивающие и компенсирующие занятия с обучающимися гражданами, логопедическую помощь обучающимся гражданам;

— комплекс реабилитационных и других медицинских мероприятий;

— помощь обучающимся гражданам в профориентации, получении профессии и социальной адаптации;

3. Психолого-педагогическая, медицинская и социальная помощь оказывается детям на основании заявления или согласия в письменной форме их родителей (законных представителей).

4. Центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи также оказывает помощь организациям, осуществляющим образовательную деятельность, по вопросам реализации основных общеобразовательных программ, обучения и воспитания обучающихся. В том числе осуществляет психолого-педагогическое сопровождение реализации основных общеобразовательных программ. Оказывает методическую помощь организациям, осуществляющим образовательную деятельность, включая помощь в разработке образовательных программ, индивидуальных учебных планов. В выборе оптимальных методов обучения и воспитания обучающихся, испытывающих трудности в освоении основных общеобразовательных программ. В выявлении и устранении потенциальных препятствий к обучению. А также осуществляет мониторинг эффективности оказываемой организациями, осуществляющими образовательную деятельность, психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи детям, испытывающим трудности в освоении основных общеобразовательных программ, развитии и социальной адаптации.

5. На центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи может быть возложено осуществление функций психолого-медико-педагогической комиссии. В том числе проведение комплексного психолого-медико-педагогического обследования детей в целях своевременного выявления особенностей в физическом и (или) психическом развитии и (или) отклонений в поведении детей. Подготовка по результатам обследования детей рекомендаций по оказанию им психолого-медико-педагогической помощи. И организации их обучения и воспитания, а также подтверждение, уточнение или изменение ранее данных рекомендаций. Положение о психолого-медико-педагогической комиссии и порядок проведения комплексного психолого-медико-педагогического обследования детей устанавливаются федеральным органом исполнительной власти. Осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере образования. По согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения.

6. Психолого-педагогическая помощь в центре психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи оказывается педагогами-психологами, социальными педагогами, учителями-логопедами, учителями-дефектологами и иными специалистами, необходимыми для надлежащего осуществления функций такого центра. Центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи осуществляет также комплекс мероприятий по выявлению причин социальной дезадаптации детей. И оказывает им социальную помощь, осуществляет связь с семьёй, а также с органами и организациями по вопросам трудоустройства детей, обеспечения их жильём, пособиями и пенсиями.

Следующая задача — правильная оценка состояния выявленных больных и определение формы учёта. Дети с теми формами психической патологии, которые требуют динамического наблюдения и лечения у психиатра, ставятся на диспансерный учёт.

Если ребёнок, находившийся на диспансерном учёте, становится практически здоровым или состояние его улучшается в такой степени, что он больше не нуждается в активных специальных лечебно-оздоровительных мероприятиях, то он снимается с учёта. К моменту передачи больных от детского психиатра к подростковому (15 лет), у детского психиатра, таким образом, имеются все сведения о передаваемых лицах. Передача сведений для последующего выделения группы риска должна учитывать все три источника. Целесообразно ведение детским психиатром специального журнала консультативных больных с краткими сведениями о причинах, обусловивших консультацию, и принятых оздоровительных мерах. Аналогичным образом педиатр, составляя переводной эпикриз при передаче ребёнка, ставшего подростком, в подростковый кабинет, должен в этом эпикризе специально отметить те моменты, которые могут свидетельствовать о какой-то степени угрожаемости в отношении нарушения нервно-психического здоровья. Такие подростки составляют так называемую группу риска, которая при дальнейших осмотрах специалистами должна подвергнуться исследованию с учётом указанных сведений. Педиатрам рекомендуется при передаче детей врачу-терапевту подростковому, помимо переводных эпикризов, представлять список этих лиц. По достижении 15-летнего возраста юноши передаются на медицинское обеспечение из детских поликлиник в лечебно-профилактические учреждения для взрослых.

Принимая непосредственное участие в работе по передаче, врач-психиатр подростковый тщательно изучает все представленные из детских лечебно-профилактических учреждений медицинские документы. Также сведения о лицах, консультированных психиатром и состоявших на специальном учёте. Особое внимание обращается на полноту обследования подростков с нервно-психической патологией, уровень диагностических исследований, динамику заболеваний, эффективность проводимых лечебно-оздоровительных мероприятий. Передача подростков, состоящих на динамическом наблюдении у детского психиатра, консультированных этим специалистом, а также снятых с диспансерного учёта, врачу-психиатру подростковому осуществляется очно. Окончательную оценку состоянию психического здоровья юношей врач-психиатр подростковый даёт с учётом заключений других специалистов. При этом принимается решение о необходимости дальнейшего диспансерного наблюдения, дополнительного обследования и лечения. Сведения о подростках с психическими расстройствами, передаваемых на учёт в специализированные лечебные учреждения для взрослых, а также угрожаемых на возможность возникновения нервно-психического заболевания представляются врачом-психиатром по акту. В случае, неудовлетворительного состояния обследования, лечения и оформления медицинских документов предлагается детской поликлинике в назначенный срок устранить выявленные, недостатки. В подростковом возрасте основным лицом, концентрирующим информацию о подростке, является врач-терапевт подростковый. Он организует и проводит весь комплекс лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий среди допризывников в возрасте от 15 до 18 лет, а также лиц, призыв которых отсрочен по болезни. Он непосредственно осуществляет диспансерное наблюдение больных с заболеваниями терапевтического профиля и контролирует состояние диспансеризации больных допризывников и призывников другими врачами-специалистами.

На основании переводного эпикриза от педиатра, куда вносятся сведения о ранее перенесённых заболеваниях из истории развития ребёнка, при его передаче в подростковый кабинет заводится медицинская карта амбулаторного больного. В неё вносятся данные о результатах периодических медицинских осмотров и исследований. В том числе и при приписке к призывному участку. о группе для занятий физической культурой, и о психическом состоянии. Для оперативного извлечения данных о «нуждающихся» в осмотре психиатра в период массового медицинского освидетельствования целесообразно иметь в кабинете подросткового терапевта журнал учёта группы риска.

Внесению в этот журнал подлежат подростки, лечившиеся в прошлом у детского психиатра, а также подростки, консультировавшиеся в психоневрологическом диспансере, но не взятые подростковым психиатром на диспансерный учёт. В целях сбора более полной информации оправдано введение в практику врача-психиатра подросткового журнала консультаций, куда заносятся краткие данные о таких юношах, обычно передающихся врачу-терапевту подростковому для общеоздоровительных мер. Ко времени проведения осмотра комиссией по приписке эти данные должны быть переданы ей в виде специального списка. Постоянное взаимодействие между врачами-психиатрами и терапевтами подростковыми необходимо для проведения общеоздоровительных коррекционно воспитательных мероприятий. И очных консультаций подростков с непатологическими формами нарушений поведения, представляющими риск патологического формирования личности. Такие формы работы являются более щадящими по отношению к несовершеннолетним (исключается реакция на посещение психоневрологического диспансера) и более продуктивными для психиатра, который может обсудить вопросы оздоровления с врачами других специальностей. У врача-психиатра подросткового, помимо контактов с педагогами и педиатрами, возникает необходимость в специальном взаимодействии также с другими, медицинскими специалистами. Сбор сведений, характеризующих состояние психического здоровья подростков в период их начала трудовой деятельности у некоторых подростков, становится затруднительным. В то же время среди данного контингента возрастает количество носителей факторов риска психо-социальной дезадаптации, обусловленное повышением требований, предъявляемых жизнью к начинающим трудовую деятельность. Указанные обстоятельства значительно усложняют сам процесс медико-социального изучения подростков.

Важным источником получения целенаправленной информации о подростках с затруднением средовой адаптации в этом периоде становятся комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав. Информация обо всех подростках, проходящих через эти комиссии, поступает к врачам-психиатрам. Среди них могут оказаться больные, подлежащие диспансерному учёту, подростки, нуждающиеся в общеоздоровительных мероприятиях, а также лица, требующие преимущественно воспитательно-коррекционных мероприятий. Среди двух последних категорий могут оказаться лица, составляющие группу риска в отношении нервно-психической патологий, и сведения о них должны быть как у врача-психиатра подросткового, так и у врача-терапевта подросткового в специальных списках. Ежегодно до 15 сентября районные (городские) органы здравоохранения получают от руководителей учебных заведений, предприятий независимо от форм собственности, списки лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру юношей 15 и 16-летнего возраста. Списки составляются отдельно на каждый год рождения, сверяют их с имеющимися в структурном подразделение (муниципальном) военного комиссариата (далее именуются структурное подразделение военного комиссариата) данными учёта юношей. После сверки списков совместно с начальником отдела (муниципального) военного комиссариата (далее именуются с начальником отдела военного комиссариата) планируют проведение периодических медицинских осмотров. В плане работы предусматриваются также мероприятия по своевременному выявлению лиц с психическими расстройствами и нервными заболеваниями. Контроль над своевременностью, качеством и полнотой обследования юношей осуществляет отдел здравоохранения совместно с начальником отдела (муниципального) военного комиссариата.

Система диспансеризации юношей от 15 до18 лет предусматривает периодические ежегодные осмотры, этого контингента врачами-специалистами: терапевтом, хирургом, невропатологом, окулистом, оториноларингологом, стоматологом и психиатром. Юноши, у которых выявлены психические заболевания, берутся врачом-психиатром подростковым на диспансерный учёт. Подростков, ранее консультированных психиатром, но не поставленных на такой учёт, состоявших под диспансерным наблюдением, а также обнаруживших отдельные жалобы или невыраженные отклонения, которые не могут быть квалифицированы синдромально или нозологически относят к группе риска.

Такой строго дифференцированный подход к оценке пси-хического здоровья подростков позволяет осуществить деление контингента по группам психического здоровья:

— здоровые;

— практически здоровые;

— угрожаемые на возможность возникновения психических расстройств;

— страдающие нервно-психическими заболеваниями в умеренной и тяжёлой степени.

А также вести планомерную и целенаправленную лечебно-оздоровительную работу среди них и представить в структурное подразделение военного комиссариата к моменту приписки граждан к призывным участкам необходимые сведения о медико-социальном изучении юношей.

