Бесплатный фрагмент - Дифференциальная диагностика выявленных вегетативных расстройств у детей раннего возраста из ГВР по шизофрении и стратегия терапии

Введение

Вегетативная нервная система (ВНС) является главным регулятором деятельности внутренних органов и интегративных реакций организма, обеспечивает функциональную связь органов и систем и поддерживает гомеостаз. Нарушение вегетативной регуляции при различных состояниях и заболеваниях приводит к возникновению широкого круга вегетативных расстройств. Вегетативные нарушения выявляются практически у каждого ребенка, особенно в раннем детском возрасте, и нередко являются дебютом многих соматических, неврологических и психических заболеваний, о чем свидетельствуют исследования педиатров, кардиологов, гастроэнтерологов, аллергологов, пульмонологов, неврологов, психиатров. По мнению ряда исследователей, участвовавших в стратегии поиска биологических маркеров риска шизофрении, психические заболевания в раннем детстве могут манифестировать симптомами вегетососудистой дистонии (ВСД). Всё вышеизложенное послужило основанием для комплексного изучения вегетативных проявлений, вегетативного статуса и его особенностей в норме и психоневрологической патологии, так как открывает возможности ранней диагностики психических заболеваний и лечебно-профилактической помощи детям с первых лет жизни. Это представляет значительный научный и практический интерес.

Проблема вегетативной регуляции и ее нарушений в последние десятилетия привлекает внимание многих исследователей во всем мире. Это обусловлено большой распространенностью вегетативных расстройств, как при психических, так и при неврологических и соматических заболеваниях. Во многих случаях патология вегетативной нервной системы (ВНС) проявляется неспецифическими синдромами и протекает под маской психических заболеваний, нарушений желудочно-кишечного тракта, сердечнососудистой, дыхательной и других систем (Вейн А. М. с соавт.2000,2007; Голубев В. Л.2007). Необходимость изучения и понимания симптомов вегетативной дизрегуляции, связана с тем, что пациенты с разнообразными признаками вегетативной дисфункции обращаются к медицинским специалистам разного профиля. Недостаточная разработанность клинических представлений о синдромах вегетативной дисфункции, вопросов патогенеза, дифференциальной диагностики, нозологической принадлежности и лечения, как у взрослых, так и в детском возрасте делают эту проблему особенно актуальной.

Несмотря на почти вековую историю изучения патологии вегетативной нервной системы, лишь за последние сорок лет благодаря современным достижениям морфологии, нейрофизиологии и нейрохимии сложились новые представления о периферических (сегментарных) и надсегментарных механизмах вегетативной регуляции, изменилась классификация вегетативных расстройств. Учение о ведущей роли неспецифических систем головного мозга, главной задачей которых является «проблема организации целостного поведения», стало надстройкой над предшествующими рефлекторно-гомеостатическими физиологическими принципами функционирования как нервной системы в целом, так и ВНС.

Обзор литературы

Одним из главных назначений ВНС является не только функция адаптации или постоянное приспособление внутренней среды организма к меняющимся эндогенным и экзогенным условиям, но также и организация целостного поведения. В силу этого механизмы, поддерживающие гомеостаз, отработаны эволюцией и их нарушения проявляются не только множеством разнообразных вегетативных расстройств, но и нарушением адаптационного поведения человека.

