Автор дарит % своей книги
каждому читателю! Купите ее, чтобы дочитать до конца.

Купить книгу

Введение

На сегодняшний день психиатрия претерпевает эволюционные изменения в векторе развития модернистская психиатрия — постпсихиатрия [Bracken P., Thomas P., 2001; Double D., 2002]. Традиционный, модернистский подход в психиатрии постулирует психическое расстройство как некое внутреннее, изолированное явление (феномен, аномалию), интерпретируемое преимущественно с позиций биологического редукционизма методами нейронаук как дефект на уровне генной экспрессии и процессов нейтротрансмиссии с высокой вероятностью развития социально опасного поведения, что приводит к политике изоляции и стигматизации клиентов психиатрической помощи, усугубляя в конечном итоге состояние пациента и ограничивая возможности терапевтических интервенций [Ромек Е. А., 2002]. Наиболее полно данные негативные характеристики традиционных психиатрических институтов описывает антипсихиатрия [Лэнг Р. Д., 1995; Фуко М., 2004]. Постпсихиатрия фактически является этапом синтеза (в гегелевском понимании) двух вышеуказанных противоположных направлений — психиатрии и антипсихиатрии, позволяя обратить внимание на социокультуральный контекст психопатологии и пересмотреть методы оценки эффективности лечения, а также преодолеть преимущественно изолирующую направленность медицинских вмешательств. Несомненно, в этом смысле постпсихиатрия затрагивает вопросы коммуникативной деятельности, по-новому переосмысливая её содержание. Данные тенденции являются частью глобальной постмодернисткой трансформации общества, происходящей на наших глазах и с нашим непосредственным участием [Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 2000, 2006; Дугин А. Г., 2010]. Коммуникативные процессы в этих условиях приобретают качественно иной характер. Так, Дугин А. Г., характеризуя постобщество, отмечает, что при этом упраздняется само понятие общества, человека, содержательного событийного времени, качественного пространства, идеологии, религии, власти, политики и гендера, превращаясь в симулякры — копии, не имеющие аналогов в реальности, заключительный этап развития знака [Бодрийяр Ж., 1991]. Постмодерн в качестве нормативных фигур своей парадигмы «постулирует фриков, первертов, уродов, маньяков, сатанистов и калек, для которых интеграция в цельную индивидуальность не представляется возможной» [Дугин А. Г., 2010]. Общество как явление при этом заканчивается, а его структуры подвергаются растворению, диссипации, уступая место «микросуществам», в отношении которых вообще не имеет значения, продуктом распада каких конструкций, социальных структур и религиозно-философских ансамблей они являются, происходит тотальная деконструкция. Ц. П. Короленко отмечает, что постмодернистской культуре свойственны онтологическая неуверенность, исчезновение критериев правильности общепринятых систем ценностей [Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 2009]. Социальные структуры постобщества становятся аномичными, текучими, а идентичность приобретает свойства сиюминутности, метафоричности, анонимности, виртуальности и множественности [Колесниченко М. Б., 2013]. Однако следует уточнить, что постмодернистский фазовый переход не везде происходит равномерно, и в условиях российского общества на сегодняшний день более корректно было бы говорить о явлении так называемого «археомодерна». Питирим Сорокин назвал такую ситуацию «свалкой»: различные символы, архетипы, сюжеты и мифемы «наваливаются» друг на друга без всякого порядка, и совершенно разнородные вещи соседствуют друг с другом, при этом общество утрачивает единство, связность, способность объединить различные слои, страты и символы в общую гармонию [Сорокин П. А., 1992]. Данные особенности, безусловно, изменяют качество и количество коммуникаций, поднимают вопрос о ревизии показателей нормативных коммуникативных процессов в условиях постобщества, а также сами усугубляют уже имеющуюся социальную дезадаптацию пациентов психиатрического профиля и оказывают патопластическое влияние на традиционные клинические паттерны нозологий, создавая облик нового человека — Homo Postmodernus [Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 2009].

Как известно, коммуникация относится к важнейшему виду деятельности, определяющей эффективность функционирования человеческой психики. Коммуникации обеспечивают вовлечённость индивида в социум, отражая надындивидуальное содержание личности [Гулевич О. А., 2007]. Коммуникативная деятельность является давним и постоянным объектом междисциплинарных исследований в рамках социологии, антропологии, психологии, информационных технологий и, безусловно, психиатрии [Корнетов А. Н., Самохвалов В. П., 1990]. Не будет являться преувеличением и сверхобобщением тот факт, что различные деформации интер- и интраиндивидуальных коммуникаций составляют основное содержание общей и частной психопатологии. Качество коммуникации напрямую связано со структурой социальной адаптации пациента, улучшение которой представляет собой одну из конечных точек оценки эффективности используемых в психиатрии терапевтических и реабилитационных мероприятий [Ястребов В. С., Солохина Т. А., 2012].

Выраженная и стойкая коммуникативная дисфункция характерна для расстройств шизофренического спектра. Шизофрения остаётся ключевой проблемой в клинической психиатрии, являясь индикатором уровня развития теоретических концепций и терапевтических подходов в данной области медицины [Лагун И. Я., 2003; Мосолов С. Н., 2010]. Сама история развития шизофренологии демонстрирует признаки схизиса в виде слабых связей между нейробиологическими интерпретациями и клиническими данными, рассогласованность классификационных подходов в диапазоне от гипердиагностики (малопрогредиентные формы [Наджаров Р. А., 1955, 1983; Бурно М. Е., 1975; Смулевич А. Б., 1980, 1983]) и сверхабстрактных концепций (синдром дизрегуляции салиенса [Алфимов П. В., 2013]) до полного отрицания патологии (антипсихиатрическое направление [Лэнг Р. Д., 1995]). Тем не менее, все авторы признают наличие разнообразных коммуникативных аномалий у пациентов с шизофренией, с трудом поддающимся единой концептуализации и коррекции.

Несмотря на давнюю историю изучения данной проблематики, периодически возникает необходимость проводить ревизию, систематизацию уже имеющихся и анализ новых данных. Задача данной монографии — соотнесение клинических данных по типологии и динамике эндогенного процесса с коммуникативными аномалиями, что позволяет создать клинико-коммуникативные профили пациентов с шизофренией, имеющие как теоретическое, так и прикладное значение. Для реализации этой задачи нами использованы клинический, экспериментально-психологический и этологический подходы.

