Бесплатный фрагмент - Причины появления депрессивного состояния и способы его преодоления на основе анализа индивидуального случая

Выпускная квалификационная работа студентки факультета клинической психологии, социальной работы и адаптивной физической культуры, специальность «Психология»

Научный руководитель: к. псих. н., PhD, доцент кафедры педагогики и психологии СГМУ Харькова Ольга Александровна

Научный консультант: медицинский психолог ГБУЗ АО «Архангельская клиническая психиатрическая больница» Зелянин Артем Николаевич

Рецензент: главный врач ГБУЗ АО «Архангельская клиническая психиатрическая больница» Яшкович Вера Анатольевна

Предисловие

Сейчас в своих руках вы держите уникальную книгу. Это научная работа (диссертация на тему: «Причины появления депрессивного состояния и способы его преодоления на основе анализа индивидуального случая»), в которой с позиции психоанализа (теории Зигмунда Фрейда и его последователей Карла Абрахама и Мелани Кляйн) рассмотрены причины появления депрессивного состояния и способы его преодоления у конкретной личности при изучении ее опубликованного дневника (книга Марии Лазинской-Прупес «Второе дыхание. Мой дневник „Life, Love,… Happiness“»). В работе предпринята попытка рассмотрения депрессии через призму исследования индивидуального случая.

Три года назад я поступила в магистратуру Северного государственного медицинского университета на факультет клинической психологии, социальной работы и адаптивной физической культуры с целью обучения по специальности «Психология». Сейчас я уже завершила свое обучение в университете. Получить образование психолога было моей мечтой, и она осуществилась (это мое третье высшее образование после экономического и юридического). Кроме того, совсем недавно я прошла годовой курс профессиональной переподготовки по программе «Психологическое консультирование» в Северном (Арктическом) федеральном университете имени М. В. Ломоносова. Мое обучение психологии, прежде всего, было направлено на познание себя.

Моя диссертация была посвящена поиску причин появления депрессивного состояния и способов его преодоления на основе анализа индивидуального случая.

Надеюсь, что эта книга окажется полезной для Вас, мои дорогие читатели, а я с радостью буду приветствовать Вас на своих консультациях. Если Вам потребуется психологическая помощь, обращайтесь, буду рада Вам помочь.

С уважением, Мария.

Благодарности

Я хочу выразить слова благодарности тем людям, которые работали со мной в период написания моей магистерской диссертации. Кто-то из них помог советом, кто-то подбором источников литературы, написанием рецензии.

Особую благодарность хочу выразить своему психоаналитику Зелянину Артему Николаевичу и его сестре, кандидату психологических наук, доценту кафедры и заместителю директора Высшей школы психологии, педагогики и физической культуры САФУ (Архангельск), Зеляниной Анне Николаевне, а также своему научному руководителю, кандидату психологических наук, доценту кафедры Психиатрии и клинической психологии СГМУ (Архангельск), Харьковой Ольге Александровне.

Кроме того, мои слова благодарности кандидату медицинских наук, врачу-психиатру высшей квалификационной категории, доценту СГМУ (Архангельск), патографу, Якушеву Игорю Борисовичу, а также кандидату медицинских наук, врачу-психиатру-наркологу, патографу, Александру Владимировичу Шувалову.

Также хочу выразить свою благодарность заведующей кафедрой Педагогики и психологии СГМУ (Архангельск), доктору педагогических наук, профессору, Васильевой Елене Юрьевне и главному врачу ГБУЗ АО «Архангельская клиническая психиатрическая больница» Яшкович Вере Анатольевне.

Мои бесконечные слова благодарности моим детям и моей семье, всех членов которой я очень люблю, и моему другу Наэлю. Спасибо за поддержку и за ваше присутствие в моей жизни!

Рецензия на исследовательскую работу «Причины появления депрессивного состояния и способы его преодоления на основе анализа индивидуального случая»

Если судить по представленному автореферату, работа написана на весьма актуальную тему для современного психоанализа. Исследование депрессивного состояния, выработанного в рамках психоаналитического дискурса, уже давно стало объектом исследования в кругах психоаналитиков, психологов и даже психотерапевтов.

В связи с этим, создание работы, где предпринимается попытка рассмотрения депрессии через призму исследования индивидуального случая, представляется крайне актуальной. Не только в связи с новизной, но и приверженностью психоаналитическим идеям, где во главу любого исследования ставится личность отдельного человека. Разного рода обобщения здесь будут неуместны.

Для максимального раскрытия темы Мария обращается к самым разным направлениям в современном психоанализе: классическая теория Зигмунда Фрейда, эго-психология Анны Фрейд, теории объектных отношений Отто Кернберга и Дональда Винникотта, школе Мелани Кляйн. В целом, надо отметить, что Мария владеет самым широким объемом достаточно разнопланового материала по проблеме. Об этом свидетельствуют такие части автореферата, как «Понимание депрессии от античности и до наших дней», «Психоанализ депрессий: Теория З. Фрейда, Карла Абрахама и Мелани Кляйн».

Целью данного исследования является своеобразная реконструкция жизненного пути анализантки, приведшей ее к депрессии. Автор поставила перед собой довольно серьезные задачи: изучить причины появления депрессивного состояния и способы его преодоления на основе анализа индивидуального случая. Она делает это, применяя методы дедуктивного контент анализа и самоанализа. То есть, опирается на классические методы психоаналитического исследования, предложенные Зигмундом Фрейдом, Шандором Ференци и Мелани Кляйн.