ВНС человека начинает функционировать с эмбрионального периода плода. Одной из основных функций ЛРК является непрерывная адаптационная деятельность, формирующая программы экстренного и долговременного реагирования, что во многом предопределяет характер приспособительного ответа ВНС при различных реакциях человека на всех этапах его постнатального онтогенеза. Это описано в работах Аршавского И. А. (1967), Анохина П. К. (1971), Швалева В. Н. (2007) и др. Дефектность структур ЛРК может быть обусловлена генетической предрасположенностью, а также воздействием патологических факторов, прежде всего гипоксии в перинатальном периоде. Это подтверждается исследованиями Bogerts B. c соавторами (1986, 1988), обнаружившими в мозге больных шизофренией на морфометрическом и на микроскопическом уровне уменьшение некоторых ядер таламуса, подушки, миндалины, гиппокампа, а также уменьшение энториальной коры и снижение абсолютного числа нейронов. Данные изменения авторы относят к нарушениям эмбриогенеза мозга. Авторы интерпретируют обнаруженные изменения как выражение генетического предрасположения к шизофрении. Учитывая анатомические особенности лимбической системы, в которой проходит много ассоциативных и комиссуральных волокон, можно полагать, что обнаруженные изменения могут обусловливать разнообразные вегетативные дисфункции, определяемые при шизофрении с периода раннего онтогенеза. Более того, представляет интерес предложенная в 1989 г. Goodman гипотеза образования «ошибочных» нейрональных связей. Согласно его взглядам, искаженный характер взаимосвязей свидетельствует о возможных нарушениях развития дофаминергических структур на ранних стадиях онтогенеза и указывает на структурную недостаточность, являющуюся основой для возникновения вегетативных расстройств. По данным Добрина Б. Ю. (1974) появление вегетативно-висцеральных расстройств рассматривается как следствие первичного поражения мозговых аппаратов, приводящее к дезорганизации вегетативных влияний с опосредованным нарушением обмена гормонов.

Исследования Кнорре А.Г (1984), Белоконь Н. А. с соавт. (1987), Вейна А. М. с соавт. (1991), Короид О. А. (1999) указывают на то, что система ЛРК особенно уязвима в критические периоды эмбриогенеза: на 5—16, 20—25, 32—34 неделях внутриутробного развития. По данным Denibska M., Laure-Kamionowska M., Liebhart M. (1987) и др. структурно-функциональную недостаточность ЛРК могут спровоцировать такие неблагоприятные натальные факторы, как внутриутробная гипоксия, родовая травма и асфиксия в родах. Следовательно, структурная незрелость и функциональная несостоятельность ЛРК во многом предопределяется антенатально. Именно эта изначальная несостоятельность и предрасполагает к нестабильности вегетативного регулирования и неадекватности приспособительных реакций, которые начинают проявляться у детей очень рано. Швалев В. Н. (2007) полагает, что конституциональная дефектность ЛРК, сложившаяся на основе наследственных детерминант и приобретенных свойств, предопределяется не столько морфологическим и структурным поломом, сколько аномалией механизмов нейрохимических, нейротрансмиттерных субстанций, которые не могут обеспечить адекватный адаптивный ответ на любые факторы, нарушающие вегетативное равновесие.

На определенном этапе онтогенеза, по данным Аршавского И. А. (1967), симпатическая нервная система начинает свою функцию не как целостная система, а отдельными звеньями для разных органов в различные сроки индивидуального развития. При рождении ретикулярная формация и гипоталамус, а также периферические отделы симпатической и парасимпатической нервной системы уже сформированы, но их тонкая морфологическая функциональная организация еще продолжается в течение длительного времени, что отмечено в работах Squire L.R. (1986), Shereshefsky P.M.1973. Вместе с тем вегетативно-трофические функции новорожденных остаются несовершенны. Существование ребенка обеспечивается комплексом безусловных вегетативных рефлексов, регулирующих деятельность дыхательной, сердечнососудистой, пищеварительной систем, а также ритм сон — бодрствование, пищевое поведение, что описано Бадаляном Л. О., Журбой Л. Т., Всеволжской Н. М. (1980), Пальчиком А. Б. (2002), Петрухиным А. С. (2004).

В раннем возрасте выделяют несколько периодов различающихся по степени функциональной активности и дифференцированности вегетативных реакций.