1. Коммуникативная деятельность и её характеристики при расстройствах шизофренического спектра (современное состояние проблемы)

Термином «коммуникация» (от лат. communico — делаю общим, связываю) традиционно обозначают процесс обмена информацией [Кашкин В. Б., 2000]. В отечественной психологии деятельностный подход к пониманию коммуникации предполагает содружественные процессы между участниками коммуникации (коммуникантами), направленные на выработку общего направления дальнейшей совместной деятельности, что требует определённой согласованности, синхронности и когерентности психических процессов. С точки зрения теории деятельности коммуникация несомненно является социальной потребностью человека и рассматривается в единстве сознания и деятельности [Леонтьев А. Н., 1975]. В более широком контексте коммуникацию можно назвать одним из фундаментальных свойств живой материи, проделавшей эволюционный путь от элементарных физико-химических обменных процессов до интерперсональных и массовых социальных коммуникаций. Применительно к человеческим коммуникациям важным представляется также понятие дискурса — неограниченных объёмом языковых образований, которыми обмениваются участники коммуникаций [Хурматуллин А. К., 2009]. Помимо данного лингвистического определения, под дискурсом в постмодернистской философии понимается совокупность высказываний, имеющих некую общую задачу и структуру, например, в обыденном понимании классический психиатрический дискурс служит задачам описания симптомов и синдромов с последующей терапией [Фуко М., 1977].

В рамках данной работы нам представляется важным разделить коммуникативную деятельность прежде всего в зависимости от её адресата на межличностную — направленную на других (интерсубъективную) и внутриличностную — направленную на себя (интрасубъективную), их также можно обозначить как алло- и аутокоммуникации, диалог/полилог и монолог соответственно, несмотря на то, что граница между ними является достаточно условной и подвижной. Применительно к анализу генеза и структуры данных коммуникаций наиболее адекватным и разработанным представляется психодинамический подход в широком смысле [Н. Мак-Вильямс, 1998]. С этой точки зрения, аутокоммуникация является первичной и изначально соответствует наиболее ранним этапам психического онтогенеза человека, на которых ещё отсутствует разделение на внешнее и внутреннее, при этом господствует недифференцированное «океаническое» довербальное состояние, где информационный обмен происходит между различными частями самого себя. Такое безобъектное состояние присуще оральной стадии психосексуального развития, на которой влечения носят аутоэротический характер. Коммуникации орального этапа заключаются в желании инкорпорировать объекты, являющиеся частью и продолжением субъекта [Бержере Ж., 2000]. Далее постепенно начинают оформляться контуры фрагментов реальности, не принадлежащих и не контролируемых полностью субъектом, что можно считать прототипом интерсубъективной коммуникации, при этом открытие объектов происходит благодаря периодам отсутствия матери. Этот процесс сепарации считается одним из наиболее травматичных в личной истории индивидуума, в связи с чем рождение интерсубъективной коммуникации происходит в условиях депрессии (депрессивная позиция, сменяющая шизоидно-параноидную) [Кляйн М., 2001]. Дальнейшая траектория развития коммуникативных процессов пролегает в симбиотическом пространстве ребёнка и матери, что описывается теорией объектных отношений [Шарфф Д. С., 2005]. Наконец, в возрасте трёх-четырёх лет происходит разрешение эдипальной проблематики, характер которого во многом определяет последующие коммуникативные паттерны индивидума. Так называемая «триангуляция» Эдипова комплекса является самым ранним социальным феноменом, началом ориентации на внешние объекты, т.е. фактически полноценных интерсубъективных коммуникаций [Бержере Ж., 2000]. В рамках психодинамического подхода к изначальным механизмам, на основе которых формируются более сложные коммуникативные процессы, можно отнести проекцию и интроекцию. В частности, проекция в более зрелых формах обеспечивает эмпатию, а интроекция — идентификацию со значимыми другими [Н. Мак-Вильямс, 1998].

Другим значимым принципом систематики коммуникативных процессов является их разделение в зависимости от механизмов передачи информации на невербальные и вербальные (языковые) коммуникативные системы [Корнетов А. Н., Самохвалов В. П. 1990]. Невербальные коммуникации исторически предшествуют вербальным и содержат многие элементы, аналогичные таковым у филогенетических предшественников человека, в связи с чем при их описании возможно использование этологического инструментария. Невербалика по мере нарастания структурной сложности включает в себя элементарные единицы поведения (единицы двигательных актов), простые комплексы поведения и сложные комплексы поведения (ансамбли поведения) [Е. Н. Панов, 1978]. Показано, что в ходе коммуникаций более половины от общего количества информации передаётся посредством невербальной семиотики, представленной в различных модальностях [Козьяков Р. В., 2002]. Невербальное поведение создаёт разнообразный контекст, в котором разворачивается речевое высказывание, за счёт экстралингвистических структур (речевые паузы, плач, вздох и т.п.) и паралингвистических компонентов (громкость, темп, ритм и т.п.), причём вербальные и невербальные потоки могут быть разнонаправленными [Корнетов А. Н., Самохвалов В. П. 1990]. Фило- и онтогенетически более поздние вербальные (языковые) коммуникативные системы реализуются через речь человека. Структурная лингвистика позволила осуществить глубокий анализ вербальных коммуникаций, показав их чрезвычайную сложность и непрозрачность [Виноградов В. А., 1990]. Рассматривая вновь аспекты развития коммуникативных процессов, связанные с их многослойностью, стоит отметить, что речь и мышления имеют разный генезис, речевые формы (внутренняя структура речи) в ходе индивидуального развития формируются значительно раньше, чем способность к логическому мышлению; подобные онтогенетические моменты обуславливают сохранность грамматической и распад логической структуры при явлениях разорванного мышления [Жмуров В. А., 1986].

Зрелые коммуникативные процессы характерны для гармоничной личности, которая описывается как адаптивная и самоактуализирующаяся, в свою очередь адаптивность подразумевает реализм в восприятии окружающей действительности, желание адаптироваться к окружающей обстановке и способность адаптироваться, а самоактуализация — спонтанность, простоту, автономность и проблемную центрацию [Менделевич В. Д., 2007]. Эффективная коммуникация функционирует в соответствии с принципом диалогизма, т.е. обращённости как облигатного свойства высказывания, необходимости наличия адресата [Бахтин М. М., 1986].

В нынешней ситуации подобные нормативные характеристики коммуникации подвергаются существенной ревизии в условиях постмодернистских тенденций. Перенасыщенная информацией антропогенная среда современного человека снимает необходимость спонтанности, простоты и реализма для осуществления коммуникативных процессов. Новая антропологическая картина уже не предъявляет требования для коммуникаций быть обращёнными к кому-либо, контакты становятся всё более виртуальными, замыкаются на себе и порой теряют характер осмысленности; со всё большей настойчивостью коммуникация замещается «посткоммуникацией» [Дугин А., 2009]. Коммуникативное пространство вырождается в аструктурную и непредсказуемую ризому — нелинейный способ организации целостности без единого центра [Ильин И. П., 2004]. В этих условиях коммуникативные аномалии при психических нарушениях уже не являются однозначно девиантными, более того, ситуация постмодерна предполагает их интенсивное тиражирование, симуляцию и неконтролируемое высвобождение, отбрасывая вышеуказанную классическую психодинамику как некую внутреннюю «диктатуру» [Делёз Ж., Гваттари Ф., 1972]. Таким образом, нормоцентрические подходы переживают кризисное состояние, вероятно, связанное с определённой «усталостью» традиционных парадигм и необходимостью их ревизии и преодоления.