Если подойти исключительно к содержательной стороне работы, то Марии, пожалуй, удается получить достаточно интересные, теоретические и практические результаты.

В первой части своей работы делается вывод, что на протяжении всей истории донаучного и научного изучения депрессии, ее главный патогенетический фактор всегда оказывался вне поля психики. И только Зигмунд Фрейд определил совершенно новый подход в изучении данной проблемы, что отражено во второй части работы.

Во второй части своего исследования Мария рассматривает теоретические подходы психоаналитиков к изучению и коррекции депрессии. Здесь отражены взгляды Зигмунда Фрейда, Мелани Кляйн, Франца Александера. Довольно много внимания уделяется вопросам психосоматических расстройств.

В дальнейшем Мария доказывает, что исследования психоанализа направлены не только на гносеологические методы (гуманитарные и нонометрические), но и на терапевтические.

Психоаналитики ставили перед собой цель помочь личности средствами психоаналитической методологии, которые были направлены на выявление глубинных конфликтов, которые могут проявляться и в предметах искусства и творческой деятельности (как дневник анализантки, который исследует Мария).

Исследование производит хорошее впечатление старательностью проведенного исследования, серьезностью и продуманностью выводов, тщательностью анализа.

Данная работа имеет как научно-теоретическое значение, так и практическую ценность для исследовательской и педагогической деятельности.

Психоаналитик

Артем Николаевич Зелянин

Введение

Группу психических расстройств, основные проявления которых связаны с нарушениями в эмоционально-аффективной сфере, объединяют понятием «аффективные расстройства» [21, с.186]. К аффективным расстройствам согласно международной классификации относят депрессию (униполярное аффективное расстройство) и биполярное аффективное расстройство.

Понятием «депрессия» описывается психическое расстройство, проявляющееся в основном в устойчивом снижении настроения и утрате способности переживать радость, а также пессимистическом взгляде на внешний мир, будущее и собственную личность в сочетании с двигательной заторможенностью [21, с.187]. Страдание дополняется, в большинстве случаев, утратой интереса к общению, учебе, работе и к жизни в целом, а также нарушением сна.

Депрессию Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сравнивает с эпидемией, которая охватила все человечество. Она является одним их самых распространенных психических расстройств, от которого страдает более 264 млн. человек в мире из всех возрастных групп [5]. Депрессия выступает основной причиной инвалидности и вносит значительный «вклад» в глобальное бремя болезней. Уже сегодня это самое распространенное заболевание, которым страдают женщины. Женщины депрессией заболевают в два раза чаще, чем мужчины (20—26 процентов против 8—12 процентов, соответственно) [25]. Пятьдесят процентов лиц, страдающих депрессией, не обращаются за медицинской помощью, а из оставшихся пятидесяти — только 25—30 процентов попадают на прием к психиатру. Процент не обращающихся за медицинской помощью в некоторых странах приближается к 90 процентам. Пик заболеваний депрессией еще совсем недавно приходился на возраст между 30 и 40 годами, но на сегодняшний день, можно сказать, депрессия резко «помолодела», и ей часто заболевают люди до 25 лет. Примерно от 45 до 60 процентов всех самоубийств на планете совершают больные депрессией. Человек в состоянии депрессии имеет в 35 раз больше шансов покончить жизнь самоубийством, чем вне этого состояния. Около 800 000 человек ежегодно умирают в результате самоубийства — второй по значимости причины смерти среди людей в возрасте 15—29 лет [5].

Развивается депрессия в результате сложного взаимодействия нескольких факторов: социальных, биологических и психологических [5]. У людей, которые пережили какие-либо неблагоприятные события (психологическую травму, потерю работы, тяжелую утрату), с большей вероятностью развивается депрессия. Депрессия, в свою очередь, может усиливать стресс, ухудшать жизненную ситуацию страдающего от нее человека, нарушать нормальную жизнедеятельность и приводить к еще более тяжелой депрессии. Между депрессией и физическим здоровьем человека существует взаимосвязь, а к уменьшению бремени депрессии приводят программы по ее профилактике [5].

Довольно часто молодые женщины ведут дневники, и они могут стать валидным материалом для изучения причин появления депрессии и способов ее преодоления, и тем самым помогут в разработке мероприятий и рекомендаций по профилактике депрессивных состояний и, как следствие, суицида.

Целью данного исследования явилось изучение причин появления депрессивного состояния и способов его преодоления на основе анализа индивидуального случая.

Исследовательские вопросы, поставленные в настоящей работе:

1. Каковы причины появления депрессии?

2. Каковы способы преодоления депрессии?

Предметом исследования выступают причины появления депрессивного состояния и способы его преодоления.

Объектом исследования является молодая женщина.

Метод сбора данных — анализ продукта деятельности — опубликованного дневника (книга Марии Лазинской-Прупес «Второе дыхание. Мой дневник „Life, Love,… Happiness“») [12].

Метод анализа — дедуктивный контент-анализ. В проводимом исследовании тестировалась психоаналитическая теория Зигмунда Фрейда, а также его последователей Карла Абрахама и Мелани Кляйн.