Первый период — от рождения до 2 месяцев. В это время степень зрелости и дифференциация вегетативной нервной системы различна в разных органах, вегетативные эффекты склонны к генерализации, непостоянны, быстро переходят из одной системы в другую, например, зевание и дефекация могут вызвать выраженную брадикардию, в то время, как плач — тахикардию. Это также можно проследить на примере наиболее изученной сердечно-сосудистой системе. В норме у новорожденного ребенка внутрисердечные ганглии содержат лишь 30% дифференцированных нейронов и степень развития холин — и адренергического сплетений сердца и ряда других органов оказывается еще недостаточно совершенной. При огромной нагрузке, падающей на организм ребенка в течение первого года жизни, именно в этом возрасте чаще отмечается синдром внезапной смерти у детей по данным Альтхофф Х. (1983), что сопровождается рядом изменений нервной системы и нередко патологией каротидных гломусов.

Швалев В. Н., Стропус Р. А. (1979) и др. считают, что к моменту рождения в ганглиях ВНС ребенка остается множество малодифференцированных нервных элементов как в норме, так и при сопутствующей патологии новорожденного, в первые месяцы после рождения у детей отмечаются реактивные изменения нервного аппарата внутренних органов, связанные с постнатальной перестройкой организма.

Второй период — от 2 до 9 месяцев, в этот период возбудимость вегетативной нервной системы повышается, расширяются функции ее симпатического и парасимпатического отделов.

Третий период — от 9 до 20—24 месяцев происходит стабилизация вегетативной нервной системы, активно включаются центры регуляции.

Со 2 года жизни вегетативные функции становятся более устойчивыми.

ВНС непосредственно не контролируется сознанием, и тесное взаимодействие ВНС с аффективно-эмоциональной сферой осуществляется на рефлекторном уровне. Изучение функций ЛРК, участвующего в формировании адекватных форм поведения и в вегетативном обеспечении психической деятельности, выявило тесные корреляции психических процессов с вегетативными, что представлено в работах Гринштейна А. М. (1946), Краснушкина Е. К. (1960), Шеффера Д.Г (1967), Вейна А.М с соавторами (1991). Именно этим объясняется наличие вегетативных нарушений при всех психических расстройствах особенно у детей. В настоящее время не подлежит сомнению факт о двойном выражении эмоций: психологическом и физиологическом, о чем говорят работы Александера Ф., Селесника Ш. (1995), Антропова Ю. Ф. (1997), Вейн А. М. (2007) и др.

История клинических описаний вегетативных расстройств при психических заболеваниях у детей относится к девяностым годам XIX века. В своей работе Emminghaus Н. Е. (1890) характеризуя печальное настроение детей, отмечал выраженность соматических проявлений: плохой аппетит, скудную дефекацию, малый, пустой и учащенный пульс, а самые легкие степени тоски, по его словам, вызывали дрожание, учащение пульса и остановку дыхания. Впоследствии Лапидес М. И. (1940), описывая циркулярную депрессию у детей, отмечал суточные колебания — ухудшение настроения к вечеру, а также головные боли, общую слабость, склонность к запорам и потерю в весе.

За последние десятилетия наблюдается активный интерес педиатров, неврологов и психиатров к изучению состояния вегетативной нервной системы, ее нарушениям при психосоматических заболеваниях и психических расстройствах у детей и подростов, описанных в работах Тополянского В. Д., Струковской М. В. (1986), Буреломовой И. В. (1986), Киреевой И. А. (1989), Северного А. А. (1998,1999, 2001), Иовчук И. М. (1985, 1999), Даниловой Л. Ю. (1992), Ширеторовой Д. Ч. (1998), а также в исследованиях последнего времени. (Алимова И. А.2008, Козлова Л. В., Короид О. Ф. 2000, Коровина Н. А.2006, Кушнир С. М., Антонова Л. К. 2007, Неудахин Е. В. 2003, Шварков С. Б. 1993, Шимонова Г. Н.2007, 2013, 2018).