Подобной ревизии подвергаются и классические представления о шизофренических расстройствах. Нозологический конструкт шизофрении теряет свои границы в текущих классификационных трендах, в частности, в понятии о шизофреническом спектре [Ketty S.S., 1968; Rosenthal D., 1975]. В частности, последняя версия североамериканской классификации психических расстройств DSM-V включает в себя раздел «Шизофренический спектр и другие психотические расстройства», из названия которого сознательно удалён сам термин «шизофрения», а в самом разделе исчезает выделение отдельных форм шизофрении и ослабевает нозоспецифичность кататонии [Шмуклер А. Б., 2013]. Некоторые авторы предлагают наиболее радикальную операцию по отказу от казалось сакрального для психиатров термина «шизофрения» и замене его на более абстрактные концептуализации патофизиологического плана — синдром «дизрегуляции салиенса» [van Os J., 2009]. «Салиенс» понимается как механизм приоретизации стимулов, объектов восприятия, что осуществляется посредством дофаминовой нейротрансмиссии в мезолимбической системе [Мосолов С. Н., 2010]. С этой точки зрения, «дизрегуляция салиенса» может рассматриваться и как патофизиологическая основа нарушений коммуникативной деятельности при шизофрении.

Помимо этого, шизофрения в современных классификациях деконструируется на отдельные дименсии (измерения) с последующей количественной оценкой каждой из них, что имеет определённый прагматический смысл [Кирпиченко А. А., 2012]. Выделяют такие дименсии, как бред, галлюцинации, дезорганизация речи, дезорганизованное поведение, негативная симптоматика, когнитивные нарушения, депрессия и мания. В ряду данных дименсий относительно новым и активно изучаемым доменом являются когнитивные нарушения и симптомы нейрокогнитивного дефицита, вносящие значительный вклад в формирование социотоксичности шизофрении [Софронов А. Г., Спикина А. А., Савельев А. П., 2013]. Анализ проявлений нейрокогнитивного дефицита позволяет раскрыть характеристику коммуникативной деятельности при шизофреническом процессе. К нейрокогнитивному дефициту относят совокупность нарушений в когнитивной сфере — памяти, внимании, исполнительных функций, традиционно оцениваемых количественно с помощью нейропсихологических тестов и не достигающих уровня дементирующих процессов. Уже Э. Крепелин в перечне симптомов «раннего слабоумия» обозначал нарушения когнитивных функций и способности к суждениям [Kraepelin E., 1919]. Длительное время проявления нейрокогнитивного дефицита оставались на периферии поля зрения психиатра, за фасадом флоридной психотической и грубой дефицитарной симптоматики. По мере лекарственного патоморфоза всё более деликатные проявления патологии становились доступными для описания, «обнажаясь» из общего психотического массива. Различные исследователи приводят характерный когнитивный профиль пациента с шизофренией с нормальным результатом теста на чтение, нижней границы нормы тестов, оценивающих простые сенсорные, моторные и речевые функции, снижением коэффициента IQ в среднем на 10 пунктов, снижением на 1.5 — 3 стандартных отклонения тестов, оценивающих память и сложные моторные, пространственные задания, а также низкие результаты тестов по оценке устойчивости внимания и проблемно-решающему поведению [Gold J.M., Harvey P.D., 1993]. Подобный глобальный дефицит, очевидно, вовлекает большое количество нейроанатомических структур, в связи с чем ряд авторов предлагают концепцию т.н. «когнитивной дисметрии» [Andreasen N., 1997].

В рамках нейрокогнитивного дефицита при шизофрении возможно выделение отдельного клинически значимого кластера дисфункции — нарушений так называемых социальных когнитивных функций, во многом определяющих социотоксичность эндогенного процесса [Бурова В. А., 2012]. Под социальной когницией понимается способность обрабатывать информацию с учётом социального контекста, личностная переработка происходящего, построение причинно-следственных связей в отношении себя и других, оперирование социальными правилами при принятии того или иного решения [Penn D.L., Sanna L.J., Roberts D.L., 2008], что позволяют выстраивать представления об отношениях между собой и другими, а также гибко использовать эти представления для управления социальным поведением [Adolphs R., 2001]. В социальных когнитивных функциях описывают такие домены, как восприятие эмоций, «Theory of Mind» («внутренняя модель сознания другого»), атрибутивный стиль и социальное восприятие [Бурова В. А., 2012]. Данные процессы позволяют «считывать» намерения окружающих лиц, определять тонкие нюансы и оттенки социальных ролей, распознавать эмоциональный контекст, обеспечивая «обратную связь» при реализации собственного поведения. Социальные когниции имеют определённую нейроанатомическую основу, представленную на макроскопическом уровне амигдалой, верхней височной бороздой и префронтальной корой [Pinkham A.E., Penn D.L., 2003], а на микроскопическом — т.н. «зеркальными нейронами» [Rizzolatti G., 2004]. Очевидно, что именно нарушения социальных когнитивных функций вызывают коммуникативную дисфункцию при расстройствах шизофренического спектра, фактически выключая пациента из контуров эффективных социальных интеракций.

Другая ключевая группа шизофренической симптоматики, также влияющая на коммуникативную деятельность, — собственно негативная (дефицитарная), являющаяся наиболее нозоспецифичной и «ядерной» при шизофрении [Иванов М. В., Незнанов Н. Г., 2008]. Дифференцированное рассмотрение негативного симптомокомплекса обнаруживает такие его компоненты, как тонический (падение активности, моторная обеднённость), тимический (недостаточность аффекта различной степени выраженности) и инициативный (волевые нарушения — отсутствие стремления к деятельности, интереса к окружению) [Коцюбинский А. П., Шейнина Н. С., 2011]. Клинико-динамически негативная симптоматика представлена в виде «кругов» возрастающего диаметра от истощаемости психической деятельности через дисгармонию личности (эволюционирующая шизоидия по A. Ey) к личностному регрессу [Снежневский А. В., 1970]. Стойкие дефицитарные изменения вследствие шизофренического процесса (характерологические деформации) также могут быть ранжированы по степени выраженности от амплификации преморбидных черт характера [Смулевич А. Б., 2007] до сдвига личности по типу «второй жизни» [Ястребов В. С, 1977]. В. Ю. Воробьёв определяет сущность шизофренического дефекта как сочетание в различных пропорциях шизоидного и псевдоорганического дефекта, а конечные состояния определяются двумя траекториями развития: по типу деформации структуры личности (сочетание изменений типа фершробен со снижением уровня личности) и падения психической активности (сочетание псевдобрадифрении с изменениями по типу дефицитарных шизоидов), что связано прежде всего с темпами прогредиентности [Воробьёв В. Ю., 1988]. В целом, негативная симптоматика затрудняет инициацию и поддержание коммуникативной деятельности на определённом уровне, необходимом для полноценного общения с окружающими, в силу недостаточной «энергетической» составляющей.