Достоверность полученных результатов: обеспечивается целостным подходом к решению проблемы и достаточным количеством выдержек из дневника.

Практическая значимость полученных результатов:

Данная работа имеет как научно-теоретическое значение, так и практическую ценность для исследовательской и педагогической деятельности. Работа может быть рекомендована для изучения практикующими психологами и психотерапевтами, а также студентами, обучающимися по специальности «Психология». Результаты проведенного исследования могут быть использованы на практике в качестве одного из вариантов диагностики депрессии у клиента психологом с целью его перенаправления к профильному специалисту для назначения необходимого лечения, а также при подготовке к проведению сессии консультаций определенного типа клиентов при совместной работе психотерапевта и психолога.

Структура и объем работы:

Работа состоит из введения, четырех глав, выводов, заключения, практических рекомендаций, а также списка литературы.

Глава 1

Понимание депрессии с античности и до наших дней

Еще в древности было известно понятие меланхолии. Гиппократ связывал состояние депрессии с преобладанием в организме человека «черной желчи». Избыток именно этой субстанции определял главную роль в этиологии меланхолии [22, с.7]. Сам термин «меланхолия» использовался достаточно широко — от констатации и характеристики безумия до попыток установить его связь с гениальностью. В своем сочинении «Проблемы» (IV веке до н.э.) Аристотель писал: «Отчего все выдающиеся философы, художники и поэты — непременно меланхолики?» (имея в виду Платона и Сократа).

В своих «Опытах» Мишель Монтень (1580) [15—17] и позднее Роберт Бертон (1612) [4] обнаруживают у себя меланхолию, и даже несколько нарциссически подчеркивают, что это страдание сочетается с «необыкновенной проницательностью и прозорливым умом», а также ощущением «пустоты» вокруг, когда единственной темой для исследования человек выбирает самого себя [22, с.8]. Не обошел вниманием вопрос меланхолии известный философ Фридрих Ницше, написавший: «О, душа моя, я понимаю улыбку твоей тоски: твое чрезмерное богатство само простирает теперь тоскующие руки!», «… о, душа моя, лучше улыбаться, чем изливать в слезах свое страдание…» [19, с.218]. Все вышеупомянутые выдающиеся мыслители в ситуации меланхолии обращались к самоанализу, они пытались понять причины своего страдания и преодолеть его через самовыражение.

Причины страдания и его проявления, также как и способы исцеления «словом» в Средние века оказались уже в душевной сфере, а не объяснялись исключительно присутствующей в организме некой субстанцией. Период же эпохи Возрождения характеризовался возвратом к старым представлениям о присутствующих в организме субстанциях, от соотношения которых зависит психическое здоровье человека и его болезнь.

Сэмюэл Джонсон в XVIII веке стал использовать в своих работах термин «депрессия». В 1854 году в работах Жана Пьера Фальере «О циркулярном психозе», а также Жюля Байарже упоминается о депрессивном расстройстве, которое периодически сменяется маниакальным [22, с.10]. Немецкий психиатр Эмиль Крепелин в своей работе «Компендиум по психиатрии» (1883) назвал это расстройство «маниакально-депрессивный психоз». И природу этого расстройства он считал исключительно эндогенной. Крепелин был уверен, что у психических расстройств, как и у органической телесной патологии, должны быть свои патогенетические факторы (при этом, вполне материальные — типа бактерий или повреждений мозговой ткани), которые по причине слабых технических возможностей пока не найдены.

Можно сказать, что с древнейших времен и до наших дней, на протяжении всей истории донаучного и научного изучения депрессии, ее главный патогенетический фактор, как «черная желчь» у Гиппократа или «демоны» Средневековья, так и серотонин — сейчас, всегда оказывался вне психики, и только Зигмунд Фрейд поместил его туда, где он должен быть… Он определил совершенно новый подход в изучении данной проблемы [22, с.11].

Глава 2

Психоанализ депрессий: Теория Зигмунда Фрейда, Карла Абрахама и Мелани Кляйн

Причины появления депрессии

Зигмунд Фрейд (1856 — 1939) и Карл Абрахам (его последователь) возникновение депрессии впервые связали с ситуацией утраты объекта (преимущественно матери; и совершенно не существенно когда, и независимо от того, была ли утрата реальной или фантазийной) [22, с.12]. При воздействии провоцирующих (психических, физиологических, социальных и др.) негативных факторов возникает регрессия к ранним стадиям психосексуального развития, в данном случае — именно к той стадии психосексуального развития, на которой возникла патологическая фиксация, в частности к оральной (или орально-садистической) стадии, когда все влечения младенца концентрируются на материнской груди (первичном объекте). «Любовь и голод — два базисных чувства, которые встречаются у материнской груди, и утрата объекта в первую очередь оказывает влияние на эти чувства», — примерно так звучит одно из известных изречений Фрейда [21, с.188].

Акцентируем внимание на отношениях младенца с первичным объектом. Объекты бывают: во-первых, внешними (субъект осознает их, как внешние по отношению к себе); во-вторых, внутренними (возникают путем интроекции внешних объектов и локализуются во внутренней психической реальности субъекта, могут иметь фантазийную природу); в-третьих, частичными (часть человека, например, материнская грудь); в-четвертых, переходными (объекты, которые субъект рассматривает, как находящиеся между ним и другим человеком, но с которыми нет необходимости общаться, например, кукла).