В течение января — марта каждого года к призывным участкам приписываются граждане, которым в год приписки исполнится 17 лет. До начала приписки структурное подразделение военного комиссариата получают от районных (городских) отделов здравоохранения списки лечебно-профилактических учреждений, к которым будут прикрепляться на лечение и обследование призывники, нуждающиеся в лечении или в стационарном обследовании. К этому же сроку лечебно-профилактические учреждения представляют в структурное подразделение военного комиссариата списки граждан, подлежащих приписке, которые состоят на диспансерном учёте, в частности, в психоневрологическом диспансере и список лиц, составляющие группу риска. В этот список группы риска включаются:

1) подростки, ранее состоявшие под диспансерном наблюдении снятые с учёта (в детском или подростковом возрасте) с указанием соответствующих дат и диагноза;

2) подростки, консультированных психиатром (без постановки на учёт) по поводу отдельных жалоб или невыраженных отклонений. Подростки, которые не могут быть квалифицированы нозологически. (учение о болезнях, позволяющее решать основную задачу частной патологии и клинической медицины познание структурно-функциональных взаимосвязей при патологии, биологические и медицинские основы болезней);

3) лица, обращавшихся индивидуально и выявленные при периодических медицинских осмотрах с указанием даты и причин обращения.

Эти списки в период работы комиссии хранятся в рабочей папке врача-психиатра комиссии по приписке. По окончании работы списки подшиваются в дела структурного подразделение военного комиссариата. Знакомить с ними посторонних лиц не разрешается. Поступившая в структурное подразделение военного комиссариата к моменту приписки информация, полученная при соблюдении вышеперечисленных условий, может в определённой степени стать гарантией правильной классификации нервно-психических особенностей юноши и, следовательно, соответствующей экспертной оценки его воинского предназначения при проведении медицинского освидетельствования.

Поскольку, однако, речь в настоящее время идёт не только о выявлении нервно-психических отклонений и их особенностей, но как уже говорилось, об участии психиатра в качественной оценке психического здоровья призывника и, следовательно, психиатрическом освидетельствовании всего призывного контингента, для его осуществления необходима большая предварительная работа. Её организует и контролирует начальник отдела военного комиссариата. Она проводится по специальному плану, и предусматривает:

— планомерное накопление данных о морально-деловых качествах призывников, их поведении в быту, на производстве, по месту учёбы и в общественных местах, состоянии здоровья, физическом развитии, образовании и семейно-имущественном положении;

— своевременное обеспечение призывной комиссии (комиссии по приписке) полными и достоверными данными о призывниках, чтобы эта комиссия могла принять в отношении каждого призываемого правильное решение о годности к военной службе и направлении в соответствующий вид Вооружённых Сил и род войск. А также о негодности к военной службе и предоставлении отсрочек от призыва. Для решения поставленной задачи работниками отдела военного

комиссариата осуществляется ряд весьма ответственных по

своей значимости мер. К ним относятся:

— получение информации о юноше из различных источников. Характеристики с места работы (учёбы) юноши, в том числе, из учебных организаций ДОСААФ, сведения от родителей и самого призывника;

— медицинские документы из лечебных учреждений, сведения из вспомогательных и специальных школ;

— сведения из органов внутренних дел, предварительного следствия, от судебных органов, комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав, ознакомление с характеристиками, а при необходимости запрос дополнительных данных о юноше;

— предварительное изучение всех характеризующих юношу документов и выделение признаков, которые указывают

— на неблагополучие в его развитии, обучении, воспитании, поведении. Эти меры являются поводом для последующего собеседования врача-психиатра с подростком.

Для того чтобы информация, полученная на этом предварительном этапе, действительно служила целям уточнения личностной характеристики призывника, она должна собираться целенаправленно. Характеристики должны отвечать

на вопросы, направленные на выяснение степени общеобразовательной и профессиональной подготовки, семейных условий, уровня общественно-социальной зрелости, способностей и наклонностей, положения в коллективе, отклонений в поведении и тому подобное.

В беседе с родителями необходимо обращать внимание на сведения, которые могли быть утеряны в медицинских материалах, то есть на наличие в семье тяжелобольных. На перенесённые подростком в прошлом черепно-мозговые травмы, нейроинфекции, интоксикации, другие заболевания и пороки развития, на факты обращения к специалисту-психоневрологу, на особенности характера и здоровья, которые родители считают важными, особенно в виду предстоящей службы в армии и флоте.

Собеседование с самим призывником рекомендуется в связи с ограничением времени, неизбежным при массовом обследовании, предварять анкетным опросом. Последний, как и другие характеризующие подростка материалы, должен быть направлен на выяснение взаимоотношений с родителями, сверстниками, всей общественно-социальной средой, самооценку, наличие трудностей адаптации и тому прочее.

Результаты изучения призывника записываются в специальные листы, заводимые на каждого призывника лично лицом, которому поручено изучение призывников. Записи в листах изучения должны полной мерой и объективно отражать моральный и деловой облик каждого призывника. Его качества и наклонности, дополнять имеющиеся в личном деле сведения о семейно-имущественном положении, поведении в быту, на производстве или по месту учёбы, состоянии здоровья призывника. Только после обобщения и оценки результатов обследования и данных, полученных на предварительном этапе, возможно полноценное медицинское освидетельствование призывника.

Перед врачом-психиатром, принимающим участие в медицинском освидетельствовании юноши и располагающим необходимой информацией о нём, стоит задача — вы-

явить и оценить имеющуюся патологию в соответствии с действующим положением о медицинском освидетельствовании в Вооружённых Силах Российской Федерации, а также стоит задача — определить наличие отклонений в состоянии психического здоровья, которые следует учитывать при предназначении юноши в определённый вид Вооружённых Сил, род войск и для обучения конкретной военной специальности.

При этом врач-специалист в дополнение к личному рас-

просу и проводимому обследованию пользуется данными, со-

держащимися в личном деле призывника, медицинской кар-

те амбулаторного больного, переводным эпикризом из детской поликлиники, вкладном листе к медицинской карте амбулаторного больного, списками юношей, состоящих на диспансерном учёте, а также данными рентгенологических, лабораторных и других исследований. Методически важно, чтобы врач-психиатр проводил освидетельствование после завершения обследования юноши другими специалистами и получения от них результатов освидетельствования. Беседу врача-психиатра с призывником целесообразно

проводить без присутствия других лиц, в том числе и медицинской сестры. Решение о годности к военной службе, нуждаемости в лечении (медицинском наблюдении), отсрочке для лечения (наблюдения) выносится в соответствии с действующим Положением о медицинском освидетельствовании в Вооружённых Силах. В случаях, когда врач-психиатр затрудняется окончательно определить состояние здоровья свидетельствуемого гражданина, он сообщает об этом врачу — члену призывной комиссии (комиссии по приписке). По докладу последнего председатель призывной комиссии (комиссии по приписке) — начальник отдела военного комиссариата направляет призывника на стационарное обследование в лечебное учреждение, специально выделенное для этих целей. В направлении указывается как предполагаемый диагноз, так и конкретные вопросы, которые необходимо решить при обследовании. При этом устанавливается срок, в течение которого должно быть проведено обследование. К направлению прилагается бланк акта исследования.

Лечебное учреждение обязано провести всестороннее обследование общего состояния здоровья и физического развития призывника и особенно тщательно — по поводу указанного в направлении заболевания. В случае необходимости срок обследования призывника может быть продлён. Об этом призывная комиссия должна быть незамедлительно поставлена в известность. По окончании обследования лечебное учреждение составляет акт, в котором подробно излагаются данные обследования, степень функциональных нарушений и развёрнутый диагноз с указанием выраженности заболевания. Акт лечебного учреждения изучается призывной комиссией (комиссией по приписке), которая выносит постановление о степени годности к военной службе с учётом всех данных о состоянии здоровья свидетельствуемого. Окончательное решение о степен годности его к военной службе выносит только призывная комиссия (комиссия по приписке). Акт исследования состояния здоровья подшивается в

личное дело призывника и хранится в нём.

Лица, поставленные на учёт (далее именуются

призывниками). Им выдаётся удостоверение о постановке на воинский учёт.

Призывники, нуждающиеся в лечении и медицинском наблюдении после «приписки» учитываются начальником отдела военного комиссариата. Сведения о них передаются органу здравоохранения в виде именных списков призывников, направляемых для систематического лечения. Цель составления списков — выделение из общего числа

больных, состоящих на диспансерном психиатрическом учёте, групп подростков, более перспективных в смысле повышения годности к военной службе. Они должны быть подвергнуты наиболее интенсивному лечебно-оздоровительному воздействию. В частности, в список передающийся психиатру, включаются подростки с психическими расстройствами, обуславливающими временную, негодность. Или временное ограничение годности к военной службе, которые к моменту призыва могут быть оздоровлены до уровня годности или более высокой степени годности к военной службе. А также лица, которые для установления диагноза нуждаются в продолжительном обследовании и наблюдении. Сюда, в частности, относятся:

— признаки умственной отсталости до лёгкой степени дебильности, осложнённые невыраженными и нестойкими психопатологическими расстройствами;

— единичные эпилептические припадки в анамнезе с ремиссией длительностью 3–4 года и отсутствием психических нарушений;

— психические расстройства инфекционного или интоксикационного генеза с восстановлением психической деятельности, перенесённые в течение года до приписки;

— невротические расстройства, психогенно или соматогенно обусловленные, не завершившиеся, но имеющие благоприятный прогноз;

— невыраженные психические нарушения после перенесённой в течение года до освидетельствования закрытой травмы головного мозга. В отношении таких призывников выносится одно решение о нуждаемости в лечении или медицинском наблюдении.

В список также включаются подростки с отклонениями в нервно-психической сфере, которые не являются препятствием

к несению военной службы, но требуют дополнительных лечебно-оздоровительных мероприятий. Это обнаруживающие

дебильность в лёгкой степени при наличии трудовых навыков

и удовлетворительной социально-трудовой адаптации, что отражено в положительных характеристиках. Перенёсшие психические нарушения при травмах мозга, острых и хронических инфекциях и интоксикациях при восстановлении нормальной психической деятельности, неврозы и реактивные состояния, выражающиеся в лёгких кратковременных явлениях эмоционально-вегетативной неустойчивости. Подростки с указанными в этих пунктах расстройствами обычно годны к несению военной службы с ограничениями только к службе в

некоторых родах войск. В отношении таких призывников при приписке выносится заключение (решение): пункт «Б» — годен к военной службе с незначительными ограничениями. Список не позднее 5 дней после приписки передаются органам здравоохранения в лечебно-профилактические учреждения, к которым призывники прикрепляются на лечение или обследование.