Переходя к продуктивной симптоматике при шизофрении, стоит отметить, что она является наиболее полно описанной и касается главным образом галлюцинаторно-бредовых проявлений психоза. Бред (прежде всего паранойяльный бред) уподобляется «незаживающей гнойной ране», нарушающей социальную адаптацию; Клерамбо рассматривал бредовую симптоматику как своеобразную «суперструктуру» — проявление патологической адаптации к болезненному процессу, а именно к тревоге психотического регистра [Алимханов Ж. А., 1987]. К базовым особенностям бредовых идей, напрямую отражающихся в коммуникативной деятельности, можно отнести аномальное «переживание значения» [Ясперс К., 1959]. К обобщающим закономерностям динамики бредовых идей относится, в частности, зависимость феноменологической завершённости бредовых симптомов в зависимости от темпа развития процесса, с этой точки зрения, граница между острыми и хроническими состояниями относительна [Алимханов Ж. А., 1987]. В аспекте коммуникаций, продуктивная симптоматика определяет аномальный вектор направленности социальных интеракций в зависимости от бредовой фабулы.

Наконец, аффективная симптоматика как ещё одна ключевая дименсия при расстройствах шизофренического спектра, является дополнительной, обрамляющей по отношению к вышеперечисленным дименсиям и встречается на всех этапах реализации эндогенного процесса [Мазо Г. Э., Горбачев С. Е., 2009]. Достаточно удачную концептуализацию структуры депрессий при эндогении предлагает А. Б. Смулевич, выделяя позитивную (тоска, тревога, интеллектуальное и двигательное торможение, патологический циркадный ритм, идеи малоценности, виновности, ущерба, суицидальные мысли, ипохондрические идеи) и негативную (болезненное бесчувствие, девитализация, апатия, дисфория, ангедония) аффективность [Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б., 1999]. Соответственно, по мере нарастания негативной симптоматики витальный компонент депрессии всё более редуцируется. Наиболее кардинальную ревизию соотношения аффективной и процессуальной симптоматики предлагает произвести С. Ю. Циркин, указывая на правомерность понимания эмоционального обеднения как разновидности аффективного нарушения, а именно ангедонии и алюпии (отсутствие способности испытывать отрицательные эмоции) [Циркин С. Ю., 2012]. В срезе коммуникативной деятельности аффективные (прежде всего депрессивный аффект) симптомы при шизофрении приводят к снижению частоты социальных интеракций за счёт утраты заинтересованности в ней, вызванной ангедонией. Последняя в клинико-психологическом плане разделяется на антиципаторную (предшествующую началу деятельности) и консуматорную (развивающуюся во время самой деятельности), для шизофрении наиболее характерен первый вариант [Крылов В. И., 2014].

Таким образом, различные дименсии расстройств шизофренического спектра вносят свой вклад в коммуникативные искажения пациента. Нейрокогнитивный дефицит оказывает влияние на работу коммуникативного «инструментария», в то время как негативная и аффективная симптоматика затрагивают «энергетическую», «инициативную» составляющую коммуникативных процессов, а продуктивная — создаёт своеобразный психотический фасад, аномальную направленность коммуникаций (таб. №1).

Таб. 1. Группы симптомов (дименсии) и коммуникативная дисфункция при расстройствах шизофренического спектра.

В контексте коммуникативной деятельности при шизофрении важной представляется типология приспособительного поведения, позволяющая охарактеризовать степень влияния различной симптоматики на интеграцию пациента в социум [Логвинович Г. В., Семке А. В., 1992]. Возможно выделение таких типов приспособительного поведения, как конструктивный (социальный и гиперсоциальный варианты), регрессивный (защитно-ограждающий, искажённо-деяельностный и зависимый варианты) и морбидный, что отражает нарастание коммуникативной дисфункции и недостаточность адаптационно-компенсаторной деятельности [Коцюбинский А. П., Шейнина Н. С., 2011].

В рамках нашего исследования мы отобразили вышеуказанную палитру коммуникативных аномалий различного происхождения в контексте клинико-динамических групп шизофренического процесса, а затем использовали проективную методику для анализа коммуникативной деятельности в условиях ситуации когнитивной неопределённости. Данный подход позволяет охватить клинический и клинико-психологический аспекты расстройств шизофренического спектра и обозначить точки приложения терапевтических мероприятий.

2. Коммуникации у пациентов с различными вариантами эндогенного процесса (клинико-динамические аспекты)

Для данного исследования было обследовано 120 пациентов с диагнозом «параноидная шизофрения» (согласно критериям МКБ-10, раздел F 20) в возрастном диапазоне от 18 до 56 лет (средний возраст 39±5.4), из них 65 мужчин и 55 женщин, находящихся на лечении в психиатрическом стационаре общего типа. Критериями исключения являлись: наличие острой психопродуктивной симптоматики (галлюцинаторно-бредовой, кататонической), выраженных поведенческих нарушений, значительных дефицитарных расстройств (разорванность мышления по типу «словесной окрошки»), затрудняющих проведение обследования, тяжёлые сопутствующие соматические заболевания, выраженные проявления нейролепсии. Каждому пациенту предоставлялась стандартная форма информированного согласия на участие в научном исследовании с разъяснением целей, задач и используемых методов. В случае если пациент лишён дееспособности, аналогичная по содержанию форма предлагалась официальному опекуну пациента.

В ходе сбора анамнестических сведений и работы с архивными историями болезней было обнаружено, что 18 пациентов не соответствуют диагностическим критериям параноидной шизофрении. 10 из них диагностически переквалифицированы на «органическое бредовое расстройство (F 06.2)», 5 — «шизотипическое расстройство (F 21)», 2 — «шизоидное личностное расстройство (F 60.1)» и 1 — «хронический алкогольный галлюциноз (F 10.75)».

Исходя из подобной характеристики изначальной выборки пациентов психиатрического стационара, можно говорить о сохраняющемся тренде в сторону некоторой гипердиагностики шизофренического процесса, что отражает ортодоксальные позиции наиболее влиятельных отечественных психиатрических школ, а также некоторую нечёткость самой диагностической рубрики «шизофрения» в актуальных классификаторах [Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 2000]. С этой точки зрения, коммуникативные характеристики психопатологии позволяют дополнить традиционный клинический метод и улучшить таким образом дифференциальную диагностику.