Объектные отношения представляют собой определенный результат всего предшествующего развития и организации личности, результат его взаимодействия с другими объектами, сформировавшаяся специфика их восприятия, а также индивидуальная особенность реализуемых субъектом способов защиты [21, с.142].

Понятие объектных отношений в работах Фрейда встречается достаточно редко, но эволюция его взглядов на проблему объекта составляет значительную часть его научной деятельности. Он пришел к выводу о роли психических травм (со стороны объекта) в формировании психопатологий, и это был, так называемый, первый шаг к созданию теории психической травмы, которая стала основой будущего психоанализа. Теория психической травмы в начале двадцатого века была преобразована Зигмундом Фрейдом в теорию влечений. На развитие личности, наряду с травмами, также влияют инстинктивные потребности, стремящиеся к разрядке, — именно к такому выводу пришел Фрейд. Стоит отметить, однако, что теория психической травмы не прекратила своего существования и получила дальнейшее развитие в работах его учеников и последователей, которые делали акцент в своих исследованиях на роли реальных психических травм в развитии ребенка, в частности, связанных с тяжелыми внутрисемейными отношениями, неэмпатичностью, родительской холодностью, взаимным непониманием. Было также обосновано, что на объектных отношениях ребенка отражаются не только межличностные, но и интрапсихические конфликты взрослых. Именно теория психической травмы сыграла важную роль в становлении теории объектных отношений.

В своей работе «Три очерка по теории сексуальности» [35] Фрейд сформулировал новые представления о функции внешнего объекта в развитии личности. Внешний объект в этой концепции рассматривается как средство, с помощью которого субъект достигает разрядки влечений. Влечение интерпретировалось как первичная динамическая сила, а выбор объекта — как вторичный поведенческий феномен, но влечение становится предметным именно через восприятие внешнего объекта. В современном психоанализе именно поэтому всегда говорится об «объектных отношениях», а не об отношениях к объекту (главным в этом тезисе становится принцип взаимодействия между субъектом и объектом). С принятием пищи связаны первые удовлетворения влечений ребенка, а его первым частичным объектом, как правило, выступает материнская грудь. На какой-то определенный период времени в процессе психосексуального развития ребенка его влечение приобретает характер аутоэротического, но затем вновь переносится на внешние объекты. Зигмунд Фрейд, основываясь на феноменах влюбленности и гипноза, сформулировал концепцию диадных отношений взрослых, проследив ее истоки до первоначальных отношений «мать-дитя». Он также описал в своих трудах идентификацию с родителями, как наиболее раннюю форму эмоциональной связи. «Все будущие человеческие отношения, имеющие объектные характеристики, зарождаются именно внутри детско-материнской диады», — это было многократно обосновано в последующем и подтверждено практикой [21, с.144].

Теперь остановимся подробнее на оральной стадии психосексуального развития. «Оральная фаза» включает инфантильную стадию психосексуального развития, длящуюся с момента рождения до полутора — двух лет жизни младенца [21, с.67]. Основным источником получения удовольствия и взаимодействия с окружающим миром на протяжении всей этой стадии является рот и процесс сосания. С энергетической точки зрения можно говорить о том, что «либидо нагружено в области рта». В этот период все остальные эрогенные зоны неактивны, а губы на протяжении всей жизни человека остаются эрогенной зоной. Можно назвать процесс сосание первым опытом социального взаимодействия, так как при кормлении младенца необходим другой человек (мать или другое ухаживающее за ним лицо). Впечатления, получаемые младенцем при кормлении, структурируются психикой и разделяются на приятные и неприятные ощущения. От поведения матери и от того, как она откликается на желание ребенка сосать, какие чувства при этом испытывает, дает ли она удовлетворяющий эмоциональный ответ на чувства ребенка, во многом зависит психическое развитие ребенка, в частности формирование базового доверия. Сосание довольно часто сопровождается дополнительным тактильно-мускульным удовольствием, когда ребенок в такт сосанию сжимает и разжимает пальцы, касается груди матери или бутылочки, трет или поглаживает другие участки тела, и свои, и материнские. При направленности на собственное тело ребенка эти действия получили название «аутоэротических», позднее они активно используются им для самоуспокоения, снижения чувства тревоги, нервного напряжения.

Кроме сосания, начиная с пяти — шести месяцев, появляются дополнительные варианты орального удовлетворения — жевание и кусание, а в процессе исследования внешнего мира используются облизывание предметов, попытки проглатывания. Именно поэтому поздние проявления оральной стадии можно характеризовать, как «каннибалистическую стадию», так как этому периоду жизни младенца присуща тенденция «поглотить» любимый объект [21, с.68]. В этот период кусание, совпадающее с прорезыванием зубов, также выступает средством удовлетворения агрессивных потребностей ребенка, поэтому иногда эту фазу характеризуют как «орально-садистическую». Отлученный от груди до окончания активной оральной стадии, ребенок воспринимает это как агрессию в отношении себя, и в дальнейшем это скажется на формировании его характера, который будет проявляться в отношениях с любимыми и значимыми людьми. Кроме этого, когда уже у взрослого человека происходит регресс до орально-каннибалистической фазы, то возникает бессознательное желание «поглощения» (инкорпорирования) объекта. Существует одновременно страх этого «поглощения», которым отчасти можно объяснить отказ от пищи и другие варианты органического поведения, включая булимию, скрытый смысл которой можно было бы выразить следующей фразой: «Лучше поглощать немыслимое количество пищи и превратиться в нечто бесформенное — только бы не „поглотить“ объект!» [21, с.194].