Корреляции вегетативных дисфункций с психическими отклонениями у детей раннего возраста единичны. В работах Nissen G. (1975), Кириченко Н. Е. с соавтор. (1976), Мамцевой В.Н (1988). В работах Римашевской Н. В. (1989), Козловской Г. В. (1995), Калинина М. А. с соавтором (2001) отмечено, что вегетативные проявления и их дисфункции выражены особенно ярко в этом возрасте. Подтверждением этому наблюдению является биогенетическая теория этапности индивидуального психического развития Ковалева В. В., который выделяя уровни преимущественного нервно-психического реагирования в детском возрасте, ранний возраст (0—3года) определял, как соматовегетативный. Особенно большое место вегетативные дисфункции занимают в структуре депрессивных расстройств у детей. Сухарева Г. Е. (1955) считала, что основными проявлениями депрессии у детей являются соматовегетативные нарушения. В дальнейшем Sperling М. (1959), Spiel W. (1961), Negride М., Moretti G. (1971), Мамцева В. Н. (1988) считали расстройства сна, снижение аппетита и прекращение общего психофизического развития в раннем детстве преобладающими при депрессии.

Более того, ряд авторов (Алимова И. А. 2008, Кушнир С. М., Антонова Л. К.2007, Неудахин Е. В. 2003, Barker D.J.P. 1994) полагают, что возникающие у детей вегетативно-висцеральные дисфункции в раннем возрасте часто определяются как соматическая патология. Березницкая В. В. (1993), Северный А. А. с соавтора. (2000), Исаев Д. Н. (2000), Середа Ю. В., Шабалов Н. П. (2002), Шварков С. Б. (1993), St James Roberts I, Halil T. (1991) считают, что вегетативные расстройства в раннем возрасте при нервно-психической патологии, как правило, носят либо перманентный выраженный, либо пароксизмальный характер.

Вегетовисцеральные проявления, возникающие в структуре депрессивных расстройств, связаны с отрывом ребенка от матери (Калинина М. А., Голубева Н. И.2001). При длительном ее отсутствии развитие ребенка останавливается, вплоть до деградации, что описано рядом других авторов: Spitz B. (1946), Negride M., Moretti G. (1971), Шевченко Ю. С. (1988); Козловской Г.В, Башиной В. М. (1989), Проселковой М. Е. (1996); Калининой М. А., Королевой Т. Н. (1996), Голубевой Н. И. (2010)

Наблюдая анаклитическую депрессию у детей с материнской депривацией Nissen G. (1975) описал характерную для этих состояний так называемую «телесную депрессию» с облигатными расстройствами вегетативной нервной системы. Микиртумов Б.Е с соавтором (2001), Эйдемиллер Э. Г. (2005) также считают синдром вегетативно-висцеральных нарушений в рамках депрессии у детей первых лет жизни не маской эмоциональных расстройств, а возрастным клиническим выражением собственно депрессии.

Nissen G. (1975), Grandon A. (1979), Kashani Y, Carlson G. (1984), Troxler M.A., Grodd S.E. (1997) описывают эндогенные депрессии и дистимии, которые протекают в виде периодических расстройств соматического здоровья: ангин, дерматозов в сочетании с психомоторным беспокойством, а у младенцев, иногда исключительно проявляются копрофагией, экземой на фоне снижения аппетита и веса.

По мнению целого ряда, современных исследователей (Исаев Д. Н.2000, Калинина М. А., Голубева Н. И. 2001, Микиртумов с соавт.2001, Шимонова Г. Н. 2007, Проселкова М. Е., Шимонова Г.Н, Марголина И. А. 2007, Марголина И. А., Шимонова Г. Н. 2014), соматовегетативные нарушения у детей выступают в форме искажения «пищевого» поведения на первом году жизни (в т.ч. отказ от еды и инверсия периодичности кормления, еда во сне, отказ от жевания и нарушение глотания твердой пищи и др.). При отсутствии бульбарных и псевдобульбарных симптомов и неврологических изменений, эти симптомы могут служить индикаторами психического заболевания, в том числе и шизофрении. Вегетативно-висцеральные дисфункции в рамках депрессии наблюдаются не только в раннем детстве, но описаны и в подростковом возрасте.