Оставшиеся 102 пациента психиатрического стационара с параноидной формой шизофренией согласно критериям МКБ-10, в возрастном диапазоне от 18 до 54 лет (средний возраст 38±6.4), из них 61 мужчина и 41 женщина имели следующие типы течения заболевания: непрерывный (N=82), эпизодический с нарастающим дефектом (N=18), период наблюдения менее года (N=2), продолжительность заболевания составила от 6 месяцев до 31 года (средняя продолжительность заболевания 11±5.1), возраст начала заболевания (дебюта) от 15 до 29 лет (средний возраст клинической манифестации составил 22±3.4), продолжительность текущей госпитализации от 1 до 4 месяцев. Столь малая представленность подгруппы пациентов с параноидной шизофренией, периодом наблюдения менее года (2 случая) может быть объяснена относительно поздним попаданием большинства пациентов с шизофренией в поле зрения психиатров, что сопряжено с высокими показателями стигматизации психиатрических пациентов и низким уровнем медицинской грамотности среди населения. В последующем изложении результатов нашего исследования данная подгруппа рассматривается вместе с подгруппой параноидной шизофрении с непрерывным типом течения и продолжительностью заболевания менее пяти лет.

Ведущим синдромом на момент поступления в стационар был галлюцинаторно-параноидный (61 пациент), депрессивно-параноидный (18 пациентов), парафренный (14 пациентов) и психопатоподобный (9 пациентов), у 12 пациентов в общей клинической картине отмечались кататонические включения в виде гримасничанья, «мимического калейдоскопа», стереотипий и негативизма в остром периоде заболевания.

Все обследованные пациенты госпитализированы в добровольном порядке.

Пять пациентов лишены дееспособности и имеют официального опекуна из числа родственников, 44 пациента имели вторую, 15 — третью группы инвалидности. Социально-демографические характеристики обследуемых пациентов: 56 пациентов имели средне-специальное образование, 10 — среднее, 31 — высшее, 5 — неоконченное высшее образование. По трудоустройству обследованные пациенты распределились следующим образом: 50 были безработными, 46 выполняли низкоквалифицированный труд, часто физического характера, 6 были заняты в узкоспециализированной трудовой деятельности, преимущественно интеллектуального характера. Семейный статус: 50 пациентов никогда не состояли в браке, 29 были разведены, 11 состояли в единственном браке, 12 состояли в браке и были до этого женаты/замужем более одного раза.

У 6 пациентов в анамнезе отмечались деликты, совершённые преимущественно по негативно-личностному механизму (психопатоподобные процессуальные изменения личности), по поводу которых 4 пациента проходили принудительное лечение в прошлом в стационарах общего и специализированного типов.

Таким образом, наиболее часто встречающийся социально-демографический профиль пациента в обследованной группе представлен средне-специальным образованием, безработицей и отсутствием опыта семейных отношений, что подтверждает социотоксичность шизофрении и явления социального «дрейфа» [Heinz A., Desemo L., 2013]. Cтоит также отметить, что из пациентов с высшим образованием (N=28) только 10 (35,7%) работают по полученной специальности, остальные либо безработные, либо задействованы в низкоквалифицированной трудовой деятельности.

Из соматических заболеваний, не достигающих по своей выраженности характеристик критериев исключения, у 42 пациентов отмечалась артериальная гипертензия, у 34 — хронический холецистит, панкреатит и гастрит, у 20 пациентов — ожирение различной степени тяжести.

Обследуемые пациенты на момент исследования находились в состоянии неполной медикаментозной ремиссии и получали терапию типичными (N=56) и атипичными антипсихотическими препаратами (N=46). Типичные антипсихотические препараты представлены галоперидолом в суточной дозировке от 15 до 20 мг (N=23), трифлуоперазином (трифтазином) в суточной дозировке от 10 до 15 мг (N=12) и зуклопентиксолом (клопиксолом) в суточной дозировке от 10 до 30 мг (N=21). Атипичные антипсихотические препараты представлены рисперидоном (рисполепт, рисполюкс, риссет) в суточной дозировке от 4 до 6 мг (N=23), кветиапином (сероквель, кетилепт) в суточной дозировке от 600 до 800 мг (N=16) и оланзапином (зипрекса) в суточной дозироке 10 мг (N=7). 28 пациентов из группы, получавшей типичные антипсихотики, принимали корректор (циклодол) в суточной дозировке от 4 до 6 мг.

Экстрапирамидные побочные эффекты оценивались по шкале Симпсона-Ангуса, при общем балле более 20 проявления нейролепсии расценивались как выраженные и пациент исключался из исследования. В рассматриваемой выборке пациентов выраженность нейролепсии варьировала от 1 до 18 баллов по данной шкале, наибольшие значения в диапазоне от 8 до 18 баллов регистрировались в группе пациентов, получавших типичные нейролептики. Наиболее часто отмечались явления нейролептического паркинсонизма, акатизии, а также их сочетание.

В ходе проведённого исследования нами использовались следующие методы: клинико-анамнестический, клинико-психопатологический — клиническое интервью, клинико-этологический — шкала этологических признаков и глоссарий невербального поведения человека, клинико-социологический с использованием опросника качества социального функционирования Шмуклера, экспериментально-психологический — проективная методика Роршаха, автобиографический метод, клинико-статистический — шкала PANSS для оценки выраженности позитивных и негативных симптомов и шкала нейролепсии Симпсона-Ангуса.

Клинико-анамнестический метод заключается в сборе субъективного и объективного анамнезов согласно традиционной схеме клинического психиатрического интервью, уточнение особенностей протекания заболевания, наличие коморбидной патологии, проведённых терапевтических вмешательствах. Данный метод позволяет реконструировать преморбидные особенности коммуникативной деятельности.

Клинико-психопатологический метод представляет собой полуструктурированное клиническое интервью с оценкой психического статуса, раскрывающего преимущественно вербальные коммуникативные нарушения при описании сферы мышления [Менделевич В. Д., 1997].

Клинико-этологический метод позволяет изучить невербальное поведение и включает в себя два инструмента — глоссарий по исследованию невербального поведения человека и шкалу этологических признаков человека. Глоссарий по исследованию невербального поведения человека [Eibl-Eibesfeldt I., 1989; Самохвалов В. П., 1989, 1994; Коробов А. А., 1991] описывает невербальные коммуникации через элементарные единицы невербального поведения (мимика, поза, область рук, туловища, плеч, головы, ног, невербальные компоненты речи), простые комплексы поведения, их динамика (жест, мимические комплексы, глазной контакт, приветствие на расстоянии, индивидуальное расстояние, ориентация при контакте, моторика головы, плеч, туловища, груминг, манипулирование) и сложные комплексы поведения (локомоция, поведение поддержания чистоты тела и одежды, комфортное поведение, сон, пищевое, исследовательское, имитационное, территориальное, агрессивное, сексуальное, родительское, игровое поведение). Шкала этологических признаков человека (Human Ethological Signs Scale — HESS) включает в себя 174 признака с оценкой их выраженности, в данном исследовании использовалось три условных балла: 0 — отсутствие признака, 1 — признак имеется, но выражен умеренно и/или периодически, 2 — признак выражен постоянно и интенсивно [Гильбурд О. А., 2007].