Юноши призывного возраста, у которых в ходе приписки

выявлены заболевания необратимого характера и которые

являются негодными к прохождению службы и не могут быть

излечимы до степени годности к военной службе, не учитываются как нуждающиеся влечении.

Все врачебные записи, связанные с основным и сопутствующими заболеваниями, возникшими в период нахождения призывника на учёте лечебного учреждения, вносятся в медицинскую карту амбулаторного больного и в лечебную карту призывника.

До начала призыва структурное подразделение военного комиссариата через органы общественного порядка, прокуратуры и суда выявляют призывников, ранее привлекавшихся к уголовной ответственности, находящихся под следствием, судом, вызывавшихся в

полицию за антиобщественные поступки, хулиганство и другие нарушения. Все эти данные вносятся в лист изучений

призывника, который подшивается в личное дело призывника. На таких юношей врач-психиатр, участвующий в медицинском освидетельствовании призывников, обращает особое внимание, так как среди них могут быть лица с нервно-психической патологией.

Все призывники, призванные призывной комиссией на военную службу, непосредственно перед отправкой в войска проходят на сборном пункте военного комиссариата медицинский осмотр терапевтом, хирургом и дерматовенерологом и при необходимости другими врачами. Призывники, предназначенные на службу на

подводных лодках, в режимных, воздушно-десантных, погра-

ничных, в спецсооружениях, помимо указанных специалистов, подвергаются контрольному осмотру врачами офтальмологом, невропатологом,.психиатром и при необходимости другими врачами.

Работа врачей на сборном пункте является завершающим

этапом призыва. Здесь исправляются ошибки нижестоящих призывных комиссий, с целью не допускать направления в войска призывников, негодных по состоянию здоровья к военной службе или службе в тех частях, в которые они предназначены, либо имеющих право на отсрочку от призыва.

Лечебно-оздоровительная работа среди призывников, по-

лучивших при призыве отсрочку по болезни, должна быть начата сразу же под контролем главного врача лечебного учреждения, с учётом дефекта предыдущего обследования и лечения, в результате которого призывники оказались до призыва не вылеченными. Для обеспечения преемственности в работе органов здравоохранения и военно-медицинской службы в изучении состояния призванных на военную службу военкоматы направляют в войсковую часть вместе с другими документами вкладной лист к медицинской карте амбулаторного больного с данными диспансерных обследований и освидетельствования при приписке и призыве.

Глава 2

ОСОБЕННОСТИ АМБУЛАТОРНОГО И СТАЦИОНАРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ЛИЦ ДОПРИЗЫВНОГО И ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТОВ

Амбулаторное и стационарное обследование психического здоровья лиц допризывного и призывного возрастов имеет ряд характерных особенностей. Обследования обусловлены,

прежде всего, анатомо-физиологическими и психологическими

закономерностями подросткового возраста. Как известно, подростковый возраст охватывает годы жизни от 15 до 18 лет (официально — до 17 лет, 11 месяцев, 29 дней). В этот период в организме возникает и завершает ряд морфологических процессов. (Морфология — наука о форме и строении организма). К числу наиболее распространённых морфологических критериев биологического возраста относятся: скелетный (костный) возраст, зубной возраст, половое развитие, общее соматическое развитие.

Наиболее универсальным является скелетный возраст, поскольку он может определяться фактически на протяжении всего онтогенеза (ontogenesis; греческий язык on, ontos сущее + genesis зарождение, развитие) процесс индивидуального развития организма от момента оплодотворения яйцеклетки до его смерти.

Зубной возраст, как и скелетный, определяется на основе числа и последовательности прорезывающихся зубов и последующего сопоставления этих данных со стандартами.

В данный период в организме возникает и завершает ряд также и психологических процессов, отличительные особенности которых существенно выделяют подростковый возраст от других возрастных периодов, делают подростка во многих отношениях непохожим на детей и взрослых.

Самые значительные изменения во время пубертатного

криза происходят в эндокринной системе. (Эндокринная система — система регуляции деятельности внутренних органов посредством гормонов, выделяемых эндокринными клетками непосредственно в кровь либо диффундирующих через межклеточное пространство в соседние клетки). При этом особая роль принадлежит гипоталамусу, который выступает одновременно в качестве центральной эндокринной железы и особого звена нервной системы. Основные структурно-морфологические компоненты строения тела человека — мышечный, костный и жировой, являются генетически детерминированными. (Это убеждение в том, что развитие любого организма находится под генетическим контролем) (мнение может казаться бесспорным в отношении поведения простых организмов, но не для более высокоорганизованных животных и человека). Идея о том, что человеческое поведение во многом обусловлено генетическими факторами, нашла выражение в развитии эволюционной психологии. (Эволюционная психология — направление современной психологии, которое занимается изучением видоспецифических психологических особенностей человека как представителя вида Homo sapiens — человек разумный). Данное направление возникло на стыке различных отраслей и областей научного знания.

Однако с наступлением подросткового возраста на каждый из них начинают воздействовать гораздо более интенсивные, чем когда-либо до и после этого, средовые влияния. Особенно значительным внешним воздействием в это время подвергается жировой компонент. Анатомо-физиологические особенности подросткового возраста во многом определяются часто возникающим тогда же биологическим феноменом акселерации соматофизиологического (сомато-греческий язык sōma, sōmatos тело) развития органов и систем организма.

Этот уровень физического развития определяется помимо биологических факторов (наследственность и другое) социальными и экологическими условиями (уровень социально-экономического развития общества, бытовые и гигиенические навыки, организация физического воспитания, природные условия, образ жизни и многое другое).

Анатомическим субстратом акселерации можно считать систему желёз внутренней секреции, на которые в это время ложится основная функциональная нагрузка и которые в пубертатной возрастной фазе вступают в действие не сразу все, а подчиняясь очень сложным закономерностям биологического развития, усиливают или уменьшают свою активность в очень сложной, последовательности.

Неравномерность темпов анатомо-физиологического развития отдельных органов и систем организма составляют одну из принципиальных особенностей пубертатного возрастного периода и сопутствующего ему феномена акселерации. Если общие размеры головного мозга после 14-ти лет практически не увеличиваются, то общая масса внутренних органов с началом пубертатной фазы начинает резко возрастать, при этом особенно неравномерно увеличиваются объем и массы различных компонентов костно-мышечного аппарата.

Темпы, характерные для процессов анатомо-физиологического развития организма в подростковом возрасте обычно ускорены до такой степени, что интенсивность, происходящих в организме в это время физиологических изменений по существу приближает их к грани, отделяющей норму и патологию. В частности, если до 10-летнего возрастного рубежа средний показатель нарастания веса у нормального развивающегося ребёнка не превышает 2 килограмма в год, то в пубертатном возрастном периоде он достигает 3–5 килограмм в год. Наиболее интенсивно у подростков происходит увеличение размеров конечностей, скелетной мускулатуры, стволов периферических нервов и всех элементов аппарата гортани.

Удельный вес мышечной массы по отношению к общему весу тела у подростков-юношей достигает 44%, наивысшего, максимума в течение жизни. При этом темпы нарастания сократительной способности мышечного аппарата подростка поначалу заметно отстают от темпов нарастания мышечной массы. Поскольку данная функциональная способность — сила мышц — обусловливается не объёмом мышечных волокон, а уровнем секреции (секреция — процесс выделения химических соединений из клетки). В отличие от собственно выделения, при секреции у вещества может быть определённая функция. Она может не быть отходами жизнедеятельности. Секрет (секрет — жидкость, выделяемая клетками и содержащая биологически активные вещества). Органы, которые выделяют секрет называются железами андрогенных энзимов (андрогены — общее собирательное название группы стероидных мужских половых гормонов, производимых половыми железами — семенниками у мужчин и яичниками у женщин). И корой надпочечников, обладающих свойством в определённых концентрациях вызывать андрогенез, вирилизацию организма. (Вирилизация — развитие мужских вторичных половых признаков у обоих полов). Ферменты (энзимы) — (специфические белки, играющие роль катализаторов, то есть веществ, изменяющих скорость химических процессов, протекающих в организмах).

Внутренний объем полостей сердца в пубертатной возрастной фазе увеличивается быстрее, чем суммарный объём всего сосудистого русла, что нередко приводит к так называемой транзиторной гипертонии подросткового возраста. Вес гипофиза (гипофиз — мозговой придаток в форме округлого образования, расположенного на нижней поверхности головного мозга в костном кармане, называемом турецким седлом, вырабатывает гормоны, влияющие на рост, обмен веществ и репродуктивную функцию и является центральным органом эндокринной системы). Он в подростковом возрасте увеличивается вдвое по сравнению с аналогичным показателем в дошкольном периоде, в той же пропорции возрастает объём щитовидной железы. Особенно интенсивно происходит увеличение надпочечников, функционирующих у подростка наиболее напряжённо и достигающих веса 15 грамм. Показатель энергетического обмена составляет у подростков примерно 70 калорий/килограмм/сутки (у взрослых — 40 калорий/килограмм/сутки), что указывает на функциональную исключительную нагрузку всех без исключения систем организма, обеспечивающих ею энергетические потребности в период пубертатного возрастного криза. Отмеченные выше и многие другие анатомно-физиологические особенности в той или иной степени являются характерными почти для всех важнейших органов и систем организма в период полового созревания. В связи, с чем все процессы, происходящие в это время в сфере анатомо-физиологического развития, индивидуума, отличаются предельно, высокой степенью функционально напряжённости. После окончания возрастного периода пубертатного этапа развития организма все отмеченные проявления за очень немногими исключениями полностью сглаживаются.