За последние десятилетия активизировались исследования потомства больных шизофренией родителей, начиная с первых месяцев жизни. Основной целью проспективного исследования является выявление нарушений развития в преморбидном периоде болезни и создании банка данных возможных маркеров основного заболевания. К таким маркерам Bender L. (1975), Fish B. (1984), относят «шизофреническую энцефалопатию», основным проявлением которой на 1-ом году жизни у детей являются соматовегетативные расстройства. Они включали в себя крайне неустойчивый гомеостаз, в виде непредсказуемых температурных реакций при заболеваниях; неожиданно возникающих приступов потливости, изменения окраски тела. Для них характерны холодные конечности, нарушения ритма сна и его неустойчивость, нарушения функции питания, выделения, дыхания, искажения физического роста, снижение «висцерального тонуса», лабильность пульса, приступы тахикардии и другие соматические расстройства.

Юрьева О. П. (1971), изучая доманифестный период больных шизофренией детей, отмечала, у них наряду с измененной психической активностью, специфические расстройства в виде выраженных вегетативно-инстинктивных отклонений — нарушения питания, сна, кишечных отправлений, отсутствие реакции на дискомфорт и многое другое. В работах Вроно М. С. (1975), Башиной В. М. (1989), Мамцевой В. Н. (1988), Римашевской Н. В. (1989), Козловской Г. В. (1995), Горюновой А. В. (1995) отмечено, что детям при шизофрении характерны изменения соматовегетативного реагирования, проявляющиеся избирательным отношением к пище, снижением аппетита, субфебрилитетом, головными болями, головокружением, псевдоневрологическими расстройствами, снижением психической активности и др.

В результате многолетнего проспективного наблюдения младенцев и детей с первых месяцев жизни из группы высокого риска по шизофрении Козловской Г. В., Горюновой А. В. (1986, 1996), Римашевской Н. В. (1989), Голубевой Н. И. (2010), Шимоновой Г. Н. (2013) обнаруживались в психопатологической клинической картине болезни вегетативные расстройства в виде нарушений питания, срыгивании, рвот, изменений ритма сон-бодрствование. В формировании вегетативно-инстинктивной сферы обращала на себя внимание общая дефицитарность этой системы, сочетающаяся с ее диссоциацией: анорексия с булимией, выраженная и одновременное отсутствие реакции на дискомфорт, нарушением инстинкта самосохранения (повышенная боязливость и безудержное бесстрашие) и др.

Анализ проведенных данных литературы показал, что в исследовании ВНС и ее нарушениях достигнуты большие успехи; пересмотрены вопросы классификации вегетативных расстройств; определены новые направления для дальнейшего изучения патогенеза этих расстройств.

В заключение следует подчеркнуть, что синдром вегетативной дисфункции у детей представляет важную проблему в детской психиатрии, неврологии и педиатрии в целом. Это связано с тем, что эти расстройства можно рассматривать в качестве предшественников серьезных хронических заболеваний (психосоматических, неврологических, психических) в старшем возрасте. До настоящего времени комплексного изучения состояния вегетативной нервной системы и ее патологии в возрастной динамике при психическом дизонтогенезе не проводилось. Знание особенностей вегетативных проявлений в рамках психических заболеваний у детей, в том числе раннего возраста, имеет научное и практическое значение.

Глава I. Материал и методы исследования вегетативной нервной системы у детей раннего возраста

Методы исследования ВНС разнообразны и касаются разных сторон системы. Есть методики изучающие вегетативное состояние отдельных органов и систем (дыхательной, сердечной, иммунологической и др.) и вегетативный статус человека в целом (Вейн А. М.и др. 1991; Белоконь Н. А. с соавтором 1987). В то же время методы определения состояния вегетативного статуса в детском возрасте с помощью возрастных методов исследования представлены единичными разработками (Горюнова А. В. Шимонова Г. Н. 2002, Алимова И. А. 2008).

Предметом исследования были вегетативные расстройства у детей раннего возраста с наследственной отягощенностью психическими заболеваниями эндогенного спектра и детей с гипоксически — ишемической энцефалопатией.