С учетом результатов проведенных исследований и сопоставления точек патологической фиксации на оральной стадии развития в работах Фрейда были описаны типы характеров: «оральный оптимист» и «оральный пессимист». Таким образом, если сохраняется конституциональное значение получения удовольствия от области губ, то такие дети, взрослея, становятся любителями поцелуев или приобретают склонность к перееданию, пьянству, курению. При других вариантах, к примеру, вытесненных негативных переживаниях, связанных с оральной фазой, возможно развитие отвращения к пище, анорексия и т. д. [21, с.69].

Человек с фиксацией на оральной стадии психосексуального развития веселый и оптимистичный, он ожидает от внешнего мира «материнского» отношения к себе и постоянно любой ценой ищет одобрения. У такого человека психологическая адаптация заключается в доверчивости, пассивности, незрелости и чрезмерной зависимости [57, с.121].

Далее детально рассмотрим, что происходит с утраченным объектом с точки зрения психоаналитической теории. Вслед за регрессией, пишет Фрейд, утраченный объект интроецируется в «Эго» субъекта, расщепляя его как бы на две части: собственное «Эго» субъекта и часть «Эго», которая практически полностью идентифицируется с утраченным объектом (чаще всего с матерью). «Супер-Эго» реагируетна это тем, что усиливает «давление» на «Эго», но «Эго» на это давление начинает реагировать большей частью, как «Эго» утраченного объекта, на который проецируются все негативные и амбивалентные чувства пациента (а «отколовшаяся» часть, принадлежащая собственному «Эго» субъекта, обедняется и опустошается). И как следствие, негативные чувства, направленные на утраченный объект, концентрируются на самом себе [21, с.188].

В состоянии меланхолии (в данном случае термин «меланхолия» эквивалентен «тяжелой депрессии»), Фрейд отмечает, прежде всего, утрату интереса ко всему внешнему миру, неспособность к какой-либо деятельности в сочетании с понижением чувства собственного достоинства, выражающееся в бесконечном потоке упреков, оскорбительных выражений и высказываний по поводу собственной личности. Эта феноменология в некоторых случаях может перерасти в бредоподобное чувство вины и ожидание наказания (за свои реальные или фантазийные прегрешения, которым, по ощущениям пациента, нет прощения). «Величественным обеднением Я» называл это Фрейд, так как именно само «Я» в данном случае становится бедным и пустым [21, с.189].

Фрейд в своей работе «Печаль и меланхолия» [31] также отмечает ускользавшую ранее от внимания исследователей «утрату способности любить», а еще указывает на то, что меланхолия вовсе не обязательно апеллирует к реальным утратам, или, как пишет Фрейд, в большинстве случаев «нельзя точно установить, что именно было потеряно». Образно выражаясь, здесь идет речь не о «лишенности обладания», а об «обладании лишенностью». Ценность такого «обладания» проявляется особенно сильно на заключительных этапах терапии, так как «обладание лишенностью» — это все-таки «обладание» чем-то, в каком-то смысле — последняя возможная форма обладания, связанная с утраченным объектом, а терапевт (даже пусть и с благими намерениями) выступает в роли того, кто хочет «отобрать и это последнее» [21, с.191].

«Меланхолик начинает видеть наши общие — человеческие — недостатки намного яснее, без какой-либо культурной цензуры», — отмечает Фрейд, но практически все их относит к себе. Зигмунд Фрейд, можно сказать, изумляется, спрашивая: «Неужели нужно было заболеть, чтобы так ясно (почти психоаналитически) увидеть человеческую природу (без ее культурного обрамления)» [21, с.192].

Особым образом он подчеркивает в своей работе, что причина меланхолии всегда имеет отношение к утрате какого-то объекта (воображаемого или реального), но в самой терапии, прежде всего, проявляется утрата собственного «Я» пациента или раздавленность, расщепленность этого «Я» [21, с.192]. Происходит формирование одной из возможных гипотез: когда объект утрачен (или отношения с ним потерпели крах), но субъект не может оторвать от него свою привязанность (энергию либидо), то эта энергия направляется на «Я», которое в результате, с одной стороны, как бы расщепляется, а с другой — трансформируется и отождествляется с утраченным объектом. Таким образом, утрата объекта превращается в утрату «Я». Утрата объекта в результате как бы не происходит, либидо не смещается с этого объекта на другой объект, а «отступает в Я». Все жизненные потоки при этом словно замыкаются в отношениях между «Я» и «суррогатным» объектом или, выражая эту идею более точно — между фрагментом «Я», принадлежащим личности, и фрагментом «Я», идентифицировавшимся с объектом, и вся энергия концентрируется внутри, «изолируясь» от внешней активности и реальности в целом. Но учитывая, что этой энергии много, то она ищет выход и находит его, трансформируясь в бесконечную душевную боль.