В период пубертатного возрастного криза у всех подростков отмечаются разнообразные проявления так называемого «подросткового психологического комплекса». Особенности его развития, и формы обусловленных им поведенческих реакций часто выглядят внешне весьма сходными с хорошо известной симптоматикой психопатических состояний. Это внешнее сходство может иногда стать причиной диагностических ошибок, не только искажающих экспертное решение, но подчас, имеющих самые неблагоприятные последствия для всей последующей жизни подростка.

В основе таких ошибок лежит неправильная трактовка

сущности отдельных компонентов подросткового психологи-

ческого комплекса. В наибольшей степени это относится к

возникающей на: данном возрастном этапе у любого подростка повышенной изменчивости настроения, частой и необоснованной смены эмоций. В крайних степенях, оставаясь, тем

не менее, в рамках обычного для всех подростков пубертатного психологического комплекса, это может доходить до

выраженных дистимий. (Дистимия — хроническая депрессия, расстройство настроения с теми же когнитивными и физическими проблемами, как и депрессия, но менее тяжёлое и более продолжительное). С сумрачностью, стремлением к уединению, крайней раздражительностью по отношению к окружающим. Нередко эти яркие и демонстративные психологические феномены рассматриваются врачами без учёта особенностей возрастного этапа психологического развития подростка. Окружающих его условий микросреды и их взаимосвязи друг с другом. Без знания особенностей подростковой психики в норме и патологии, вследствие чего они становятся основанием для заключения о наличии в данном случае «психопатии эмоционально-лабильного типа в стадии декомпенсации». (Декомпенсация — это яркая выраженность психопатических проявлений, кроме этого могут возникать невротические проявления, это срыв, когда негативные психопатические черты наблюдаются наиболее ярко). Срывы могут быть под влиянием внешних факторов или без видимой причины. При продолжительных декомпенсациях аномальные особенности характера выражены резко, возможны психические нарушения, и достаточно проблемными являются вопросы лечения. Когда приходят в действие механизмы компенсации, человек не нуждается в психиатрической помощи, проявления близки к норме, он вполне адаптирован, но склонность к срывам сохраняется. Между тем, правильная оценка всех указанных «отклонений» требует от врача учитывать то обстоятельство, что и раздражительность, и колебания настроения, и стремление к уединению у подростков всегда ориентированы в направлении лиц, старших по возрасту (особенно — родителей и учителей) и тех установок, которые от них исходят.

Не менее частым поводом для вынесения ошибочных ди-

агностических заключений оказывается такая поведенческая

особенность подросткового психологического комплекса, как

отчётливо неадекватное (с точки зрения окружающих) сочетание у подавляющего большинства подростков явной внутренней застенчивости и отчаянной внешней бравады. При всей кажущейся диагностической убедительности такой поведенческой «аномалии», она также не должна рассматриваться в качестве повода для постановки вопроса о психопатии, поскольку описанный рисунок поведения неразрывно связан с переживаемым подростком периодом формирования основных поведенческих стереотипов: Гротескным и неадекватным такое, поведение представляется лишь тем, кто давно знает этого подростка и для кого такой рисунок поведения представляется с позиции прежнего типа общения с ним непривычной и необъяснимой переменой.

Установление в подобных случаях диагноза «психопатия»

является не просто экспертно-диагностической ошибкой. Последствия этого ошибочного заключения для подростка, могут иметь зачастую серьёзное и далеко идущее неблагоприятное значение. Поскольку вывод о наличии психопатии не только способен стать сам по себе психотравмирующим фактором, но кроме того часто выступает в роли обстоятельства, во многом ограничивающего жизненные перспективы и возможности средовой адаптации.

Амбулаторное обследование

Амбулаторное обследование схематически разделяется на два этапа:

— ознакомление с представленными в структурное подразделение военного комиссариата медицинскими документами и личными делами;

— осмотр призывника.

До начала освидетельствования и желательно накануне каждого дня работы врач-психиатр изучает представленные в структурное подразделение военного комиссариата медицинские документы, личные дела призывников, а также знакомится со списками, полученными из психоневрологического диспансера (специализированного кабинета).

В личном деле призывника психиатр обращает внимание

на наличие обязательных документов: карты призывника. Документа об образовании, справки о семейном положении,

справки с места работы или учёбы. Справки о дополнительной военной подготовке, анкеты с места учёбы или работы, листа изучения призывника. И особенно, медицинских документов. В. карте призывника врач-психиатр получает сведения о точной дате рождения, образовании, месте учёбы или работы, профессии, семейном положении, результатах приписки. В отклонениях состоянии здоровья, обнаруженных при приписке, ограничениях степени годности (если таковые имелись), сведения о судимости призывника или его родственников. За что они были осуждены. Предварительное предназначение по видам и родам войск Вооружённых Сил Российской Федерации.

Анкета приобщается к личному делу призывника. В адрес организаций, в которых учатся (работают) граж­да­не, начальником отдела (муниципального) военного комиссариата направляются бланки анкет. Анкета как бы подводит итог жизни юноши к 17 годам и может оказать влияние на дальнейшую жизнь молодого гражданина.

Образец:

АНКЕТА

на гражданина _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество год рождения)

каким учебным дисциплинам отдаёт предпочтение ____________________________________________________ (перечислить не более трёх)

успешность (успеваемость) в трудовой (учебной) деятельности высокая (оценки 4–5), средняя (оценки 3–4), низкая (оценки 2–3) (подчеркнуть);

увлечения и интересы в свободное время от учёбы (работы)

____________________________________________________ занятия спортом, в кружках, на курсах — (указать)

в каких олимпиадах, соревнованиях, конкурсах участвовал? Результаты участия — (указать);

другие интересы (указать) ____________________________________________________

отношение к выполнению учебных (производственных) задач добросовестное или пренеб­режительное; инициативное или без проявления инициативы (подчеркнуть);

частое или продолжительное отсутствие на рабочем (учебном) месте по болезни — да — нет (подчеркнуть);

особенности поведения в учебном (трудовом) коллективе отличается от большинства да — нет (подчеркнуть);

если отличается, то чем — отношением к учёбе (работе) активен — пассивен (подчеркнуть);

отношением к учебной (производственной) дисциплине нарушитель, чрезмерно пунктуален (подчеркнуть);

поведением в коллективе — общителен — замкнут (подчеркнуть), другим (указать) ____________________________________________________

участие в общественной жизни учебного (трудового) коллектива — активно участвует (организатор), участвует как исполнитель, избегает участия, отказывается от участия (подчеркнуть)

место, занимаемое в учебном (производственном) коллективе лидер, неформальный лидер, ведомый член коллектива, изолирован от коллектива, индивидуалист (подчеркнуть)

наличие способностей — математические, технические, музыкальные, художественные (подчеркнуть), другие (указать)

реакция на критику и замечания старших — предпринимает действия по устранению недостатков, игнорирует замечания (подчеркнуть);

эмоциональные проявления — агрессия, обида, спокойствие, безразличие, депрессия (подчеркнуть);

наиболее характерные черты личности (перечислить)

отношение к алкоголю — алкоголь не употребляет, употребляет редко, употребляет часто (подчеркнуть)

отношение к наркотикам — наркотики не употребляет, употребляет редко, употребляет часто (подчеркнуть)

склонность к профессиональной деятельности (указать) ____________________________________________________

подготовка к военной службе в объёме программы образовательного учреждения (указать) ____________________________________________________

подготовка к военной службе в объёме программы образовательного учреждения с дополнительной военной подготовкой (указать) ____________________________________________________

подготовка к военной службе в объёме программы военно-патриотического (военно-спортивного) объединения (указать) ____________________________________________________

Директор (начальник) ______________________________________________________________

(подпись, имя, фамилия)

М.П.

«__»__________20__ г.

В медицинских документах призывника обращают внимание на сведения, указывающие на отклонения в

состоянии нервно-психического здоровья обследуемого. Так,

в передаточном эпикризе педиатра содержатся сведения о том, в срок ли родился обследуемый или роды были

осложнёнными, были ли деформации головы, гематомы, судороги в первые часы н дни жизни, когда начал ходить, говорить, не отставал ли в развитии от сверстников. Перечисляют перенесённые заболевания, инфекционные болезни, ушибы головы с потерей сознания, обмороков, судорожных припадков, недержания мочи, детских страхов. А также указывают, по поводу, каких заболеваний госпитализировался, и в какие лечебные учреждения, получал ли лечение в домашних условиях, находился ли на диспансерном учёте и у какого врача-специалиста, какие перенёс оперативные вмешательства и когда они производились.

В эпикризе врача-специалиста, у которого призывник находился на диспансерном учёте, указывается, с какого возраста наблюдается, характер заболевания, осложнения в течение заболевания, последнее обострение, характер проводимой терапии. В листе уточнённых диагнозов должны содержаться даты заболеваний, травм и их развёрнутый диагноз. Данные последнего периодического медицинского осмотра должны содержать указания на отставание в физическом развитии, наличие эндокринных нарушений, нейроциркуляторной дистонии, дефектов речи (заикание, косноязычие), снижения слуха и остроты зрения, нарушения координации и так далее. В сведениях о прививках могут быть указания на медицинские противопоказания или тяжёлые реакции на препараты. Индивидуальная карта амбулаторного больного позволяет сделать вывод об обращаемости, частоте простудных заболеваний, травмах головного мозга. Во вкладном листе к индивидуальной карте амбулаторного больного приводятся сведения о состоянии здоровья при приписке и периодических медицинских осмотров с указанием диагноза и степени годности к военной службе.

Изучение документов заканчивается регистрацией (на

каждого призывника) на отдельном листе, фактов, привлёкших внимание психиатров, или требующих уточнения при

осмотре. Рекомендуется составлять отдельный список лиц,

требующих тщательного изучения психического состояния.

В случае отсутствия необходимых документов или при

наличии формальных характеристик, не отражающих состоя-

ние психической деятельности призывников, врач-психиатр

может докладывать врачу — члену призывной комиссии (ко-

миссии по приписке) о замеченных недостатках и через него

осуществлять запрос необходимых дополнительных материалов, характеризующих психическую деятельность обследуемого.

Осмотр врачом-психиатром производится, как правило,

после обследования всеми врачами-специалистами призывной комиссии (комиссии по приписке), так как врачи-интернисты (особенно невропатолог, офтальмолог) могут представить врачу-психиатру дополнительную информацию, необходимую для вынесения психиатрического заключения.