Тест Роршаха относится к проективным методикам и характеризуется слабоструктурированным материалом с минимальными инструкциями и практически неограниченным количеством вариантов ответов [Белый Б. И., 2005], более подробно он описан в следующей главе.

Автобиографический метод, заключающийся в задании письменно, в произвольной форме отобразить жизненный путь пациента с основными, важными, по его мнению событиями, позволяет отобразить внутреннюю картину болезни, критические способности и особенности ассоциативного процесса. Автобиографический текст рассматривается нами как своеобразный диагностический «монолог», близкий к феноменологическому методу [Савенко Ю. С., 2008], минимизирующему субъективизм исследователя. Во многих случаях автобиография даёт возможность также охарактеризовать процессы аутокоммуникации.

Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных [Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., 1998] включает в себя вопросы, касающиеся общего благополучия, здоровья, работоспособности, дневной активности, материально-бытовой сферы, семьи и социальных контактов, общего благополучия, что позволяет составить профиль социального функционирования и затем определить тип адаптации пациента в соответствии с существующими типологиями [Логвинович Г. В., Семке А. В., 1995; Коцюбинский А. П., 2004].

Шкала PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) позволяет проводить стандартизованную оценку различных векторов психопатологической симптоматики шизофрении, определять клинический профиль больного и прослеживать динамику состояния в процессе терапии [Kay S., Opler L., 1987; Мосолов С. Н., 2001]. PANSS состоит из 33 признаков, оцениваемых по 7 градациям выраженности, что позволяет вычислить тяжесть продуктивной симптоматики по шкале позитивных синдромов (7 признаков), тяжесть негативной симптоматики по шкале негативных синдромов (7 признаков), композитный индекс (позитивная симптоматика минус негативная), выраженность других психических нарушений по общей психопатологической шкале (16 признаков) и риск возможной агрессии (3 дополнительных признака вместе с анамнестическими данными). В шкале позитивных синдромов рассматриваются такие признаки, как бред, расстройства мышления, галлюцинации, возбуждение, идеи величия, подозрительность и идеи преследования, враждебность. В ряду негативных синдромов рассматриваются притуплённый аффект, эмоциональная отгороженность, трудности в общении (малоконтактность и некоммуникабельность), пассивно-апатическая социальная отгороженность, нарушение абстрактного мышления, нарушение спонтанности и плавности речи, стереотипное мышление. Среди других психических нарушений по общей психопатологической шкале отмечаются соматическая озабоченность, тревога, чувство вины, напряжённость, манерность и позирование, депрессия, моторная заторможенность, малоконтактность (отказ от сотрудничества, малообщительность), необычное содержание мыслей, дезориентированность, нарушение внимания, снижение критичности к своему состоянию, расстройство воли, ослабление контроля импульсивности (агрессивность), загруженность психическими переживаниями, активная социальная отстранённость. Как можно заметить, шкала PANSS отражает в себе и многие характеристики коммуникативных процессов при шизофрении.

Шкала нейролепсии Симпсона-Ангуса содержит 10 пунктов, позволяющих оценить степень выраженности экстрапирамидных побочных эффектов нейролептической терапии [Simpson G.M., Angus J.W.S., 1970].

2.1. Ретроспективная оценка коммуникативных процессов в преморбидном периоде шизофрении

Доболезненный период шизофрении (преморбидный склад личности), по данным литературы [Наджаров Р. А., 1983; Тиганов А. С., 1999], характеризуется достаточно широким диапазоном изменений в зависимости от клинико-динамических характеристик последующего манифестного шизофренического процесса. Так, описаны доболезненные личностные особенности в виде гипертимных личностей с чертами незрелости в эмоциональной сфере и склонностью к мечтательности и фантазированию, стеничных шизоидов, сенситивных шизоидов, диссоциированных (мозаичных) шизоидов, возбудимых личностей, «образцовых» личностей, дефицитарных личностей. Из этого перечня к относительно более специфическим вариантам можно отнести гипертимов в преморбиде приступообразного процесса, а также «образцовых» и дефицитарных личностей в преморбиде непрерывнотекущего злокачественного процесса.

Продромальный период (состояния ультравысокого риска) характеризуется «мягкими» психотическими симптомами, ухудшением функционирования и нарушением «информационного процесса» [Klosterkotter J. Et al., 2001], что сопровождается прогрессирующим искажением коммуникативной деятельности.

У обследованных нами пациентов в 42 случаях (41% от общей выборки) были ретроспективно выявлены явные, воспроизводимые как по данным субъективного (в том числе в автобиографиях), так и объективного анамнезов преморбидные особенности личности, накладывающие отпечаток на картину коммуникаций данных пациентов ещё до их появления в поле зрения психиатра.

Пациенты с эпизодическим типом течения с нарастающим дефектом (приступообразно-прогредиентное течение) нередко ещё за 10—15 лет до клинической манифестации психоза обнаруживали аутохтонные аффективные колебания с чертами атипии по типу субдепрессий и гипоманий, с гиперфагией и колебаниями массы тела, как правило, без отчётливой суточной ритмики, продолжительностью до нескольких месяцев. Несмотря на гипоманиакальный характер аффективной фазы, социальные коммуникации были по существу малопродуктивными, поверхностными и непродолжительными. Как межличностные, так и внутриличностные коммуникативные процессы не подвергались глубокой личностной переработке, не подвергались рефлексивной, критической оценке, зачастую напоминая социальный «дрейф». У данных пациентов ретроспективно просматривалась общая дефицитарность, обеднённость коммуникативной деятельности, социальное функционирование на сниженном уровне со склонностью к симбиотическим, зависимым отношениям.

При непрерывном типе течения ещё больше отмечалась доболезненная дефицитарность коммуникативной деятельности с такими характерными чертами как сенситивность, закрытость с поглощённостью собственными переживаниями, однообразной поверхностной рефлексией с ипохондрическим оттенком в ущерб межиндивидуальным коммуникациям, шизоидные элементы.

В целом мы можем отметить относительно малую специфичность данных преморбидных черт и коммуникативных стилей, обозначить их в качестве неспецифичного дефицитарного фона, предиспозиции, на котором в дальнейшем развёртывалась манифестация психоза. С определённой осторожностью данные преморбидные характеристики катамнестически относятся к субклиническим проявлениям первичной негативной симптоматики. В этом контексте некоторые авторы обозначают такую предиспозицию как психопатологический диатез [Коцюбинский А. П., 2010]. Описанные выше преморбидные аффективные колебания соответствуют «аффектотропным» проялениям эпизодического психопатологического диатеза, а преморбидная дефицитарность — константной форме психопатологического диатеза [Коцюбинский А. П., Шейнина Н. С., 2011].