Всего было обследовано 428 детей и из них отобрано 120 детей в возрасте от 2 месяцев до 3 лет, составивших материал клинико-динамического проспективного наблюдения.

Дети с тяжелыми врожденными аномалиями развития и наследственные заболевания с поражением ЦНС; органические двигательные нарушения (ДЦП, парезы, параличи); эпилепсия и судорожный синдром были исключены из исследования.

В соответствии с поставленными задачами, вошедший в работу контингент 120 детей в возрасте от 2 месяцев до 3 лет включал в себя три основные группы. В 1 группу вошли 60 детей ГВР — 40 мальчиков и 20 девочек; во 2 группе было 40 детей ГИЭ —23 мальчика и 17 девочек. В группу контроля вошли 20 здоровых детей. Регулярное наблюдение и обследование проводилось в течение 3 лет и более.

Для изучения соматического, неврологического, в том числе вегетологического, и психического состояния детей использовались клинические методы: анамнестический, педиатрический, неврологический, вегетологический, клинико-психопатологический, а также параклинические: клинико-психологический, статистический. По показаниям применялись клинико-лабораторные методы обследования и инструментальные: ЭЭГ, R-графия черепа, КТ черепа, МРТ, исследование глазного дна и др. Изучение результатов обследования проводилось комплексно, ретроспективно и проспективно.

Сбор и анализ анамнестических данных проводился по разработанным в педиатрии, неврологии и психиатрии схемам, анкетам и опросникам.

I. Клинические методы:

— анамнестический

сбор и анализ анамнестических данных (педиатрических, неврологических, психопатологических и других) проводился по разработанным схемам, анкетам и опросникам, с дальнейшим анализом перинатальных осложнений.

— педиатрический

педиатрическое обследование включало в себя исследование соматического статуса (физикальный осмотр) детей и младенцев и в случае необходимости дополнялось соответствующими лабораторными и инструментальными исследованиями.

— неврологический

неврологическое обследование проводилось по традиционной схеме обследования нервной системы, используемой в неврологии детского возраста (Бадалян Л. О. 1980, Бондаренко Е. С. 1977, Лебедев Б.В 1981) с учетом возрастных особенностей. При исследовании учитывались показатели моторного развития и неврологические симптомы, характерные для перинатального поражения ЦНС резидуального характера.

До года дети осматривались каждые три месяца, до 2 лет — 3 раза в год, до 3 лет — 2 раза в год. Во время осмотра обращалось внимание на внешний вид ребенка, его физическое развитие, размер и форму головы, состояние родничков; черепно-мозговую симптоматику, состояние мышечного тонуса, рефлекторной сферы и динамику моторного развития.

Для оценки качества внутриутробного развития использовали список дизэмбриогенетических стигм. Стигмы — это малые аномалии развития, являющиеся результатом воздействия в эмбриогенезе различных неблагоприятных факторов. Малые аномалии развития часто встречаются у детей с нарушением внутриутробного развития при хромосомных синдромах и наследственных заболеваниях. Поскольку и кожа, и нервная система развиваются из одного эктодермального зачатка, клиническая оценка малых аномалий развития важна для диагностики заболеваний мозга у детей. (Бадалян Л. О. 1980, Бондаренко Е. С. 1977, Лебедев Б.В 1981). Наличие более 5 стигм рассматривался как показатель нарушения внутриутробного развития.

Учитывая морфологическую общность развития вегетативной и соединительнотканной систем, у наблюдавшихся детей нами были выявлены и разнообразные соединительно-тканные дисплазии (пролапс митрального клапана, гиперподвижность суставов, наличие дополнительных проводящих путей в сердце, мышечная гипотония и т.д.)

В неврологическом статусе уделялось внимание выявлению синдромов последствий гипоксически — ишемического поражения ЦНС: синдром повышения нервно-рефлекторной возбудимости (СПНРВ), синдром вегетативно-висцеральных нарушений (СВВН), гипертензионно — гидроцефальный синдром (ГГС), синдром двигательных нарушений с задержкой развития моторики и без задержки моторного развития (СДН), синдром задержки речевого развития (СЗРР), минимальная мозговая дисфункция (ММД).

