Бесплатный фрагмент - Коронавирус и артериальная гипертензия

Акронимы

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АДГ — антидиуретический гормон

АЛТ — аланинаминотрансфераза

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

АСТ — аспартатаминотрансфераза

БАЛ — бронхоальвеолярный лаваж

БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ

ГГТ — гамма-глутамилтрансфераза

ГКС — глюкокортикостероиды

ДАД — диастолическое артериальное давление

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание

иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИМТ — индекс массы тела

ЛПВП — липопротеины высокой плотности

ЛПНП — липопротеины низкой плотности

ОПСС — общее периферическое сопротивление сосудов

ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром

САД — систолическое артериальное давление

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ТОРИ — тяжелая острая респираторная инфекция

aPTT — activated partial thromboplastin time (активированное частичное тромбопластиновое время)

ACE2 — Angiotensin-converting enzyme 2

AngII — ангиотензин 2

COVID-19 — CoronaVirus Disease 2019

CRP — C-reactive protein (C-реактивный белок)

DRIs — Direct renin inhibitors (прямые ингибиторы ренина)

HBECs — Human Bronchial Epithelial Cells

LDH — Lactate dehydrogenase (лактатдегидрогеназа)

MERS — Middle East respiratory syndrome (Ближневосточный респираторный синдром)

NIV — non-invasive ventilation (не инвазивная вентиляция)

PLR — Platelet‐to‐lymphocyte ratio

PT — prothrombin time (протромбиновое время)

SARS — Severe acute respiratory syndrome

SARS-CoV-2 — Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2

SIC — sepsis-induced coagulopathy

SOFA — Sequential Organ Failure Assessment

Вступление

К написанию данного руководства меня подтолкнуло нарастание полемики в связи с предположением об отрицательном влиянии гипотензивных препаратов на течение заболевания у пациентов с COVID-19. Одна из теорий, предполагающая более тяжелую форму заболевания у взрослых — это использование ингибиторов АПФ, которые якобы способствуют более агрессивному течению инфекции [1]. Ведь исследования показали, что ACE2 защищает от тяжелой острой легочной недостаточности [2]. Изначально было известно, что экспрессия АПФ2 выше у молодых людей, чем у пожилых, и выше у женщин, чем у мужчин. Даже если бы это было так, необходимо понимать, что эта картина не соответствует характеристике тяжелых пациентов с COVID-19, которые, как считалось, являются в основном мужчинами пожилого возраста [3]. К тому же, новые данные показывают, что не наблюдалось никакой связанной с полом и возрастом разницы в экспрессии АПФ2. Увеличивается или нет восприимчивость к вирусной инфекции у пациентов, получающих БРА, остается неизвестным. Тем не менее, недавнее освещение этой проблемы в СМИ вызвало обеспокоенность и даже побудило некоторых пациентов полностью прекратить применение гипотензивных препаратов. Некоторые врачи посчитали, что гипотензивные препараты, включая БРА и ингибиторы АПФ, могут ухудшить исход у пациентов с COVID-19. Следует отметить, что эффекты RAS среди доступных препаратов заметно различаются, а для проникновения в клетку вирусу недостаточно лишь энзима АПФ2.

Заявляю об отсутствии конфликта интересов при написании этого руководства.

Кратко о коронавирусе

Новый коронавирус появился в китайском городе Ухань (Wuhan) 25 ноября 2019 года [4]. По данным ВОЗ, вспышка связана с циркуляцией инфекции на рыбацком оптовом рынке Хуаньань в Ухане, где также продавались живые животные. Этот рынок был закрыт 1 января 2020 г.

По состоянию на 10:00 CET 17 апреля 2020 года в мире зафиксировано 2 074 529 подтверждённых случая COVID-19, погибли 139 378 человек. Из них в Италии 168941 случай, 22172 погибших [5] (в т.ч. 131 медицинский работник [6]). Количество погибших в Италии превысило количество погибших в Китае. Ситуация в других странах (официально по ВОЗ на 16 апреля): Украина 4162 заболевших, 115 погибших; Россия 27938 заболевших, 232 погибших; Китай 83797 заболевших, 3352 погибших; Испания 177633 заболевших, 18579 погибших; Германия 130450 заболевших, 3569 погибших; Франция 105155 заболевших, 17146 погибших; Великобритания 98480 заболевших, 12868 погибших; Иран 76389 заболевших, 4777 погибших; США 604070 заболевших, 25871 погибших; Канада 27540 заболевших, 954 погибших. Пандемия распространилась на более чем 200 стран/территорий; потребовалось более трех месяцев, чтобы достичь первых 100 000 подтверждённых случаев, и всего 12 дней, чтобы достичь следующих 100 000.