Немаловажную роль в преморбидном периоде шизофрении играют коммуникативные процессы, разворачивающиеся в пределах микросоциальной семейной группы. Имеются многочисленные описания семейной дисфункции у пациентов с шизофренией. Так, SullivanH. S. описывает нарушенное толкование интерперсональных отношений у пациентов с шизофренией («паратаксическое нарушение»), что лежит в основе психотической паники [SullivanH. S.,1946,1953,1956]. В 1976г. Э. Г. Эйдемиллер ввел понятие «ригидная, псевдосолидарная семья», в которой происходила социализация более 70% исследованных подростков, больных шизофренией. Такие семьи характеризовались жесткими внешними и внутренними границами, ригидной фиксацией структуры базисных семейных ролей, при этом эмоциональное сплочение членов семей осуществлялось с помощью тревоги [Эйдемиллер Э. Г., 1976].

В ходе нашего исследования мы отметили прежде всего такие особенности внутрисемейного «климата» у будущих пациентов с шизофренией как гиперопека, симбиотические отношения с матерью, создающие «парниковые» условия и определённую социальную «стерильность», герметичность коммуникативных процессов в пределах системы мать-ребёнок, что закрепляет и поддерживает коммуникативную дефицитарность пациентов. Стоит также отметить относительно низкую специфичность подобной семейной дисфункции, её малую прогностическую направленность.

Таким образом, ретроспективная оценка преморбидного состояния коммуникативной сферы при шизофрении позволяет обнаружить малоспецифичный «фон» в виде коммуникативной недостаточности, вызванной аффективными субклиническими колебаниями либо общей дефицитарностью, обеднением психической деятельности в сочетании с семейной дисфункцией преимущественно гиперопекающего, симбиотического характера.

2.2. Коммуникативные нарушения в подгруппе пациентов с непрерывным типом течения шизофрении

В подгруппе пациентов c непрерывным типом течения параноидной шизофрении (N=82) из вербальных клинико-коммуникативных нарушений встречались явления разноплановости мышления (15 пациентов) преимущественно на начальных этапах заболевания (продолжительность клинически выраженных нарушений менее трёх лет). По мере утяжеления и хронификации шизофренического процесса нарастали нарушения ассоциативного процесса в виде разорванности мышления (65 пациентов) различной степени выраженности со всё большей утратой коммуникативной функции речи. У значительной части пациентов данной группы (N=68) выявлялись бредовые идеи различной степени систематизации и актуальности, преимущественно персекуторного характера (N=57). В невербальной сфере данная группа пациентов имела некоторые характеристики элементарных двигательных актов, отмечаемые в ходе диагностического интервью. Поза подчинения отмечена у 36 пациентов, поза наездника, отражающая дефицитарность состояния, у 25 пациентов. В целом для данной группы характерны статичные позы. У 57 пациентов отмечено преобладание взгляда в сторону, ещё 20 пациентов значительную часть времени при интервью разглядывали кисти своих рук. Из компонентов области рта в группе пациентов с непрерывным течением часто встречались феномены хоботка и полухоботка, расцениваемые в рамках микрокататонической симптоматики (N=61). У 68 пациентов отмечена малая подвижность кистей. Простые поведенческие комплексы в группе пациентов с непрерывным течением обнаруживали следующие особенности. Индивидуальное расстояние изменялось в сторону его увеличения в большинстве случаев (N=69). Комплекс приветствия на расстоянии представлен не полностью, зачастую полностью редуцирован (N=54). Мимические комплексы у всех пациентов данной группы обеднены, редуцированы, сопровождаются феноменами хоботковой, полухоботковой и диссоциированной улыбки. Визуальный контакт отсутствовал у многих пациентов (N=49). В 45 случаях наблюдалась моторика манипулирования стереотипного характера различными предметами, частями одежды. Из сложных форм поведения у 34 пациентов отмечалась вычурная, неестественная локомоция (походка), у 67 пациентов нарушено поведение поддержания чистоты тела и одежды. У 50 пациентов отмечено амбивалентное поведение в виде сочетания различных, зачастую противоположно направленных, форм поведения — например, элементов неофобии и поведения намерений.

Исходя из полученных результатов по оценке уровня социального функционирования, 56 пациентов (68,3%) имели низкий уровень социального функционирования, 54 из них имели 2 группу инвалидности по психическому заболевания, 26 пациентов (31,7%) имели удовлетворительный уровень социального функционирования.

Данная подгруппа характеризовалась следующими вариантами приспособительного поведения [Коцюбинский А. П., 2004]: у 70 пациентов (85,3%) приспособительное поведение определялось как регрессивное с преимущественно защитно-ограждающим и зависимым вариантами. Данные пациенты характеризовались пассивной жизненной позицией с формальными контактами с окружающими, потребительским отношением к близким, деятельностью аутистического характера. Приспособительное поведение оставшихся 12 пациентов (14,7%) можно охарактеризовать как морбидное за счёт высоко актуальной, зачастую резистентной к терапии психопатологической (преимущественно галлюцинаторно-бредовой) симптоматики.

По шкале PANSS распределение пациентов выглядит следующим образом. По шкале позитивных симптомов данная подгруппа занимает диапазон от 28 до 36 баллов (среднее значение 31±2), по шкале негативных симптомов от 33 до 45 баллов (среднее значение 36±1,1), по шкале других психических нарушений от 32 до 39 баллов (среднее значение 34±2,2).

Таким образом, в подгруппе пациентов с непрерывным типом течения параноидной формы шизофрении отмечаются нарастающие по мере прогрессирования заболевания клинико-коммуникативные аномалии вербального характера в виде нарушений самого ассоциативного процесса и его продукции, а также невербального характера в форме микрокататонической симптоматики. Выявленные клинико-коммуникативные нарушения закономерно приводят к социальной дезадаптации, что подтверждается низкими показателями социального функционирования в этой подгруппе.

Подгруппу пациентов с непрерывным типом течения можно разделить в зависимости от продолжительности заболевания на тех, кто имеет клинические проявления шизофрении менее пяти лет (30 пациентов) и тех, кто имеет стаж заболевания более пяти лет (52 пациента). Такое разделение вызвано различными характеристиками клинико-коммуникативных нарушений.

В качестве клинического примера, демонстрирующего подгруппу пациентов со стажем заболевания менее пяти лет, приводим следующее клиническое наблюдение №1.