В процессе амбулаторного обследования необходимо максимально использовать предварительно полученные данные

о психическом состоянии, обследуемого. Опыт работы показывает, что если в предварительных данных отсутствовали

какие-либо настораживающие психиатра данные, то и в процессе осмотра не всегда удаётся выявить патологические отклонения. В связи с этим целесообразно более углублённое

обследование тех призывников, в отношении которых уже

имеются сомнения предварительным данным. Таких призывников рекомендуется осматривать в последнюю очередь, чтобы не задерживать основную массу свидетельствуемых.

При амбулаторном осмотре, прежде всего, обращается внимание на выражение лица, мимику, особенности походки, позу, движения, адекватность реакций, отношение к беседе

с врачом (активное стремление к беседе или пассивное подчинение), степень доступности контакту.

При сборе анамнестических сведений следует обращать

внимание на наследственную отягощённость и особенности

младенческого периода жизни, болезни и болезненные отклонения в последующие годы. Значение придаётся случаям ночных страхов, снохождения, навязчивых явлений и стойких болезненных влечений.

Исследование психического состояния проводится по принятой в психиатрии методике. Вначале оценивается состояние сознания, затем исследуется внимание, память, мышление, интеллект, эмоционально-волевая сфера; устанавливается отсутствие или наличие психопатологической симптоматики. При трудностях диагностики и с учётом конкретных условий рекомендуется назначать дополнительные (параклинические) методы. Среди них наибольшую информативность имеют экспериментально-психологические методы и электроэнцефалография. Методы экспериментально-психологического исследования направлены на выявление и анализ тех или иных особенностей психики путём создания специальных (стандартных или варьируемых) контрольных условий.

По сравнению с другими параклиническими, эксперимен-

тально-психологические методы занимают особое место и могут быть разделены на две категории:

— психологический эксперимент как продолжение клинико-психопатологического исследования при констатации наличия либо отсутствия психопатологических проявлений, используется не только специалистами-психологами, но и включается врачом-психиатром в беседу с больным в процессе общения с ним (естественный эксперимент);

— психологический эксперимент как средство решения задач, выходящих за рамки сугубо клинического психопатологического анализа, поиск собственных

— психологических характеристик тех или иных типов изменений психической деятельности при разных психических болезнях. Такие исследования требуют специально организованных лабораторных условий, относятся к компетенции патопсихологов, требуют специальной психологической квалификации и опыта экспериментальной работы.

Психологические экспериментальные методики, доступные врачу, представляют собой довольно простые виды «умственных» и практических заданий, предлагаемых больным в разных вариантах и комбинациях. Для обнаружения симптомов снижения темпа психической деятельности, утомляемости, ослабления памяти, внимания применяют методики, не требующие специальных бланков.

Отчёт по Крепелину: элементарная арифметическая зада-

ча — складывание чисел «столбиком». Динамика темпа и точности отражает утомляемость, врабатываемость, отношение

к заданию. Отсчитывание: вычитание чисел из последовательно убывающей суммы, например, отнимать в «уме» по

семи из ста: 100–93–86 и так далее. Исследуются навыки счёта, устойчивость внимания, степень затруднения интеллектуальных процессов.

Для выявления расстройств памяти используются следу-

ющие методы: заучивание слов (или цифр); пересказ несложных сюжетных рассказов; опосредственное запоминание по-

парно предъявляемых слов, связанных по смыслу.

Для выявления своеобразия мышления (вычурность, резонёрство, конкретность, поверхностность суждений и так далее), используют такие методы, как раскрытие испытуемым иносказательного смысла пословиц, метафорических выражений,

сравнение предметов и понятий по признакам сходства и различия.

Из числа методик, требующих специальных бланков, в

амбулаторной практике обычно применяют корректурную

пробу и метод отыскания чисел.

При проведении корректурной пробы обследуемому предлагают вычёркивать из стандартного текста буквы К и Р

или кольца с разрывом в определённую сторону. Быстрый

темп выполнения задания (с ущербом для точности) наблюдается, в частности, при маниакальных и паралитических

синдромах, чрезвычайно медленный — при депрессиях. Сказывается и отношение испытуемых к заданию, и их утомляемость.

Метод отыскивания чисел заключается в том, что обследуемому предлагается указкой приведённые вразброс цифры от 1 до 25 показывать и называть по порядку. Равномерно замедленный темп наблюдается при эпилепсии, при экзогенно-органических поражениях головного мозга.

При использовании электроэнцефалографии головы (далее имнуются ЭЭГ) — это метод исследования активности головного мозга. ЭЭГ для диагностических целей необходимо проводить в сопоставлении с клинической картиной заболевания, так как ЭЭГ является лишь вспомогательным методом. Большое значение приобретает система функциональных нагрузок.

Экспериментально-психологические методы, отнесённые ко второй категории, базируются на результатах специальных

клинике-лабораторных корреляционных исследований, в хо-

де которых экспериментальным путём вскрываются опреде-

лённые характеристики психической деятельности, особенности изменённого протекания (структуры) психических: процессов:

мыслительных, перцептивных, речевых, мнестических,

эмоциональных и других при разных видах патологии мозга.

Возможности этих методов описаны здесь:

— Олигофрения — методы исследования интеллекта (Векслера, Равена), мышления (классификации, исключение предметов). Получаемые результаты — выявление степени снижения интеллекта, практических навыков;

— Эпилепсия — методы исследования мышления (пиктограмма, исключение и классификация предметов), личности, эмоций (Роршаха), памяти (запоминания 10 слов). Получаемые результаты — выявление скрытой дисфории, личностных изменений, нарушений мышления, агрессивности;

— Начальные формы шизофрении — методы исследования мышления (пиктограмма, дискриминация понятий, исключение и классификация предметов), исключения понятий, простых аналогий, проективные тесты (ТАТ, Роршаха). Получаемые результаты — выявление эмоциональных нарушений изменений личности, особенности мышления, типичных для процессуального заболевания;

— Органические и сосудистые психозы — методы исследования памяти (запоминания 10 слов). Внимания (корректурная проба), мышления (простые и сложные аналогии, классификация предметов), проектные тесты (Роршаха, пиктограмма). Получаемые результаты — выявление психоорганического синдрома;

— Инфекционный и интоксикационные психозы — методы исследования внимания (корректурная проба), памяти (запоминания 10 слов), мышления (простые и сложные аналогии), работоспособности (тест Крепелина). Получаемые результаты — выявление астенического и психоорганического синдрома;

— Психопатии — методы исследования личности (ММРУ — СНИЛ, флоопросник Кетелла, шкала психопатизации, проектные тесты незаконченные предложения Розенцвейга, ТАТ). Получаемые результаты — выявление личностных особенностей, изменённых отношений;

— Проективные методы (ТАТ, незаконченных предложений). Получаемые результаты — выявление актуальности и зоны конфликта, психической травмы и отношения к ней.

Стационарное обследование

Поскольку главной целью стационарного обследования психического состояния в психиатрической поликлинике всегда является определение наличия или отсутствия отклонений от психической нормы. И, в случае выявления таковых, их адекватная нозологическая квалификация, то и средства, с помощью которых решаются указанные задачи, в главных чертах, остаются одни и те же и мало зависят от возрастного фактора. Методические приёмы психиатрического обследования подростков, разумеется, имеют определённую специфику по сравнению с методами обследования взрослых. Она сводится в конечном итоге лишь к необходимому по понятной причине понижению уровня сложности вербального контактирования с обследуемыми гражданами при их опросе врачом и к уменьшению удельного веса отвлечённых понятий в процессе получения необходимой врачу клинической информации. Очевидно, что при обследовании взрослых пациентов подобной необходимости нет.

Не требует особых обоснований обусловленность методов

обследования особенностями конкретного характера, вытека-

ющими из основных клинических проявлений имеющегося

психического расстройства. Интеллектуальная дефицитар-

ность (ограниченность или отсутствие определенных личностных качеств или свойств характера). Олигофрена (врождённое, или приобретённое до трёх лет слабоумие в результате органических повреждений головного мозга). При таком нарушении развития страдают не только интеллект, но и эмоции, воля. Аутичность (расстройство, возникающее вследствие нарушения развития головного мозга и характеризующееся выраженным и всесторонним дефицитом социального взаимодействия и общения, а также ограниченными интересами и повторяющимися действиями). Все указанные признаки начинают проявляться в возрасте до трёх лет больного ядерной шизофренией, многоречивость и повышенная отвлекаемость больного с маниакальной симптоматикой естественно диктуют врачу необходимость индивидуального метода опроса и исследования его психики. Указанные выше особенности подростковой психики создают определённые трудности для врача-психиатра в процессе

установления личностного контакта с обследуемым подростком, выдвигая дополнительные требования к методике психиатрического обследования.

Прежде всего следует иметь в виду, что при установлении

контакта врачу необходимо учитывать предполагаемый в каж-

дом отдельном случае тип акцентуации личности, что осо-

бенно необходимо в случаях пограничных форм психических

нарушений, при отсутствии признаков психоза.

Практика работы с подростками показывает, что импера-

тивный или наставительный тон врача не способствует уста-

новлению продуктивного контакта с обследуемыми. Столь же

мало оправдана прямо противоположная манера общения

с искусственным ребячеством в разговоре, чрезмерным упо-

треблением специфических выражений из «молодёжного

жаргона», с показной солидарностью, демонстрируемой вра-

чом при: неприязненных по тону высказываниях подростка

в адрес собственных родителей и школьных учителей. Обсле-дуемые подростки в таких случаях быстро распознают неискренность своего собеседника, вследствие чего задача уста-

новления с ними продуктивного врачебного контакта затруд-

няется.

При затруднённом контакте с непсихотическими больны-

ми может оказаться полезным следующий методический

приём: врач, не ожидая вопросов, сам сообщает подростку

сведения, которыми он располагает об обследуемом, полу-

ченные от родителей подростка, учителей, врачей диспансе-

ра, сотрудников полиции и тому подобное., после, чего предлагает исправить неточности, дополнить пропуски, прокомментировать неясные места. Разумеется, при этом нет необходимости сообщать подростку абсолютно все, что известно о нем врачу из разных источников, поскольку может случиться так, что подросток услышит о себе нечто такое, что до тех пор

считал известным лишь самым близким к себе людям. Поми-

мо этого, повышенную осмотрительность врачу следует про-

являть, отвечая на неизбежные вопросы обследуемого об

источниках полученных сведений, поскольку излишняя от-

кровенность при ответах на подобные вопросы может в по-

следующем вызвать серьёзные осложнения в отношениях

подростка с лицами, давшими врачу такую информацию, а

иногда и стать причиной выраженных аффективных реакций.