COVID‐19 — зооноз (т.е. резервуаром вируса являются животные). Источник инфекции — больной человек и реконвалесцент (человек, который выздоравливает), выделяющие вирус в окружающую среду при кашле и процедурах, сопровождающихся повышенным образованием аэрозолей (БАЛ, интубация, бронхоскопия).

Средний возраст пациентов составляет 59 лет, и 56% пациентов составляли мужчины [7].

R (индекс репродукции, reproductive number) = 2—2,5. [8] Индекс репродукции — это количество здоровых человек, которым больной может передать вирус.

Смертность: около 0,66% в Китае, 2,7% вне Китая [9] (для сравнения, при гриппе смертность обычно значительно ниже 0,1%).

Новый вирус SARS-CoV-2 — это несегментированный РНК-содержащий (single-stranded, ssRNA) бетакоронавирус (относится к тому же семейству, что и MERS-CoV и SARS-CoV). Принадлежит к семейству Coronaviridae, подсемейству Orthocoronavirinae, род Betacoronavirus, подрод Sarbecoviridae. Размер вируса — 0,1 микрон.

На вирусной поверхности находятся гликопротеиновые «шипы» — спайки (S, spike), состоящие из двух субъединиц (S1 и S2). [10] S-гликопротеин SARS-CoV-2 связывается с рецепторами клеток-хозяев ангиотензин-превращающим ферментом 2 (ACE2), что является решающим для проникновения вируса. [11] Коронавирусы также имеют мембрану (M), нуклеокапсид (N) и белки envelope (E).

Резервуар вируса — летучие мыши (Rhinolophus sinicus [12]); промежуточный хозяин: ящерица панголин (Manis javanica)? Существование промежуточного животного-хозяина SARS-CoV-2 между вероятным резервуаром летучей мыши и людьми все еще находится в стадии исследования. [13]

22 января в Journal of Medical Virology Wei Ji и соавторами было опубликовано исследование о том, что 2019-nCoV обладает наиболее сходной генетической информацией с коронавирусом летучей мыши и наиболее схожим смещением в использовании кодонов со змеей. Тем не менее, последующие исследования показали, что источником вируса всё же являются летучие мыши.

В исследование «Genomic variance of the 2019‐nCoV coronavirus» обнаружено, что геном CoV летучей мыши на 96,2% идентичен геному SARS-CoV-2, также набор белков SARS-CoV-2 на 77,1% идентичен протеому вируса SARS. [14]

Анализ общедоступных данных о последовательности генома из SARS-CoV-2 и родственных вирусов не выявил доказательства того, что вирус был произведен в лаборатории. [15]

Механизмы передачи

1) Прямой — воздушно-капельный (через капли слюны зараженного пациента после длительного прямого контакта, более 15 минут, на расстоянии менее 1 метра);

2) непрямой (контактно-бытовой) — при прикосновении к поверхностям, на которых находится вирус.

Факторы риска ТОРИ

Возраст более 60 лет, сахарный диабет, артериальная гипертензия, сердечная и почечная недостаточность, проблемы с коагуляцией, предшествующие хронические заболевания легких, неоплазии (в частности, пациенты, получающие химиотерапию), курение (ОР 1.98) [16, 46], злоупотребление алкоголем и ожирение. Пожилой возраст, сопутствующие заболевания, более высокий показатель SOFA и d-димера> 1 мкг/л при поступлении в больницу были связаны с более высокой смертностью. [17]

Ожирение связано с уменьшением резерва выдоха, функциональных возможностей дыхательной системы. У пациентов с повышенным абдоминальным ожирением лёгочная функция еще больше нарушается из-за уменьшения движения диафрагмы, что затрудняет вентиляцию легких. [18]

Патогенез и патологическая анатомия SARS‐CoV-2 (изменения в организме при заболевании)

Патогенез SARS‐CoV-2 на данный момент детально не изучен. Предполагается, что может быть идентичным патогенезу SARS‐CoV.