Приводим краткое описание указанных синдромов:

— СПНРВ проявляется беспокойством, нарушением цикла «сон- бодрствование», эпизодами общего вздрагивания всего тела, тремором подбородка и конечностей. Рефлексы оживлены.

— ГГС — обусловлен повышением ликворного давления. У ребенка большой родничок напряжен или выбухает, расширены вены головы, может быть повышение мышечного тонуса, спонтанный рефлекс Моро, тремор подбородка и рук. При усилении гидроцефального синдрома отмечается увеличение роста головы, расхождение швов, появляется симптом Грефе (ребенок «таращит» глаза). Может отмечаться косоглазие, нистагм.

— СВВН — при этом характерно появление сосудистых пятен, преходящего цианоза, расстройств терморегуляции, желудочно-кишечных дисфункций со срыгиваниями, повышения перистальтики кишечника (урчание, запоры, метеоризм), может наблюдаться лабильность частоты сердечных сокращений (аритмия, тахикардия) и дыхательной системы (апноэ, глубокие вдохи) и др.

— СДН — проявляется повышением или снижением двигательной активности, мышечной гипо и гипертонией, мышечной дистонией, парезами, разнообразными гиперкинезами.

— СЗРР — при этом отмечается нарушение этапов и темпов развития речи; у ребенка отсутствует вокализация в составе комплекса оживления, ребенок мало гулит, у него отсутствует звукоподражание, в дальнейшем отмечается алалия, дизартрия, общее недоразвитие речи различного уровня.

— ММД — при отсутствии соответствующей терапии или несмотря на проведение восстановительной терапии у детей к 1,5 и 3 годам может отмечаться как следствие гипоксически — ишемической энцефалопатии проявления минимальной мозговой дисфункции. В неврологическом статусе выявляется рассеянная микросимптоматика, признаки незрелости ЦНС, вегетативная неустойчивость. Дети могут быть возбудимы, двигательно расторможены, отставать в речевом и психическом развитии. Часто у них отмечается задержка формирования навыков опрятности.

Особое внимание было уделено наличию нелокализованных неврологических симптомов и синдромов, больше характерных для детей из ГВР по шизофрении (B.Fish 1977, Mednick S. 1981, Горюнова А.В 1995.)

Для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики с неврологическими заболеваниями по показаниям использовались дополнительные методы: R-графия черепа, КТ черепа, исследование глазного дна.

— клинико-психопатологический

Исследование психической сферы ребенка проводилось совместно с психиатром и психологом с той же частотой, что и неврологическое, и вегетологическое обследование. Диагностика психических расстройств осуществлялась в соответствии с МКБ-10 и DSM –IY. В связи с трудностью диагностики психических заболеваний у детей, постепенным их развитием и стертостью границ между преморбидом и начальным периодом болезни диагностика проводилась в каждом случае при повторных осмотрах для уточнения нозологических суждений. Окончательный диагноз в большинстве случаев выставлялся в течение всего периода наблюдения.

В психопатологическом статусе уделялось внимание состоянию эмоциональной сферы, психической активности, особенностям внимания игры, речи, памяти, обучаемости, вниманию, функции общения, становлению сенсомоторных навыков и навыков опрятности и другим психическим проявлениям, интегрированным в социальное поведение ребенка

Особенное внимание уделялось проявлениям соматовегетативных функций, таких как сон, смена сна и бодрствования, общего витального тонуса, функционированию дыхательной, сердечно-сосудистой, выделительной, пищеварительной систем. И, наконец, учитывались темпы равномерности и гармоничности созревания всего комплекса психических функций, для определения психического развития в целом как гармоничного, задержанного, ускоренного или диссоциированного.

Психопатологическое состояние детей оценивалось в развитии в корреляции с возрастом ребенка — первый, второй, третий год жизни.