Поначалу врачу следует тактично уклониться от немедлен-

ных ответов, сопровождая это обещанием дать все требуе-

мые разъяснения несколько позже. При таком построении

тактики врачебного обследования сравнительно быстро вы-

являются темы, на которые подросток говорит легко и сво-

бодно, и наряду с ними такие, которые вызывают у него

противоположное отношение.

Вместе с тем, данный методический приём помогает вра-

чу быстро выявить круг вопросов, которые для подростка

имеют эмоциональную наибольшую значимость, о чём мож-

но судить по возникающим у обследуемого при их обсужде-

нии соответствующих эмоционально-вегетативных реакций.

Во время первичного собеседования с подростком врачу

не следует в какой то бы ни было форме выражать своё

недоверие к достоверности фактической стороны высказыва-

нии и ответов на вопросы обследуемого. Даже при очевид-

ной неискренности ответов, наиболее адекватной реакцией

врача будет демонстрация внешнего доверия и удовлетво-

ренности услышанным, в результате чего подросток, доволь-

ный «удачным» обманом в значительной мере утрачивает

прежнюю свою сдержанность и опасливую осмотрительность,

и беседа с ним: приобретает более живой и продуктивный

характер.

Сказанное выше относится главным образом к той части

врачебного осмотра, которая касается предполагаемого

у больного психического расстройства. Подавляющее число

больных, независимо от возраста, категорически отвергают

любые предположения о такой возможности, даже сформули-

рованные в самой гипотетической форме врачом. С другой

стороны, также ведут себя в сходных обстоятельствах и лица,

здоровые в нервно-психическом отношении. Поэтому при об-

суждении всех вопросов, связанных с данной темой, врачу

вначале следует — ограничиться той информацией, которую

можно получить от подростка без особых усилий, и затем

перейти к сбору данных анамнеза жизни.

Этот раздел врачебно-психиатрического обследования под-

ростка обязательно и неизменно должен включать в себя

следующие темы: учёба, отношение к ней со стороны под-

ростка; планы на будущее, способность. к реалистическому

планированию жизненного пути; отношение подростка со

сверстниками, число близких друзей; положение, занимаемое

им в иерархии подростковой группы, увлечения, причины

и обстоятельства их возникновения, отношения между чле-

нами семьи подростка, описание особенностей семейной

структуры, в особенности — в неполных семьях, обстоятель-

ства распада семьи; нарушения поведения подростка, имев-

шие место в прошлом (в этом случае врач должен с самого

начала подчеркнуть в беседе, что он опрашивает подростка

лишь о тех поведенческих отклонениях, которые имели место

раньше и которых, как он совершенно уверен, нет в настоя-

щее время), наиболее тяжёлые в психотравмирующем плане

события в прошлом и особенности реакции на них со сторо-

ны подростка, перенесённые в прошлом соматические забо-

левания; сексуальные проблемы.

При обсуждении в ходе врачебного опроса тем, имеющих

неблагоприятный эмоциональный оттенок для подростка,

врач должен всячески подчёркивать, что речь идёт о собы-

тиях давно прошедших и не имеющих связи с причинами

поступления в стационар. Напротив, всё, вызывающее у об-

следуемого проявление эмоций с положительной окраской,

целесообразно увязывать с настоящим днём и уверенно

экстраполировать на будущее. Врачебное собеседование сле-

дует проводить в максимально свободной от любых проявле-

ний формальности и схематичности форме. Крайне нежела-

тельно по ходу опроса записывать его содержание в историю

болезни (кроме скрытного использования диктофона) и вообще делать записи ответов где бы то ни было, поскольку это неизбежно вызывает усиление внутренней на-

стороженности подростка и уменьшает информативную цен-

ность и насыщенность его ответов. Категорически не реко-

мендуется пользоваться при проведении опроса какой-либо

схемой с письменным перечнем предлагаемых подростку во-

просов.

Помимо сведений, полученных при опросе подростка, не-

малую по объёму клиническую информацию может принести

опрос родителей, а также сведения, полученные врачом от

других лиц..Как правило, наибольшими сведениями о под-

ростке из всех членов его семьи располагает его мать, зна-

чительно реже — отец, иногда — другие родственники. Бесе-

да с кем-либо из внесемейного окружения обследуемого бы-

вает необходима лишь в случаях, при которых возникает

необходимость сопоставления- сведений, полученных от его

родных с их интерпретацией другими лицами.

Необходимо иметь данные о развитии подростка с пер-

вых месяцев и даже дней его жизни. Токсикозы, перенесён-

ные матерью в период беременности, осложнённые роды, ней-

роинфекции и нейроинтоксикации в первые годы жизни, вы-

явленные при опросе родителей, позволяют предполагать

возможность наличия резидуального поражения головного мозга. Более поздние, чем в норме сроки появления у обсле-

дуемого хождения, овладения навыками чтения, письма и

счёта, замедленное развитие фразовой речи указывает на за-

держку развития. Ночной энурез до 4 и 5 лет, заикание, ноч-

ные страхи, раздражительность и бессонница в детские годы

могут быть проявлением имеющейся невропатии.

Важное значение имеют сведения о начальном периоде

школьного обучения, а именно — о степени развития у об-

следуемого способности адаптации к школьным условиям.

По тому, охотно ли подросток посещал школу в начальных

классах, как быстро сходился с товарищами, насколько хо-

рошо умел привыкать к новым учителям, можно сделать

важные выводы о способности подростка к адаптации вооб-

ще, о его наиболее вероятных реакциях при адаптации к но-

вой обстановке, о приспособлении к новым непривычным до

сих пор нормам и требованиям. Нужно сказать, что впечатления родителей об особенностях характера, темперамента и личностного склада детей не всегда отражают действительное положение вещей, о чем свидетельствует многолетний опыт работы с подростками. Поэтому разумнее будет, не ограничиваясь опросом родителей обследуемого, получить о нем сведения из других источников и лишь после этого, сопоставив все имеющиеся сведения за поведением подростка в стационаре, строить по этому поводу какие бы то

ни было заключения. Сведения, полученные от родителей,

следует оценивать и как косвенный показатель особенностей

внутрисемейных отношений. В случае психического расстрой-

ства должен производиться детальный опрос о его динамике,

и в этом случае сведения от родителей приобретают перво-

степенную важность.

Визуальный осмотр подростка, находящегося в стациона-

ре, позволяет получить немало данных, имеющих отношение

к состоянию его психики. Даже измерение роста и веса мо-

жет не только указать на наличие акселерации, но косвен-

но свидетельствовать о совершенно определённых пережива-

ниях. Так, например, у мальчиков и юношей небольшого ро-

ста может быть развит «комплекс собственной неполноцен-

ности» с подчеркнуто выраженным стремлением к компен-

сации. Избыточная полнота может стать поводом для тягост-

ных самоунизительных переживаний, что также, хотя и в не-

сколько меньшей степени, относится к излишней худощаво-

сти. Самые незначительные физические недостатки вызыва-

ют у многих подростков серьёзные по степени выраженности

нарушения, чаще в. области эмоционального фона и расстрой-

ства поведения. Наиболее вероятно возникновение подобных

явлений при наличии дефектов лицевой части, имеющих

косметический характер.

Специфическими деталями внешнего облика некоторых

подростков являются татуировки, располагающиеся на са-

мых разных участках кожной поверхности. В клиническом

смысле их наличие указывает на высокую вероятность акцен-

туации характера неустойчивого типа, но и в плане своего

содержательного символического контекста они могут иметь

информационное значение для врача. Наиболее часто встре-чаемые у юношей татуировки в виде собственных инициа-

лов, имени или даты своего рождения свидетельствуют о на-

личии у подростка примитивного стремления к самоутверж-

дению. Татуировки, изображающие нарядную птицу, солн-

це с расходящимися лучами, разорванные кандалы служат

символическим выражением стремления к «свободе» и отра-

жают, следовательно, специфически-подростковую поведен-

ческую реакцию эмансипации. Четыре или пять маленьких

точек или крестиков, расположенных в форме четырехуголь-

ника дают знать осведомлённым лицам, что обладатель дан-

ной татуировки отбыл срок в колонии

(эта татуировка называется «зона»). Обычный крест означа-

ет судимость или вызов в полицию, восьмилучевая звёздочка — год проведённый в заключении, топор рядом с «зо-

ной» — «смерть в тюрьме» — желание навсегда слиться с пре-

ступным миром, цветок из шести лепестков или косо пере-

черкнутый квадрат — намерение «завязать», порвать с асоци-

альным окружением.

Особое внимание нужно обращать на следы попыток са-

мостоятельного вытравления татуировок в виде мужских и

женских имён — они говорят о том, с кем именно, хотел бы

порвать подросток.

В силу своей специфической для подросткового возраста

многозначности изучение татуировок может рассматриваться

как самостоятельный дополнительный метод стационарного

обследования лиц пубертатного возраста,. Кроме этого к чис-

лу дополнительных методов относятся различные психологи-

ческие методики, используемые в случаях диагностики лег-

ких форм интеллектуальной недостаточности, а также типов

психопатий и акцентуаций характера при пограничных фор-

мах психической патологии и при психических заболеваниях,

существенно не исказивших премобидный тип (предшествующее и способствующее развитию болезни состояние на грани здоровья и болезни, когда защитные и приспособительные силы организма перенапряжены или резко ослаблены, например, истощение и переохлаждение организма перед развитием пневмонии).

Стационарное обследование предполагает клиническое

обследование с привлечением необходимых специалистов

(для прохождения военно-врачебной комиссии необходимы

заключения терапевта, хирурга, невропатолога, офтальмоло-

га и отоларинголога), независимо от того, предъявляет ли

обследуемый жалобы на состояние здоровья или нет. В этих

условиях необходимо также по показаниям применение всего

комплекса параклинических методик — электрофизиологиче-

ских, экспериментально-психологических, лабораторных (био-

химических, иммунологических, микробиологических и других),

рентгенологических. Заключение психиатра целесообразно

излагать унифицировано, на специальном бланке.