Вторая составляющая гипотезы Фрейда исходит из возникновения мощных агрессивных чувств, направленных на объект, который не оправдал ожиданий, но так как последний остается объектом привязанности, то эти чувства направляются не на объект, а на собственное «Я», которое расщепляется (под воздействием этих мощных чувств) [21, с.192]. Когда утрата объекта превращается в утрату «Я», то инстанция совести («Супер-Эго») учиняет жесточайший и бескомпромиссный «суд» над собственным, как над этим не оправдавшим ожидания объектом.

Зигмундом Фрейдом, в соответствии со второй теорией влечений, были выделены две антагонистические группы — это влечение к смерти и влечение к жизни. Основная часть влечения к смерти, называемая «Танатос», проецируется вовне в форме агрессии и садизма, но в некоторых интрапсихических структурах может сохраняться некий его «остаток», направляемый на собственное «Я», который формирует первичный мазохизм [21, с.99]. Садизм и мазохизм, таким образом, являются взаимосвязанными психическими феноменами (зеркальными в каком-то роде). Влечению к смерти противостоит влечение к жизни, называемое «Эрос», объединяющее сексуальные влечения и влечения самосохранения. «Эрос» провозглашает собой любовь, связь с внешним миром и созидание, а целью влечения к смерти является разрыв связей и разрушение (в том числе саморазрушение). Было обосновано позднее, что у каждой конкретной личности может доминировать влечение к смерти, либо влечение к жизни. В первом случае происходит процесс формирования деструктивной (саморазрушительной) психической структуры личности. Во втором случае, при преобладании влечения к жизни, нейтрализуется деструктивная составляющая, а агрессия используется в интересах «Я», но и в этом случае деструктивная составляющая энергии либидо, переносимая на внешние объекты, может проявляться в различных формах канализованной агрессии (стремлении к лидерству, господству, власти). «Любовный катексис меланхолика, направленный на его объект, постигла двоякая участь: одной частью он регрессировал к идентификации, а другая его часть под влиянием конфликта амбивалентности была возвращена на более близкую ему ступень садизма», — пишет Фрейд [31, с.217]. И еще: «Если любовь к объекту, от которой нельзя отречься, тогда, как сам объект потерян, нашла спасение в нарциссической идентификации, то по отношению к этому эрзац-объекту проявляется ненависть — его бранят, унижают, заставляют страдать и получают от этого страдания садистическое удовлетворение» [31, с.216].

В клинической картине практически всегда присутствует еще один важный феномен: мысль о невозможности утраты становится более значимой и реальной, чем то, произошла утрата или не произошла, или есть только угроза, что она произойдет [21, с.193]. Важно лишь то, что существовала и существует сильнейшая фиксация на объекте любви и привязанности, а также то, что эта любовь и привязанность никогда не были удовлетворены (или пусть даже присутствует только угроза их удовлетворению). Психоаналитический подход исходит из того, что выбор этого объекта (в свое время) осуществлялся, скорее всего, на нарциссической основе. Точно такой же, следовательно, может быть и идентификация с этим объектом, то есть нарциссическая идентификация, но в «извращенном» виде: если объект покинул меня, то это потому, что «я слишком плох, отвратителен или даже омерзителен». Возможен регресс даже к дообъектным отношениям, которые Зигмунд Фрейд образно называл «дырой в психическом».

Это, скорее всего, один из самых сложных компонентов концепции Фрейда. Объект, получается, бесконечно любим и столь же ненавистен, он как бы покинут и одновременно не может быть покинут, его нет, но он также и присутствует (в инкорпорированном виде), и эта неотторжимая привязанность находит убежище в нарциссической идентификации. «Эго» пациента становится этим замещающим объектом, но в отличие от амбивалентных чувств к утраченному объекту, в отношении собственного «Я» проявляется только в основном ненависть. Становятся бесконечны потребности в наказании и возмездии. Именно поэтому идентифицировавшееся с утраченным объектом «Я» заставляют страдать и находят именно в этом страдании хоть какое-то удовлетворение. Все садистические тенденции обращаются на собственную личность. Садистический компонент при этом, как уже отмечалось ранее, перемещается в «Супер-Эго» и обращается против «Эго». В терапии именно поэтому апелляция и к первому («Супер-Эго»), и ко второму («Эго») фактически бесполезна. Своеобразную «конверсионную» природу носит само страдание: лучше уж быть неизлечимо больным, но только свою враждебность не проявлять к объекту, который по-прежнему бесконечно дорог и любим.

Сделаем небольшое отступление и обратимся к пониманию нарциссизма, чтобы иметь представление о том, что согласно теории Фрейда подразумевает под собой нарциссическая идентификация с объектом, а также о том, что представляет из себя выбор объекта на нарциссической основе. Он рассматривал нарциссизм, прежде всего, в контексте превращений либидо. Фрейд писал в «Лекциях по введению в психоанализ»: «Энергию, направляемую „Я“ на объекты сексуальных стремлений, мы назвали „либидо“» [34, с.264]. Объектное и нарциссическое — эти две формы либидо состоят в комплементарных отношениях. «Я» лишается либидо, согласно теории Фрейда, когда последнее перемещается на объект, и затем либидо вновь возвращается к «Я». Все либидо в состоянии влюбленности сосредотачивается на предмете своей любви, и влюбленный забывает о себе самом. Взаимная любовь приводит, в свою очередь, к повышению самооценки через обладание любимым объектом и возвращением его любви к собственному «Я» [21, с.104]. Зигмунд Фрейд, описывая любовную жизнь человека, делает заключение о том, что человек любит либо по нарциссическому типу (такого, как он сам; такого, каким он был когда-то; такого, каким он хотел бы быть; человека, который прежде был частью его самого (своего ребенка)), либо по примыкающему типу (человека, подобного кормящей матери; человека, подобного защищающему отцу) [35].