Для оценки психологического и патопсихологического развития детей от 1 мес. до 3 лет использовалась разработанная клинико-психологическая методика «ГНОМ». (Козловская Г. В., Горюнова А. В., Калинина М. А., Самохвалова В. И. 1996г., 2005г.). Методика представляет собой психодиагностический тест, который позволяет провести оценку психического развития ребенка и определить коэффициент психического развития (КПР) начиная с первых месяцев жизни, вычислить фактический возраст ребенка, соответствующий уровню его индивидуального развития, и определить отстающие в развитии психические функции.

— вегетологический

Для исследования вегетативной нервной системы были разработаны методики исследования ВНС у детей раннего возраста, которые представлены ниже.

Методики исследования ВНС у детей раннего возраста.

С учетом поставленных целей и задач исследования, акцент в перспективном наблюдении детей ставился на динамическом обследовании состояния вегетативной нервной системы у детей раннего возраста. Вегетативный статус исследовали 4 раза в год у детей до года, 2—3 раза в год у детей от 1 года до 3 лет.

Для исследования состояния вегетативной нервной системы у детей раннего возраста были разработаны следующие методические инструменты: анамнестический опросник, анкета-перечень вегетативных нарушений и скрининг-таблица оценки исходного вегетативного тонуса у детей раннего возраста.

Анамнестический опросник содержит вопросы о состоянии здоровья родителей, семейной отягощенности психическими расстройствами, заболеваниями ЦНС, вегетососудистыми нарушениями. Особо отмечается течение беременности в критические для закладки и созревания вегетативных центров сроки (5—16, 20—25 и 32—34 недели), родов, особенности реагирования ребенка на сенсорные раздражители, посторонних людей, а также на изменения внешней среды. Обращается внимание на перенесенные заболевания ребенка и их частоту, характер функционирования семьи и системы «мать-дитя».

Для обнаружения у ребенка раннего возраста вегетативных расстройств была составлена анкета-перечень симптомов ВНС («Анкету-перечень» см. в Приложении, табл. 1).. Эти симптомы отражают комплекс нарушений безусловных вегетативных рефлексов, регулирующих деятельность дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем; ритм сон — бодрствование, пищевое поведение, температуру тела, гомеостаз в целом. В беседе с врачом мать ребенка в соответствии с наличием или отсутствием признака дает ответ «да» или «нет». Общая оценка вегетативных нарушений проводится путем количественного подсчета имеющихся у ребенка расстройств и обеспечивает, выявление или отсутствие вегетативной дисфункции с указанием ведущего синдрома, например, расстройства сна, терморегуляции, вазомоторных нарушений и т. д.

Значимость отдельных признаков в оценке вегетативного статуса различна. Например, появление гиперемии лица, повышенной локальной потливости или транзиторной тахикардии в новой ситуации не равнозначны наличию расстройств сна, аффективно-респираторных приступов или пароксизмальной тахикардии. В первом случае речь идет об индивидуальной лабильности ВНС, тогда как во втором — о ее патологических изменениях. Это учитывалось при анализе каждого конкретного случая с указанием на вероятные этиологические факторы и отражено в заключении. Анкета-перечень заполнялась матерью к каждому осмотру и корректировалась и уточнялась врачом.

Для определения вегетативной реактивности использовалась также проба Даньини — Ашнера. (см. «Скрининг — таблица оценки исходного вегетативного тонуса у детей раннего возраста», Приложение, табл. 2).

Она состоит из 30 показателей, регистрирующих основные функции ВНС. При ее разработке использовались основные положения аналогичных шкал, разработанных для взрослых и детей в Центре вегетативной патологии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова и НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ. В связи с возрастными физиологическими особенностями ВНС характерными для раннего возраста в скрининг-таблице по оценке ИВТ уменьшено количество регистрируемых параметров ВНС, изменен их приоритет, порядок исследования, сокращено время обследования.

В раннем детском возрасте особое значение для объективной оценки вегетативного тонуса приобретают исследование дермографизма и окраски кожи, состояния пиломоторных рефлексов, зрачков, характера терморегуляции, потоотделения.