Обобщение всех собранных данных, их надлежащая оцен-

ка и, самое главное, составление на её основе обобщающих

выводов и заключения является наиболее сложным и в осо-

бенности ответственным этапом работы эксперта, непосредст-

венно предшествующим вынесению окончательного решения

о степени годности призывника к несению военной службы.

Необходимо указать, что основной метод психиатриче-

ской диагностики — клинический, остаётся главным и для

нозологической диагностики у подростков и является основой

военно-врачебной психиатрической экспертизы.

ГРУППЫ (УРОВНИ) ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

В заключение проведённых периодических медицинских

осмотров осуществляется оценка уровня психического здо-

ровья как каждого юноши, так и всего осмотренного кон- тингента. Эта медико-организационная форма оценки и про-

гнозирования психического здоровья, предназначена специ-

ально для массовых профилактических и экспертных психи-

атрических обследований. Её особенностью является объеди-

нение нескольких целей изучения всего контингента юношей.

Она включает в себя: диагноз, прогноз, экспертное заключе-

ние, выбор комплекса профилактических мер, профориента-

цию. Соотношение групп психического здоровья позволяет

также получить эпидемиологическую характеристику контингента.

Необходимость выделения групп (уровней) психического

здоровья обусловлена тем, что задача врачей-психиатров за-

ключатся не только в констатации наличия или отсутствия

заболевания у обследуемого, а также в определении у него

особенностей психического развития и. возможностей адап-

тации к условиям окружающей среды.

Деление контингента только на «больных» и «здоровых»

не позволяет выявлять, фиксировать и оценивать наличие

предболезненных состояний, дифференцированно проводить

воспитательно-оздоровительную работу, профориентацию,

подготовку юношей и военной службе, а также в последу-

ющем рационально распределять-призывников по видам Вооружённых Сил Российской Федерации родам войск, поэтому нужна более чёткая качественная (и в известной мере — количественная) характеристика психического здоровья.

В настоящее время призывники при призыве на действительную военную службу распределяются:

в войска с высокими требованиями к состоянию здоровья (воздушно-десантные части, части морской пехоты, по-

граничные войска ФСБ, подводный и надводный флот ВМФ,

танковые части);

в войска со средними требованиями к состоянию здо-

ровья (зенитно-ракетные, химические части, внутренние вой-

ска МВД);

в войска с более низкими требованиями к состоянию

здоровья (части связи, наземные части ВВС. Исходя из задач подготовки молодёжи к военной службе

обследование контингента юношей, начиная с 15-летнего воз-

раста должно предусматривать не грубую дифференцировку

контингента на здоровых и больных, а разделение его на

группы психического здоровья. Такая форма оценки психического здоровья удобна в ра-

боте и понятна не только психиатрам, но и другим специа-

листам, административным работникам, командирам, войсковым врачам и тому подобное, то есть всем, кто принимает участие в психопрофилактической работе до и после призыва.

В основе формирования групп лежит диагностика уровня психического здоровья. В процессе определения уровня следует учесть как функциональную (успешность выполнения жизненных задач), так и феноменологическую (наличие признаков патологии) характеристики психической деятельности.

При отнесении каждого юноши к определённой группе

психического здоровья вся получаемая на него информация

изучается с целью выявления возможных патогенных воз-

действий на психическую деятельность обследуемого, а так-

же определяется состояние интеллектуально-познавательной,

двигательно-волевой, эмоционально-вегетативной сфер психи-

ческой деятельности. При этом рассматривается как позитив-

ная (успехи в жизнедеятельности), так и негативная (недо-

статки) характеристики этих областей, но для заключения

фиксируются преимущественно негативные данные. Отмеча-

ется источник (методика), с помощью которой были выявле-

ны отрицательные признаки.

Во время амбулаторного осмотра уточ-

няется выраженность, длительность и другие детали установ-

ленных неблагоприятных признаков прогноза и симптомов

патологии. Такой подход к оценке состояния отражает при-

вычный для психиатра принцип анализа получаемой инфор-

мации, позволяет представить состояние каждой сферы пси-

хики, суммировать данные в целостную оценку. Он позволя-

ет прогнозировать возможности психики с учётом вида пред-

стоящих нагрузок на интеллектуальную, двигательно-воле-

вую и эмоционально-вегетативную сферы.

В необходимых случаях проводится дополнительное

углублённое обследование с применением объективных мето-

дик — психологических (патопсихологических), электрофизио-

логических, рентгенологических и других. Они выбираются

в зависимости от задачи исследования и направлены на

уточнение состояния в целом или отдельных психических

функций. Вопрос о наличии заболевания решается, как пра-

вило, в стационаре. Сопоставление данных о состоянии, каждой анализируемой сферы психической деятельности позволяет следующим образом разделить контингент юношей 15—16-летнего возраста на группы психического здоровья.

1-я группа (уровень). Диагностическая оценка — здоров. В группу входят юноши, у которых в прошлом настоящем не обнаружены признаки патологии психики и получены данные о гармоничном развитии основных психических процессов функций. Прогноз хороший.

2-я группа (уровень). Практически здоров. Это лица, у которых в анамнезе имелись этиопатогенетические предпосылки к проявлениям или лёгкие проявления недостатков отдельных психических функций, то есть проявления небольшой и в целом компенсированной их слабости. Прогноз — удовлетворительный.

В эту группу включаются обследуемые граждане, у которых в анамнезе выявлены такие этиологические факторы (без последующих клинических проявлений), как наследственная отягощённость нервно-психической патологией родителей. Травмы, инфекции, интоксикации, соматические заболевания, не сопровождавшиеся психотическими расстройствами или затяжыми астеническими состояниями. Единичные лёгкие невротические реакции в прошлом, психогенные переживания в прошлом и настоящем, связанные с болезнью родителей, конфликтами в семье и на производстве и так далее, недостаточная зрелость и устойчивость установок на профессиональную деятельность. К этой же группе относятся юноши с незначительными недостатками формирования или проявлений познавательной деятельности: имеющие низкий культурный уровень воспитания, недостаточное для деятельности образование или затруднения в его получении; снижение, нестабильность интеллектуальных интересов, отчётливую их дисгармонию, то есть успешное развитие одних в ущерб другим. Сюда относятся лица с особенностями, мышления в виде слабо выраженных признаков обстоятельности, расплывчатости, элементов незрелости, инфантильности, субъективности и других. В эту группу относятся и лица с недостатками двигательно-волевой сферы — некоторым отставанием или склонностью к одностороннему развитию одних функций в ущерб другим; с эпизодическими лёгкими проявлениями плаксивости, вялости, истощаемости, медлительности и другими; сравнительно небольшими отклонениями в эмоциональной сфере, эпизодами трудностей в отношениях с родителями, воспитателями, учителями, руководителями и сверстниками с недо-

статочной переносимостью трудовых и иных нагрузок, смены

условий и стереотипов.

К этой категории относятся также подростки с лёгкими

вегетативными нарушениями в виде умеренного гипергидро-

за ладоней, подмышечных впадин, игры вазомоторов, уме-

ренного стойкого дермографизма с указаниями на единичные

обмороки в жару, духоту, во время болезней и так далее, эпизо-

дами нарушений сна в период нагрузок, волнений, болезней

и тому подобное.

3-я группа (уровень). Практически здоровые с проявле-

ниями препатологии (группа повышенного риска, с неблаго-

приятными прогностическими признаками в отношении раз-

вития психического расстройства).

В неё входят обследуемые, у которых имелись в анамнезе

или имеются в статусе отчётливые предпосылки к проявле-

ниям или лёгкие проявления (отдельные признаки) патоло-

гий психики, которых тем не менее недостаточно для выне-

сения клинического диагноза.

Прогноз — сомнительный. В плане профориентации — вы-

бор специальности с более низкими требованиями к психи-

ческому здоровью, иногда следует применять индивидуаль-

ный подход с учётом выявленных симптомов и особенностей

будущей служебной деятельности. Перечень недостатков психической деятельности, являющихся основанием для включения юношей в указанную группу, достаточно велик. К ним относятся следующие состояния:

— пограничная умственная недостаточность, «педагогическая запущенность» и отдельные черты психического инфантилизма;

— судорожные припадки или эквиваленты припадков в анамнезе (во время болезни, психического напряжения или неуточнепной этиологии). Наличие чётких косвенных, признаков возможных припадков или их эквивалентов, повторные обморочные состояния, снохождения, эпизоды дереализации, деперсонализации, лёгкие изменения характера по эпилептоидному типу с единичной и лёгкой декомпенсацией в анамнезе и полной компенсацией в течение последних 3-х лет;

— склонность к кратковременным умеренно выраженным

— аффективным реакциям при внешне незначительном поводе;

— редкие многодневные колебания настроения в анамнезе по типу циклотимических, не достигающие степени забо-

— левания;

— единичные суицидные попытки в анамнезе, появление суицидных мыслей у обследуемого при отсутствии других признаков, которые указывали бы на наличие психического заболевания;

— эпизодические лёгкие проявления последствий перенесённых в прошлом нейроинфекций неясной этиологии (например, в виде астенического реагирования);

— нейроинфекций с установленной этиологией, соматические заболевания, сопровождавшиеся кратковременными психотическими или астеническими состояниям в анамнезе, склонность подростка к частому употреблению алкоголя без явлений наркоманического синдрома, эпизодическое употребление наркотиков; отравление нейротропными ядами (ФОС, органические растворители, угарный газ и так далее);

— выраженные акцентуации характера, не достигшие

— степени психопатии. Отчётливая функциональная недостаточность эмоционально-волевой сферы подростка — .безволие, эксплозивность, замкнутость. Косвенные признаки сексуальных перверзий (от лат. peruersio извращение форма сексуального поведения, отклоняющегося от нормы, принятой в данной культуре) подростка. Черты дисгармонического развития личности, проявления эмоционально-волевого инфантилизма и так далее);

— наличие в анамнезе невроза с исходом в выздоровле-

— ние и преневротических состояний;

— черепно-мозговые травмы с кратковременной потерей

— сознания или астеническими проявлениями в анамнезе;

— сочетание ряда признаков, относимых ко второй группе психического здоровья.