Нарциссизм в межличностных отношениях играет очень важную роль. Другого человека человек ценит не за его объективные качества, а за то, что он имеет с ним что-то общее или идеальное для себя, иными словами, он ценит в другом человеке самого себя. Такие нарциссические отношения по сути сопровождаются удовольствием, уверенностью и восхищением друг другом. Нарциссическое удовлетворение имеет место, когда мы любим, и наша привязанность находится в согласии с нашей совестью — с нашим «Я-идеалом», когда любят нас, а вот к различным проблемам приводят нарушения распределения либидо между внешними объектами и собственным «Я».

Меланхолический комплекс, отмечает Фрейд, обычно «ведет себя как открытая рана», он не защищен от внешних «инфекций» и исходно болезненен, а любые осложнения, и даже просто «прикосновения» (пусть даже никак не связанные с утраченным объектом) только усугубляют ситуацию и возможность заживления этой «открытой раны». Зигмунд Фрейд в конце своей фундаментальной работы акцентирует внимание на том, что эта бесконечная борьба амбивалентных чувств постепенно может истощаться, и одновременно ослабевает фиксация либидо на объекте. Обозначенный Фрейдом второй механизм состоит в том, что процесс в бессознательном заканчивается, можно сказать, в режиме некой «саморегуляции» после того, как объект теряет ценность и может быть «брошен». «У нас нет представления о том, какая из этих двух возможностей обычно или преимущественно кладет конец меланхолии…», — пишет он [21, с.194].

Далее обратимся к работам Карла Арбахама (1877 — 1925) [1], ученика Зигмунда Фрейда, большая часть научных трудов которого посвящена исследованию ранних ступеней психосексуального развития, а также отмечен его существенный вклад в психологию маниакально-депрессивного психоза, меланхолии, депрессии и патологий, связанных с ранними сексуальными нарушениями. Неоспоримо также его влияние на формирование теории объектных отношений и на исследование травматических неврозов.

Для депрессивных пациентов, как отмечал Абрахам, типичной является история жизни, когда в раннем детстве они столкнулись с трудностями, связанными с появлением в семье второго ребенка. Обращение к связи депрессии с неудовлетворенными желаниями — это другой существенный тезис Карла Абрахама. Депрессия, в соответствии с этой гипотезой, возникает по причине отказа от желаемого, но недостижимого объекта, который не может дать желаемого удовлетворения. Нелюбимый или недолюбленный (или воспринимающий себя таковым), как и обманутый в своих детских и самых чистых привязанностях, человек оказывается неспособным любить и разочаровывается в жизни до тех пор, пока ему не удается получить более позитивный жизненный опыт.

Мелани Кляйн (1882 — 1960) [9], которая была учеником Карла Арбахама, стоявшая у истоков детского психоанализа и теории объектных отношений, на основе клинического опыта пришла к выводу о существовании тесной связи между инфантильной депрессивной позицией и феноменом меланхолии. У ребенка в период отлучения от груди формируется депрессивная позиция, считала Кляйн, в основе которой лежит неосознаваемое чувство утраты, включающее ощущение утраты любви и безопасности, к которым закономерно присоединяются деструктивные импульсы, направленные на материнскую грудь (как на утраченный или только утрачиваемый первичный объект, исходно символизирующий мать в целом).

Кляйн апеллирует к довербальным стадиям развития ребенка, и речь здесь идет о досознательном уровне формирования личности, где присутствует преимущественно реакция удовольствия или неудовольствия. Удовлетворение, которое ребенок получает от сосания материнской груди, формирует представление об этой груди, как о «хорошем» объекте, а отсутствие груди или отнятие от груди вызывает у ребенка довербальное представление о «плохой» груди. Неосознанно ребенок проецирует свою любовь на «хорошую» грудь, а свою агрессию проецирует на «плохую» грудь. Первый дуализм влечений возникает именно здесь, а также здесь формируется первый опыт амбивалентности одновременно с первым опытом объектных отношений. Объект при этом уже исходно наделяется «фантазматической» властью: «хорошая грудь — ублажает», «плохая грудь — наказывает». Грудь у ребенка, таким образом, становится одновременно и первым расщепленным объектом. У ребенка возникают в последующем аналогичные реакции и на целостный объект — на мать, как субъект (а возможно, и на все последующие объекты привязанности) [21, с.196].

В процессе нормального развития ребенка, в случае адекватного преодоления этой фазы, формируется целостный образ матери, в данном случае, как прообаз всех других целостных объектов. Но даже при нормальном преодолении эта утрата (груди) может в течение какого-то времени проецироваться на реальных или даже фантазийных братьев и сестер (особенно младших), которые воспринимаются в качестве потенциальных «агрессоров» и «захватчиков» утраченного объекта, что вызывает, естественно, «ответное» чувство агрессии к ним. При абнормальном протекании этой фазы все упомянутые чувства трансформируются, соответственно, в патологические, обусловливая все последующие отношения с окружающими, как родительскими, так и братско-сестринскими фигурами (зачастую на протяжении всей жизни). В рамках этих двух гипотез, если депрессивные пациенты не смогли пройти или не имели нормальных условий для прохождения депрессивных позиций, и в итоге при возникновении любых неблагоприятных или провоцирующих условий, как отмечает Кляйн, «младенческая депрессивная позиция реактивируется в полную силу» [21, с.196].