Пациентка А., 1987 г. р. Госпитализация в психиатрический стационар повторная, связана с самовольным прекращением приёма поддерживающей антипсихотической терапии и обострением психопродуктивной симптоматики с поведенческими нарушениями. При поступлении в стационар активно жалоб не предъявляет, заявляет, что является «Сатаной», влюблена в «девочку», от которой ощущает «энергию» на расстоянии. Контакт с пациенткой малопродуктивен, загружена болезненными переживаниями, напряжена, негативистична, эмоционально неадекватна, с элементами дурашливости, манерна. Из анамнеза известно, что бабка пациентки по материнской линии была «странной», боялась всяческих загрязнений, стремилась к идеальной чистоте в доме, данные особенности более рельефно стали проявляться с возрастом. Мать пациентки наблюдается у психиатров с диагнозом «резидуальная шизофрения», неоднократно госпитализировалась в психиатрический стационар с патологической психопродуктивной (преимущественно галлюцинаторной) и депрессивной симптоматикой, на данный момент состояние определяется преимущественно субдепрессивным синдромом, дефицитарными псевдоастеническими проявлениями умеренной степени выраженности, не приводящими к существенным ограничениям трудоспособности. Пациентка родилась единственным ребёнком в семье служащих, в срок, доношенным ребёнком. Известно, что была родовая травма шейного отдела позвоночника. Отец по специальности врач, по характеру вспыльчивый, раздражительный, но быстро отходит. Мать государственная служащая, по характеру спокойная, добрая, отзывчивая. Родители развелись, когда пациентке было 8 месяцев. С 2-х летнего возраста пациентка наблюдалась детским невропатологом с миотоническим синдромом. Росла спокойным, малообщительным, послушным ребёнком. До 11 лет обучалась в специальной школе для детей с ограниченными возможностями в связи со сколиозом, по инициативе матери. Далее перешла в обычную школу. Успеваемость была средней. Сочиняла «ужастики», была склонна к фантазированию. Отношения с одноклассниками не складывались. Окончила 9 классов общеобразовательной школы. Поступила в педагогический колледж. Изменилась по характеру с 15 лет: стала конфликтовать с матерью, уходить из дома и бесцельно бродить по улицам. Первая госпитализация в психиатрический стационар произошла в возрасте 16 лет в связи с выраженными нарушениями поведения — была груба с матерью, нецензурно бранилась, ушла из дома чтобы «не видеть мать». Во время поездки на юг летом неожиданно ушла в горы, где провела несколько дней, вернулась оттуда истощённой, неопрятной, заявляла, что слышала в горах «музыку», «голоса», которые звали пациентку, нарушался сон. При экспериментально-психологическом исследовании отмечалась неравномерная продуктивность психической деятельности с нарушениями операциональной мотивационно-смысловой и динамической сторон мышления в сочетании с нарушениями концентрации и распределения внимания, утомляемость, истощаемость психической активности. Снижение критической оценки реальных интеллектуальных и личностных возможностей, своих суждений и поведения в целом. Трудности контроля над своими внутренними побуждениями, склонность к проявлению агрессии, выраженная подозрительность, стремление к соблюдению «психической дистанции» между собой и окружающей действительностью, лёгкость повышения уровня психической напряжённости и тревожности.

В отделении была замкнутой, апатичной, ни с кем не общалась, заявляла, что «мне это не интересно». Получала терапия галоперидолом в средних терапевтических дозировках, корректоры нейролепсии.

Повторные госпитализации связаны с обострением аффективно-параноидной симптоматики. Экспериментально-психологическое исследование во время второй госпитализации обнаруживает манерность в поведении, быструю пресыщаемость любой деятельностью за счёт нарушений мотивационного компонента, безыницитивность. Речь в ускоренном темпе. Нецеленаправленность, расплывчатость деятельности. Сохранность непосредственного механического запоминания. Формальная сохранность познавательной сферы. Своеобразие ассоциативного процесса, склонность к субъективно-логическим построениям, формальные эмоциональные опосредования, риск аутоагрессивных тенденций. Эмоциональное опосредование с элементами выхолощенности, неадекватности. Регистрируются увеличенные рисунки. Расплывчатость мыслительной деятельности, элементы паралогичности.

В психическом статусе отмечалась неадекватная улыбка, манерность. Легко соскальзывает с одной мысли на другую, теряет нить разговора. Просит, чтобы её называли другим именем, так как она гадала на рунах, ей выпала духовная смерть и новое духовное возрождение. Хочет изменить свою жизнь в связи с этим под новым именем. «Моя цель добиваться счастья любой ценой. Это значит поступить в педагогический колледж и хорошо учиться». Верит в реинкарнацию, магию и гороскопы. Себя характеризует как «очаровательную… очень интересное лицо, папа русский, бабушка немка, мама полуармянка… ещё симпатичная, есть вкус к одежде, через неё выражаю себя». Речь монологом. Амбивалентна. В голове мысленно слышит знакомый мужской голос комментирующего характера, «общались про любовь».

Был выставлен диагноз «недифференцированная шизофрения, эпизодическое течение с нарастающим дефектом».

Во время третей госпитализации представлена на клиническом разборе на кафедре психиатрии. Отмечено, что пациентка держится без дистанции, демонстративна, манерна, улыбается мужчинам-докторам. Неадекватно улыбается, дурашлива, смеётся. Рассказала, что в 14-и летнем возрасте впервые услышала голос в голове, это был голос одноклассницы Кати Семёновой, чувствовала себя Катей Семёновой, ощущала управление своими действиями с её стороны. Тогда впервые попала в детское отделение психиатрической больницы, где находилась 2-е суток, после чего её забрали родственники. При этом отмечает, что голоса прошли сразу, как попала в больницу. До 5 класса училась в школе для детей с ограниченными способностями в связи с миотоническим синдромом. Далее обучалась в общеобразовательной школе, где стала замкнутой, закрытой. В последующих госпитализациях обвиняла мать, которую считает подавляющей, не воспринимающей дочь такой, какая она есть. Полагает, что мать — лесбиянка, т.к. у неё давно нет мужчины, «хочу чтобы в доме был классный крутой мужик». Высказывает отрывочные бредовые идеи отношения, преследования. Не отрицает, что может общаться телепатически и тут же продемонстрировала своё «умение», послав врачу «мысль». На настоящий момент обнаруживает «обнажённость» сексуальных переживаний на вербальном уровне, эмоциональное огрубление, переоценку своих способностей и возможностей, заявив, что желает быть актрисой, певицей и моделью. Обнаруживает отсутствие реалистических взглядов на жизнь и реалистической оценки своих способностей. В мышлении выявляется нецеленаправленность мыслительной деятельности, расплывчатость суждений. В высказываниях нелепость, поверхностность. Отмечается отсутствие привязанности к матери, глубины переживаний. Эмоционально неадекватна. Полное отсутствие критики к заболеванию.

Обследована в рамках данного исследования непосредственно перед выпиской из стационара на этапе становления медикаментозной ремиссии. В психическом статусе отмечается доступность контакту, который носит больше формальный характер, сохранность ориентировки во всех видах. Фон настроения несколько приподнят, элементы манерности в движениях, мимике и пантомимике. В поведении упорядочена. Активной психопродуктивной симптоматики не обнаруживает. Мышление в обычном темпе, с паралогичными конструкциями. Интеллектуально-мнестически сохранна. Критика к своему состоянию крайне формальная. Обучается в техникуме печати, успеваемость низкая. Круг общения ограничивается матерью. Круг интересов сужен.

Вы прочитали бесплатные % книги. Купите ее, чтобы дочитать до конца!

Купить книгу