4-я группа (уровень) Больные с психическими расстрой-

ствами в лёгкой и умеренной степени. К ним относятся следующие состояния:

— единичные судорожные припадки в последние 1–3года;

— эпилепсия при единичных, редких припадках без пси-

— хических нарушений вне припадка;

— циклофрения, циклотимия с редкими приступами я

— длительными (в несколько лет) промежутками полного пси-

— хического здоровья;

— психозы и психические нарушения при органических

— поражениях головного мозга с наличием остаточных, умеренно выраженных нарушений со стороны психической сферы;

— психозы и психические нарушения при острых и хронических инфекциях и интоксикациях при наличии длитель-

— ного выраженного астенического состояния, патологических

— изменений личности или органического поражения нервной

— системы;

— психопатия с устойчивой и неустойчивой компенса-

— цией;

— неврозы, реактивные состояния при умеренно выражен ных, но длительных болезненных проявлениях;

— психозы и психические нарушения при травмах моз-

— га с наличием умеренно выраженных психических наруше-

— ний, астенического состояния.

Прогноз — неопределённый.

5-я группа (уровень). Больные с выраженными и тяжё-

лыми психическими заболеваниями. К ним относятся следующие состояния:

— олигофрения в резко выраженной степени дебиль-

— ности;

— эпилепсия при наличии частых припадков или выра-

— женных психических изменений;

— циклофрения, циклотимия с часто повторяющимися

— фазами заболевания или затяжными приступами;

— шизофрения;

— психозы и психические нарушения при органических

— поражениях головного мозга при наличии резко выражен-

— ных, стойких нарушений психической деятельности;

— психозы и психические нарушения при острых и хронических инфекциях и интоксикациях при наличии резко

— выраженных стойких нарушений психической деятельности;

— тяжёлые формы психопатии, стойко декомпенсирован-

— ные;

— неврозы, реактивные состояния при резко выраженных

— стойких болезненных переживаниях с частыми декомпенса-

— циями;

— психозы и психические нарушения при травмах мозга

— при наличии резко выраженных и длительных психических

— изменений. Прогноз — отрицательный.

Разделение обследуемого контингента юношей 15–16-лет-

него возраста на группы с разным уровнем психического

здоровья в период ежегодных медицинских осмотров в неко-

торой степени носит условный и временный характер, по-

скольку из-за изменений психического состояния юношей со-

став группы может меняться.

Допустимы смешанные оценки типа «группа «1–2»,

«2–3» и тому подобное, которые могут уточняться в процессе дальнейшей работы. Во время призыва необходимо более одно- значное отнесение к группе здоровья.

Приведённое деление контингента на группы психическо-

го здоровья позволяет осуществлять преемственную динами-

ческую систему мер, направленных на контроль и оздоровле-

ние молодёжи не только в период подготовки к призыву, но

и во время службы, так как руководящие документы, регла-

ментирующие. лечебно-профилактическую работу в армии,

предусматривают выделение так же групп психического здо-

ровья.

Выделение перечисленных групп при ежегодных периоди-

ческих медицинских осмотрах юношей 15—16-летнего возра-

ста позволяет получить достаточно полную эпидемиологиче-

скую характеристику контингентов по количественному соот-

ношению групп в нём. Которое выражается в процентах от

общего числа прошедших обследование. Количественное со-

отношение групп — один из важных критериев качества ди-

агностической и экспертной работы врача-психиатра во вре-

мя обследования.

Отнесение обследуемых к группам должно быть обосно-

ванным. Следует помнить, что в этой работе возможны две

нежелательные крайности: гиподиагностика, когда большинст-

во обследуемых относится к категории здоровых и практиче-

ски здоровых (группы 1 и 2) при наличии симптомов пато-

логии, а также гипердиагностика, когда без должных обо-

снований обследуемых относят в 3–4 группы здоровья. Сопоставление эпидемиологических характеристик обсле-

дуемого контингента юношей, полученных как в период пе-

риодических медицинских осмотров в 15—16-летнем возра-

сте, так и в период приписки в 17-летнем возрасте и во вре-

мя призыва в 18-летнем возрасте, позволяет судить об эф-

фективности лечебно-оздоровительных мероприятий, прово-

дившихся в период подготовки молодёжи к военной службе.

О высоком качестве лечебно-оздоровительной работы мо-

гут свидетельствовать обоснованное увеличение групп 1, 2,

3 за счёт групп с более низким уровнем психического здо-

ровья, как результат проведения эффективных мероприятий.

Важным показателем также следует считать объём охва-

та контингента обследованием, который определяется в про-

центах от общего числа Лиц, подлежащих обследованию. При заполнении вкладных листов к медицинским картам

амбулаторного больного в заключении необходимо указать не только диагноз, но и группу психического здоровья. При этом возможны следующие формы заключения: здоров (группа — 1), практически здоров (группа — 2), отнесение к 3–5 группам необходимо обосновать — указать на конкретную форму предполагаемой патологи психики:

практически здоров (группа — 3), (пограничная умст-

венная недостаточность) — у юноши предполагается интел-

лектуальная недостаточность, не достигающая степени оли-

гофрении, практически здоров (группа — 3) — единичные припадки в анамнезе, снохождения, диагноз заболевания (группа — 4) — олигофрения в лёгкой степени дебильности; диагноз заболевания (группа — 5) — шизофрения.

При получении в части вкладных листов к медицинским

картам амбулаторного больного с такими данными врачи частей, специалисты учебных подразделений, гарнизонов и госпиталей смогут быстрее ориентироваться в состоянии психического здо-

ровья молодого пополнения, учитывать его при планировании

лечебно-профилактической работы, при профориентации. Они

могут быть полезными для командиров. Тем самым осуществляется преемственность в передаче ин-

формации и её использование для определённой военной спе-

циальности и назначении на должность.

ЛЕЧЕБНО-ОЗДОРОВИТЕЛЬНАЯ РАБОТА С ДОПРИЗЫВНИКАМИ И ПРИЗЫВНИКАМИ

Военная служба предъявляет все более возрастающие

требования к нервно-психической устойчивости военнослужа-

щих. В связи с этим особое значение приобретают вопросы

раннего выявления, диспансеризации и оздоровления юношей

с отклонениями; в состоянии нервно-психического здоровья.

Подростки, включённые в группу — 1, не нуждаются в

специальном медицинском наблюдении, однако для сохране-

ния и укрепления своих высоких психических и физических

данных и их дальнейшего развития, они должны быть хорошо

осведомлены в вопросах общей гигиены и, в частности, пси-

хогигиены. Помимо режима питания, построенного на науч-

ной основе, рациональной физической подготовки, повыша-

ющей способность подростка выдерживать большие физиче-

ские нагрузки, но не допускающей перенапряжения, необхо-

димо уделять постоянное внимание санитарному просвеще-

нию. Последнее становится эффективным, когда оно не но-

сит характера назидательности и морализирования, а имеет

непосредственное отношение к нуждам и особенностям под-

росткового возраста. Содержанием санитарно-гигиенической пропаганды должно быть разъяснение вреда, причиняемого курением, употреблением спиртных напитков, а также предупреждение несчастных случаев. Для сохранения психического здоровья особое значение приобретает правильный выбор профессии, соответствующей характеру и наклонности подростка. Важно, чтобы подросток чувствовал себя в мире взрослых на равных правах.

Говоря о психогигиене подростков, нельзя пройти мимо того факта, что в настоящее время повсеместно отмечается ускорение физического развития (акселерация), что часто приводит к диспропорции между степенью физической и психической зрелости. Следует отметить также трудности общественной интеграции. Подростки начинают чувствовать себя взрослыми, получают паспорт, а вместе с тем остаются школьниками, к которым школа, семья и общество продолжают, по крайней мере, частично, относиться как к детям. Все эти обстоятельства могут обуславливать возникновение конфликтных ситуаций и девиаций поведения. Нестабильность чувств, мышления и поступков проявляются в типичных для данного возраста формах: неуравновешенности раздражительности, утомляемости, эмоциональной лабильности, импульсивности и тому подобное. Повышенная возбудимость центральной нервной системы отражается и на висцеральных функциях. Висцеральный — это термин, которым определяется расположение органов и систем человеческого организма. Выделяют такие понятия, как висцеральные органы, висцеральные нарушения и висцеральный синдром. Все они относятся к симптомам, положениям и показателям, принадлежащим внутренним органам. В переводе с латинского языка висцеральный — это внутренний. К висцеральным органам относятся почки, лёгкие, печень, сердце, кишечник, головной мозг, селезёнка, надпочечники, поджелудочная железа, мочевой пузырь. Нарушения функциональности и патологические изменения в результате воспалительных процессов и травм, происходящие с ними, носят одноименное название.

У детей в период активного роста и взросления на фоне вегетативных нервных расстройств может сформироваться висцеральный синдром. В этом случае у ребёнка могут появляться специфические жалобы на нарушение деятельности одного или нескольких внутренних органов. Однако клиническое и лабораторное исследование не выявляет при этом никаких патологических изменений. Поэтому психогигиена данного возрастного периода предполагает защиту от излишних раздражителей, длительных конфликтных ситуаций. В этом возрасте особенно вредоносное влияние оказывает алкоголь, никотин, психоактивные вещества (далее именуются — ПАВ) недосыпание, недостаточное пребывание на воздухе. Необходимо также помнить о вреде отрицательных эмоций, которые могут быть обусловлены несправедливым отношением, придирками, чрезмерной опекой и тому подобное. По отношению к подросткам воспитательные подходы должны строиться на основе последовательности, терпения, понимания их проблем и, вместе с тем, настойчивости и требовательности. Более или менее сильно выраженной юношеской психической неустойчивости полезно противопоставить строгое, целеустремлённое руководство. Это необходимо для создания и закрепления прочных динамических стереотипов. Требования к подросткам не должны быть занижены. Низкие требования являются одним из условий появления отклонений в поведении, недисциплинированности, безответственности. Стремление подростков к группированию может быть использовано посредством воспитательного воздействия направленных форм группового общения и деятельности.