В дополнение к ранее рассмотренным представлениям о депрессии Карла Абрахама и Мелани Кляйн следует отметить, что депрессия может возникать не только в связи с орально-садистической фазой, но и может быть связана с эдипальными чувствами более позднего периода [22, с.122]. Особенно это характерно для случаев, когда депрессивная пациентка, к примеру, предъявляет жалобы на невозможность установить отношения с представителями мужского пола. Эта жалоба иногда звучит, как полное отчаяние. Может иметь место вина «плохой матери», а в какой-то степени — ее отчаяние, вина и страх наказания могут быть связаны с инцестуозным элементом ее чувств к отцу. Зачастую в последнем случае имеет место проявление враждебных чувств в адрес всех мужчин, а в большей части случаев это связано с разочарованием, конфликтующим с глубокой и искренней любовью к матери. Нередко в процессе терапии таких вариантов расстройств у пациента возникает и обсуждается иррациональная мысль о том, что было бы, если бы мать умерла, включающим последующее чувство вины и раскаяния. Вина перед матерью может быть вполне сознательной, но все равно действуют бессознательная идея и влечение. Оказывается невозможным в результате построить нормальные отношения с представителями мужского пола. У таких пациенток на подсознательном уровне присутствует уверенность, что если они построят нормальные (желанные и принимаемые) отношения с мужчиной (за которым всегда скрывается образ отца), то они сделают это за счет благополучия матери, которую они любят, ненавидят и боятся. Это также может выступать одним из основных пусковых механизмов депрессии: потребность выражать чувства и невозможность этого, так как это реальным представляется только за счет любимого человека.

При болезненной меланхолии, следует отметить, ослабевает или даже утрачивается важнейшая из функций «Я» — функция тестирования реальности, а когда депрессия перестает быть нормальной и человек пребывает во тьме и отчаянии, суицид становится реальностью. Наличие двух фундаментальных влечений в человеческой психике постулировал Фрейд: сексуальное — либидо (или инстинкт жизни) и агрессивное — destrudo (или инстинкт смерти). Агрессивное влечениеили влечение к смерти в суициде обращается против себя. Довольно часто суицид — это замаскированное убийство. Вильгельмом Штекелем (1868 — 1940) [59], австрийским психиатром и одним из «пионеров» психоанализа, в качестве одной из причин суицида было выдвинуто чувство вины вследствие желания смерти другому человеку. Он писал: «Себя не убивает тот, кто не хочет убить другого или, по крайней мере, не желает смерти другому».

Вполне справедливо психоаналитики трактуют самоубийство как вариант садизма. Отто Фенихель (1897–1946), немецкий психоаналитик середины двадцатого века, писал: «Суицид депрессивного пациента, при рассмотрении с позиций суперэго, представляет собой садизм, обращённый против самого индивида» [60, с.44].

Далее акцентируем внимание на вытесненных влечениях и неудовлетворенных потребностях, которые приводят к формированию психосоматических расстройств.

Личность каждого человека, как биосоциального существа, в соответствии с психоаналитической концепцией, презентуется двумя основными частями телом («сомой») и психикой [21, с.119]. Когда требуется подчеркнуть единство организма и взаимосвязи психических и соматических функций, используется понятие «психосоматика». Заболевания, этиология которых обусловлена психологическими и социальными факторами, обозначают термином «психосоматические расстройства». Стоит отметить при этом, что заболевания как психосоматические определяются только в случае, если: невротические симптомы или психические травмы предшествуют и затем сопровождаются выраженными расстройствами соматических функций; сами невротические симптомы связаны с особенностями личности пациентов, их конфликтами, историей их развития в жизни.

Впервые в научной литературе термин «психосоматика» был использован профессором психиатрии Лейпцингского университета Иоганном Гейнротом (1773 — 1843) в 1818 году с целью объяснить развитие некоторых заболеваний с психологической точки зрения [21, с.120]. Психоанализ, как уже известно, начался с исследований конверсионной истерии, а его рождение стало одной из первых реакций на одностороннее развитие медицины XX века (ориентированное исключительно на сому), которая пренебрегала фактом целостности человеческого организма на протяжении всего предшествующего периода. Отправным пунктом развития, как самого психоанализа, так и психосоматической медицины, стало открытие психогенного происхождения истерических симптомов. Термин «конверсия» впервые использовал Фрейд для обозначения особого преобразования психического конфликта и его разрядки в телесных симптомах. Еще одним значимым открытием Зигмунда Фрейда стало понимание того, что в ситуации, когда эмоции не могут быть выражены и разряжены через обычные каналы в результате произвольной (вербальной и поведенческой) активности, то они способны стать источником не только психических, но и соматических заболеваний. В психоаналитических исследованиях позднее неоднократно отмечалось, что для возникновения истерического симптома необходима «соматическая готовность» — физиологический фактор, имеющий первостепенное значение при «индивидуальном» (бессознательном) выборе «страдающего» органа.